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dans le carlilagc iiit('r-L'|)ijiliysaire. lOiilcfnis jo pense que celle Ini ainsi lonnnlée restreinl beau((»u|» li'0|) ce phénomène en le présentant comme une ilépendance de l'ossification dans le cartilage épi|>iiysaire. S'ilenélait ainsi, un bon nombre de ces exostoses y échapperaient, celles par exemple, encore assez fréquentes, qui se développent soit au niveau de l'épine antérieure du tibia, soil au pourtour du grand liochanler, ou bien encore au-dessus du tubercule du troisième adducteur du fémur, c'est-à-dire bien au-dessus de la ligne du cartilage inter-épiphysaire.

Pour embrasser tous les faits, la loi doit dune être ainsi modifiée : l'apparition des exostoses dans les os longs se fait soit dans l'enfance, soit dans l'adolescence, pendant l'ossification et au niveau des points d'ossification.

Nous verrons bientôt (jue cette loi est applicable aux exostoses des os de la face et des autres os larges.

Pouvons-nous pousser plus loin encore nos investigations, pénétrer la cause intime de cette ostéogénie anormale }

Quelques auteurs ont essayé, et ont parlé chez certains sujets de surexcitation de la force ostéogénique, du Nisus forniativus comme disent les Allemands ; d'autres ont parlé A'hi/pergénèse, de déviation ou aberration de la force nutritive.

Dupuytren comparait ingénieusement les exostoses aux nodosités qu'on rencontre sur certains arbres et qu'on produit à volonté pour ainsi dire en opposant un obstacle au libre cours de la sève, et il n'était pas éloigné de voir là des exubérances de la sève osseuse. Il serait curieux de rechercher si chez les jeunes animaux on ne pourrait pas produire par une excitation au niveau des cartilages inter-épiphysaires des productions ayant de l'analogie avec les exostoses.

Mais j'ai hâte de sortir de ces généralités un peu néiiuleuses pour arriver à quelque chose de plus précis.

Déjà je vous ai parlé des variétés de forme et de développement de Ja production : il me reste à vous en indiquer la symptomatologie.

Leur accroissement se fait en général assez lentement et il n'est pas indéfini. 11 est rare en effet que les exostoses des os longs prennent un grand développement, et sous ce rapport elles diffèrent beaucoup de celles des os larges, lesquelles au contraire peuvent acquérir des dimensions énormes : les plus larges que j'aie vues étaient celles du malade opéré par Boyer à l'hôpital Saint-Louis. Une de ces exostoses stalactiformes, dont le squelette était couvert, celle qui siégeait à l'extrémité inférieure du fémur et avait perforé les téguments, avait près de cinq centimètres de longueur.

Roux prétend qu'elles se développent parallèlement au squelette, et que, du moment où celui-ci a fini de s'accroître elles aussi cessent de grandir. C'est là une opinion très probable et qui s'accorde avec les faits que, de mon côté, j'ai observés. Mai s il n'y faudrait cependant point compter d'une manière trop absolue et promettre par exemple à un malade que, passé l'âge de 21 ans, elles resteront stationnaires. Je le répète, c'est très probable, mais ce n'est pas certain.

On a dit que ces productions se développaient sans provoquer de douleurs. C'est vrai encore dans la grande généralité des cas, c'est vrai surtout si l'on entend par là que l'apparition de l'exostose n'est pas signalée par des douleurs , comme au contraire cela arrive constamment pour les exostoses des syphilitiques, des rhumatisants et parfois des scrofuleux. C'est même là un point sur lequel j'attire votre attention, parce qu'il fournit un excellent signe de diagnostic différentiel, sur lequel j'aurai à revenir.

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Mais, si le dévoloitpcinciil IlmiI et ^ladiid ilf It-xoslose (les adolescents est siloncioux, il |m'iiI iK-aiimoins pnxliiire des piiénomrnes douloureux tle voisinage. Dans une observation de Laugier el (iuyon, l'articulation du genou devint gonlh'c el très douloureuse. Dans un cas de M. (luéuiot, il y eut également de la douleur. (|U()i(jU(' .M. Soulier le nie. Uappelez-vous enfin que, chez notre jeune malade de la salle Saint-Charles, c'est la douleur éprouvée pendant la marche (|ui la décida à subir lOpératiou. (dioz une autre jeune lille, la douleur était telle (luCllc uiaichait avec des bé(juilles et parfois même tombait brusquement, comme les individus qui ont uu corps ('trangcr dans le genou. Chez la malade du n" 1, salle Saint-Charles, il semblait que ce fut le frottement du tendon du troisième adducteur sur le sommet de l'exostose (jui donnait lieu à la douleur très vive qu'elle éprouvait lors(iu"elle faisait marcher sa machine à coudre.

J'ai opéré avec le D"' Faivre, à Montfermeil, un jeune boucher, de 15 ans, dont l'exostose tibiale par sa croissance avait déterminé une iullammation dilTuse de la couche sous-cutanée. Incontestablement, s'il eût continué à marcher et qu'on ne Teût pas opéré, des téguments auraient été perforés.

Enfin j'ajouterai que les phénomènes inflammatoires étaient bien plus développés encore chez notre malade de la salle Saint-Charles, à laquelle je me suis vu forcé de prati(|uer l'évidement de son exostose tibiale inférieure. Un phlegmon diffus périphérique avait envahi toute la partie postérieure de la jambe depuis le creux poplité jusqu'au talon.

Je me hâte de dire toutefois que ce sont là des phénomènes exceptionnels et qui proviennent plutôt du froissement exercé par les vêtements sur la saillie exostosique,

que de l'accroissement rapide de la production osseuse. Je vois en ce moment (août 1877) avec mes collègues et amis les D"" Barthez et Guéneau de Mussy un jeune garçon de 12 ans qui offre un cas très curieux d'exostoses multiples. Il en est une, située sur la partie antérieure du deuxième métatarsien gauche, qui a la grosseur d'une aveline. La pression de la chaussure a déterminé déjà plusieurs fois une telle rougeur qu'on a craint l'excoriation de la peau et par suite la dénudation de l'exostose. Mais chaque fois jusqu'ici le repos , l'élévation du membre et quelques applications émollientes ont fait promptement justice de cette irritation.

En général donc les parties molles environnantes s'accommodent de la présence de la saillie osseuse et vivent avec elle en assez bonne intelligence. 11 semble même qu'il se forme au-devant d'elle comme une sorte de bourse séreuse ; c'est au moins ce que j'ai observé dans un cas d'exostose arrondie située au-dessous de la tête du péroné ; dans cette séreuse il s'est fait sous mes yeux un épanchement qui s'est ensuite dissipé.

Le diagnostic absolu et différentiel offre rarement de grandes difficultés. La première chose à prendre en considération, c'est l'âge du sujei : s'il s'agit d'un enfant ou d'un adolescent, il y a déjà de grandes probabilités pour une exostose de croissance; mais si de plus l'exostose siège dans un des points signalés précédemment, si elle s'est développée sans douleur, et si le hasard a seul mis sur la voie de sa découverte ; ou si la douleur n'est survenue ou ne se manifeste qu'après la marche, ou par le frottement, et jamais au repos, il y a bien des raisons pour affirmer qu'il s'agit d'une exostose de croissance. Il ne faudra pas oublier d'ailleurs de prendre en considération

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la forme, la marche, le nombre des saillies osseuses, s'assurer si elles sont ou non symétriques, et si enfin elles sont ou ïKtu implaulées solidenienl sur le squelette, toutes circonstances importantes au point de vue de la conduite à tenir.

Ouaul au diagnostic dillV'reuliel, on ne saurait le confondre avec d'autres exostoses que si le sujet avait dépassé l'âge adulte, et si l'exostose avait perdu les caractères de bénitiuité pn-cédomment indiqués. Alors il pourrait à la rigueur devenir un peu plus difficile de distinguer des exostoses syphilitiques, rhumatismales ou scrofuleuses.

Mais j'ai dit déjà que ces dernières étaient précédées et accompagnées dans leur apparition de douleurs dites ofitéocopes^ tellement vives que les malades sont forcés à la déambulation nuit et jour. Puis le calme ne survient que quand elles ont atteint tout leur développement. C'est tout le contraire pour les exostoses de croissance, lesquelles, lorsqu'elles font souffrir, ne déterminent que des douleurs de voisinage et non des douleurs intrinsèques.

D'ailleurs l'examen des antécédents achèvera de porter la lumière: ainsi, chez notre malade âgée de 59 ans, atteinte d'exostoses multiples, dont l'une avait déterminé de si vives douleurs, en l'interrogeant nous n'eûmes pas de peine à reconnaître que sa maladie datait de l'enfance, puisque, pendant les dix ou douze premières années de sa vie, à cause de ces grosseurs qu'elle avait aux jambes, elle pouvait à peine marcher, et on l'avait laissée se traîner à quatre pattes, suivant son expression.

N'oublions pas enfin de dire que les exostoses autres que celles de croissance siègent plus spécialement sur la diaphyse des os, c'est-à-dire dans des points où jamais on n'observe celles dont nous traitons spécialement en ce moment.

La question de pronostic et de traitement, qui, au premier abord peut vous paraître très simple, n'est pas toujours exempte de difficultés, et peut faire peser sur le chirurgien une grave responsabilité. S'il est en effet des cas dans lesquels la question se présente simplement, il en est d'autres oii elle est moins facile à résoudre.

Règle générale : toutes les fois qu'on nous présente un enfant ou un adolescent ayant une exostose de croissance, à moins de symptômes exceptionnels de souffrance ou de gêne extrêmes, je conseille de s'abstenir; j'engage les parents à surveiller la marche de l'exostose, toujours lente dans son accroissement, et je leur représente qu'à partir de l'âge adulte elle restera selon toute probabilité stationnaire, et ne provoquera point d'accidents. Mais il est des cas oii la temporisation ne peut plus être admise ; il faut savoir alors se décider à l'action. En voici deux exemples choisis entre plusieurs. Dans un premier cas il s'agit d'un enfant de 14 ans, qui portait au niveau de la deuxième phalange du doigt indicateur droit une exostose de la grosseur d'une noisette qui avait déformé et dévié le doigt, au point de s'opposer absolument à ce que l'enfant pût tenir une plume, un crayon ou tout autre menu objet : de là retard dans ses classes, dans son éducation, et désolation des parents et de l'enfant. Aucun autre moyen que l'opération n'était possible : je la proposai aux parents, mais en leur faisant observer que peut-être on serait obligé d'en venir à l'amputation du doigt, si l'opération que je méditais ne réussissait pas.

Dans un deuxième cas il s'agissait d'une jeune fille des environs d'Orléans, âgée de 16 ans, et chez laquelle je constatai une exostose stalactiforme de l'extrémité inférieure du fémur en dedans ; elle ne pouvait marcher qu'avec des béquilles, et encore pendant fort peu de temps et avec

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de vives douleurs. J'annonçai qu'une o])ération seule pouvait mettre fin à cet état, el la jeune malade accueillit avec joie cette proposition qu'elle attendait; mais, avant de me décider, je crus de mon devoir d'avertir ses parents que l'opération était sérieuse et qu'il pouvait s'ensuivre des accidents fort graves. La crainte de voir la jeune fille rester infirme les fit passer par-dessus ces considérations, et je pratiquai l'ablation de cette croissance osseuse sans qu'il en résultât d'ailleurs aucun accident.

Mais, je le répète, il importe que le chirurgien, quand il se décide à l'action, ne perde jamais de vue ([u'il agit sur une portion du squelette parfois très profondément située; qu'il en peut résulter une inflammation diffuse ou circonscrite, soit du périoste, soit de l'os lui-même ; qu'en un mot il pratique une vraie résection.

J'aborde maintenant l'histoire du traitement de ces productions.

1° — Je considère comme absolument inutile de faire un traitement médicalsoitinterne, soitexterne, contre ces exostoses, qu'elles soient d'ailleurs solitaires ou multiples. Dans ce dernier cas on pourrait se croire autorisé à combattre la cause générale ou diathésique sous l'influence de laquelle on pourrait supposer que se sont développées ces exostoses multiples, et administrer par exemple les médicaments dits altérants, tels que l'iode et ses dérivés, ou l'arsemc. Je dois vous dire que je les ai souvent employés, mais sans jamais en retirer aucun avantage appréciable. Vous m'avez vu les administrer tout récemment encore, et par acquit de conscience, à deux de nos malades sans obtenir le moindre résultat.

Quand donc vous serez dans l'obligation, pour agir sur le moral des malades ou de leur entourage, d'administrer

une médication interne ou externe, faites en sorte de vous conformer au sage précepte de l'antiquité : Primo non nocere, d'abord ne pas nuire, puisqu'on est à peu près certain de n'obtenir aucun résultat avantageux du traitement médical.

La forme de ces exostoses, et leur pédiculisation, ont dû faire naître sans doute dans l'esprit de plusieurs chirurgiens, comme dans le mien, l'idée de les détacher de leur point d'implantation au squelette par une brusque secousse, c'est-à-dire en les partageant à leur base. J'ai essayé plusieurs fois ce procédé sans jamais parvenir à opérer cette séparation. Je dois dire d'ailleurs que je me préoccupais de ce que deviendrait l'exostose ainsi détachée et abandonnée à elle-même au milieu des tissus. Constituerait-elle un corps étranger en se nécrosant, et faudraitil l'extraire plus tard? ou bien se résorberait-elle? Cette dernière hypothèse ne me paraissait pas tout à fait improbable, car j'avais vu un corps étranger que j'avais délogé de l'articulation du genou, et que je me promettais d'extraire plus tard lorsque la plaie de la synoviale serait cicatrisée, se fondre sous mes yeux et disparaître sans laisser de trace. Mais ce n'est là qu'une vue de l'esprit à laquelle manquera probablement longtemps encore la sanction de l'expérience, à moins que le hasard ne se charge de la faire lui-même, ce qui n'est pas impossible et peut se prévoir. On a proposé la section sous-cutanée soit à l'aide d'un ciseau introduit par une ouverture étroite jusque sur le pédicule de l'excroissance, ou bien encore à l'aide d'une scie à chaîne passée autour du pédicule. Je ne suis pas en mesure de vous dire si ce procédé a été mis en pratique, mais je doute fort de son innocuité; et, quand je dis innocuité, je parle au point de vue de la réussite de la méthode sous-cutanée. Effectivement il me semblerait difficile d'éviter la sup-

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|uiiati(tn,m«Miîo avec lo pi'oci'ili'' <lu ciseau. ol l'oxci-oissaiice tlétachoe, avec plusieurs esquilles inévitables, devra, ce me semble, compromettre siiifrulièrement par sa présence la réunion immcMliate. Si l'on se servait de la scie, les débris osseux provenant de son action sur le squelette rendraient celle suppuration à peu près certaine.

L'ablation est le procédé recommandé j)ar Roux et la plupart des auteurs ; c'est celui auquel j'ai eu pres([ue constamment recours et sans avoir eu à regretter aucun accident.

Cette ablation peut se faire de plusieurs manières, mais elle comprend toujours au moins trois temps :

1" Incision du tégument; 2" dissection de l'exostose jus- ([u'à son pédicule; 3° séparation de l'exostose du tissu osseux sur lequel elle repose.

l"'" Temps. — Incision du tégument. On pourrait se borner à faire une simple incision linéaire, mais ce serait se créer des difficultés opératoires et plus tard une complication pour l'écoulement facile des liquides, en cas de supj)uration. Je préfère, imitant la conduite de Roux, faire un lambeau qui permette des manœuvres faciles.

Résumons le cas de Roux pour servir d'exemple. Il s'agissait d'une jeune fille ayant une exostose du maxillaire inférieur sur la ligne médiane, prolongeant la saillie du menton, l'exagérant et lui donnant laspectdu menton de Polichinelle. Roux tailla un lambeau semi-circulaire à base dirigée en avant qui lui permit de découvrir la base de l'exostose très facilement en le relevant sur le menton; puis il détacba avec la scie la production osseuse très dure, le lambeau fut ensuite ramené dans la région sous-mcntonnière, où, après guérison, la cicatrice était cachée et à peine visible.

Vous m'avez vu tailler un lambeau semblable pour atta-

querl'exostose de l'extrémité inférieure du fémur chez notre jeune couturière du n° 1, salle Saint-Charles; seulement j'avais fait mon incision de telle façon que la base du lambeau fût tournée en haut et la plaie ouverte parle bas pour l'écoulement facile des liquides après l'opération. Quand l'exostose, au lieu d'être stalactiforme et pédiculée, est sphérique et à large base, une incision cruciale me paraît préférable; c'est ce que j'ai fait chez la malade du n° 7. On conçoit d'ailleurs qu'on pourra varier l'incision des téguments selon la nécessité.

2"^ Teînps. — Les tég-uments incisés et les lambeaux taillés, il faut disséquer l'exostose. On divisera par une incision linéaire tous les tissus qui recouvrent sa surface, on les fera écarter à l'aide de deux crochets, on excisera le périoste qui la recouvre, et on mettra le pédicule ou la base à découvert.

3" Temps. — C'est celui dans lequel on cherche à séparer l'exostose. On peut pour arriver à ce but employer tous les ostéotomes en usage, les diverses espèces de scie, toutes les variétés de pinces coupantes et enfin les diverses gouges tranchantes ou ciseaux dits à froid.

Je ne me sers de la scie que quand j'y suis forcé, et voici pourquoi. J'ai remarqué que l'action de la scie sur le système osseux mortifiait très souvent la portion du squelette sur laquelle elle agissait. Par quel mécanisme s'opère cette mortification? Est-ce parla chaleur que développe la scie, ou bien est-ce par la contusion, la trituration du tissu même de l'os? Je ne saurais le dire, mais le fait est certain^ et je n'en veux pour preuve que les rondelles ou portions du cylindre osseux qui se détachent et sont éliminées presque constamment après les amputations. Le même fait peut et doit se produire pour la section du pédicule des exostoses, et de plus il est impossible, dans une section faite

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au milieu môme des parties molles mal dégagt^es cl mal protégées, de ne pas laisser des débris osseux cpii constituent autant de corps étrangers, devant infailliblement provo([uer la suppuration.

Dans un cas où la réunion immédiate avaitété faite après résection })ar la scie d'une exostose tibiale, Velpeau eut une suppuration diffuse périphérique assez sérieuse avec issue de débris osseux.

Au contraire, (juand la section a été opérée avec des pinces coupantes ou avec des gouges tranchantes, la plaie est nette, sans débris, et, si parfois il y a des esquilles, on peut facilement les extraire. Alors on peut tenter et espérer la réunion immédiate comme dans les cas de simple plaie des os. C'est toujours ainsi que j'ai agi, et je n'ai eu qu'à m'en féliciter.

Le mode de pansement auquel il faut avoir recours après l'ablation de l'exoslose varie avec l'étendue de la plaie osseuse, du lambeau taillé et de la région. Si la plaie faite à l'os est large, on peut tenter de la recouvrir avec les parties molles écartées, que l'on ramène au-devant d'elle, mais il faut se tenir sur ses gardes et surveiller attentivement les phénomènes ultérieurs. Pour peu que le malade souffre, et qu'il se produise du gonflement et de la rougeur, on n'hésitera pas à remettre la plaie osseuse à découvert, et à panser avec des solutions antiseptiques.

Lors(jue la plaie osseuse est de peu dimportancc au contraire, il est rare que la réunion immédiate ne soit pas obtenue. Pour empêcher la trop vive réaction, si la région le permet, j'ai toujours recours à la glace ou aux irrigations continues. Il est excessivement rare, je dirais presque (|u'il est sans exemple qu'après l'opération la récidive ait lieu, si je n'en avais un exemple à vous citer.

En juillet 1875, on m'amena un jeune collégien âgé de

14 ans qui était atteint d'une exostose de la phalange unguéale du gros orteil. L'ongle était repoussé en arrière et soulevé par une végétation osseuse stalactiforme recouverte d'une pellicule translucide et brillante. Je déclarai à la mère de l'enfant qu'une opération était nécessaire : cette dame me répondit qu'une année auparavant un chirurgien très habile en avait pratiqué une, que l'enfant avait paru guéri pendant huit mois, mais que depuis cette époque la production osseuse avait reparu, aussi volumineuse et aussi gênante qu'auparavant. Etonné de ce fait insolite, Redemandai des détails sur l'opération, et il me fut dit qu'on avait coupé Vexosio&e avec une pince, puisqu'avec un fer rouge on avait cautérisé la racine.

J'eus quelque peine à faire comprendre aux parents que c'était là un fait très exceptionnel, qui ne se reproduirait pas, et qu'il fallait pratiquer une nouvelle opération en prenant cette fois la précaution de creuser la phalange pour enlever \araci?ie de la production.

Ils se rendirent à ces raisons, et je pratiquai l'opération ainsi que je viens de le dire, c'est-à-dire en évidant pour ainsi dire la phalange unguéale avec une gouge tranchante; pour plus de sécurité j'introduisis dans la cavité une boulette de charpie trempée dans le perchlorure de fer. La plaie suppura, la perte de substance fut comblée en moins de

15 jours : un mois après, la guérison paraissait complète, et l'ongle commençait à s'avancer de nouveau sur la cicatrice osseuse. Quel ne fut pas mon désappointement lorsque six mois après je vis reparaître la mère m'amenant son enfant dont la phalange commençait de nouveau à se tuméfier.

Je prescrivis d'appliquer de l'onguent napolitain, et je laissai entrevoir que, si l'excroissance reparaissait, il faudrait enlever la phalange. Je ne l'ai plus revu. Qu'est-il arrivé depuis? le mal s'est-il arrêté? Ou bien l'exostose

3lt CIJMOUI-: CIIIIU UCICALK.

a-l-clle ivparu, vi les [)aroiits, craignaiil une iioiivcllo et plus sérieuse opération, nOiil-ils pas voulu s'ydt'cidcr? Je l'ignore.

Mais cet oxeniplo montre que. si les exostoses sous-unguéalos du pouce du pied doivent être assimilées par leur évolution et leurs caractères anatomo-pathologiques aux autres exostoses des adolescents, elles en diiïéreraient cependant par le fait de la possibilité d'une récidive.

Si, au lieu d'avoir allairc à une cxostose stalactiforme, ou plus ou moins allongée et pédiculée, on se trouvait en présence d'une excroissance à large base, sessile, mamelonnée, comme celle que vous pouvez observer en ce moment sur la face interne de l'extrémité supérieure du tibia chez la malade du n° 7, il vaudrait mieux peut-être renoncer à la méthode de l'ablation, et recourir soit à l'évidemont, soit à la trépanation, aidée par la cautérisation centrale.