Ollier. Loco citato, t. II, p. 323, note

5. Steiltn. Ueber den Heilungsprozess nach Resectioiien der Knochen. Dissert. Zurich, 1849.

172 CLIMQL'K C II i lU lî (. I f. A LK.

fibreux, s'insc'rant, d'iine ])arl, sui- riinmérus ot, d'autre part, au pourtour do la cavité glénoïdo. Se formo-t-ii une véritable séreuse dans l'intérieur de cette espèce de mancbon? C'est ce ([ui ne me senil)le pas absolument démontré, jusqu'ici, malgré les assertions affirmatives de Sleiliii.

Quanta lexlrémilé de l'IuuiK'nis, elle se gontle, prend l'aspect et la forme d'une tète Inimérale plus ou moins irréguliére, grâce au travail de périostile qui se produit au niveau de la section de l'os. Suivant quelques-uns, cette extrémité, ainsi modifiée, se recouvrirait de fibro-cartilage pour s'adapter aux nouvelles fonctions qu'elle est appelée à remplir; enfin elle serait attirée en haut vers la cavité glénoïde par l'action combinée des muscles et du tissu fibreux.

Telles sont, en quelques mots, les modifications réparatrices observées tant dans les tissus fibro-synoviaux que dans les tissus osseux à la suite des résections chez les animaux.

Vous devez vous apercevoir ([ue ces résultats ressemblent beaucoup à ceux qu'il nous a été permis d'observer sur nos opérés, avec cette restriction toutefois que jamais nous n'avons pu constater la présence d'une lamelle fibrocartilagineuse de nouvelle formation sur les extrémités osseuses réséquées, ni leur gonflement. Gela tient sans doute à ce que nos examens directs se sont trouvés forcément interrompus au moment même oii ces phénomènes allaient probablement se présenter.

En etïet, quelques autopsies d'individus opérés antérieurement de résection de l'épaule ont permis à Textor, à Chaussier, à Syme, à Ried, de constater les divers modes suivant lesquels s'organise la nouvelle articulation. L'extrémité de l'humérus a été trouvée tantôt effilée (Textor), d'autres fois arrondie (Syme); mais on n'a pas

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constaté la reproduction de la tête humérale, même dans les cas où, comme dans celui de Chaussier, il y avait eu nécrose antérieure, ce qui suppose la conservation du périoste. Il est vrai que notre savant collègue Ollier pense que cette régénération de la tête humérale ne pouvait pas être observée après les opérations pratiquées par les méthodes antérieures à la sienne. Il faut donc attendre, avant de se prononcer sur ce point de la régénération, que des faits nouveaux se soient produits.

Quant à la nouvelle capsule, Ried la trouve en partie formée par l'ancienne et en partie par les muscles; de même, Textor a signalé une sorte de ménisque fibreux inter-articulaire interposé entre l'humérus et la cavité glénoïde et qui n'était probablement qu'un débris capsulaire; des brides fibreuses ont été vues allant du col de l'omoplate à l'humérus et constituant de véritables ligaments.

La présence de ces débris de la capsule et des tissus fibreux s'insérant sur les deux surfaces articulaires de la pseudarthrose me conduit naturellement à discuter la question de la conservation de cette capsule lors de la résection. Pour mon compte, je dis, contrairement à d'autres chirurgiens, qu'il est très important de la conserver, soit en totalité soit en partie, toutes les fois qu'on n'est pas obligé de la sacrifier pour cause d'altération trop profonde. J'ai pour vous donner ce conseil deux raisons : la première, basée sur l'anatomie pathologique qui nous montre le parti que tire la nature de ces débris capsulaires pour reconstituer la néo-capsule; la deuxième, puisée dans l'examen des phénomènes cliniques qui démontrent que cette capsule constitue une barrière solide qui ferme les interstices musculaires et empêche le pus de s'y infiltrer et de fuser au loin.

ni CLiMori-: cimu ucicali:.

J'arrive maintenant à vous entretenir des rcsiiltats ronsécutifs à la résection, c'est-à-dire à étudier le rétablissement des mouvements du bras et les services qu'il peut rendre. Ce n'est qu'après un temps variable suivant les sujets, mais qui en général ne dépasse pas trois mois, que le membre peut commencer à agir de façon à rendre quelques services.

Cependant, chez les malades auxquels on a pu ménager la capsule, la gnérison peut être beaucoup plus rapide. Voici un individu, employé de commerce aujourd'hui, et ancien zouave, âgé de 37 ans, auquel jai prali(iué, il y a un mois, la résection de la tête pour une carie profonde de la tète. La rapidité du resserrement de la cavité a été vraiment merveilleuse ; vous voyez que je ne puis y introduire maintenant autre chose qu'une petite sonde, et encore estelle serrée dans l'ouverture.

Le malade que j'ai fait venir ici, dans cet amphithéâtre, pour vous être présenté, se lève depuis plusieurs jours et veut absolument nous quitter demain ; il prétend qu'il peut déjà se servir de son membre, mais je crois que c'est par bravade* ; je ne doute pas que la conservation des tendons du biceps et du triceps et en grande partie celle de la capsule n'aient beaucoup contribué à ce résultat. Néanmoins je crois prudent de continuer à lui faire porter une double écharpe qui soutiendra son membre et s'opposera aux mouvements trop étendus.

Quelques-uns d'entre vous, se basant sur ce qui se passe après certaines résections, celles du coude par exemple, et, craignant l'ankylose, me demandaient ces jours derniers, à la visite, s'il ne serait pas utile de favoriser les mouvements au lieu de les réprimer. Je leur réponds que jamais encore

1. Ici le malade veut se livrer à des mouvements que les internes ont quelque peine à réprimer.

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on n'a observé d'ankylose à la suite de résections scapulohiimérales et que la crainte d'un mal imaginaire ne doit pas faire tomber dans des périls trop réels.

Plus tard, six mois, une année après l'opération, le membre a repris une grande partie de ses fonctions utiles. J'ai fait venir comme démonstration de ce fait un brave ouvrier que j'ai opéré en 1865 à la Pitié et qui m'est tout dévoué. Il travaillait à la raffinerie de sucre C. Say, et y est rentré après son opération. Il a repris son même travail, il conduit la brouette et va vous dire lui-même que, excepté le mouvement direct d'élévation du bras en haut, qu'il ne fait que par artifice, tous les autres se font presque aussi bien qu'avant l'opération. Voici en quoi consiste cet artifice ; il est d'abord obligé de porter le bras en avant ; alors il l'élève lentement, puis, par un mouvement de rotation, il ramène la main sur le sinciput ; dans le mouvement tournant on sent la partie supérieure de l'humérus se rapprocher insensiblement de la cavité glénoïde pour y prendre un point d'appui par une énergique contraction du deltoïde. Quant aux mouvements en avant et en arrière, ils sont si bien conservés que vous l'avez vu, il n'y a qu'un instant, soulever ce lourd fauteuil et l'enlever à plus d'un pied du sol.

Veuillez encore remarquer combien la régularité des formes est peu altérée par le procédé opératoire de Robert. N'est-ce point là un signe certain que le deltoïde n'a pas gravement souffert? Au contraire, chez le zouave de Malakoif opéré par Nélaton avec son procédé, le moignon de l'épaule est si complètement déformé qu'il est certain que le deltoïde a dû perdre considérablement de sa puissance contractile par le fait du détachement de presque toutes ses insertions supérieures. Je crois donc qu'en présence de ces deux résultats si différents vous n'hésiterez pas à