HUITIÈME LEÇON

De la scapulalgie dite arthralgie ou arthrite chronique rhumatismale, ou déformante, ou sèche. — De la scapulalgie des nouveuu-nés.

Messieurs,

Vous rencontrerez dans votre pratique un certain nombre d'individus atteints d'affection de l'articulation scapulo-humérale offrant avec celles que nous venons de décrire une certaine analogie, mais en différant cependant sous beaucoup de rapports, constituant ainsi une maladie distincte, exigeant une description spéciale. C'est Varthralgïp rhumatismale, encore dite sèche ou déformante.

On l'observe plus particulièrement au genou et à la hanche; mais j'en ai eu quelques exemples à l'épaule, et, comme le diagnostic offre parfois une certaine difficulté, j'ai pensé qu'il ne serait pas inutile d'entrer dans quelques détails à son sujet.

Quelques médecins, parmi lesquels je citerai nos collègues les professeurs Lasègue et Charcot, regardent cette arthralgie chronique comme une variété de l'arthrite rhumatismale, tandis que d'autres, M. Gosselin,par exemple, se fondant sur ce qu'elle peut survenir à l'occasion d'un traumatisme, sont disposés à la considérer comme en étant distincte.

DE LA SCAPULALGIE. 179

Je me range à l'avis de MM. Lasègue et Charcot par cette raison que, si l'arthralgie déformante semble naître parfois à la suite d'un traumatisme, il faut convenir cependant que bien plus souvent elle survient sans cause appréciable chez les sujets déjà rhumatisants.

Ici, comme dans bien d'autres circonstances, le traumatisme ne joue que le rôle de cause déterminante.

Quant à cette dénomination d'arthrite sèche qu'a voulu lui imposer Deville, elle ne vise qu'une des périodes de la maladie, laquelle encore n'est pas constante ; à savoir celle dans laquelle, l'épanchement ayant disparu, il ne reste que les déformations et les lésions arthritiques proprement dites.

J'adopte donc le nom à'arthralgie rhumatismale pour la distinguer de l'arthrite rhumatismale, mais en la séparant cependant de l'arthrite goutteuse.

L'arthralgie rhumatismale est de tous les âges, mais je me hâte d'ajouter que, si on la rencontre dans l'adolescence et dans l'âge adulte, elle est bien plus fréquente chez les vieillards. Bien plus, je suis fort porté à croire que la scapu] algie des enfants nouveau-nés, que Duchenne, de Boulogne, a désignée sous le nom à^ obstétricale, et que j'appelle de son vrai nom, scapulalgie congénitale, est de même nature, c'est-à-dire rhumatismale héréditaire. Je vous exposerai bientôt mes idées sur ce sujet; je reviens à l'arthralgie rhumatismale proprement dite.

Cette affection débute lentement, sourdement, insidieusement, par des douleurs qui sont facilement confondues avec le rhumatisme, à cause de leur variabilité et de l'influence exercée par leur apparition et leur durée, par les variations atmosphériques. Mais bientôt les douleurs deviennent plus fréquentes, et alors, après plusieurs atteintes, par une palpation attentive, on peut découvrir

180 CMMOUK (.HIRIHC.ICVI.K.

que le nioignoii de répaiilo esl plus voluiniiieux cl plus il régulier que celui du côté opposé. Ce gonnenient est dû à un épanchement, d'abord peu abondant, cl ([ui se résorbe en partie ou en totalité, lors([ue la crise est passée.

Les mouvements sont difficiles et douloureux, mais non impossibles, et c'est même là un des caractères de cette singulière alTection. Rarement le gonllcment dépasse les limites de la cavité articulaire, et les téguments ne rougissent ni ne s'enflamment.

Il est rare qu'à cette période la maladie ne soit pas confondue avec l'hydarthrose, avec laquelle elle a, il faut en convenir, de nombreux points de contact. Mais bientôt la scène va changer, et l'alTection prendra les vrais signes qui la caractérisent. Le ligament capsulo-synovial s'épaissira, ainsi que les gaines tendineuses; le^ os se déformeront, principalement la tète liumérale; le li([uide, au lieu d'augmenter, diminuera ; des cra([uements caractéristicjues se manifesteront, soit dans les mouvements spontanés, soit dans ceux qu'on communique, et ils sont ordinairement assez forts pour être entendus à distance. Je dois vous recommander de rechercher ces craquements dès le début de la maladie; c'est un précieux symptôme pour apprécier l'état des cartilages et du ligament, et depuis longtemps je mets en prati({ue l'auscultation articulaire (pii les révèle dès qu'ils se manifestent. Pour que cette auscultation soit efficace, vous aurez soin, après avoir appliqué votre oreille directement et sans l'intermédiaire du stéthoscope sur la jointure, de recommander au malade de faire lui-même des mouvements,, car alors les surfaces articulaires sont appliquées et frottent l'une contre l'autre, bien plus exactement que dans les mouvements communiqués.

C'est à cette deuxième période (jue l'arthralgie peut

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prendre le nom de sèche, parce qu'alors le liquide est peu abondant, et que les frottements rugueux peuvent faire croire à son absence.

Il ne faudrait pas cependant s'abuser sur ce fait de la disparition de l'épanchement, car parfois, s'il semble disparaître, c'est pour se porter ailleurs, pour s'infiltrer par exemple dans une des gaines tendineuses qui s'ouvrent dans l'articulation, ainsi que cela s'observe dans la gaine du poplité au genou, et dans les gaines du biceps ou du sous-scapulaire à l'épaule. En voici un exemple, que je vous citerai d'autant plus volontiers qu'il a failli m'induire en erreur. L'observation a été recueillie par un de mes internes, le docteur P. Hybord.

Le nommé Gemot (Charles-Uésiré), sculpteur, âgé de 26 ans, entre le 30 mars 186b à l'iiûpital de la Pitié, salle Saint-Gabriel, n° 21» dans le service de M. Ricliet.

Il présente dans l'aisselle gauche, accolée à son bord postérieur, une tumeur assez volumineuse. Il se plaint de vives douleurs dans le bras et l'épaule.

Après examen assez rapide, le chirurgien déclare qu'il s'agit d'une tumeur fluctuante, probablement d'une adénite suppurée, il demande un bistouri, fait une ponction, et demeure un peu étonné de ne voir sortir qu'un liquide épais, filant, et légèrement teint de sang.

Immédiatement frappé par la nature du liquide et la position de la tumeur, M. Richet introduit un stylet par la plaie, et pénètre profondément du côté de l'articulation. Il déclare alors qu'il s'agit, non d'une adénite, mais d'une collection provenant de l'articulation, laquelle, après avoir suivi le tendon du sous-scapulaire, avait perforé cette gaine, et était venue apparaître sur le bord postérieur de l'aisselle. On interroge alors le malade avec soin, et on apprend que, depuis l'âge de 15 ans, il éprouve des douleurs dans l'épaule et le bras; qu'elles reparaissent de temps à autre, tantôt plus fortes, tantôt moins, mais qu'elles ne l'empêchaient point de vaquer à ses aflaires. Il appelait cela son rhumatisme.

Mais il y a cinq ans, vers 1860, ces douleurs devinrent plus vives et plus lentes à se dissiper. En même temps, son épaule se défor-

182 CLINIQUE C 11 1 li l lUilCA LE.

niait, fl il avait j)liis de iliflirnllés à fairo ocrlains inoiivciuonts, surfont celui on aniôre, et celni d'élcvalion.

En novenilire 1864, il eut une atteinte plus violente. Son articulation augmenta de volume plus que de coutume, et, en janvier 1865, il sentit, en portant la main dans l'aisselle, comme une ^'rosseur qui n'était pas douloureuse.

La tumeui' ayant grossi, sans loulefois le faire beaucoup soulTrir, il songea à venir réclamer les secours de l'art, et entra à la Pitié.

Voici les symptômes observés du côté de l'articulation, le lendemain de l'évacuation du liquide :

1° L'épaule est aplatie, au lieu d'être arrondie comme celle du côté droit;

2° Le muscle deltoïde atropliié et aplati est applicjué sur la tète humérale, et parait comme collé au squelette;

3° Le bras a une certaine difficulté à s'écarter du thoiax; on y parvient cependant en aidant le malade. Si alors on cherche à imprimer des mouvements, on perçoit et on entend des craquements qui annoncent des lésions déjà anciennes et profondes des cartilages. Les mouvements ne sont pas très douloureux, mais ils sont assez limités.

4° En effet, on trouve que la synoviale, qui ne contient plus du tout de liquide depuis que l'ouverture fistuleuse existe, est épaissie ainsi que la capsule.

!>° Mais c'est surtout la tète de l'humérus qui est déform('e; elle est augmentée de volume et fort irrégulière. En pressant dessus, il semble qu'on la fait ployer; le malade dit alors éprouver de la souffrance.

6° Enfin, le malade se plaint de douleurs irradiantes dans l'avantbras et les doigts, douleurs qui suivent évidemment le trajet du nerf radial. Cette douleur s'explique par la compression de ce nerf dans son trajet axillaire, lorsqu'il se rapproche du bord postérieur de l'aisselle pour s'insinuer dans la gouttière radiale de l'humérus. M. Richet conclut, de tous ces symptômes, que cette affection, qui ne peut pas être rangée dans la classe des arthrites proprement dites scapulalgie fongueuse, ostéo-périoslique, articulaire, suppurante ou autre, est un exemple d'arthralgie, de nature probablement rhumatisante. En effet, ce malade déclare avoir, depuis son enfance, des douleurs dans tous les membres; ses doigts et ses poignets déformés en portent les traces évidentes.

Aucun accident ne suivit l'ouverture de cette collection sérosynoviale; au contraire, le malade se déclara soulagé, et, dès le 10 avril, il demanda avec instance sa sortie, qu'on ne crut pas devoir lui refuser.

DE LA SCAPULALGIE. 183

Vous remarquerez que, dans ce cas type d'arthr algie rhumatismale, le malade continuait depuis dix ans à se servir de son membre ; que la maladie revenait à de longs intervalles de deux à trois années, par accès coïncidant avec des accès de rhumatismes; que, malgré ces retours, le liquide articulaire était peu abondant; enfin, et surtout, qu'il n'était pas purulent. Je dois ajouter que, plusieurs années après, ce malade est revenu nous consulter pour une autre atteinte moins sérieuse, qui céda à quelques bains de Barèges. La fistule s'était fermée peu de semaines après sa sortie de la Pitié, et depuis ne s'était pas rouverte. L'articulation ne s'était pas gonflée, mais les craquements avaient notablement augmenté, sans aggravation des douleurs.

J'ai voulu vous rapporter ce fait avec quelques détails, parce qu'il offre un exemple frappant d'une arthralgie no)i sèche, et cependant caractérisée par des craquements notables.

En voici un autre cas. Il s'agit d'un homme qui est dans nos salles depuis plusieurs semaines, et auquel je me propose d'appliquer un traitement nouveau, Vignipimcture, qui a quelquefois réussi.

Son histoire étant également un exemple très net et très instructif de ce genre de scapulalgie, je vais vous en retracer les faits principaux.

C'est un grand garçon de 17 ans, couché au n° 26 de notre salle Saint-Martin. Il parait que, dès l'âge de 10 ans, il s'est plaint de douleurs dans l'épaule droite; mais, en même temps, il accusait des douleurs analogues, quoique moins fortes, dans d'autres jointures, et particulièrement dans les genoux. Sa mère est goutteuse, et même assez impotente, paraît-il. Son père est mort, et n'a jamais souffert de rhumatismes. Les douleurs de l'épaule apparaissaient et disparaissaient sans laisser de traces jusqu'à l'année dernière, époque à laquelle il prétend que son épaule gonfla notablement. Depuis, elle n'a jamais repris son volume normal, elle subit des alternatives de gonfle-

184 Cl.l.Mol i; CllliniK.ICALE.

ment et de ilimiuulit»ii. Lu saiih' griu'ialc, crailleurs, est très bonne.

Les pliénoniènes ([ue nous observons et sur lesquels je vais ap[)eler tic visu voire attention sont les suivants : impotence momentanée du bras qui tombe le long- du tronc quand il n'est pas sontenu ; l'épaule est abaissée. Cependant le malade imprime à son membre, sans ti-op de soullrance, des mouvenu'uts en avant, en arrière et de rotation, mais l'élévation et l'abduction se réduisent à peu de chose. Dans ces divers mouvements, de notables craquements se font entendre même à distance, et sont perçus par la main. L'épaule, vous le voyez, est amaigrie et déformée ; et cependant la tète de l'humérus a certainement triplé de volume, et elle se dessine irrégulière à travers le deltoïde atrophié, et les téguments amincis. Ces derniers semblent comme collés entre eux et sur le squelette. C'est certainement à cette atrophie qu'est dû le peu d'étendue et de puissance des mouvements spontanés.

On trouve, en eiïet, entre la tète et l'acromioii, un intervalle de près de 2 centimètres, dans lequel je puis introduire l'indicateur, ce (jui fait ({ue celte tète semble tombée comme dans la paralysie du deltoïde.

Or, il n'en est rien. Le deltoïde n'est point paralysé, pas plus (jM(^ les autres muscles de l'épaule, ainsi ([iie s'en est assuré le docteur Duchenne, de Boulogne, notre excellent ami, ([ui a bien voulu me prêter son concours pour l'examen de ce cas singulier. Il y a donc simplement all'aiblissementdel'actionmusculaire parle fait de l'inaction à ia(|uelle le malade condamne son membre par suite de la douleur.

Et cependant les douleurs dans les mouvements qu'on imprime au membre ne sont pas très vives, et les mouvements sont relativement faciles, car la capsule ligamenteuse articulaire est plutôt lâche (|ue resserrée.

DE LA SCAPULALGIE. 185

La pression sur la tête détermine de la douleur ; il semble même qu'en pressant énergiquement avec le doigt, le tissu osseux fléchisse. Mais ce n'est là peut-être qu'une illusion. Disons enfm qu'il n'y a pas d'épanchement appréciable pour le moment.

Comment nommer cette affection?

Ce n'est pas une arthrite inflammatoire, car il n'y a ni gonflement, ni rougeur, ni empâtement, soit dans les parties molles extérieures, soit dans le périoste qui enveloppe la partie supérieure de l'humérus.

Il n'y a pas à songer un seul instant à la synovite fongueuse, non plus qu'à la synovite pseudo-membraneuse.

J'ai longtemps pensé à une ostéite centrale de la tête humérale, et je dois même vous avouer qu'après l'examen premier fait en ville avec le docteur Faivre. j'avais déclaré à ce jeune homme qu'une grave opération serait probablement nécessaire, et il l'avait acceptée. C'était même dans cette intention qu'il était entré dans nos salles. Toutefois, après mûres réflexions et examen approfondi, j'ai dû modifier mon opinion. Je pense, en effet, que, s'il s'agissait d'une ostéite centrale de l'humérus, il y aurait, depuis plusieurs années que la maladie dure, des caries, nécroses ou abcès ayant donné lieu à des manifestations extérieures, ce qui n'est pas. Le périoste lui-même n'est pas enflammé, ni soulevé, ou décollé par des infiltrations suppuratives.

Or, si ce n'est ni une synovite fongueuse ou pseudomembraneuse, ni une ostéo-périostite articulaire; cela ne peut être qu'une variété d'arthrite rhumatisante, une de ces affections dans lesquelles, sous l'influence de cette cause générale agissant sur une articulation, la nutrition des éléments qui la composent est déviée, se dénature et se pervertit, d'où ces gonflements des os, ces érosions consécutives des cartilages, ces tophus et ces concrétions qui

186 r.LiNiQri-: ciiim lit.icAi.E.

ilc'loriiK'iil los siirlaces arliculairos el jjrodiiiscnl lous les autres symptômos déjà éniim(5rés.

Voilà la raison pour la(|nolI(> jo rcnonco à l'aii'C uno résection et à essayer un moyen que vous m'avez vu souvent employer déjà avec succès, c'est-à-dire l'ignipuncturc. D'ailleurs, en étudiant le traitement de la scapulalgie, je rcvicndi'ai encore sui' ce malade.

En combinant les symptômes énumérés dans ces deux observations, vous aurez ainsi un exposé assez complet des symptômes et de la marche de cette arthrile ibnmatismale chronique.

Je vais les résumer :

DéJiul insidieux; ordinairement la chronicité s'établit d'emblée ; il est rare qu'elle succède à un état aigu. Cependant Adams et notre collègue, M. Charcot, en citent quelques cas.

La douleur se l'ail sentir surtout dans les premiers mouvements; elle s'atténue ensuite, et, selon la remarque <r Adams, cette atténuation, (|ui permet au malade de se servir de son membre, ne contribue pas à l'aggravation <lu mal.

Bientôt apparaissent la déformation de la jointure, et un gonllement temporaire, du à rf'panchemcnt ; plus tard, ce gonflement devient permanent et il est accompagné de notables craquements en raison des altérations des os, ■des concrétions cartilagineuses, et des indurations périarticulaires.

Comme dernier terme de ces altérations anatomo-pathologiques, survient parfois la destruction de la jointure, et, comme conséquence, le déplacement spontané des surfaces articulaires qui s'abandonnent et se subluxent ou se luxent.

DE LA SCAPULALGIE. 18'

Pour ce qui concerne Tanatomie pathologique de cette affection, je n'ai aucune observation personnelle à ajouter à ce qui a été dit par Cruveilhier, Adams, Deville, Otto Weber et Ranvier, et je vous renvoie à ce qu'ont écrit ces auteurs sur cette matière.

Vous voyez, d'après les détails dans lesquels je viens d'entrer, que, s'il n'est pas facile, il est cependant toujours possible de distinguer l'arthrite rhumatismale chronique de l'épaule, de la tumeur blanche proprement dite ; mais ce n'est pas la seule forme avec laquelle on pourra la confondre. Il en est deux autres qui pourront offrir de grandes difficultés de diagnostic différentiels, et le rendre parfois insoluble : je veux parler des arthropathies syphilitiques et goutteuses.

Pour ce qui est de la scapulalgie syphilitique, n'en ayant jamais rencontré un seul cas, je ne puis que présumer ce qu'elle serait d'après ce que j'ai observé dans d'autres jointures.

L'arthropathie syphilitique marche d'une manière beaucoup plus rapide et surtout plus aiguë ; elle donne lieu à des douleurs qui reviennent surtout le soir et s'exaspèrent la nuit ; le repos, en effet, ne les calme point ; enfin, et surtout, les antécédents et le traitement achèvent d'éclairer sur la nature vraie du mal.

Il n'en est pas de même de l'arthrite goutteuse vraie. Si ses lésions ont avec celles de l'arthrite rhumatismale chronique de si grandes analogies, c'est qu'il semble, en etîet, que cette dernière ne soit qu'un premier degré de la diathèse goutteuse. Ce ne serait donc plus qu'un diagnostic différentiel à établir entre deux degrés de la même maladie.

188 CLIMUri: CIIIIU'HCICAI.K.

Le Irailonu'iit do rurlhrilc rhiinialismalt' ihr()iii(jue ost bien pauvre et bien peu efficace. Pour ceux (|ui, comme moi, croicut à roiij^iiic rlnimatismale de celle arthrite, il est tivideul <{u'il faudra recourir à tous les moyens généraux qui ont paru avoir de l'action sur cette aiïeclion ; les bains et douches de vapeurs aromatiques, sulfureux ou arsenicaux. Puis, les moyens altérants, tels que l'iode et ses composés, l'arsenic sous toutes les formes, et les carbonates alcalins.

Comnu' trait(Miienl local, j'ai usé allernativiMnent des douches et du massage, puis des révulsifs de toutes sortes, vésicatoires, teinture d'iode, moxas, sans grand succès.

Le seul moyen (|ui m'ait paru avoir [)arfois uiu^ action véritable, c'est le fer rouge ; et encore, lorsqu'on l'applique à la surface des téguments seulement, son action n'est que temporaire; le soulagement n'est pas durable.

Au contraire, l'ignipuncturo, qui porte l'action modificatrice du fer rouge jusque dans les profondeurs des tissus, apporte parfois, non seulement une sédation absolue des douleurs, mais encore un arrêt dans la marclie progressive des déviations nutritives.

J'en ai eu plusieurs exemples bien nets pour les articulations de la hanche et du genou, et voilà la raison pour laquelle je veux l'appliquer à ce jeune garçon que je vous ai montré tout à l'heure et (jui va revenii" pour subir cette opération.

Je vais d'abord tracer à l'encre deux lignes horizontales suivant lesquelles j'enfoncerai un cautère ; une première ligne sera mené? de l'apophyse coracoïde à l'épine de l'omoplate, en se tenant à 1 centimètre au-dessous de la saillie de la voûte acromio-coracoïdiennc ; une deuxième sera tirée à 2 centimètres au-dessous. Je me propose non seulement d'atteindre la capsule et d'entrer dans la cavité

DE LA SCAPULALGIE. 189

articulaire, mais encore de pénétrer dans le tissu osseux lui-même, et aussi profondément que je le pourrai.

Jusqu'ici je n'ai jamais eu d'accidents à constater à la suite de cette opération ainsi pratiquée.

On comprend quelle puissante modification doit imprégner à la nutrition une aussi énergique cautérisation'.

]Nous voici arrivés, Messieurs, au terme de ces leçons sur les diverses variétés de scapulalgie et jusqu'ici vous avez dû remarquer qu'il n'a été question de cette affection que chez des individus âgés de plus de 15 ans. Voici cependant une forme d'arthralgie scapulo-humérale, que vous rencontrerez assez souvent chez des nouveau-nés ou des enfants en bas âge et qui a été pour la première fois décrite par le docteur Duchenne, de Boulogne, en 1861 . Il faut dire que cet éminent observateur ne la reconnut pas tout d'abord, et attribua ces phénomènes qui lui apparaissaient pour la première fois, comme la conséquence de manœuvres obstétricales pouvant entraîner des paralysies des muscles du bras et de l'épaule. Ce n'est que quelques mois après qu'il reconnut, en voyant d'autres exemples de cette scapulalgie, qu'il avait commis sur le premier enfant une erreur de diagnostic, et c'est alors que, rectifiant sonappré-

1. Cette opération fut en effet pratiquée le 14 décembre 1872 et, quinze jours après, le malade quittait l'Hôtel-Dieu pour rentrer dans sa famille et reprendre sa vie habituelle. La cicatrisation des piqûres n'était pas encore achevée. L'innocuité avait été complète, à peine un peu de rougeur autour des piqûres et point de suppuration. Les douleurs, peu intenses avant l'opération, avaient tout à fait disparu, les mouvements étaient les mêmes; le gonflement, qui avait d'abord augmenté, a fini par diminuer.

Depuis, le docteur Faivre m'a dit avoir revu son malade qui se servait de son bras sans se plaindre, et aujourd'hui (décembre 1879), quatre ans après l'opération, il n'a pas éprouvé une seule fois depuis l'opération le besoin de consulter de nouveau pour son bras; la maladie semble donc arrêtée. Mais je n'ai point vu moi-même le malade, et je ne puis rendre compte des modifications survenues dans l'état anatomique du bras.

190 CLINIQLK CIlIRURGl C ALK.

ciation pl•omi^^o, il iiilitiila son oLsorvalion : lAixntion soiis-épineusp obstétricale compliquant ou occasioiuutnt la parahjMr infantile du niendrc supérieur. Celte première observation mérite de vous Otre rapportée ; parce qu'elle offre un tableau presque complet des symptômes.

Sa troisième édition. Traité de l'électrisation localisée, V^ partie, page 364), Ducbenne rapporte qu'en un mois il a vu trois cas semblables, et il possédait alors huit observations de ces luxations sous-épineuses infantiles; cette affection ne serait donc pas fort rare, et, pour mon propre compte, depuis que mon attention a été attirée sur ce sujet, j'en ai vu trois cas, dont un double.

L'intimité qui me liait à Ducbenne m'a permis de voir dans son cabinet deux autres faits, indépendamment de ceux qui me sont propres, et j'ai plusieurs fois discuté avec lui cette question sur laquelle nous différions un peu d'opinion. Suivant Ducbenne, en effet, cette affection reconnaîtrait toujours pour cause une lésion traumatique produite par l'accoucheur, dans les conditions suivantes. Dans les accouchements difliciles, et quand l'enfant est volumineux, après le passage de la tête, les é})aules éprouvent parfois une certaine difficulté à sortir. Or la pratique habituelle, pour les dégager, est de passer les doigts recourbés en crochets sous les aisselles et d'exercer ainsi des tractions sur l'origine du membre supérieur. C'est à ces tractions qu'il attribuait la paralysie simultanée du deltoïde, du sous-épineux, du biceps et des fléchisseurs de l'avantbras qu'on observe assez souvent dans ces cas, indépendamment de la luxation, et de la luxation scapulo-humérale elle-même.

C'est précisément sur cette étiologie que dans nos discussions portaient mes doutes et mes objections. Je disais qu'on observait des cas où l'accouchement n'avait présenté

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aucune difficulté. Les enfants, dès les premiers jours qui avaient suivi, avaient cependant les caractères de cette luxation, avec impossibilité de mouvoir les membres. J'ajoutais qu'il n'était point rare d'observer la même lésion à la hanche, c'est-à-dire la luxation coxalgique congéniale, et qu'il n'était pas possible de lui reconnaître une origine traumatique, au moins de la nature de celle signalée pour l'articulation scapulo-humérale. J'en concluais naturellement qu'il pouvait se produire à l'épaule, pendant la vie intra-utérine, des luxations congéniales analogues à celles qu'on avait depuis longtemps étudiées à la hanche, et que c'était là une question à revoir et qui exigeait de nouvelles recherches.

Pour soutenir mon opinion, je n'avais, il est vrai, aucun fait d'anatomie pathologique à produire, mais je m'appuyais sur une observation clinique prise dans ma pratique personnelle, et qui s'était passée sous mes yeux. Depuis, j'ai montré ce fait à Duchenne, qui fut appelé en consultation, et pendant plusieurs mois l'enfant fut soumis par lui à la faradisation localisée. Cette observation est trop intéressante pour ne pas vous être rapportée avec quelques détails.

jyjme ***^ ^g^g ^g 24 ans, fut accouchée par le D"" Campbell d'un troisième enfant. L'accouchement, quoique traînant un peu en longueur, se fit naturellement, sans application de forceps, et par l'extrémité céphalique. Dès que la tête fut dégagée, les épaules s'engagèrent à leur tour, et furent facilement amenées au dehors. L'enfant, d'un volume moyen, n'avait pas souffert ; en un mot, tout se passa régulièrement, et comme dans un accouchement très ordinaire.

Le lendemain, la garde, en faisant la toilette de l'enfant, crut s'apercevoir que son bras gauche restait immobile et en avertit le D"" Campbell, qui, après examen, déclara qu'en effet ce membre était un peu moins développé que le droit, et ordonna des frictions qui furent sans résultat.

192 CI.INlnlH CIlIliriiiilCAI.E.

I-es choses leslÎMvnl on l'rlal ihikI.uiI un mois; après (|uoi, la nuTe, inqnirlp, amena l'enfant à ma consultalion, me rapportant les circonslances (jne je viens de vons énumérei'.

Après examen attenlif. je reconnus en eflet que le membre Ihoracique gauche était moins développe ijne le droit ; que l'épaule était un peu ap'atie, et que l'avant-hras «'-lait en pronalion. Les mouvements spontanés étaient très bornés; cependant je constatai que l'entant retirait son membre en le traînant le lon:r du thorax, quand on le ])inçait. En étudiant avec plus de soin quels étaient les muscles plus particulièrement atteints, je trouvai que c'était le deltoïde d'abord, puis les muscles fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras.

Mon attention se porta alors sur les articulations, et je constatai que la tète de l'iiumérus n'était plus dans la cavité glénoïde. Je la cherchai inutilement en avant; je la trouvai en arrière, sous le bord postérieur de l'acromion, reposant par conséquent sur le bord postérieur de la cavité glénoïde. En imprimant des mouvements de rotation à l'humérus, je m'assurai qu'elle suivait tous les mouvements, et qu'il n'y avait point de fracture. Néanmoins, il se produisait des craquements, comme lorsque des surfaces cartilagineuses irrégulières frottent entre elles. La mensuration donnait une légère différence d'un demi-centimètre de l'acromion à l'épicondyle.

Pendant cette exploration, (jui fut longue, l'enfant ne cessa de pousser des cris; mais on sait qu'à cet âge cela ne tire pas à conséquence : ce n'est souvent qu'un signe d'impatience. Avant de porter mon diagnostic, j'examinai de nouveau la configuration de l'épaule, et je fus frappé du peu de déformation apparente qu'elle présentait, ce qui tenait sans aucun doute à l'épaisse et ferme couche de tissu graisseux sous-cutané que présentent toujours les nouveau nés. Il est ceitain que, si je n'eusse été prévenu et mis en garde par les travaux de Duchenne, la lésion sra[iulaire aurait pu passer inaperçue.

Certain alors de mon diagnostic, j'annonçai à la mère qu'il s'agissait d'une lésion sérieuse, très difficile à guérir, et qu'avant de rien tenter je désirais faii'e voir l'enfant à un confrère expérimenté.

Ce langage ferme et net fit impression sur elle, et probablement l'effraya beaucoup, car je ne la revis plus que six mois après environ.

La forme de l'épaule, la tenue du membre, sa position, n'avaient point varié; seulement je pus m'assurer que les mouvenients spontanés du bras et de l'avant-bras étaient plus accentués, et j'en fis part aux parents, qui furent tout heureux du résultat de leur traitement. Ils avaient, en effet, frictionné le membre avec toutes sortes

DE LA SGAPULALGIE. 193

de baumes conseillés par des religieuses, et remportèrent l'enfant, très satisfaits d'avoir pu me montrer ce qu'ils appelaient un succès.

Je fus encore plusieurs mois, cette fois, sans les revoir, jusqu'à ce qu'enfin ils comprirent que l'enfant pourrait fort bien rester estropié, comme je leur avais dit.

C'est alors qu'ils se décidèrent à accepter la consultation avec le D"" Duchenne, qui, après avoir examiné l'enfant avec soin, confirma mon diagnostic. 11 fut convenu, vu la répugnance des parents à tenter la réduction de la luxation, qu'on commencerait par la faradisation des muscles, et pendant plus de six mois, une ou deux fois par semaine, cette électrisation localisée fut pratiquée, et n'amena que bien peu de changements dans l'état du membre.

Pendant plusieurs années, le traitement fut pour ainsi dire abandonné. Je voyais l'enfant une ou deux fois par année, et même plus tard, je fus plusieurs années sans la voir.

Enfin, vers l'âge de sept ans, elle me fut amenée de nouveau, et alors je fus frappé de la diminution de longueur du membre luxé, et je crus de mon devoir d'avertir la famille que, loin de diminuer, la difformité et l'impotence du membre iraient en s'accentuant. C'est alors seulement qu'on me pria de tenter la réduction de la luxation. Je dois vous avouer que ce ne fut qu'avec une certaine répugnance que je consentis à m'en charger.

Je redoutais, en effet, non seulement de ne pas réussir, mais encore de fracturer ou d'arracher l'épiphyse supérieure. Je craignais aussi que la réduction n'amenât point l'amélioration sur laquelle on aurait été en droit de compter plusieurs années auparavant.

Je résolus donc de tenter cette réduction, non par les méthodes de force, c'est-à-dire par les tractions, mais par les procédés de douceur, et particulièrement par la rotation jointe à l'impulsion directe, c'est-à-dire à ce que j'ai nommé le refoulement. Ce ne fut qu'après plusieurs tentatives, et alors que je désespérais de réussir, que je parvins enfin à repousser la tête sous la voûte acromiale. Ce refoulement se fît petit à petit, et non brusquement; et, lorsqu'après des efforts réitérés je crus avoir réussi, je n'eus pas plutôt abandonné le membre, que la tête reprit sa position vicieuse, mais je dois dire qu'il me fut très facile de la réduire de nouveau.

Après la réduction, le membre avait repris son attitude normale, c'est-à-dire qu'il avait cessé d'être tourné dans la rotation en dedans et que l'avant-bras et la main étaient en supination.

Il ne s'agissait plus que de maintenir le membre dans cette position et la tête de l'os dans sa nouvelle cavité. Pour cela, j'ai fait construire par notre habile artiste, M. CoUin, un brassard pressant

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le liras et l'avaiit-bras el articulé au coude. Ce brassard soutient une pelote qui appuie en arrière sur la tôle huméralc et la maintient réduite; puis, pour que le membre soit fixement maintenu dans cette position, il est attaclié à un corset par des liens élastiques (jui ne pernu'tlent que des mouvements de rotation légers, et s'opposent à son retour dans la rotation en dedans.

L'enlant supporte bien cet aj»pareil depuis deux mois; mais jusqu'ici je ne puis dire que nous ayons réussi, car le membie a toujours une tendance à reprendre sa position première.

Il importe' d'ajouter qu'avant la réduclion la paralysie ou plutôt l'impotence musculaire du deltoïde et du fléchisseur de l'avant-bras avait beaucoup diminué, puisque l'enfant pouvait porter sa main sur le sommet de la tète.

Otle observation me paraît bien propre à démontrer qu'il ne s'agissait pas ici d'une luxation produite par des manœuvres obstétricales qui n'avaient pas existé, mais ({u'ellc doit être rangée dans la classe des luxations spontanées congénitales. Dès lors il est permis de dire qu'elle a succédé à une arthralgie analogue à celle dont je vous ai Iracé l'histoire au commencement de cette leçon, c'est-àdire à des lésions de nutrition des tissus ostéo-cartilagineux et ligamenteux.

J'ai interrogé avec soin les parents de l'enfant relativement à la diathèse rhumatismale. Le père a fait plusieurs saisons à Vichy pour des douleurs articulaires : pourquoi donc répugnerait-on à admettre que le rhumatisme, que tous les médecins s'accordent à regarder comme essentiellement héréditaire, ne vienne à exercer son action sur l'enfant qui vient d'être procréé? pourquoi donc seraitil nécessaire que cette intluence ne se se fît sentir qu'après un certain nombre d'années révolues, dans l'âge adulte par exemple ou même au delà? Ne voyons-nous pas des enfants issus de parents cancéreux ou syphilitiques naître avec des cancers ou de la syphilis déclarée? Pourquoi n'en serait-il pas de même des rhumatisants? C'est là

DE LA. SCAPULALGIE. 193

une question qui certainement ne peut pas être résolue uniquement avec des faits cliniques comme celui que je viens de vous exposer. Il faut, comme pour la coxalgie conge'nitale, des faits d'anatomie pathologique : c'est à vous, c'est à votre génération qu'il appartient de les produire et défaire la lumière sur cette question encore bien obscure.

ECTROPION — BLÉPHAROPLASTIE