QUINZIÈME LEÇON

Introduction. — Étiologie générale des fractures de jambe. — Leur fréquence.

— Elle est variable dans les deux sexes. — Division et classification des fractures do jambe.

Fractures du corps des os de la jambe. — Leurs causes. — Causes directes.

— Causes indirectes. — De la fracture par rotation ou spiroide. — Variétés anatomiques.

Sur les 70 malades actuellement dans nos salles, nous en avons 2G avec des ruptures osseuses de toute espèce, et sur ces 26, 13 sont atteints de fractures de jambe. Parmi ces dernières, nous comprenons celles des deux os de la jambe simultanément, et celles isolées du péroné et du tibia.

Il s'agit ici de comparer tous ces cas entre eux, et de voir en quoi ils diffèrent ou se rapprochent de ceux que l'on rencontre dans les ouvrages classiques. Etude importante et fertile en conséquences pratiques. En effet, un résultat favorable, croyez-le bien, met souvent plus en relief un chirurgien qu'une opération brillante, et si, dans les cas semblables à ceux que nous exposerons, vos malades guérissent sans déformation, sans claudication, soyez certains

;ho cLiMOLi-: ciiiiu ucicai.i:.

([u'ils s'eni|ir('sseroiil de l'aire ressortir voire mérite; dans le cas contraire, ils resteront comme des exemples frappants de votre impéritie. Il n'est point de semaine où je ne sois appelé dans la pratique de la ville pour corriger un appareil mal appli(|ué ou redresser un cal dillorme; en ce moment même, mon service d'hôpital ne renferme-t-il pas deux malades (jui ont subi, l'une une opération de résection du tibia, lautre une du péroné, pour lemédier à une difformité résultant de l'application dun mauvais bandage! Preuves éclatantes des suites désastreuses qu'entraînent les soins donnés par une main ignorante ou inhabile.

Lisez les auteurs classi([ues ; ils vous diront que les fractures de jambe sont des plus communes.

Sur 2 328 fractures de toute espèce, Malgaigne en signale 652; ce qui formerait à peu près le quart du total de toutes les fractures. D'après ce que je vous ai dit, rien d'étonnant que chez nous ce chiffre soit de beaucoup dépassé; les fractures de jambe forment la moitié de la somme de nos fractures.

Comparant leur fréquence relative chez les deux sexes, nous trouvons dans les registres de l'IIiMel-Dieu (|ue, sur 31 0 fractures, 271 appartiennent aux hommes. Elles seraient donc sensiblement aussi fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Pour ce qui nous concerne, sur un ensemble de 13 cas, nous en comptons 10 pour les hommes et 3 pour les femmes. La quantité pour ces dernières est donc ici au-dessous du chiffre ordinaire et n'atteint que le tiers au lieu de la moitié, sa proportion normale.

Les fractures de jambe ont été divisées en fractures de l'extrémité inférieure et en fractures de la partie moyenne ou du corps des os. Depuis le mémoire de Dupuytren,

celles de l'extrémité inférieure ont été considérées comme des fractures compliquées du péroné. C'est là une erreur grave contre laquelle Malgaigne s'est élevé avec raison.

A un autre niveau des os de la jambe, je veux parler de leur extrémité supérieure, les fractures de jambe sont oubliées dans les auteurs ou passées sous silence.

Dans mon cours de pathologie externe à la Faculté, je me suis empressé de réagir contre cette classification par trop exclusive. Les auteurs divisent les fractures de jambe, en fractures de la partie moyenne, et en fractures de l'extrémité inférieure. Quant à celles de l'extrémité supérieure, s'il n'en est pas question, c'est sans doute par la raison bien simple qu'ils nen avaient point à citer ^ Eh bien. Messieurs, c'est une lacune qu'il faut remplir. Depuis plus de dix ans, dans mes cliniques,] 'attire l'attention sur ces lésions, certainement beaucoup plus rares que les autres, mais qui n'en doivent pas moins prendre place dans les cadres nosologiques.

Après avoir traité des fractures de la jambe, j'aurai à vous parler des fractures du tibia seul et du péroné seul ; mais je n'insisterai que sur celles qui nous offrent un réel intérêt, je veux parler des fractures de l'extrémité inférieure du péroné, et encore, pour ces dernières, nous distinguerons les fractures qui n'intéressent que le péroné tout seul, lesquelles ne sont jamais graves, de ces fractures dans lesquelles le péroné est fracturé en même temps que l'extrémité inférieure du tibia, fractures très communes, très intéressantes, souvent très graves, qui ont fait l'objet d'un travail considérable de la part du plus grand chirurgien de notre siècle, de Dupuytren, qui n'a eu qu'un tort, celui de les réunir avec les fractures du péroné seul, tandis que ce sont bien réellement des fractures de la jambe proprement dite.

318 CLi.Niori-; ciiiuiin.K.Ai.i:.

En résumé, nous adojjliTons la division suivanliî :

1° Frachitu's de la partie moijcntu' ou du corps des os;

2" Fractures des extrémités.

Cotto division, jo le répMo, n'est pas la |dus liaMluolle; mais elle me paraît la plus logique.

A l'expression j(9rt;7^> moijenne, nous pouvons substituer avantageusement, à mon avis, l'expression corps des os de la jambe. Elle me parait mieux d'accord avec les faits pathologi(|ues. 11 n'y a réellement |)oint de fracture de la partie moyenne. La solution de continuité ne siège jamais exactement au milieu de la hauteur de la jambe, et se rapproche toujours plus ou moins de l'une ou de l'autre extrémité. Vous pourrez vérifier toutes ces assertions dans nos faits cliniques. V insister plus longtemps sei'ait inutile.

Les observations de fractures de l'extrémité supérieure ne manqueront point de prêter appui à notre nouvelle classification. J'ai été témoin de plusieurs faits de cette nature, et, il y a quelques jours encore, entrait à la salle Saint- Charles une femme atteinte de rupture de l'extrémité supérieure de la jambe. Celle-ci offrait une variété se montrant très rarement à l'observation du chirurgien, et présentant encore les particularités les plus intéressantes touchant le mécanisme de sa production. Mais je me réserve d'y revenir ultérieurement.

Cette classification une fois admise, je crois utile de commencer par l'étude des fractures dueo/yj5 des os de la jambe.

Ces fractures sont de cause directe ou de cause indirecte. Par cause directe, nous voulons désigner les chocs de toute nature, la pression d'un corps pesant, telle que celle produite par le passage d'une roue de voiture, les éboulements de terrain ou le piétinement des chevaux, etc., etc. Des fractures par armes à feu, nous n'en parlerons pas; il n'y

en a pas dans nos salles, et je veux appeler seulement votre attention sur des affections que vous avez sous les yeux.

Les variétés de cause indirecte sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles sont presque toujours le résultat d'une chute d'un lieu élevé; le tibia, pressé entre le poids du corps et la résistance du sol, se rompt au tiers inférieur, point le plus fragile de l'os ; puis, le malade essayant de se relever, le péroné se brise consécutivement. L'obliquité est alors toujours la même, c'est-à-dire de haut en bas et de dehors en dedans.

Il n'en est pas ainsi des fractures par cause directe, dont nous avons bon nombre d'exemples dans nos salles. Elles sont ordinairement de beaucoup les plus graves. En raison des violences considérables qui amènent, comme nous l'avons vu, leur production, elles s'accompagnent presque toujours de contusion, de plaie, de broiement des parties molles.

Voyez le n° 2 de la salle Sainte-Marthe ; chez lui le péroné seul a été brisé ; la roue n'a fait pour ainsi dire que frôler la jambe.

Mais, chez le n° 26 de la même salle, les désordres furent plus sérieux. Il a été renversé par un omnibus, piétiné par les chevaux, et a reçu des coups violents dans la poitrine. Les conséquences ont été : une fracture de la clavicule; une fracture avec plaie des troisième et quatrième métacarpiens du côté gauche ; une fracture des troisième et quatrième côtes gauches, avec phénomènes de suffocation; une contusion de la jambe gauche suivie de violentes douleurs ; enfin, une fracture de la jambe droite, avec plaie et issue du tibia à travers les téguments. Le fragment inférieur faisait issue en avant et en dedans; il y avait, au même niveau, une solution de continuité du péroné.

Après avoir procédé à la réduction, nous avons fait l'oc-

320 c L I .N I (j i t: c II 1 la i{ ( . K ; a i, i:.

clusion do la jdaio avec du coUodion cl Ar la baïKlruciie, ol placé lo niiMiibro dans une gouttière. Do cotte façon, ic cas a été ramené à la simplicité; actuollement, la plaie est formée, et le cal est devenu assez résistant pour que nous avons eu quelques dillicullés à le redresser et à donner à la jambe une forme normale.

Tout porte à croire que cet homme sortira [)arfaitement guéri, d'ici quelque temps.

Je vous ai dit déjà que nous n'avions pas, dans nos salles, de fractures de cause indirecte par chute sur les pieds. Mais il est une variété spéciale, également de cause indirecte, dont nous avons ici deux exemples, je veux parler (le la fracture par rotation, ou spiroïde. Elle se produit lorsque le pied est maintenu fixe, le corps exécutant un mouvement de rotation. La malade du n" 4 de la salle Saint-Charles a une lésion de cette nature; elle a une fracturc du tibia au tiers inférieur de la jambe, avec rupture consécutive du péroné au-dessous de la tète de cet os. Au moment de l'accident, le pied, pris dans un trou, était maintenu dans l'immobilité, tandis que le corps décrivait un mouvement de rotation. Le tibia se cassa; elle voulut se relever, et ce fut alors que le péroné céda à son tour.

C'est la fracture décrite par Boyer.

Un autre de nos malades, le n° iO de la salle Sainte- Marthe, entré pendant la visite, et que nous avons pu observer une demi-heure après l'accident, est tombé sur le côté droit, et, chose qui pourrait paraître bizarre, a eu la jambe gauche fracturée. Je l'ai interrogé en votre présence : c'est un homme intelligent, ne se livrant aucunoment à la boisson, et qui avait toutes ses facultés au moment de la chute. Il a pu vous fournir lui-même tous les renseignements que je vous donne. Tombé sur le côté

droit, le malade s'imagine que la jambe gauche s'est brisée par contre-coup. Mais ce mécanisme n'est point vraisemblable. Il est bien plus naturel de penser que le pied gauche, appuyé contre le trottoir, est resté fixé, le corps subissant, comme chez la malade précédente, un mouvement de rotation. C'est à ce moment que le tibia gauche s'est brisé. Tout porte à le croire. La rupture a coïncidé avec le faux pas qui a précédé et déterminé la chute sur le côté droit.

La clinique s'accorde ici parfaitement avec les expériences d'amphithéâtre ;ces dernières ont pleinement confirmé ce que les observations particulières et les autopsies de cadavres atteints de ces fractures avaient permis de supposer. Dans un grand nombre de ruptures osseuses faites artificiellement, afin d'éclairer cette question, le mécanisme a toujours paru être le même que dans les faits pathologiques. Les résultats ont été identiques.

Dans toutes les épreuves, la solution de continuité a siégé à peu près au même point ; la direction des fissures a toujours été sensiblement la même; les lésions médullaires semblables.

Maisonneuve, dont nous aurons souvent à citer le nom, — car il a répété ces expériences avec une patience digne d'éloges, — a beaucoup contribué à éclaircir ces questions.

Il plaçait un cadavre le pied fixé dans un étau, puis il imprimait au reste du corps un mouvement de rotation sur la jambe solidement immobilisée.

Cette solution de continuité, siégeant à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur du tibia, curieuse à étudier par le mécanisme de sa production, par la disposition particulière qu'elle affecte, et aussi quelquefois par les accidents qui la compliquent, a porté différents noms. Si on ne

322 (.UNIQUE CHIRL Ur.K. Al. !..

veut voir (]iie l;i cause de sa production, on ponria la dénommer : fracture par torsion ou par rotation.

En vous reportant à l'ctiologie des fractures par cause indirecte de la partie moyenne de la jambe, vous devez vous rappeler que la première espèce dont je vous ai parlé était celle où le tibia, dans une chute d'un lieu élevé, se rompait sous le poids du corps; la seconde sera la fracture par torsion, encore appelée spiroïde. Peu importe, d'ailleurs, que ce soit le corps ou le pied qui soit mobile; le mécanisme est le même.

Ainsi, il ne peut rester de doute sur le mode de production.

Un dernier mol sur notre malade du n° 10. Au moment où son corps a e.vécuté un mouvement de rotation, malgré sa violente émotion, il a entendu un craquement, et il a dit aux personnes qui l'entouraient : « Ma jambe est cassée, je r ai entendue se casser. » Ce signe, indiqué par les auteurs classiques, et noté dans les fractures du crâne, a été nié par certains pathologistes. Il ne faudrait pas, vouslevoyez, lui refuser toute valeur.

Voilà donc deux genres de fractures par cause indirecte : celles par rotation et celles de cause indirecte ordinaire, le poids du corps enfonçant le tibia. Par une exception curieuse, ces dernières, qui sont les plus fréquentes en temps ordinaire, sont chez nous les plus rares.

On pourrait se poser la question de savoir si, outre ces deux variétés précitées, il n'en existe pas une troisième au niveau du corps des os : la fracture par arrachement. Eh bien, cette variété, qui, tout d'abord, pourrait paraître logique, ne s'y rencontre pas. Elle appartient exclusivement aux extrémités.

Examinons les variétés diverses que présentent ces fractures du corps des os de la jambe ; elles sont complètes ou

incomplètes, avec ou sans esquilles, comminutives ou compliquées de plaie. Nous en avons sous les yeux de différentes sortes. Parmi celles sans plaie, nous citerons cet homme atteint de delirium tremens qui a parfaitement guéri, contrairement à un malade précédent, qui est mort par suite des mêmes accidents présentant un caractère particulier dont je vous ai entretenu longuement dans une de mes dernières cliniques. Le premier s'est fait, à la partie moyenne de la jambe, une fracture simple des deux os ; le troisième jour, il a été pris d'un accès délirant excessivement violent, combattu avec succès par le vin opiacé. Après quarante-huit heures, tout est rentré dans l'état normal, et, aujourd'hui, le malade est dans un appareil inamovible. Nous verrons plus tard que ce delirium tremens est un des accidents les plus imprévus, et qui complique singulièrement les cas comme ceux que je viens de vous citer, c'est-à-dire les plus simples au point de vue des lésions osseuses.

Quant aux fractures avec plaie, fractures exposées, comme les appellent les Anglais, par suite du contact du foyer de la fracture avec l'air extérieur, notre service, si riche en fractures de toute espèce, nous en offre un exemple au n° 26 de la salle Sainte-Marthe. Nous en avons parlé tout à l'heure. Je n'y reviens que pour vous rappeler que nous l'avons ramené à sa plus grande simplicité, en protégeant le foyer avec le callodion et la baudruche.

Quelle est la direction de la fracture, et quels sont les déplacements observés? C'est là un sujet bien important; le connaissant à fond, nous aurons des indications certaines pour un traitement ultérieur et une explication plausible des symptômes.

Si la solution de continuité a lieu à l'union du tiers

moyen avec le tiers inférieur, ce que l'on observe presque toujours sous Tinfluence des causes indirectes, lo trait de la fracture sera généralement dirigé dans le même sens, c'est-à-diro de haut en bas et d'arrière en avant. Le fragment supérieur, glissant sur le plan incliné que lui présente l'inférieur, tend à percer la peau en avant ; le fragment inférieur se place en arrière. Ce déplacement est le plus ordinaire, on l'observe dans l'immense majorité des cas. Toutefois, il y a des variétés : tant(jt les fragments ne se sont pas quittés; cela a lieu, comme nous le verrons plus tard, (juand les deux os ne sont pas brisés à la môme hauteur ; il y a alors un déplacement angulaire ou bien le déplacement est nul. C'est l'exception. Le cas le plus fréquent est le premier que nous ayons cité.

Dans certains cas, le trait de la fracture est dirigé en sens inverse ; le fragment inférieur fait alors saillie en avant. Les deux portions du tibia n'ont que peu de tendance à se séparer, mais elles se portent en avant, et cela s'explique, car le bout inférieur tenant au pied est tiré en arrière par la contraction des muscles du mollet. De plus le fragment supérieur, relevé par la contraction du triceps fémoral, et pressant sur l'inférieur, tend à accentuer le mouvement de bascule. Deux causes tendent ainsi à produire ce déplacement angulaire en avant.

Un autre déplacement a été signalé par Dupuytren ; il consiste dans un écartement plus ou moins grand des deux fragments, avec interposition de faisceaux fibro-musculaires. Comme conséquence de ce fait, il y a difficulté et lenteur de la consolidation, et, si elle est obtenue, on a souvent à regretter la formation d'un cal vicieux.

Enfin un déplacement non connu des anciens chirur-

giens ou, du moins, sur lequel ils n'avaient pas suffisamment insisté, est celui qui est propre à la fracture cunéenne ou en V. Elle a été étudiée d'une façon remarquable par notre collègue Gosselin; puis elle a été signalée dans diverses communications, soit écrites, soit verbales, faites à la Société de chirurgie, où elle a donné lieu à des discussions intéressantes. Citons aussi diverses monographies, entre autres la thèse de Bourcy, interne de Gosselin, et un mémoire de Bérenger-Féraud (Paris, 1864).

Comme pour les fractures de cause indirecte précédentes, c'est aussi à l'union du tiers moyen de la jambe avec le tiers inférieur que celles-ci ont lieu. Les deux os sont rompus simultanément. La solution de continuité du péroné ne présentant rien de particulier, nous croyons devoir la laisser de côté, et nous appesantir sur celle du tibia, qui a une physionomie toute particulière.

Ordinairement la fracture cunéenne est de cause indirecte. Le fait anatomique qui imprime à cette fracture son caractère spécial, est le suivant. Le fragment supérieur du tibia forme un V saillant dirigé inférieurement et entrant comme un coin dans le fragment inférieur. S'il descend plus ou moins bas dans ce fragment, il le divise en plusieurs morceaux, et on peut comparer ce qui se passe alors avec ce que l'on observe à l'extrémité inférieure du radius. Toutefois, au radius, l'os est quelquefois comme broyé, divisé en un nombre considérable de fragments ; il n'en est pas ainsi dans les fractures cunéennes du tibia, où on trouve deux ou trois fragments au plus.

Cette variété est remarquable à plusieurs points de vue. D'abord, nous venons de le dire, par la direction qui lui a valu sa dénomination, et par l'écrasement tout particulier du tissu spongieux, ensuite par la déchirure du canal médullaire s'accompagnant de la contusion de la moelle de

326 CLINIQUE CH 1 U l lUilCALE.

l'os et bientôt de l'inflammation de toutes ces parties avec SCS graves conséquences. Si nous ajoutons à tous ces accidents probables, et parfois inévitables, ceux qui surgissent du côté de Tarticulation tibio-larsienne pénétrée, par une ou plusieurs fêlures osseuses émanant du foyer de la fracture, et de là, suivant certaines directions, jusqu'à un certain point désigné d'avance, nous aurons un ensemble de complications qui peut donner une idée complète de la gravité du pronostic et indiquer les difficultés du traitement: toutes choses qui ont été très bien exposées, soit par Gosselin, soit par ses élèves.

Nous avons eu récemment au numéro 23 de la salle Saint-Landry un homme de 37 ans, atteint d'une fracture de jambe de cette nature et dont je vais vous rappeler brièvement l'histoire. Cet homme prétendait qu'en jouant avec un de ses camarades dans une chambre il était tombé seulement de sa hauteur sur un parquet. Mais il nous semble évident, en raison de la forme des fragments, que cette chute s'est accompagnée d'un violent mouvement de torsion en môme temps que le fragment supérieur s'enfonçait dans l'inférieur pour le faire éclater.

Au moment de son entrée on constata une fracture complète de jambe au tiers inférieur. Le fragment supérieur en forme de pointe aiguë avait fait une large plaie à la peau et chevauchait en avant de l'inférieur.

On fit immédiatement la réduction, et la plaie fut fermée avec du collodion et de la baudruche. Au bout de deux jours nous fûmes forcé de défaire ce pansement, et il s'écoula du pus. Nous fîmes immédiatement remarquer la gravité exceptionnelle de cette fracture, qui se trouvait ainsi exposée à l'air, et dans un foyer de suppuration. En effet, au bout de quelques jours, un phlegmon diffus inler-

musculaire se déclarait. Nous fûmes obligé de faire de longues et profondes incisions, qui nous permirent de nous rendre maître du mal. Dans les commencements on appliqua un pansement phéniqué antiseptique.

Il nous fut possible de nous rendre compte de l'état du foyer de la fracture. On constata que le fragment supérieur était taillé en pointe aiguë dirigée en bas et en avant. Sur le fragment supérieur se trouvait une cavité ouverte, en avant, pouvant exactement recevoir le Y du fragment supérieur.

De l'extrémité de ce V rentrant, part une fissure, qui va se prolongeant sur la face interne de l'os, vers l'articulation tibio-tarsienne. Il résulte de là une irrégularité très grande du trait de la fracture, dont le mécanisme n'est pas difficile à expliquer. Le fragment supérieur pénètre comme un coin dans l'inférieur, le fait éclater; puis, un mouvement de torsion aidant, il se fait une fissure qui se prolonge sur la face interne ou postérieure de l'os.

Cette fracture est d'une gravité exceptionnelle. Tout le périoste des fragments s'est détaché et a mis à nu des parties osseuses fatalement destinées à une élimination dans un avenir plus ou moins éloigné. Ces esquilles sont un empêchement absolu à la consolidation.

Chez cet homme il fallutune amputation Lamoelle osseuse a été détruite par l'écrasement des fragments, le périoste est détruit, il faut retrancher radicalement ces os mortifiés.

L'amputation faite par la méthode circulaire permit de se rendre compte des désordres de la fracture. Ils sont plus étendus que nous ne l'avions supposé et nous démontrent pleinement qu'une amputation était inévitable. La pointe du fragment supérieur avait fait éclater, comme un coin, le fragment inférieur. En même temps, le fragment supérieur était passé en dedans et derrière l'inférieur, ce qui est contraire à la règle. Sur le fragment inférieur la fissure se di-

328 CLIMOLE Cil 1 UL Ut. ICAl.i:.

rigeait vers le bas du tibia. Mais celte fOluro n'atteint pas rarticiilation tibio-tarsienne, elle tourne sur la face interne de l'os et s'y perd.

L'articulation tibio-tarsienne était remplie de pus, fait qui nous semblait d'abord inexplicable. Mais, en examinant attentivement, nous avons vu du pus sortir entre le péroné et le tibia, et tomber dans la jointure. Nous avons pu constater une fêlure qui descendait sur le péroné à partir de la fracture, et qui faisait communiquer ce foyer avec la cavité articulaire.

Cette fracture compliquée de plaie, d'une attrition de la moelle du tibia et d'une communication avec l'articulation tibio-tarsienne, eût donc été impossible à guérir, et elle réclamait impérieusement l'amputation.

Dans les fractures de cause directe, le déplacement peut être variable : oblique, angulaire, par rotation; nous n'avons pas l'intention d'y insister.

Une dernière variété de fracture serait celle dite transversale, ou en rare. Malgaignela nie, et avec raison. Effectivement, personne n'a jamais pu montrer un tibia à sa partie moyenne fracturé comme un naret quon casse. Il y a toujours plusieurs dentelures, alors même que le trait de la fracture se rapproche plus ou moins de la direction transversale. Plus on s'élève vers l'extrémité supérieure du tibia, et plus les fractures semblent se rapprocher de cette direction transversale ; si bien que ce n'est guère même que là qu'on les observe.

D'après ce que nous venons de vous dire, vous devez comprendre, bien que nous ayons à peine entamé notre sujet, combien l'étude des fractures de jambe est importante. Plus nous avancerons dans la question, et plus vous verrez surgir de difficultés et de faits intéressants.