NEUVIÈME LEÇON

Ectropion. — Coloboma congénital. — Blépharorraphie.

Les opérations destinées à rendre aux paupières leur forme, leur direction et par conséquent leurs usages sont nombreuses et variées. Dans une carrière déjà longue, j'ai eu l'occasion d'en pratiquer un grand nombre, et je veux aujourd'hui vous exposer tout à la fois les principes qui m'ont guidé et quelques-uns des résultats obtenus.

Pour que les paupières puissent jouer vis-à-vis du globe oculaire le rôle protecteur qui leur appartient, il est indispensable que leurs bords libres viennent exactement s'affronter, et qu'elles possèdent leur hauteur et leur largeur normales.

Si l'un ou l'autre des bords ciliaires se trouve renversé en dehors; si l'une des paupières, par le fait d'une perte de substance ou de traction exercée sur elle par une cicatrice, cesse de s'appliquer exactement sur le globe oculaire ou ne

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pont lo rpcoiivrir sur toute l'ctendiK^ do son lioniisphôro, il est utile, et parfois il dovicul indispensable, de pratiquer une opération ré[iaralrico. En rendant aux paupières leur forme, on leur restitue leurs fonctions.

Lors([no les bords ciliairos sont renversés en dehors, la difformité prend lo nom d'ectropio?i; mais, quebiuc commune qu elle soit, elle n'est pas la seule qui entraîne le défaut d'occlusion des paupières. Le coloboma [)alpébral, soit congénital, soit traumatique, consistant dans une fissure verticale d'une ou dos doux paupièi'es, a souvent |)Oui' conséquence d'empocher les bords ciliairos de s'applicjuer l'un contre l'autre sur toute leur étendue. La rétraction des fibres de l'orbiculaire pioduisant l'écartemont des lèvres de la solution de continuité, celle-ci prend la forme d'un Y ouvert du côté du bord libre, et dans cet espace triauj^ulaire le globe de l'u'il reste à découvert. Cette disposition s'observe surtout dans les cas de coloboma traumatique, lorsque la paupière a été fondue ou déchirée par un agent vulnéraiit : le boursouUement des bords de la plaie produit alors un léger renversement en dehors des deux lambeaux. Lorsqu'il est congénital, le coloboma peut consister dans une fissure à bords parallèles et garnis de cils ; il peut siéger soit au milieu de la paupière, soit au voisinage d'un des angles; il est simple ou double. Chez un enfant de cinq ans que j'opérai à l'Hôtel-Diou en 1873, il existait un coloboma à chacune des paupières supérieures au niveau de leur tiers interne. Je pratiquai une opération des plus simples, j'avivai assez largement les bords de la fissure, et je les réunis par quelques points de suture : le succès que j'obtins fut complet.

Je ne rechercherai pas avec vous, ]Vlossi(;uis, quelle est l'étiologie du coloboma congénital, qui coïncide souvent avec d'autres vices de conformation. On est tenté de

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voir dans cette difformité, comme dans le bec-de-lièvre, le résultat d'un arrêt de développement.

Une intervention chirurgicale est également nécessaire lorsque les déformations existent en sens inverse. Si les bords ciliaires sont tournés en dedans; si l'œil, loin de rester à découvert, est masqué pour ainsi dire par le fait d'un rétrécissement de la fente palpébrale, conséquence fréquente de l'entropion, une opération doit encore ici rendre aux paupières leur configuration normale et s'opposer à ce qu'elles entravent le libre exercice de la vision.

Quoique Ventropion soit beaucoup moins communément observé que l'ectropion, j'ai eu cependant l'occasion de pratiquer plusieurs fois une opération destinée à remédier à cette affection.

Il y a des cas, Messieurs, oii les paupières, sans être renversées ni en dedans ni en dehors, exigent cependant une restauration : je veux parler de ceux oii elles ont subi une perte de substance portant soit sur leur bord libre, soit sur une portion plus étendue de leur surface. Ces pertes de substance peuvent être la conséquence d'un travail ulcératif ou gangreneux; mais la plupart du temps elles succèdent à l'ablation d'une tumeur qui, presque toujours, est de nature épithéliale.

Dans une observation que j'aurai l'occasion de vous citer, les deux paupières avaient été détruites presque en totalité par une pustule maligne ; dans plusieurs circonstances, j'enlevai des cancroïdes, et à l'opération succéda un vide, que je dus combler soit immédiatement, soit au bout de quelques mois.

Rien de plus divers, vous le voyez, que les conditions dans lesquelles se pratiquent les anaplasties palpébrales; rien de plus varié également que les procédés mis en usage pour corriger les difformités. Tantôt, en effet, il suffit de

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favoriser le rodrosseineiil des l>oi'(ls ciliaircs iiiainlcniis renversés en dehors par des brides cicatricielles, liiiilùl il est nécessaire de rendi-e ;iti\ paupières nu peu de rétoffo qui leur manque, ou de les reconstituer en lolalilé lorsqu'elles out été complètement détruites. Toutes ces opérations réparatrices peuvent être désignées sous le nom de blépharoplastip. Quel(|iies (•liinirt:;iens croieut devoir ne compi'endre sous cette dénomination que les opérations par lesquelles on relait la paupière à l'aide de tissus nouveaux empruntés aux régions voisines; pour moi, la blépliaroplastie doit recevoir un sens plus large el peut s'appliquer à tous les actes chirurgicaux destinés à restituer leur forme normale aux voiles palpébraux.

Je n'ai pas l'intention, Messieurs, de vous tracer l'histoire de la blépharoplastie, ni de l'ectropion ; toutefois, l'ectropion étant une des dilTorniités qui réclament le plus souvent les secours de la chirurgie réparatrice, je vous en parlerai brièvement.

Le renversement des paupières ou ectropion peut être simple, double ou quadruple, c'est-à-dire qu'il alîecte soit l'un des voiles palpébraux, le supérieur ou l'inférieur; soit les deux paupières d'un seul côté, soit, ce qui est extrêmement rare, les quatre paupières. L'ectropion est dit général, lorsque la paupière est régulièrement et en totalité renversée ; il est partiel, si la difformité ne siège qu'au voisinage d'un des angles. Quant à ses variétés, elles sont nombreuses et assez mal déterminées.

En laissant de côté l'ectropion congénital, difformité extrêmement rare, on peut admettre un ectropion mugueux ou conjonctival, un ectropion musculaire et un ectropion cicatriciel.

L'ectropion muqueux n'est, en réalité, qu'une compli-

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cation passagère ou permanente de certaines affections de la conjonctive. Il peut être aigu ou chronique; dans le premier cas, il est le fait du boursouflement de la conjonctive entraînant la bascule du cartilage tarse; dans le second, l'inflammation de la muqueuse palpébrale produit une altération du cartilage qui, ramolli et aminci, se renverse sous la pression des fibres extra-palpébrales de l'orbiculaire.

Je n'insisterai, Messieurs, ni sur ces ectropions muqueux, ni sur les ectropions musculaires, qui, chez les gens âgés, sont la conséquence d'une atonie de l'orbiculaire et qui peuvent succéder aussi à une paralysie faciale de vieille date. L'ectropion cicatriciel est la variété la plus intéressante, celle qu'on observe chaque jour et qui se recommande le plus particulièrement à notre étude.

Le mode de formation d'un ectropion cicatriciel est des plus simples. Toute cicatrice située au voisinage du pourtour de l'orbite et ayant un point fixe constitué soit par une adhérence au squelette, soit par une perte de substance qui ne pourra se combler que par l'attraction des tissas vers un centre fictif, entraînera la peau de la paupière et produira le renversement de son bord libre. Grâce à sa mobilité, le voile palpébral est destiné à céder à la plus légère traction exercée sur lui, et, la peau attirant le bord libre du cartilage tarse, celui-ci bascule sur son grand axe en se rapprochant par sa face externe de la couche cutanée.

Les causes de l'ectropion cicatriciel sont très nombreuses, et je n'entreprendrai certes point de vous les énumérer toutes. Chez les malades dont j'aurai à vous parler surtout au point de vue des opérations qu'ils ont subies, la difformité a succédé deux fois à un abcès ossifluent de la région malaire, deux fois à une pustule

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inali'ine, deux lois (''j;;il('iii('iil h des Iii'ùliircs de la face. Les gourmes, los ulci^rations sy|iliilili(|ii('s lorliairos pouvent aussi èlre suivies de eiealiiees eiilraînanl le l'onversemcnt en dehors des pau])i('res: tuais, de toutes ces causes, les abcès du pourtour de l'oriule et les brûlures sont, à coup sur, les plus fréquentes.

En 18G8, à Thôpital de la Cliiii(Hie, j'opérai, le 7 mai, un homme atteint d'eciropion ciealriciel de la paupière inférieure gauche.

A la suite d'un coup de pied de vacli(> ayant porté sur l'os de la pommette, il était survenu un abcès de la région malaire. La suppuration avait été longue, car elle n'avait été tarie qu'au bout d'un an, et peu à peu la paupière inférieure gauche s'était de plus en plus renversée en dehors. Lorsque le malade vint nous demander des soins, il était dans l'état suivant. Au niveau de l'os malaire, existait un îlot cicatriciel d'où partaient des brides attirant vers lui, comme vers un centre, la paupière inférieure d'une part, et de l'autre l'aile du nez et la commissure buccale. Le bord palpébral, quoique dévié sur toute sa longueur, l'était surtout au niveau de son tiers interne ; les cils étaient collés à la joue, et le point lacrymal renversé regardait presque directement en bas. Dans le grand angle de l'œil, se voyait une chéloïde d'un médiocre volume développée aux dépens d'une portion de bride cicatricielle. Quoique la déformation fût déjà de date ancienne, le globe oculaire n'avait pas encore soufTert. La cornée était saine, et la conjonctive ne présentait pas d'altérations importantes.

Chez ce malade, dont je vous reparlerai d'ailleurs, l'abcès qui avait été le point de départ de la cicatrice, et par conséquent la cause de l'ectropion, était évidemment souspériostique. Il était donc consécutif à un traumatisme. Mais souvent ces abcès se forment spontanément, surtout

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chez les enfants, soit à la suite d'nne fièvre ériiptive, soit sous l'influence d'une constitution scrofuleuse. Quoiqu'ils puissent se développer aux dépens du périoste de tout le pourtour de l'orbite, et par conséquent de l'os frontal ou du maxillaire supérieur, ils siègent de préférence au niveau de l'os malaire, au-dessous ou au voisinage de l'angle externe de l'œil.

J'en ai observé un grand nombre, et, en 1870, j'opérai également à la Clinique un ectropion ayant une semblable origine sur une jeune femme de 23 ans.

Cette malade jouissait alors d'ujie excellente santé, et sa figure régulière aurait été assez jolie, sans l'affreuse difformité qui en altérait les traits ; elle nous rapporta qu'à l'âge de 12 ans, il lui survint un abcès au-dessous de la paupière inférieure gauche. Cet abcès s'ouvrit spontanément, et il sortit, avec le pus, de petits fragments d'os ; puis, il se produisit une cicatrice qui, peu à peu, entraîna la paupière en bas. La déformation se prononça chaque jour davantage, et lorsque la malade se présenta à l'hôpital, elle se trouvait dans l'état suivant.

Au-dessous des deux tiers internes de la paupière inférieure gauche était une cicatrice adhérente au rebord orbitaire, et l'on sentait l'os de la pommette rugueux et inégal. Cette cicatrice était étoilée ; une de ses branches descendait sur la joue, une autre remontait vers la tempe, et deux autres se dirigeaint vers la paupière. Il semblait que les téguments fussent partagés en trois lambeaux ou segments, deux pour la joue et le troisième pour la paupière. Celle-ci était attirée en bas, et le bord ciliaire se trouvait collé à la peau; la muqueuse palpébrale était rougeâtre, granuleuse, et en totalité renversée ; d'où il résultait que le globe oculaire se trouvait à découvert, et exposé au contact de l'air : aussi la cornée s'était-elle enflammée consé-

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culivcmcnl, cl élail-cllo presciiic opacili»'!' cl parsemée de vaisseaux; ou pouvait uicuic craiudi'c (pic liicudM clic ue s'ulcérât et ue se perforai, si l'on u'arrclail pas les progrès du uuil.

Dans CCS deux obscrvatious. la [)aupicrc inférieure renversée était attirée en bas, chez le premier malade surtout, au niveau de son extrémité interne, et chez la jeune femme vers sa partie médiane; mais, dans nombre do cas, lorsque l'abcès siège près de l'angle externe de l'œil, c'est cette extrémité de la paupière inférieure qui seule est renversée et attirée eu bas et en dehors. La physionomie des malades est donc très diversement altérée suivant le point d'insertion des brides cicatricielles, suivant leur nombre et suivant le siège du point fixe d'où partent les traînées de tissu inodulaire. Quelle que soit la cause de l'ectropion cicatriciel, la difformité peut être plus ou moins prononcée. Tantôt en effet le bord ciliaire est simplement tourné en avant, le cartilage ayant encore sa direction presque normale; tantôt au contraire la face oculaire de ce dernier regarde en haut, si l'ectropion siège à la paupière inférieure; et enfin, dans certains cas, le cartilage a exécuté un demi-tour complet, et les cils se collent soit contre les sourcils, soit à la joue, comme chez les deux malades dont je viens de décrire l'aspect.

Chez le premier, je vous ai dit. Messieurs, que les brides cicatricielles attiraient vers l'os malaire, comme vers un centre, non seulement la paupière, mais l'aile du nez et la commissure buccale; la difformité était donc encore plus affreuse que chez les malades atteints d'ectropion simple. Cette déviation du nez et de la commissure labiale ou d'une des lèvres est une des conséquences fréquentes des cicatrices de la face, mais elle s'observe moins souvent par le fait des abcès ossiflucnts cpi'à la suite des

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brûlures ou des traumatismes ayant à la fois détruit de vastes portions des téguments et lésé le squelette en plusieurs points.

En août 1860, je visàGuéret avec leD^'Fayolle une jeune fille de 18 ans qui, plusieurs mois auparavant, à la suite d'une chute de voiture avait eu un traumatisme de toute la partie gauche delà face. Une horrible mutilation en était résultée ; une portion de l'arcade sourcilière du frontal avait été détachée et avait dû être enlevée. L'arcade orbitaire inférieure elle-même avait été fracturée; les parties molles, très mutilées, s'étaient cicatrisées au niveau du front; quant à la joue, labourée par des cicatrices nombreuses et profondes, elle était le siège d'une affreuse difformité.

La paupière inférieure avait été détruite dans sa partie moyenne, et son tiers interne d'une part, son tiers externe de l'autre, abaissés et déjetés en bas, étaient maintenus adhérents par du tissu cicatriciel, sur lequel on reconnaissait quelques cils implantés sur des lambeaux qui avaient été autrefois le bord ciliaire. La conjonctive, attirée en bas, était également fixée en ce point. Il y avait donc renversement, c'est-à-dire ectropion aussi complet que possible de la paupière inférieure, avec destruction d'une grande partie de son tissu propre. De ce point, formant une dépression profonde, partaient comme d'un centre plusieurs autres sillons profonds, traces de plaies ou de déchirures alors cicatrisées, et dont les bords adhéraient au squelette. L'aile du nez^ fortement attirée vers le centre cicatriciel commun, était relevée au-dessus de la ligne horizontale, sur laquelle elle devait se trouver placée dans l'état normal, et la commissure buccale elle-même, entraînée par l'action rétractile du tissu inodulaire, avait suivi l'aile du nez dans son mouvement d'ascension.

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Lu (liU'oriuilt' no consistait donc |)oint simplement dans des cicatrices qni bridaient !(> front et (IiHciiisaiciil l'Iiarmonie de la irgion IVonto-sonrcilière, mais encore et snrtout dans la rtHraclion (|ni entraînait vers le point central de la joue tontes les parties molles environnantes, c'est-à-dire la paupière inférieure, l'aile du ne/ et la commissure buccale. La paupière supérieure gauche était, en outre, attirée en bas et bridée parles cicatrices de lapaupi('re inférieure; tout le côté droit de la face était lui-même entraîné du côté gauche par la déviation du nez et de la bouche.

J'ajouterai (jue, par suite de l'ectropion de la paupière inférieure, la cornée ne pouvait plus s'abriter d'une manière complète, et que cette membrane ulcérée près de son bord inférieur était sur le point de se perforer. '

On ne peut guère imaginer. Messieurs, un ensemble de dilTormités plus prononcées (|ue celles dont cette malade était atteinte, et ce fait vous offre un exemple des effets produits par l'attraction qu'exercent sur les parties molles de la face les brides cicatricielles s'irradiant d'un ou de plusieurs centres. Je vous rapporterai les détails de l'opération que j'ai pratiquée dans ce cas; mais je veux vous faire remarquer d'abord (juelques-unes des conséquences de l'ectropion.

Lorsque la dilformité date d'un certain temps, la paupière renversée subit en général quelques altérations qui ne sont pas sans importance au point de vue opératoire. Sous l'inlluence du contact de l'air, la conjonctive palpébralc s'enflamme, rougit, s'épaissit, et presque toujours devient la source d'une sécrétion puriforme plus ou moins abondante; ce n'est qu'à la longue qu'elle peut subir parfois une sorte de cutisation qui la