Obs. rappurtée daus la thèse de Criiveilhioi

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rend sèche et comme calleuse. Presque toujours le cartilage tarse s'amincit et se déforme en s'allongeant dans le sens des tractions exercées sur lui par les brides; enfin les glandes de Meibomius peuvent s'altérer, et le bord ciliaire, privé plus ou moins complètement de ses poils, s'arrondit ou devient irrégulier.

Ces complications du côté de la paupière renversée sont peu de chose à côté de celles que Ton voit souvent survenir vers le globe oculaire lui-même, et tout d'abord vers la cornée. Chez cette jeune fille de Guéret, il existait une ulcération de la cornée assez profonde pour qu'on pût craindre une perforation; chez la malade de la Clinique qui resta si longtemps dans nos salles comme infirmière et que plusieurs d'entre vous ont connue sous le nom de Mélanie, la cornée commençait à s'opacifier et à se vasculariser.

Ces deux faits vous prouvent à quel point il est utile que le globe oculaire trouve sous les voiles palpébraux un abri suffisamment protecteur. Rien n'est plus fréquent chez les malades atteints d'ectropion que les altérations de la conjonctive et de la cornée, depuis le pannus et l'opacifîcation des lames de cette membrane jusqu'à son ulcération, sa perforation et la perte de l'œil. A quoi devons-nous les attribuer? Selon moi à plusieurs causes : un peu à la lubréfaction imparfaite du globe oculaire par les larmes qui, dans certains cas coulent sur le plan incliné que leur offre la paupière inférieure et s'évaporent vite sans avoir été maintenues un temps suffisant à la surface de l'œil ; mais surtout à l'irritation produite par le contact incessant de l'air et des poussières qu'il tient en suspension sur la conjonctive et parfois sur une portion de la cornée ou sur cette membrane en totalité. On comprend ainsi pourquoi la cornée s'altère surtout au niveau de son bord inférieur chez

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les malades atteints, comme les nùli-es, d'cctropion de la paupière inférieure. L'œil peut en effet s'abriter presque en entier sous la paupière supérieure ; une petite portion seulement de la cornée reste dans (juclques cas constamment à découvert, et c'est là que se développent les altérations. Celles-ci peuvent même faire complètement défaut lorsque l'ectropion est surtout latéral, comme chez le premier malade dont je vous ai parlé, et permet encore à la paupière inférieure de protéger par sa partie moyenne, la circonférence de la cornée. Si la cornée peut rester saine lorsqu'il existe un ectropion latéral de la paupière inférieure, ou lorsque la paupière supérieure s'abaisse assez pour la recouvrir entièrement pendant le sommeil, grâce à la rotation de l'œil qui la porte fortement en liant, il est très rare de ne pas voir cette membrane s'altérer dans les cas d'ectropion double, et même dans ceux où la paupière supérieure seule est renversée. La paupière inférieure en ofTet est incapable de servir de refuge à la cornée, et celle-ci finit en général tôt ou tard par sopacifier ou s'ulcérer. Il n'y a guère d'exception que pour les cas où la conjonctive boursouflée forme de véritables replis muqueux que les fibres extraorbitaires du muscle orbiculaire appliquent sur le globe de l'œil lors de leur contraction.

Je me rappelle cependant avoir opéré en 1868 à la Clinique un malade chez lequel la cornée avait résisté pendant vingt-six ans à une exposition presque complète à l'action de l'air: c'était un homme de 30 ans, couché, je m'en souviens, au n" 2, et qui était atteint d'un ectropion des deux paupières du côté gauche.

11 nous rapporta qu'à l'ûge de 3 ou 4 ans il avait eu le visage brûlé, ce qu'on devinait sans peine en voyant les nombreuses cicatrices dont il était couturé. Du côté gauche les déformations étaient particulièrement pro-

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noncées. Des brides fibreuses faisaient relief sur le front, sur la tempe, sur la joue; le nez lui-même avait souffert, mais l'état des paupières attirait surtout l'attention. La paupière supérieure était entièrement renversée; son bord libre se trouvait collé au sourcil, dont les poils rares se mêlaient aux cils. La face muqueuse du voile regardait en avant, sa face cutanée n'existait plus ; le cartilage tarse était luxé. La déformation de la paupière inférieure était aussi complète, mais la peau ne paraissait pas avoir été détruite sur une aussi vaste étendue : Le bord ciliaire regardait en bas, et la conjonctive formait un bourrelet assez épais au-dessous du globe oculaire. Celui-ci, par le fait du renversement des deux voiles destinés à la protéger, se trouvait nécessairement à découvert, mais la cornée était absolument saine.

Pourquoi, Messieurs, cette exception à la règle? Je cherche vainement à me l'expliquer.

Je ne reviendrai pas sur la symptomatologie de l'ectropion : les quelques malades dont j'ai cherché à vous dépeindre la physionomie vous offrent à peu près tous les traits caractéristiques de cette difformité; je me bornerai à ajouter ici que Tépiphora constitue, avec un léger écoulement puriforme, le seul trouble fonctionnel dont se plaignent les malades en l'absence de complications oculaires. Cet écoulement des larmes est suffisamment expliqué dans les cas d'ectropion de la paupière inférieure par l'inclinaison du cartilage et par la déviation du point lacrymal inférieur, qui chez un de mes malades, le premier dont je vous ai parlé, regardait presque directement en bas. Cet épiphora est du reste beaucoup moins prononcé Tété que l'hiver, et, sous l'influence d'une température un peu élevée, il peut disparaître presque complètement.

Quoiqu'il ne constitue pas un état réellement pénible,

2J0 CI.IMnri". CllIlirin.lCALE.

l'ectropion est cependant une difTormité telle que lu plupart des nialadi's réclament instamment une opération qni la fasse disparaître ou puisse tout au moins ralténuer. Nous devons céder d'autant plus volontiers à ce désir que nous seuls savons les dangers que court si souvent l'organe de la vision. On peut affirmer (|ue bien rarement une blépharoplastie est une opération de complaisance, et j'avoue quant à moi que, fût-elle destinée seulement à corriger un peu ce que la physionomie de certains malades a de pi-ofondément hideux, je n'hésiterais pas à recourir au besoin aux procédés les plus laborieux et les plus pénibles pour le patient.

A^ousne sommes plus, Messieurs, au jour où maître Jan, après avoir passé en revue les diverses opérations çippliquées par les anciens à la cure de l'ectropion, Unissait par déclarer cette difTormité à peu près incurable. Grâce aux merveilleux progrès de la chirurgie réparatrice accomplis dans ce siècle, nous sommes en mesure d'opposer au renversement des paupières un traitement presque toujours efficace. Toutefois les opérations praticables dans les différents cas sont si peu semblables à elles-mêmes que le chirurgien doit prendre avant tout conseil des circonstances. Je n'entreprendrai donc point, de vous décrire ni seulement de aous énumérer tous les procédés applicables à la restauration des paupières. Je me bornerai à vous exposer les principes qui doivent, selon moi, procéder au choix des opérations et à vous rapporter quelques-unes des tentatives couronnées d'un succès plus ou moins complet qui sont dues à mon initiative personnelle .

Je vous ai parlé déjà des ectropions désignés sous les noms d'ectropions muqueux et d'ectropions musculaires; dans ces variétés on peut parfois remédiera la difformité en agissant soit sur la muqueuse, soit sur le cartilage tarse, le

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plus souvent aminci et allon gé . De nombreux procédés ont été fondés sur ce principe que, en faisant subir à la conjonctive ou au cartilage des pertes de substance de formes variées, on doit obtenir le retour de la paupière à sa direction normale, parle fait de l'attraction exercée sur elle par du tissu de cicatrice ou par suite du raccourcissement du cartilage. Je vous citerai seulement ici le procédé si ancien d'Antyllus et la' méthode de Bordenave ; les procédés de tarsorraphie de William Adams, de Dieffenbach et de Grœfe. Ces opérations ne me semblent nullement convenir aux ectropions cicatriciels, et, lorsque la paupière renversée est adhérente au squelette ou fixée dans sa situation vicieuse par des brides du tissu inodulaire, leur insuffisance me parait évidente.

L'incision de Celse, faite pour libérer le bord palpébral, a bien pour résultat de permettre à la paupière de recouvrer sa mobilité et sa direction, et, combinée aux procédés précédents, on pourrait fonder sur elle quelques espérances ; mais la difformité ne tarde pas à se reproduire lorsque la perte de substance commence à se combler. La suture des paupières, dont je vous parlerai bientôt, est même incapable de lutter contre la force qui sollicite le voile palpébral à reprendre sa position primitive.

Il est donc toujours nécessaire, en présence d'un ectropion cicatriciel, de libérer la paupière^ par un procédé tel qu'il ne se produise pas dans son voisinage une cicatrice susceptible d'amener à nouveau son renversement. Ce grand principe étant admis, on peut hésiter dans le choix d'un des procédés connus, ou imaginer telle ou telle opération analogue à celles qui portent un nom d'auteur. Mais ce n'est pas tout : dans bien des cas il ne suffit pas de libérer la paupière, et, lorsque celle-ci a subi une déformation ou une perte de substance, il est indispensable de lui restituer sa

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coniiguration normale, de lui rciulre rétofTc qui lui manque, si je puis ainsi parler. De cette nécessité sont nés des procédés nombreux par lesquels on emprunte aux parties voisines des lambeaux destinés à combler les vides que la chute d'une escarre, un travail ulcératif quelconque ou une plaie peuvent avoir produits sur le voile palpébral. Enfin il arrive souvent qu'une tumeur, telle (ju Un cancroïde de la paupière, exige l'ablation plus ou moins complète de cette membrane, et qu'il faille la reconstituer en en utilisant les débris ou en en formant de toutes pièces une nouvelle. Toutes ces opérations, qui sont essentiellement du domaine de la chirurgie plastique ou réparatrice, ont été comprises sous le nom de blépharoplastie.

Avant d'aborder l'étude de la blépharoplastie proprement dite, permettez-moi, d'abord, de vous dire quelques mots d'une opération que l'on pratique journellement comme complément de la réparation des paupières : je veux parler de la bb'pharorrdphie. Lorsquaufrefois l'on traitait un ectropion par la simple incision libératrice de Celse, les chirurgiens s'ingéniaient à trouver un moyen qui permît à la plaie ainsi faite de se cicatriser sans que la paupière fût de nouveau entraînée par le tissu inoculaire. C'est ainsi que Roger de Parme remplaçait les brins de charpie insérés entre les lèvres de la plaie par une plaque de plomb qu'il introduisait entre les bords de l'incision; cette plaque était garnie de trous armés de fils qui servaient à coudre la plaque avec la peau. Guy de Ghauliac conseillait l'usage des mèches; puis on mit en usage les bandelettes agglutinatives ou l'on se servit de fils fixés soit sur le front, soit sur la joue, pour maintenir élevés ou abaissés l'un ou l'autre des bords ciliaires.M.Mirault. d'Angers, conçut, en 1842, l'idée de remplacer ces différents moyens par la suture des paupières, et cette idée fit fortune. Il est juste de dire cependant

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que ce fut M. Maisonneuve qui, en 4847, publia la première observation de blépharorraphie , après avoir exposé son procédé à la Société de chirurgie à la fin de l'année précédente. Depuis lors, tous les chirurgiens pratiquèrent la suture des paupières en en modifiant, chacun suivant son gré, le manuel opératoire; et, quant à moi, je pourrais à peine compter le nombre de fois où j'ai fait cette petite opération.

Yoici la manière dont je l'exécute. Lorsque, dans un cas d'ectropion, j'ai libéré la paupière et que les deux bords ciliaires peuvent aisément s'affronter, je saisis avec une pince à grifi"es très fine l'arête tranchante qui répond aux orifices des glandes de Meibomius, immédiatement en dehors d'un des points lacrymaux; je la traverse alors de part en part avec la lame d'un kératotome, et je l'incise à petits coups et en sciant légèrement jusqu'à la commissure externe, reprenant de temps en temps avec la pince le petit lambeau, que je soulève ainsi et qui me fournit un point d'appui. Il importe, dans cet avivement qui constitue le premier temps de la blépharorraphie, de respecter les cils et les points lacrymaux ; on peut aussi ne pas aviver l'angle externe des paupières, et laisser là, comme au niveau du grand angle, un espace libre destiné au passage des larmes ou des mucosités, ce qui permet de faire plus tard quelques injections entre les paupières et le globe de l'œil.

Dans le deuxième temps, je réunis les surfaces cruentées par plusieurs points de suture. Je me sers d'aiguilles très fines, ainsi que je vous l'ai dit, et j'emploie des fils de soie capillaires ; je préfère la suture entrecoupée à tous les autres modes de réunion, et je pose cinq ou six points assez rapprochés par conséquent. Quelques chirurgiens se contentent d'aviver en trois ou quatre endroits les bords ciliaires, mais je préfère une fusion complète des paupières à ces adhérences partielles, qui peuvent à la longue se laisser

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distendre et former de simples brides. J'enlève les fils du deuxième au troisième jour, et, en général, j'obtiens une cicatrisation par première intention sur toute la longueur des surfaces avivées. Si elle a manqué sur quelques points, il est très rare que la réunionne s'opère pas les jours suivants, soit spontanément, soit à la suite d'une ou deux légères cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent.

La blépharorraphie, Messieurs, a des applications nombreuses et son utilité est incontestée; mais, si elle rend surtout des services comme adjuvant à la blépharoplastie en permettant à la rétractilité des cicatrices voisines de l'orbite de s'épuiser sans produire le renversement des paupières, là n'est pas borné son emploi. Je vous ai prouvé par des faits les dangers que courait la cornée lorsqu'elle était pendant un certain temps exposée au contact de l'air : or l'expérience nous montre aussi qu'un des moyens les plus efficaces de favoriser la cicatrisation des ulcérations de cette membrane est de la protéger par l'occlusion des paupières. Il est donc des cas où, sans qu'il y ait d'ectropion et de perte de substances des voiles palpébraux, la blépharorraphie est une ressource précieuse pour guérir les ulcères cornéens rebelles, et pour mon compte j'y ai eu recours plusieurs fois. Quel que soit le but qu'on se propose en suturant les bords palpébraux, que l'on veuille abriter la cornée malade ou résister à l'attraction exercée par du tissu cicatriciel, il est indispensable de ne pas désunir les paupières trop tôt. Au bout de quinze à dix-huit mois, la rétractilité du tissu inodulaire me paraît épuisée, et c'est alors que j'entreprends en général de séparer les bords palpébraux. Dans les cas où j'ai fait une blépharoplastie, j'ai l'habitude de procéder par opérations successives, c'est-à-dire pratiquées à quelques jours d'intervalle, afin de m'assurer que la paupière restaurée ou remise en place n'a plus aucune

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tendance à se laisser entraîner loin de sa situation normale. Ce n'est donc que sur une étendue de 3 ou 4 millimètres qu'à l'aide de ciseaux fins je pratique une section entre les deux rangées de cils qui marquent la limite des bords palpébraux; et j'examine les jours suivants si l'écartement n'est pas trop considérable. Il niest arrivé dans certains cas de suspendre la désunion pendant plusieurs mois; mais, si la paupière n'a aucune tendance à se déplacer, je la termine assez rapidement.

Quelque secours qu'apporte la blépharorraphie aux opérations dirigées contre l'ectropion, il ne faut jamais lui demander plus qu'elle ne peut donner. Dans les cas d'ectropion cicatriciel un peu prononcé elle ne suffit pas pour corriger tout ce que la méthode de Celse, c'est-àdire la simple incision libératrice, a de défectueux. Lorsqu'une traction énergique est exercée sur la paupière inférieure, par exemple par la cicatrice qui succède à cette incision, la paupière supérieure peut fort bien ne pas offrir un point d'appui suffisant à l'inférieure, à laquelle elle est soudée et se laisse entraîner elle-même en bas. Lorsque plus tard on désunit les deux voiles palpébraux,la difformité se trouve donc reproduite, et le malade n'a retiré comme bénéfice de l'opération qu'une irrégularité plus ou moins accentuée des deux bords ciliaires. Il faut, par conséquent, ne combiner la blépharorraphie qu'avec une opération qui à elle seule serait presque efficace, et ne pas oublier qu'elle est incapable de remédier par elle-même à une difformité.