Pi'océdés de Serre, de Montpellier, et de Baudens

218 r.IJ.NKjl i: ClllUL IH.ICALH.

i)aiis un autre groupe de procédés dérivaul de la même méthode par glissement, mais rationnels, se rangent le procédé de Warthon Jones, que Roux attribue à Riberi, de Turin; ceux de Diefîenbacli et de M. A. Guérin et le mien. Dans tous, sauf dans le dernier, on taille au-dessous de la paupière inférieure un ou })lusieurs lambeaux (|ui remontent avec le bord palpébral qu'on peut suturer au bord ciliaire de l'autre paupière; le corps même du voile a donc repris sa situation normale et les incisions sont dirigées de telle sorte que le vide laissé par l'ascension du lambeau ou des lambeaux peut être effacé par la réunion des bords de la plaie suivant une ligne verticale. Il ne se forme pas là de cicatrice susceptible de causer la récidive de la difformité. Dans le [)r()cédé seul de M. A. Guérin, il reste deux pertes de substances triangulaires au-dessous de la paupière, ce qui me semble un inconvénient.

En 1863, je reçus à l'hôpital de la Pitié dans mon service, salle Saint-Augustin, n° 8, une malade nommée S... (Marguerite), âgée de 66 ans, qui deux ans auparavant s'était fait à la paupière inférieure droite une blessure assez profonde avec des ciseaux.

Au dire de cette femme, la cicatrisation de la plaie n'avait duré ({uc quinze jours; toutefois il s'était produit rapidement un renversement considérable du voile palpébral. Yoici, Messieurs, l'opération que je pratiquai chez cette malade :

Par une première incision courbe à convexité inférieure, parallèle au bord ciliaire renversé en dehors, je séparai Fectropion de la surface cutanée située immédiatement audessous; une deuxième incision concentrique à lapremière fut ensuite pratiquée à environ treize millimètres de celleci; enfin une troisième incision réunit les deux autres en

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tombant perpendiculairement sur leur milieu. Ainsi se trouvaient tracés deux lambeaux quadrilatères qui se touchaient par un de leurs bords, et dont les bases correspondaient chacune à un des angles de Foeil, La dissection de ces lambeaux rendit aux tissus leur laxité et permit au bord ciliaire de reprendre sa situation normale.

Je fis alors la blépharorraphie ; puis, remontant un peu les deux lambeaux, je les suturai l'un à l'autre sur la ligne médiane, et je réunis également leurs bords supérieurs à la lèvre supérieure delapremière incision, c'est-à-dire à labase de la paupière. Après l'ascension et la suture des lambeaux il restait donc entre eux et les ligaments de la joue une perte de substance qui ne pouvait se fermer qu'après un travail de suppuration. J'espérais que, grâce à la suture des paupières, la rétraction du tissu cicatriciel ne produirait pas d'effet bien fâcheux, mais c'était une erreur : deux mois plus tard, cédant aux instances de la malade, je commençai àrétablir l'orifice palpébral, opération que j'exécutai en trois fois de novembre 1863 à mai 1864, et à partir de ce moment l'ectropion se reproduisit.

Au mois de janvier 1866 la malade rentra dans mon service pour se soumettre à une seconde opération ; elle se plaignait d'éprouver du côté des paupières une sensation continuelle de picotement et de corps étranger. Pendant tout le temps qu'avait duré la fusion des bords palpébraux, elle n'avait pas souffert; mais, détail assez curieux, elle avait eu de la photophobie, quoique la cornée fût parfaitement à l'abri des rayons lumineux. Je constatai que la paupière inférieure droite était de nouveau renversée en bas et qu'elle était maintenue dans cette situation par un tissu cicatriciel blanchâtre, irrégulier dans ses contours et dont les lignes correspondaient à peu près aux anciennes incisions ; les ligaments étaient rétractés et peu mobiles.

220 CiJ.MQri-: CIIIIU lUilCAI^E.

Poiirtaul la paupière jouissait dv qucltiues inouvoiucnts ; elle obéissait, quoique très incomplète nient,aux contractions de l'orbiculairc. L'œil était à tlécouverl sur une certaine étendue; malgré cela la cornée, qui pouvait encore s'abriter sous la paupière supérieure, était restée saine.

Quant à l'ectropion,!! comprenait toute l'étendue transversale de la paupière. Large de 0,006 environ à sa partie moyenne, sa surface allait en se rétrécissant latéralement et se terminait en pointe de chaque côté.

Le 7 janvier, je pratiquai chez cette malade, pour la seconde fois, l'opération que je vous ai décrite, mais j'y apportai une modification des plus importantes :

Dans un premier temps, je fis une première incision courbe, parallèle au bord ciliaire renversé, passant à 2 millimètres au-dessous de lui et terminée au-dessous des angles externe et interne de l'œil. La paupière ainsi dégagée se relevait facilement.

Dans un deuxième temps, j'avivai les bords palpébraux.

Dans un troisième temps, je pratiquai une incision concentrique à la première, à convexité inférieure par conséquent,et à 12 millimètres au-dessous d'elle; puis je réunis ces deux lignes courbes par une incision verticale les coupant par leur milieu. J'avais ainsi tracé deux lambeaux ayant leur base tournée en sens opposé; celle-ci était plus large que leur extrémité; elle se trouvait un peu oblique par rapport à l'angle correspondant de l'œil et s'en écartait légèrement par sa partie inférieure. La hauteur des lambeaux était la même que la distance qui séparait les deux lignes courbes, et de 12 millimètres par conséquent, quoiqu'un peu moindre sur la ligne médiane.

Dans un quatrième temps. Messieurs, je fis deux petites incisions qui, partant de l'incision courbe inférieure, à 3 millimètres de l'incision verticale, se rejoignaient à 15 milli-

ECTROPION — BLEPHAROPLASTIE. 221

mètres plus bas; j'excisai les tissus sur l'étendue du V ouvert en haut ainsi tracé.

Il ne me restait plus qu'à placer les sutures. Je me servis de fils de soie très fins et réunis en premier lieu les bords palpébraux par cinq points ; puis, après avoir disséqué les lambeaux, je les remontai, et les fixai au bord supérieur de la première incision courbe par des points de suture

entrecoupée. Un autre point réunit leurs extrémités. Enfin les bords du V qui se trouvaient séparés par une surface vive, furent rapprochés à leur tour, et je plaçai quelques fils sur les bords de l'incision courbe inférieure* .

]. Appli'^ation d'eau froide pendant toute lajournéect la nuit.

Le lendemain, M. Richet enlève quatre points de suture, avec des incisions inférieures. La réunion n'a pas eu lieu au point de rencontre des quatre incisions; un des angles d'un des lambeaux menaça de se sphacéler. Le surlendemain, on enlève les autres fils, excepté ceux des paupières. Une petite eschare s'est faite au point menacé.

Au quatrième jour^ M. Richet coupe les fils qui réunissent les paupières. La réunion ne s'est faite que vers les angles, dans une grande étendue. A la partie moyenne, les surfaces avivées se sont désunies dans une étendue de o à 6 millimètres. Dans ce point la paupière inférieure a encore une grande tendance au renversement.

Quelques jours après la cicatrisation complète des incisions, M. Richet pose deux points de suture sur les paupières dans l'étendue de l'ouverture

222 (.LlMOl H ciiii{L'r«;icaij:.

Après dlvors incidents qui Ninrciil conipronu'tlrc dans une ccrlaine niosiiio les succès de l'opération, la guérison do la dillorniit(5 fut néanmoins obtenue; et je Tatlribuc en grande partie à la modification que j'avais fait subir au procédé primitifj'incision d'une petite portion des téguments. Le rapprochement des bords du V tracé à l'aide de deux incisions obliques permit aux deux lambeaux de se maintenir dans leur situation nouvelle, et le fait que je viens de vous rapporter vous prouve bien combien il est utile de s'opposer par un artifice opératoire quelconque à l'attraction exercée sur les tissus par les cicatrices qui viennent combler les pertes de substances laissées au voisinage des paupières restaurées.

Mon procédé, comme quelques-uns de ceux qui se rattachent à la méthode française, est parfaitement indiqué dans un grand nombre de cas d'ectropion où l'étoffe de la paupière ne manque pas; il est simple et selon moi doit être souvent efficace.

Lorsqu'au contraire le voile palpébral a subi une perte de substance un peu notable, et à plus forte raison s'il n'existe pour ainsi dire plus ou se trouve converti en un tissu cica-

dont il vient d'être question. Les fils sont enlevés le lendemain. Il subsiste encore un petit pertuis qui peu à peu se cicatrise, de telle sorte qu'on peut à peine y introduire l'extrémité d'un lin stylet à l'époque de la sortie de la malade (mars 1865 .

Elle rentre à l'hôpital au mois de décembre de la même aunée. M. Richet incise alors en deux fois avec la sonde cannelée la suture palpébrale. Après la désunion complète, l'oeil se montre sain; à peine la conjonctive oculaire est-elle un peu injectée. La paupière se maintient très bien dans sa position aux deux extrémités de son bord libre; à sa partie moyenne, elle s'écarte très légèrement du globe de l'œil sans se renverser. Somme toute, le résultat est bon. Le temps écoulé depuis l'époque de l'opération est assez considérable pour qu'on puisse considérer la guérison comme définitive. En admettant qu'à la longue le tissu cicatriciel exerce son influence, ce ne pourra être que dans une faible mesure et sur une petite jiortion de la paupière.

(Obscrv. prise par M. Le Dentu et publiée par Ed. Cruveilhier. th. d'ag., 1886, de l'Ectropiiin.

ECTROPION — BLEPHAROPLASTIE. 223

triciel difforme, il faut réparer la paupière à l'aide de lambeaux qui ne peuvent guère être amenés dans leur situation nouvelle qu'en subissant non plus un déplacement par glissement, mais une torsion plus ou moins prononcée. En un mot,il faut recourir aux procédés qui appartiennent à la méthode indienne. M. Denonvilliers, fort habile, vous le savez, dans toutes les opérations anaplastiques, a cherché à éviter la torsion des lambeaux et a beaucoup insisté sur la nécessité de lui substituer ce qu'ilappelaitun pivotement. En se contentant d'incliner les lambeaux sansles tordre, on évite en effet la difformité qui résulte de la saillie formée par le pédicule et on supprime l'opération complémentaire qui consiste à sectionner celui-ci lorsque la greffe est terminée. Les lambeaux ont en outre d'autant moins de chance de se gangrener qu'ils ont une base plus large et sont moins tordus sur eux-mêmes. Comme M. Denonvilliers, je vois tout avantage à tordre les lambeaux témoins possible^ et par conséquent à les prendre au voisinage du point ovi ils doivent être amenés; toutefois je n'hésiterais pas à faire subir à un lambeau une torsion même très prononcée plutôt que de m'écarter d'un principe que j'ai formulé il y a déjà longtemps dans les termes suivants: Tout lambeau dans les autoplasties doit être taillé de telle sorte que sa rétraction inévitable soit mise à jjrofit pour aider à corriger la difformité qu'on est appelé à combattre.

Ce principe est surtout applicable à la blépharoplastie, quoiqu'il le soit aussi à un grand nombre d'autres anaplasties, ainsi que j'espère vous le démontrer plus tard.

Pour s'y conformer, on doit tailler le lambeau destiné à refaire ou à soutenir une des paupières de telle façon que son pédicule soit au-dessus des commissures pour la paupière inférieure et au-dessous d'elles pour la supérieure.

224 CIJ.MQri: ClIlHriH.ICALE.

Si uno cicali'icc a enlraîni' lo voilo palprbral en dehors, le lambeau sera pris sur le front ou sur la joue, mais son [)é(licule devra se trouver autan! (jue possible j)rès de la racine du ne/. Si la bride cicatricielle tire la paupière en dedans, la base du lambeau sera tournc^e en dehors, et se trouvera située plus ou moins liaul, suivaiil (pic lune ou l'auli'e des paupières aura besoin d'tMre lestaurée.

Vous vous rappelez peut-être, Messieurs, le malade dont je vous ai parlé dans ma dernière leçon, et qui était atteint d'un ectropion cicatriciel de la paupière inférieure gauche. Dans ce cas il fallait détacher le bord palpébral, et insinuer entre lui et les brides qui l'attiraient en bas un lambeau qui reconstituât la paupière: cette opération devait avoir pour conséquence nécessaire de permettre à l'aile du nez et à la commissure labiale de reprendre leur situation normale : je procédai de la façon suivante :

Me conformant à mon principe relativement aux points où doivent être pris les lambeaux dans les anaplasties palpébrales, je résolus de tailler un lambeau au-dessus d'une ligne représentant l'axe horizontal de la fente palpébrale, et je le pris dans l'espace intersourcilier.

Le premier temps de l'opération consista dans la libération du bord palpébral inférieur que je disséquai jusqu'à ce qu'il soit assez mobilisé pour s'appliquer sans tiraillement au bordciliaire supérieur.

Dans un second temps j'avivai les bords ])alpébraux et j'en fis la suture.

Le troisième temps fut le plus long et celui qui exigea les soins les plus minutieux. Je traçai à l'encre et disséquai ensuite le lambeau fronto-nasal destiné à combler l'espace laissé libre entre la joue et ce qui restait de la paupière, c'est-à-dire du bord ciliaire. Je fis pivoter ce lam-

ECTROPION — BLÉPHAROPLASTIE. 225

beau sur son pédicule; puis, dans un quatrième temps, je le suturai aux bords de la plaie. La perte de substance qui avait succédé à la libération du bord palpébral fut ainsi comblée; quant à celle qu'avait produite entre les deux sourcils la dissection du lambeau, elle fut effacée par le rapprochement de ses bords suivant une ligne verticale, à l'aide de cinq points de suture.

Cette opération complémentaire eut pour résultat d'abaisser le pédicule du lambeau et d'éviter que celui-ci fût attiré trop violemment en haut et en dedans ; il était utile que cette attraction s'exerçât dans une certaine mesure, afin d'empêcher la nouvelle paupière de se renverser de nouveau ; mais cependant sans aller trop loin et dépasser le but.

Cette opération fut suivie d'un succès complet. Elle est un bel exemple de blépharoplastie pratiquée d'après la méthode indienne. Je vous ferai remarquer que dans ce cas la plaie succédant au décollement du lambeau put être avec avantage eflacée immédiatement par le rapprochement de ses bords.

Lorsque le bord ciliaire est intact, quoique le corps même de la paupière manque en partie ou en totalité, il est indiqué , après l'avoir libéré , de pratiquer la blépharoraphie. On conserve alors la conjonctive palpébrale, qui s'oppose n ce que le lambeau destiné à reconstituer la paupière se greffe au globe oculaire ; mais, si le voile palpébral est complètement détruit, y compris son bord libre, si en un mot il faut refaire de toules pièces une paupière, on doit se contenter de tailler un lambeau assez large pour qu'une fois mis en place il conserve une hauteur suffisante.

Dans un cas où la paupière inférieure gauche manquait en totalité, je taillai sur le front et parallèlement au sourcil un lambeau ayant la forme et dépassant de beaucoup les.

dimensions du la perte de substance à combler. Ce lambeau avait son pédicule à la région temporale, un peu au dessus de la commissure palpébrale externe; lorsqu'il fut taillé, je le fis pivoter et le greHai avec du fil de soie très fin à la place de la paupière inférieure. J'avais eu un instant l'idée d'aviver le bord libre de la paupière inférieure et de faire la blépliarorraphie, afin de maintenir le lambeau parfaiment étalé, mais je renonçai à ce projet dans la crainte de voir la surface cruentée contracter des adhérences avec la conjonctive oculaire.

J'obtins ainsi chez ce malade un très beau succès, (|ui ne s'était pas démenti au bout de sept ans.

La nouvelle paupière inférieure était dépourvue de cils; bien entendu, mais elle remplissait parfaitement ses fonctions. Quoiqu'un peu boursouflée, elle ne constituait pas une difformité par trop choquante; le pédicule du lambeau s'était aplati, et à la perte de substance de la région frontale n'avait succédé qu'une cicatrice peu apparente.

Il ne faut pas oublier, pour apprécier à sa juste valeur le résultat de celte opération, que, dans tous les cas où l'on refait une paupière détruite en totalité, le lambeau se roule presque toujours un peu sur lui-même, ce qui le rend saillant et légèrement bombé, quelque précaution que l'on prenne pour obtenir son aplatissement.

Dans les cas où l'on enlève une tumeur de la paupière, telle qu'un cancroïde, par exemple, opération qui entraîne fatalement la résection d'une portion plus ou moins considérable du voile, il est très important de respecter, si faire se peut, le bord ciliaire. Il est en effet possible de l'utiliser lorsque le moment est venu de pratiquer une blépharoplastie, et le fait suivant vous le prouvera.

ECTROPION — BLÉPHAROPLASTIE. 227

Chez une femme de mon service, à l'hôpital de la Clinique, j'enlevai, au mois de février 1869, un vaste cancroïde de l'angle interne de l'œil; l'opération fut faite en grande partie à l'aide du bistouri, mais je fus obligé d'avoir recours en outre à une application de caustique. J'avais disséqué le bord palpébral inférieur et je l'avais mis en réserve, pour ainsi dire, afin de le retrouver lorsque je voudrais reconstituer la paupière. A la fm du mois d'avril de la même année, c'est-à-dire deux mois environ après l'ablation de la tumeur, je me décidai à pratiquer l'opération complémentaire à laquelle j'avais songé en ménageant le bord palpébral. Celui-ci s'était recroquevillé en quelque sorte en dehors, et, détail assez curieux, le globe oculaire, attiré en dedans, était venu boucher la perforation des fosses nasales qui avait succédé à l'ablation du cancroïde ; mais l'œil était ainsi dépourvu en bas et en dedans de toute protection, et la cornée commençait à s'altérer : il y avait donc urgence à restaurer la paupière inférieure.

Dans un premier temps, je dus développer ce qui restait du bord palpébral pour me rendre un compte exact de ce qu'il en manquait en dedans. J'enlevai en second lieu le tissu cicatriciel qui s'était formé au niveau de la partie interne du rebord orbitaire inférieur, et je pus alors apprécier le vide qu'il fallait combler.

Dans an troisième temps, je taillai un lambeau sur la joue ayant son pédicule à la racine du nez, et je le relevai pour l'appliquer au-dessous des débris de la paupière inférieure à laquelle je le suturai. Le voile palpébral se trouvait donc reconstitué en dehors par son bord libre soutenu par la pointe du lambeau, en dedans par le lambeau lui-même ayant son pédicule situé plus haut que la commissure, suivant mon principe.

Il me parut en outre utile de pratiquer la blépharoraphie,

228 CI.l.MUlK CIllUL riCICALl^.

(le soutLMiir provisoirement la nouvelle paupière, et de bien protéger la cornée déjà légèrement malade.

Je veux, Messieurs, vous terminer l'histoire de celte femme, qui revint mourir dans mon service au mois d'avi'il 1870, c'est-à-dire un an après avoir subi Topération que je viens de vous décrire. Je vous dirai d'abord que celleci avait admirablement réussi au point de vue du rétablissement de la forme. Le globe oculaire, il est vrai, était porté en dedans et ne jouissait pas de toute sa mobilité, mais la cornée était saine et suffisamment protégée par la nouvelle paupière inférieure. Malheureusement, quelques mois après l'opération, la malade se mit à tousser, et bientôt elle recommença à maigrir et à perdre ses forces; puis il se développa à l'angle externe de l'œil, c'est-à-dire du côté opposé au siège de la tumeur primitive, une petite saillie d'abord dure, mais qui ne tardapas à seramolliretà s'ulcérer; brefil y avait là récidive à distance du cancroïde, et la malade succomba. A l'autopsie nous trouvâmes au sommet du poumon gauche une vaste caverne, et, dans tout le parenchyme, des tubercules disséminés et infiltrés. La malade était donc morte phlhisi({ue tout en portant un épithélioma.

J'appelle surtout votre attention sur la façon bizarre dont la perte de substance faite par le bistouri et le caustique s'était comblée. Le globe oculaire adhérait à tout le pourtour de la perforation des fosses nasales; sa demi-circonférence était engagée dans la cavité qui avait succédé à l'extirpation de la tumeur, et une sonde introduite par la narine le repoussait vers l'orbite ; il n'y avait pas trace de reproduction du cancroïde au niveau de l'angle interne des paupières.

Dans les trois derniers faits que je vous ai rapportés.

EGTROPION — BLÉPHAROPLASTIE. 229

Messieurs, j'ai reconstitué la paupière inférieure à l'aide d'un lambeau pris dans les régions intersourcilière, temporo-frontale et mal aire; dans ces trois cas je me suis conformé au principe que je vous ai développé, et le pédicule se trouvait toujours situé au-dessus d'une ligne passant par les deux commissures. L'observation suivante vous montrera qu'il n'y a pas de règle sans exception.

Jules G..., âgé de vingt-deux ans, entra en 1838 à l'hôpital Saint- Louis dans mon service salie Saint-Augustin.

Ce malade avait perdu l'œil gauche en 18o7, à la suite d'une pustule maligne, dont le traitement avait ne'cessiié des incisions et des cautérisations ; il en était résulté un ectropion de la paupière supérieure, causé par des cicatrices serrées qui unissaient le bord ciliaire au sourcil. L'adhérence était complète ; la paupière supérieure ne pouvait être ramenée sur l'œil; la conjonctive épaissie et saillante s'abaissait seule pendant la contraction de l'orbiculaire. La paupière inférieure était aussi un peu renversée. Au-dessous d'elle se trouvait une cicatrice linéaire horizontale; des brides s'étendant jusqu'au sourcil attiraient en haut la commissure externe élevée à un demi -centimètre environ au-dessus du niveau de l'angle interne. Le sourcil lui-même était légèrement abaissé au-dessous de celui du côté droit.

Je songeai immédiatement à faire disparaître, au moyen de la blépharoplastie et de la prothèse oculaire, la hideuse difformité dont était affecté ce malade, et je procédai de la façon suivante :

J'incisai d'abord une portion de la cornée afin d'obtenir un moignon capable de supporter un œil de verre, puis, au mois de juillet suivant, je pratiquai la blépharoplastie.

i° Avec un bistouri droit, je fis une incision curviligne qui s'étendait de l'angle interne de l'œil jusqu'au-dessous de l'extrémité externe du sourcil, en suivant le bord ciliaire de la paupière supérieure. Je disséquai toutes les adhérences et rétablis dans sa situation normale la paupière dont le cartilage était intact. La plaie qui succéda à cette incision était large d'environ deux centimètres.

2° J'avivai le bord ciliaire des paupières dans leurs deux tiers externes.

3° Je traçai le lambeau qui devait servir à la restauration de la paupière supérieure au moyen de deux incisions parallèles au sourcil dans toute son étendue, en laissant entre elles un intervalle de

230 C L 1 .N 1 Q l i: r. Il I m R r. I C A L e.

deux cenlimùlres et demi; j'eus soiu de faire l'incision inférieure sur le sourcil même, de manière à emporter avec le lambeau une bordure de poils qui devait servir à garnir le bord ciliaire et je la prolongeai jusqu'à l'extrémité externe de l'incision faite au-dessous du sourcil, pour libérer la paupière. L'incision supérieure fut conduite vers la région temporale sur le prolongement du sourcil, à trois centimètres et demi environ de l'extrémité externe de l'incision inférieure. Le lambeau disséqué avait à peu prés neuf centimètres de longueur et deux centimètres et demi de larc;eur.

Après avoir soigneusement lavé la plaie f[ui existait au-dessous du sourcil, je fis la blépharoplaslie et fixai le lambeau dans sa nouvelle position au moyen de points de suture nombreux. La plaie du front ne fut pas réunie, mais recouverte, ainsi que le lambeau, de compresses imbibées d'eau froide.

Il ne survint aucun accident, et la réunion se fit promptement.

Au mois de décembre, je présentai mon malade à la Société de chirurgie; il était opéré depuis cinq mois et demi et se trouvait dans l'état suivant:

Les paupières étaient unies dans leur moitié externe; le bord palpébral supérieur portait quelques cils surmontés par une rangée de poils appartenant au lambeau. Le sourcil avait subi dans sa moitié externe un mouvement d'ascension produit par une cicatrice qui représentait la plaie faite au-dessus de lui; cette cicatrice n'avait pas une largeur de plus de trois à quatre millimètres au-dessus du sourcil et de cinq millimètres à la région temporale. Le lambeau ne se distinguait des parties voisines que par une coloration plus pâle; les cicatrices qui le circonscrivaient se trouvaient cachées, l'une sous le sourcil, l'autre sous les poils qui bordaient la nouvelle paupière. Celle-ci n'était nullement bombée ni rétractée.

L'année suivante, en I8o0, le malade rentra cà l'hôpital pour se faire ouvrir les paupières. Au mois de juillet, la désunion fut faite en une fois sur la sonde cannelée et poussée jusqu'à l'angle externe. On put placer un œil de verre sur le moignon oculaire, et la nouvelle paupière le maintenait solidement.

(Obs. rapportée dans la thèse de Gazelles, Traitement de l'Ectropion cicatriciel, 1860.)

Vous voyez par là le parti qu'on peut tirer pour la prothèse oculaire de la blépharoplaslie, et cette observation vous montre aussi qu'on peut utiliser dans certains cas les poils des sourcils pour la réparation des bords ciliaires. Chez

ECTROPION — BLÉPHAROPLASTIE. 231

ce malade j'ai reconstitué la paupière supérieure à l'aide d'un lambeau dont le pédicule, contrairement à mon principe, n'était pas situé au-dessous de la commissure. Le succès que j'ai obtenu prouve qu'il ne faut pas être trop absolu et que, s'il est bon d'avoir une règle, on peut parfois s'en écarter sans inconvénient.

Je ne vous ai décrit, jusqu'à présent. Messieurs, que des opérations relativement simples etàun seul lambeau; mais il y a des cas que la multiplicité des cicatrices et l'étendue des pertes de substances rendent éminemment complexes. Il faut souvent alors prendre plusieurs lambeaux, parfois dans des points défavorables, et les croiser, afin de leur permettre de se soutenir mutuellement. Il peut être mauvais de pratiquer de nombreux débridements et des incisions libératrices se croisant en divers sens ; bref, dans ces blépharoplasties compliquées, le chirurgien est fréquemment dans l'impossibilité de se conformer aux principes même les meilleurs, et Tonne doit pas se montrer trop sévère dans l'appréciation des résultats.

Je veux vous rapporter encore quelques faits qui vous montreront les difficultés que l'on a parfois à surmonter; à vous, dans des cas semblables ou analogues, à imiter la conduite de vos maîtres ou à imaginer des combinaisons nouvelles d'incisions et de lambeaux.

J'ai opéré, le 5 juillet 1873, un malade atteint d'une difformité des plus prononcées.

Cet homme, âgé de quarante ans, était employé à la Compagnie des chemins de fer de l'Est ; il avait été atteint, nous dit-il, d'une pustule maligne qui avait détruit une grande partie des deux paupières du côté droit, et il pensait

232 CLIMOlK C 11 lU rue ICA LE.

avoir coiitracto cotte maladie en di'char^oant dos poaux iraiiimaiix malados.

Après trois mois passés à l'hôpital, la cicatrisation ("lait complète; mais celle-ci ne s'était pas elTectuoe sans produire une alïreuso difformité: le malade vint n(^us trouver, encouragé par un succès que nous avions obtenu dans des conditions analogues.

La gangrène avait détruit les deux paupières du côté droit presque en totalité; de plus, elle s'était étendue aux téguments de la pommette et delà tempe, et il enétait résulté une vaste cicatrice occupant ces deux régions. Les débris des deux paupières, ceux do l'inférieure surtout, étaient renversés en dehors; les téguments de la tempe paraissaient avoir été soulevés, disséqués, par le fait du sphacèle du tissu cellulaire sous-cutané, et ils se trouvaient ramassés en quelque sorte et recroquevillés vers la région auriculaire; quant à l'os de la pommette, il n'était recouvert que par une pellicule cicatricielle très adhérente.

Le globe oculaire se mouvait librement dans l'orbite et pouvait encore s'abriter un peu sous la paupière supérieure, grâce à l'épaississement ol au boursoullement de la conjonctive. Néanmoins la demi-circonférence inférieure de la cornée, privée de toute protection, commençait à s'ulcérer, La vision n'était pas encore troublée, mais on pouvait affirmer qu'elle serait prochainement compromise.

L'état du malade justifiait pleinement une opération, et celle-ci fut faite le o juillet de la manière suivante:

Dans un premier temps je pratiquai, à quelques millimètres des deux bords ciliaires qui existaient encore, une incision libératrice qui permit de les détacher et d'opérer leur rapprochement.

Ces deux incisions se rejoignaient en dehors de la

ECTROPION — BLEPHAROPLASTIE. 233

commissure externe, qui fut elle-même libérée. Je fis ensuite la blépharoraphie.

Dans un second temps je cherchai à tailler des lambeaux destinés à combler la perte de substance qui avait succédé à l'opération précédente; mais ces lambeaux durent être pris à distance, car il n'existait plus de téguments au voisinage immédiat des paupières.

Je voulais, pour rester fidèle à mon principe, donner pour soutien au bord ciliaire inférieur un lambeau dont la base fût située au moins à la hauteur d'une ligne passant par les deux commissures; or, comme il était impossible de prendre ce lambeau en dehors oii il n'existait que du tissu cicatriciel, je le taillai en dedans ; sa base répondait à la racine du nez au niveau du grand angle de l'œil et il était formé par la peau de la joue. Après l'avoir disséqué, je le remontai dans l'espace laissé libre par l'ascension du bord ciliaire auquel je le suturai. Puis pour le soutenir je procédai de la façon suivante : je décollai les téguments de la tempe afin de les faire glisser jusqu'à la rencontre de la pointe du lambeau et je taillai dans le tissu cicatriciel de la pommette un second lambeau qui fut amené par échange sous la pointe du premier et fut suturé avec lui.

Quant à la paupière supérieure, il était presque impossible de la reconstituer, vu l'absence de téguments dans son voisinage. Mais je pensai que le bord cihaire serait maintenu par son union avec la paupière inférieure et que le tissu cicatriciel qui se formerait serait suffisant pour constituer un voile passable.

Le résultat de cette opération ne fut pas merveilleux ; néanmoins la cornée se trouva protégée par la nouvelle paupière inférieure, et la difformité fut sinon corrigée, du moins atténuée d'une façon notable.

Je viens de vous citer, Messieurs, un premier spécimen

23i CLIMOrH C II I 11 l lU, I CA l.i:.

de CCS blépharoplaslies où l'on soutient les lambeaux les uns par les autres. Cet eW/rt/?y^ des lambeaux est souvent un artifice utile qui permet à ceux-ci, lorsqu'ils soni réunis, de céder à la rétraction qui les attire vers leurs p(''dicules dirigés en sens inverse et de se redresser comme une sangle courbe sur les extrémités de laquelle on tirerait. Ces lambeaux résistent ainsi aux cicatrices ([ui viennent combler les perles de substance et qui tendent à les écarter de leur nouvelle situation, mais vous comprenez combien il est important que les pédicules soient bien placés. S'ils étaient situés trop bas par exemple, dans une réparation de la paupière inférieure, les lambeaux seraient d'autant plus exposés à se renverser ou à s'abaisser qu'ils seraient sollicités à la fois par l'attraction exercée sur eux par les cicatrices sous-jacentes et par leur propre rétraction vers les pédicules.

Chez cette malade dont je vous ai déjà parlé dans ma première leçon et qui est restée si longtemps dans mon service de la clinique comme infirmière sous le nom de Méianie, je pratiquai le 16 mai 1870 une opération assez analogue à celle que je vous ai décrite en dernier lieu. Cette malade, vous vous le rappelez, avait un ectropion très prononcé de la paupière inférieure gauche produit par une cicatrice étoilée très étendue et adhérente ausquelette.

Dans un premier temps, je détachai le bord palpébral par une incision courbe et je fis la blépharoraphie. Dans un second temps je dessinai et taillai les lambeaux qui devaient combler la perte de substance produite par l'ascension du bord palpébral.

En troisième lieu j'enlevai la cicatrice étoilée et les brides qui en partaient. Enfin dans un quatrième temps je fis les points de suture.

Le deuxième temps est le seul sur lequel il soit nécessaire

ECTROPION — BLÉPHAROPLASTIE. 233

d'insister; suivant le trajet des brides cicatricielles qui rayonnaient de l'îlot cicatriciel situé dans la région molaire, je taillai deux lambeaux, Tun AB interne et inférieur, l'autre CD externe et supérieur. Le premier avait sa base directement en dedans, le second avait la sienne tournée du côté de la tempe, c'est-à-dire en haut et en dehors.

Lorsque les bords palpébraux furent suturés et après l'ablation de la cicatrice E, il restait une surface dépourvue de téguments qu'il s'agissait de combler à l'aide des deux lambeaux AB et CD, disséqués et mobilisés; je pouvais me contenter de les relever et de les suturer au bord palpébral, mais ils auraient eu tous deux une grande tendance à se laisser attirer en bas par la cicatrice, et l'ectropion se serait reproduit. C'est pourquoi je préférai changer la situation de chacun d'eux par rapport à l'autre, et faire passer le lambeau AB au-dessus du lambeau CD. Le lambeau AB fut alors suturé au bord palpébral et réuni également par quelques points au lambeau CD. Grâce à cet échange le lambeau AB devait soutenir la paupière d'une façon d'autant plus efficace qu'il était lui-même soutenu par le lambeau CD; quant à celui-ci, par le fait de la situation élevée de sa base, il devait avoir une grande tendance à remonter et par conséquent à attirer en haut le lambeau AB placé au-dessus de lui. Au-dessous des lambeaux restait une perte de substance irrégulièrement triangulaire qu'il m'était impossible de combler, mais il me sembla qu'elle devait disparaître par le rapprochement de ses bords, sans entraîner un abaissement notable de la paupière inférieure.

Le succès de cette opération fut compromis par un érysipèle de la face extrêmement grave qui survint le lendemain même; je dus laisser les fils en place plus longtemps que je n'ai l'habitude de le faire, et la réunion des lambeaux put

236 CIJMOUK C.IIIIU IKilCAI.K.

s'eflVctuor partout, sauf en un potit point correspondant au sommet du lambeau interne AB situé alors au-dessus de l'externe et an voisinage de la commissure externe des paupi(''res. La pointe de ce lambeau se mortilia môme sous l'influence sans doute de l'c^rysipèle, et la chute de l'eschare fut suivie d'un petit îlot cicatriciel qui plus tard entraîna légèrement enbas la portion voisine de la paupière inférieure. Je ne désunis cependant les bords palpébraux qu'au bout de dix-huit mois et par petites incisions répétées à plusieurs semaines d'intervalle. Le résultat de l'opération fut donc une amélioration plutôt qu'une cure véritable, mais j'ai revu le malade il y a peu de temps, et il est probable qu'à l'aide d'une opération complémentaire assez simple je corrigerai un jour le très léger ectropion de l'angle externe qui s'est reproduit.

Parmi ces cas où le visage est couturé de cicatricesproduisant la déviation non seulement des paupières, maisencore du nez et de la bouche, je n'en observai jamais de plus complet que celui de cette jeune fille dont je vous ai déjà parlé et que je vis à Guéret. Je ne retracerai pas de nouveau le portrait de cette malade, mais je veux vous décrire l'opération que je pratiquai lorsqu'elle vint à Paris neuf mois après le jour où je l'examinai chez elle. Suivant mon habitude, je m'étais refusé à rien tenter avant que le travail réparateur qui s'effectuait fût terminé, et quand le moment d'agir me sembla venu, je résolus d'entreprendre la restauration de la face en deux fois. Il fut bien entendu que je laisserais complètement de côté dans la première opération la paupière supérieure et les cicatrices sourcilières et frontales pour ne m'occuper que de l'ectropion de la paupière inférieure et de la déviation de l'aile du nez et de la commissure labiale. Plus tard, au bout d'un an au moins, je devais songer à achever mon œuvre dont

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la première partie n'était déjà que trop difficile à mener à bien.

Avant tout il s'agissait de détacher la cicatrice étoilée, Une première incision allant jusqu'aux os fut pratiquée obliquement en bas et en dehors depuis la partie supérieure de l'aile du nez jusqu'au milieu de la joue. Puis l'aile du nez fut détachée de ses adhérences au squelette, et ainsi mobilisée elle put être rejetée en bas; la commissure labiale dégagée reprit aussitôt sa situation normale.

Ce premier résultat obtenu, il fallait délivrer de ses adhérences ce qui restait de la paupière inférieure et la reconstituer.

Ce lambeau soutenait donc la paupière par son bord supérieur, tandis qu'il repoussait en bas et vers la ligne médiane par son bord inférieur l'aile du nez et la commissure. Je plaçai dix-huit points de suture entrecoupée à l'aide de fils de soie très déliés.

Les suites de cette opération furent d'abord des plus heureuses. Dès le surlendemain on put enlever les deux tiers des sutures ; on ne conserva que celles qui unissaient les deux lambeaux et la paupière inférieure sur la ligne médiane et celles de la blépharoraphie. Quant au lambeau interposé entre la paupière et l'aile du nez, il était parfaitement adhérent par sa face profonde.

Le quatrième jour, le sommet du lambeau palpébral interne bleuit et les larmes commencèrent à filtrer en ce point, c'est-à-dire sur la ligne médiane à l'union des deux lambeaux. Les jours suivants la brèche s'agrandit, et bientôt, le sommet du lambeau tombant en gangrène, il se produisit une perte de substance de la paupière affectant une forme triangulaire et par laquelle les larmes coulaient sur la joue.

Malgré cet accident le résultat de l'opération fut excel-

238 CIJNIQUE Cil IRURT.IC A LE.

lent. Le nez cl la hoiiclic se Irouvèrenl re[)lacés dans leur silualion normale. Le lambeau interposé entre l'aile du nez et la paupibre iiiiV'ri(>ur(> ('dait parfaitement soudé et maintenait ces deux orj^anes écartés en comblant toute dé])ression. Quant à l'eclropion, il était parfaitement corrigé, mais il restait sur la ligne médiane une brèche par laquelle coulaient les larmes (d que je me |)romis de chercher à combler plus tard. La cornée dont l'ulcération était cicatrisée pouvait désormais trouver un abri sous les paupières; sous le rapport de l'utilité, c'est-à-dire de la protection du globe oculaire, l'opération était donc véritablement suivie de succès. La malade, fort satisfaite, retourna dans son pays en me promettant de venir me retrouver l'année suivante; malheureusement je ne la revis plus.

Je veux en terminant vous parler d'un malade (jue je vais opérer devant vous et (|ui présente une affection curieuse de la région palpébro-temporale.

Il s'agit d'une afl'ection cutanée développée dans des conditions assez bizarres chez un homme couché au n" 26 de la salle Sainte-Marthe (Hôtel-Dieu) ; cet homme est âgé de 41 ans; c'est un ancien soldat. Il raconte (ju'en Crimée un obus vint éclater à ses côtés et lui projeta an visage une quantité considérable de terre et de graviers; il fut même légèrement blessé au niveau de la tempe gauche. Porté à l'ambulance, sa plaie fut nettoyée et pansée, et peu de jours après il était guéri. Il rentra en France, oii il fut attaché à la Compagnie du chemin de fer de l'Est et resta environ treize ans sans rien éprouver de nouveau du côté de son ancienne blessure. Il vit alors apparaître sur un point de la cicatrice qu'il portait en dehors de l'angle externe des paupières, un bouton qu'il montra au médecin de la Compagnie. Ce bouton très douloureux s'ulcéra, et le médecin

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en sondant la petite plaie en retira un gravier. L'extraction de ce corps étranger ne fut pas suivie delà cicatrisation de l'ulcération; les bords de la plaie se gonflèrent, les tissus prirent un mauvais aspect, d'autres boutons se développèrent à côté du premier, et au bout d'un certain temps on fut obligé de procéder à une opération en règle. Dans cette opération qui dura vingt minutes, dit le malade, on enleva une assez large portion des téguments ; cependant le mal reparut, et, pendant la guerre, abandonné à lui-même, il continua à progresser.

Actuellement la région palpébro-temporale du côté gauche est occupée par une série de tubercules agminés, formant par leur réunion une sorte de demi-cercle ou de croissant dont une des cornes atteint la queue du sourcil tandis que l'autre se prolonge sous la peau de la paupière inférieure. La commissure palpébrale externe forme le centre de ce demi-cercle dont la convexité se développe dans la région temporale. Ces tubercules sont durs, résistants; on pourrait comparer les plus jeunes à des pustules d'acné indurées, transparentes et s'enfonçant profondément sous la peau. Ceux dont le développement est moins récent n'ont pas la même apparence ; ils offrent à leur centre une ulcération cratériforme circonscrite par des bourgeons charnus, rougeâtres et saignant facilement ; si après avoir écarté ces bourgeons de façon à mettre à nu le fond du cratère on presse sur une de ces petites tumeurs, on en fait sortir une matière blanchâtre, granuleuse, caractéristique et qui à elle seule peut nous permettre d'établir le diagnostic. Les parties malades ont contracté des adhérences avec les tissus sous-jacents. Ces adhérences s'étendent jusqu'au périoste ; elles semblent intimes au niveau de la queue du sourcil. Le bord palpébral semble sur le point d'être atteint, cependant il est encore intact, les ganglions parotidiens

240 CLINIQUE CHIU U lUilC ALE.

lie sont nulloniciit engorgés. Le malade ne souiïre que fort peu, et vous avez pu conslaler qu'il joiiil eu apparence de tous les allribuls de la santé.

Qu'est-ce donc, Messieurs, que l'afTection en présence de laquelle nous nous trouvons ? Il y a des syphilides dont l'éruption alleele une forme circinée fréquente dans la région frontale où elles constituent la corona Veneris ; ces syphilides s'ulcèrent et prennent ainsi un aspect qui n'est pas sans analogie avec celui de la tumeur que porte notre malade. L'idée de syphilide peut cependant être écartée, car les tubercules syphilitiques sont moins gros et moins saillants à la surface de la peau, sous laquelle ils rampent en quelque sorte; ils ne saignent pas au moindre contact comme ceux auxquels nous avons affaire, et surtout, quand on les presse, on n'en fait pas sortir cette matière grumeleuse que je vous ai signalée.

D'ailleurs toute autre manifestation fait défaut et des syphilides de cette date seraient accompagnées d'autres accidents de la même nature. Je ne parle pas des antécédents syphilitiques, qui sont niés par le malade, car nous avons appris à ne pas tenir compte des dénégations de ce genre. Un traitement antisyphilitique a du reste été suivi sans aucun profit et l'iodure de potassium que prend le malade depuis huit jours n'a modifié en rien l'aspect de la tumeur; nous admettrons donc que celle-ci n'est pas syphilitique.

Serait-elle de nature scrofuleuse, une variété de molluscum? Rien, vraiment ne nous autorise à l'admettre.

Mais il est une affection cutanée, décrite par M. Devergie sous le nom iVimpctigo rodons qui présente avec celle dont notre malade est atteint une certaine analogie. Cet impétigo a été divisé par mon savant collègue de l'hôpital Saint-Louis en deux variétés principales : Vimpf'llijo non ulcéreux et \ impétigo rodens ulcéreux. La pre-

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mière se présente sous deux formes : dans l'une ce sont, de petites productions légèrement saillantes et ressemblant à des boutons d'acné, qui se développent surtout au voisinage des paupières et du nez. Dans l'autre ce sont de petites vésico-pustules qui apparaissent le plus souvent au voisinage de l'angle interne de l'œil, s'ouvrent spontanément et se recouvrent d'une petite croûte rugueuse et jaune. L'ensemble de ces vésicules occupe à peine l'étendue d'une grosse tête d'épingle. Cet état de choses reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long, dix, quinze, vingt jours ou plus, pendant lesquels la croûte tombe, et laisse une cicatrice presque imperceptible. Arrive alors une seconde éruption semblable à la première, mais ayant pour point de départ la limite de la circonférence de la cicatrice.

L'impétigo rodens devient ulcéreux dès son début. Né avec les apparences de l'impétigo, il forme en très peu de temps une petite ulcération qui creuse les tissus; il s'élargit par une série d'éruptions vésico-pustuleuses, puis les bords de l'ulcération se relèvent, bourgeonnent, s'endurcissent légèrement et saignent au moindre attouchement, mais l'indurationn'est jamais très prononcée. Cette variété se montre fréquemment sur les joues et au voisinage du nez et des yeux. Elle est souvent traçante en longueur et détruit les angles des paupières ; elle n'est pas sensiblement douloureuse.

Vous voyez maintenant combien cette affection ressemble à celle de notre malade ; mais chez ce dernier les tubercules sont trop saillants pour qu'on puisse admettre l'existence d'un simple impétigo, et leur contenu grumeleux est de nature à dissiper l'hésitation que nous pourrions avoir à porter un diagnostic précis.

Il se développe parfois sur les cicatrices des tubercules désignés sous le nom de chéloïdes; mais les chéloïdes se

2f2 CI.l.Mnl i; CIIIIU lii.lCALK.

dc'cliiroiil et ne s'ulcèinil |)as;enliii elles ne contiennent pas de matière grumclense.

Je ne doute pas que nous n'ayons aiïaire ici à un cancroide, et nous en trouvons tous les caractères dans la partie la plus ancienne de la tumeur. En elFet, à la queue du sourcil est une élévation assez marquée, creusée d'une ulcération taillée à pic et fortement adhérente au squelette; au fond du cratère on voit des points par lesquels sort cette matière jaunâtre que Lebert a désignée sous le nom de vermiothe. La tumeur est donc un cancroïde, et j'affirme en outre que c'est un cancroïde glandulaire, sans pouvoir spécifiersi lepoint de départ de lamaladie est dans les ficlandes sébacées ou dans les glandes sudori pares, ce qui, d'ailleurs, importe peu.

Comment expliquer maintenant que celte affection, classée par les auteurs dans la catégorie des tumeurs cancéreus(^s ou de mauvaise nature, et qui pour nous n'est qu'un pseudo-cancer, se soit développée à la suite d'un traumatisme? Nous pouvons admettre que le traumatisme a été pour quelque chose dans son développement ou tout au moins dans sa localisation; mais, s'il n'y avait pas eu une autre cause que cette irritation chronique produite par le gravier resté sous la peau, il est probable qu'il n'y aurait pas eu de cancroïde. Or cette cause, nous la trouvons dans les antécédents héréditaires du malade, antécédents qui constituent, nous le savons, une prédisposition à ces sortes d'alTections. Ses parents sont morts jeunes, nous dit-il; sa mère a succombé épuisée, jaune et sèche comme du bois, selon sa propre expression ; elle avait depuis longtemps des pertes sanguinolentes et fétides. Ces détails ne font-ils pas reconnaître un cancer ou un cancroïde de l'utérus? Ne nous montrent-ils pas la part qu'a eue l'hérédité dans le développement de la tumeur?

EGTROPION — BLÉPHAROPLASTIE. 243,

Les cas où un cancroïde a eu pour point de départ une irritation chronique des téguments ne sont pas rares. L'année dernière j'opérais un cancroïde développé autour d'un cautère chez un individu prédisposé par ses antécédents héréditaires à une affection cancéreuse. J'en ai enlevé un autre chez un prêtre d'Orléans; la tumeur s'était également développée autour d'un cautère, et l'on voyait encore le pois au milieu des bourgeons de mauvaise nature. 11 fallut, pour faire l'ablation du mal en totalité, raclei* la tumeur dans une assez grande étendue; aujourd'hui le malade meurt d'un cancroïde des ganglions axillaires. Il est fréquent de voir des cancroïdes succéder à de vieux ulcères des jambes. Chez tous ces malades la prédisposition est le point essentiel; l'irritation locale ne fait qu'appeler les manifestations et déterminer la localisation de la diathèse.

Quoiqu'il y ait eu récidive après la première opération pratiquée chez notre malade, il est bien évident qu'on ne peut chercher à le guérir qu'à l'aide d'un traitement chirurgical, car on a essayé sans succès tous les genres de médications. Devons-nous nous servir des caustiques ou employer le bistouri? Telle est la première question que je veux me poser, mais je la résoudrai promptement. J'abandonne l'idée de faire usage des caustiques devant la nécessité qui s'impose à nous de tenter immédiatement une opération réparatrice, et je me servirai du bistouri. Je n'hésiterai pas à procéder avec hardiesse et à enlever une grande portion des deux paupières, ainsi qu'une étendue notable des téguments de la région temporale. Dans un premier temps je retrancherai environ un tiers des voiles palpébraux en conservant toutefois les bords ciliaires ; j'enlèverai également la commissure externe et le cul-de-sac conjonctival. J'aurai fait ainsi une perte de substance formée de deux surfaces écartées en forme d'angle ouvert

244 cliniqul: chirurgicale.

on dedans cl se confondaiil on dehors. Il me faudra ensuite pratiquer sur-le-champ une anaplaslie, cl je procéderai de la manière suivante : jiour comhlei- hi plaie, qui offrira, comme je l'ai dit, la forme d'un V ou d'un fer à cheval, je taillerai deux lambeaux rectangulaires, l'un au-dessus, l'autre au-dessous des branches du V, et leur base répondra au sommet de la perte de substance; en les faisant basculer et en les tordant légèrement sur leur pédicule, chacun d'eux pourra reconstituer la paupière correspondante. Grâce à (}uel({ues points de suture les unissant l'un à l'autre près du sommet de l'angle, la commissure externe se trouvera rétablie.

Après l'opération il restera deux pertes de substance à peu près triangulaires aux points où auront été pris les lambeaux; ces surfaces situées, l'une dans la région temporale, l'autre dans la région malaire, se cicatriseront peu à peu, car je n'en pourrai j)as rapprocher les bords. J'espère que, grâce à la situation des deux pédicules et à la fusion des lambeaux au niveau de la nouvelle commissure, nous ne verrons pas se produire d'ectropion'.

{. L'opjration fut faite en tous poinis comme l'avait indiqué M. llichct. Le troisième et le quatrième jour, les sutures furent enlevées, les lambeaux paraissaient accolés. Le sixième jour le malade fut en proie à tous les phénomènes prodromiques d'un érysipéle de la face qui parut d'abord au niveau de l'œil droit, puis passa à gauche et envahit les lambeaux. La réunion n'eut pas lieu partout. Néanmoins la cicatrisation se fit, et la guérison eut lieu. On explora avec une épingle la sensibilité des lambeaux et le malade rapporta ses sensations exactement aux points piqués et non aux endroits qu'occupaient avant l'opération les lambeaux cutanés. Au début, on voyait des poils assez nombreux sur les lambeaux; quand le malade a quitté l'hôpital, ces poils avaient disparu.

La tumeur, examinée par M. Liouville, était un épithéiioma tubulé ou cancroide glandulaire, ainsi que le diagnostic en avait été porté.

RHINOPLASTIE ET CHÉILOPLASTIE