SEIZIÈME LEÇON

Symptomatologie des fractures du corps des os de la jambe. — Caractères particuliers de l'impuissance du membre. — Bruit perçu par le malade. — Déplacements. — Valeur diagnostique de la crépitation. — Complications. — Rôle de l'épanchement sanguin. — Influence de la syphilis, du rhumatisme et de l'alcoolisme sur la consolidation. — Fractures compliquées de plaie. — Déchirure des vaisseaux. — Emphysème traumatique. — Pronostic. — Importance toute particulière du traitement. — De l'emploi du chloroforme.

Messieurs,

Nous avons terminé notre dernière leçon par l'étude des diverses variétés de déplacements observés dans les fractures du corps des os de la jambe. Aujourd'hui, c'est par l'étude des symptômes que je vais commencer.

Dans les fractures du bras et dans celles de la cuisse, il existe presque toujours un chevauchement considérable ; c'est l'exception à la jambe. Deux causes peuvent l'expliquer: la partie inférieure du membre pelvien se composant de deux os qui peuvent ne point se rompre au même niveau, chaque os fait pour l'autre l'office d'attelle ; de plus, le ligament interosseux tend à maintenir les os brisés à leur place normale.

En résumé, l'épuisement de la cause fracturante sur un seul des os, la fracture du second os dans un point plus ou

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moins éloigné ilc colui du premier, lu piésenec du ligament interosseux maintenant les surfaces en contact lorsque les Jeux fractures sont éloignées l'une de l'autre, et les unissant l'une à l'antre latéralement lorsqu'elles siègent en un point identique, telles sont les causes qui s'opposent à un déplacement considérable. A la cuisse ou au bras, nous trouvons des conditions différentes; le clicvauchcment est facile ; mais, à la jambe, si les deux os ne sont point fracturés au même niveau, il est rarement considérable, même s'il succède à des traumatismes violents. Les expériences multiples faites sur le cadavre n'ont pas déterminé non plus une saillie volumineuse.

Si nous voulons continuer les mêmes comparaisons, nous verrons que, si dans les fractures du bras ou de la cuisse le raccourcissement peut être énorme, atteindre jusqu'au tiers de la longueur du membre (ainsi (|ue nous en avons un bel exemple à la salle Sainte-Marthe, sur la cuisse du n" 8), rien de semblable n'est noté pour les fractures de jambe, si ce n'est toutefois dans les fractures avec esquilles ou par armes à feu.

La sym])tomatologie de ces fractures a beaucoup de rapports avec celle de toutes les fractures ; cependant on observe certains points spéciaux, et c'est sur eux que je veux surtout insister, vous renvoyant pour les généralités aux traités classiques.

L'impuissance du membre, que l'on étudie en première ligne dans les fractures, offre ici quelque chose de particulier. Elle existe dans les ruptures de jambe, mais le malade éprouve comme le besoin de s'en assurer ; après l'accident, il croit difficilement à une cassure, il essaye de se lever et do marcher. Tout le monde sait que c'est en se relevant et en essayant de se garer d'une seconde ruade du cheval qui lui avait fracturé le tibia, que notre illustre A. Paré com-

pléta sa fracture de jambe et en fit même une fracture compliquée, puisque le fragment supérieur du tibia traversa les téguments, puis le haut-de-chausses, pour venir enfin se ficher en terre avec violence.

Ainsi, après une première fracture, si le blessé n'essayait pas de se relever pour marcher, le second os resterait probablement intact. Bien des exemples viennent à l'appui de cette manière de voir.Percival Pott, se promenant dans les. rues de Londres, fil un faux pas et tomba. Comme des personnes accouraient pour le relever : « Ne me touchez pas, leur dit-il, n'essayez pas de me relever, j'ai la jambe cassée. » Suivant ses indications formelles, on se borna à l'étendre sur une planche, et ainsi il fut transporté chez lui.

Ce praticien anglais s'était rendu compte de suite de son état ; mais c'est là un fait tout à fait exceptionnel. Yous verrez que, malheureusement, les malades qui arrivent dans nos salles ne jugent pas aussi exactement leur situation. Ils ne peuvent croire qu'ils ont une fracture de jambe. Le fait seul qu'ils peuvent remuer les orteils suffît pour les abuser, et souvent vous les voyez affirmer résolument qu'ils n'ont rien de cassé, alors même que la crépitation provoquée par nos mains devrait cependant lever tous les doutes.

Suivant Boyer, dans bon nombre de fractures de jambe,, le tibia seul est primitivement brisé, le péroné ne se rompant que secondairement; les malades se relèvent, essayent de marcher, et le péroné cède alors dans sa partie la plus faible, c'est-à-dire vers le collet de la tête de l'os. Je ne puis vous assurer si sa théorie est toujours vraie, si les observations de Boyer sont trop exclusives, mais, ce que je puis vous affirmer, c'est que, dans deux des cas de notre service, il en a été ainsi.

Je vous citerai d'abord la malade du n°4 de la salle Saint-

332 CLINIQUE CIIIRU KCIC A I.K.

Charles; elle a eu le pied pris dans une gargouille d'égout, le corps avait subi un mouvement de torsion sur le pied, et il en était résulté une fracture du tibia à son tiers inférieur. Elle voulut se relever, un deuxième craquement se fit entendre : vous avez pu constater cette rupture du péroné à son tiers supérieur.

Le malade couché au n" Il de la salle Sainte-Marthe est encore une preuve à l'appui.

Dans aucune des fractures soit du bras, soit de la cuisse, vous ne noteriez rien de semblable. Le blessé a conscience que son bras est inerte, que sa cuisse ne pourra plus le soutenir, il ne tente point l'expérience dangereuse de se mouvoir.

En somme, dans \qs fractures de jambe, l'impuissance du membre offre des caractères tout spéciaux.

Quant au déplacement, il est presque toujours le môme. Le plus souvent vous avez à lutter contre la même disposition vicieuse des fragments, le supérieur tendant à se porter en avant et en dedans, l'inférieur en arrière et en dehors; de plus, le talon est attiré en arrière par les muscles du mollet et, comme conséquence, le pied est dans l'extension.

Quelquefois, mais très exceptionnellement, le fragment inférieur se porte en avant et en dehors.

Lorsqu'il se porte en arrière, comme cela existe le plus souvent, il peut aller jusqu'à perforer les téguments. J'en ai vu un exemple remarquable lorsque j'étais chirurgien de la Pitié. Il s'agissait d'un homme qui était tombé d'un lieu élevé, et qui, lui aussi, avait essayé de se relever après sa chute. Le fragment inférieur avait traversé toutes les parties molles en arrière. Le refroidissement du pied, les phlyctènes, qui survinrent rapidement, me firent penser que l'artère tibiale postérieure était lésée. Malgré les soins les plus dévoués, la gêne de la circulation détermina une

gangrène rapide du pied. L'amputation, jugée nécessaire, fut pratiquée, et la pièce, préparée avec le plus grand soin par mon interne, M. Farabeuf, démontra cette déchirure de l'artère soupçonnée pendant la vie. Avouons toutefois que cette complication est exceptionnelle.

Les déplacements angulaires sont très rares; ils ont lieu, soit à la partie antéro-interne, soit à la partie antérieure et externe, alors que la violence n'a pas été suffisante pour séparer les surfaces fracturées. Rarement on observe le déplacement angulaire en arrière.

Mais c'est surtout aux déplacements en avant que le chirurgien doit remédier, déplacements les plus fréquents et les plus rebelles. Nous verrons plus loin les procédés divers qui ont été employés.

A l'étude des déplacements doit faire suite celle de la crépitation. Ce signe est presque constant dans toutes les fractures, et, s'il manque quelquefois au bras et à la cuisse, c'est que là, le chevauchement peut être considérable. Dans les fractures de jambe, rien de semblable ; on peut compter d'une manière absolue sur la crépitation. 11 faut d'ailleurs reconnaître que, si les autres symptômes suffisent, en général, pour établir le diagnostic de ces fractures, celui-ci est un complément utile et qui fait rarement défaut.

Disons cependant qu'on peut parfois éprouver des difficultés pour percevoir cette crépitation, c'est quand une portion de muscle vient s'interposer entre les fragments du tibia, et que, d'autre part, le péroné est fracturé tout à fait à sa partie supérieure. Malgré la mobilité très grande, lorsqu'on saisit le pied, on ne perçoit quelquefois la crépitation que par éclair. Mais cette mobilité très grande suffit au praticien prudent, et il ne doit pas s'acharner à vouloir absolument produire le signe caractéristique de la crépitation.

334 CIJMQLE CHIRURGICALE.

Chez tous nos malades, les fractures de jambe étaient si faciles à reconnaître, que je ne crois pas devoir m'appesantir plus longtemps sur ce sujet.

Un mot maintenant sur les complications.

Elles sont nombreuses, et peu de fractures en comptent autant. Nous les étudierons dans les fractures directes et dans les fractures indirectes.

Dans les premières, il y a toujours un épanchemenl sanguin plus considérable. S'il est peu abondant, il se résorbe très rapidement; si, au contraire, il y a une grande quantité de sang, la formation du cal est retardée. Ce n'est pas l'opinion île beaucoup d'auteurs anciens, tels que Villermé, Breschet, Velpeau. Ils pensaient ({ue le sang infiltré au pourtour de la fracture, loin de retarder sa consolidation, la précipitait et fournissait des matériaux au cal. Des recherches modernes plus précises ont détruit ces théories. Cette hypothèse est aujourd'hui abandonnée.

Le cal se forme aux dépens de la lymphe plastique; le sang joue le rôle d'un corps étranger, il doit se résorber pour que cette lymphe plastique puisse s'épancher. Partant de ce principe, nous dirons que, dans les fractures de jambe, comme dans toutes les autres et peut-être davantage encore, l'épanchement sanguin est une complication ; car, loin de favoriser, il retarde la formation du cal. Aussi importe-t-il de réserver son diagnostic et son pronostic, alors même que les téguments ne sont point intéressés. Ne cherchez pas à donner issue à ce sang épanché. Rejetez même l'aspiration sous-cutanée, elle pourrait donner lieu à une plaie communiquant avec le foyer de la fracture. Il en serait de même des applications de sang-sues préconisées autrefois. En somme, de nos faits cliniques nous pouvons conclure que l'épanchement sanguin est un accident fré-

quent qu'il faut s'attendre à voir se dissiper spontanément, mais qui peut aussi retarder la consolidation .

Les fractures de jambe les plus simples d'abord peuvent quelquefois devenir compliquées, et cela tient à la constitution des sujets. Après un intervalle de dix, quinze ou vingt jours, vous pourrez voir survenir des douleurs très vives dans le membre lésé. Vous les rattacherez le plus ordinairement, soit au rhumatisme, soit à la syphilis. Dans des observations qui me sont propres, j'ai dû, après deux, trois, quatre et même cinq mois, instituer un traitement antisyphilitique pour hâter la fin de la consolidation et enrayer les accidents.

Une autre complication, que vous avez pu remarquer dans nos salles, c'est le delirium tremens. Il peut survenir même dans les cas en apparence les plus normaux, alors que les renseignements de l'individu ou de la famille ne peuvent le faire prévoir. Aussi, je vous le conseille, n'annoncez jamais que la guérison s'accomplira dans l'espace de quarante-cinq jours, comme on le répète partout.

La complication la plus grave et la plus ordinaire, c'est la communication de l'air extérieur avec le foyer de la fracture, c'est-à-dire la fracture avec plaie. Cet accident est ici d'autant plus fréquent, que les os sont recouverts seulement par la peau et un tissu cellulaire très mince ; à la moindre déviation, les fragments poussent les parties molles, les perforent, font issue à l'extérieur. La chose est d'autant plus facile que les fragments sont souvent taillés en biseau et leurs extrémités effilées en pointe.

La déchirure des vaisseaux est peut-être ici plus fréquente que partout ailleurs. C'est au moins la fracture dans laquelle on l'a notée le plus souvent. J.-L. Petit, Pel-

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letan, Boycr, Dolpech et Dupuytren l'ont indiquée. Dans le cas de J.-L. Petit, c'est l'artère tibiale antérieure qui avait été lésée : il ouvrit le foyer et lia l'artère ; le malade guérit. Fâudrait-il suivre son exemple? Je n'hésite pas à répondre négativement ; j'aimerais mieux imiter la pratique de Dupuytren et de Delpech, qui lièrent avec succès la fémorale.

Dans la plupart des cas, celui de J.-L. Petit excepté, c'est la tibiale postérieure qui avait été lésée par le fragment suj)érieur. Chez mon malade de la Pitié, j'ai dit que c'était le fragment inférieur (jui avait déchiré la tibiale postérieure, et que la gêne de la circulation avait amené consécutivement la gangrène du pied. •

Velpeau, le premier, dans ses cliniques, a appelé l'attention des médecins sur une complication rare, mais grave : c'est une sorte d'infiltration gazeuse autour des fragments, infiltration ou emphysème indépendant de toute communication avec l'air ambiant, puisque dans ces cas il n'y avait pas de plaie aux téguments. Cet épancheraent, connu sous le nom à'emphysème primitif ou spontané, est une complication encore peu étudiée par les auteurs. La thèse de Boureau (Paris, 1856) est la meilleure monographie que nous possédions sur ce sujet. On n'est pas d'accord sur son mode de production ni sur sa nature. Pour certains chirurgiens, il est dû à la communication avec l'air extérieur; pour d'autres, et je suis de leur avis, il peut être indépendant de la déchirure des téguments. Nous ne discuterons pas l'origine de cet emphysème attribué à une pénétration de l'air; ce cas, si toutefois on voulait bien l'admettre, s'expliquerait aisément.

L'explication serait plus difficile pour la seconde catégorie dont nous admettons la possibilité. Y a-t-il alors

décomposition d'une certaine quantité de sang épanché, formation spontanée de gaz dans la trame du tissu cellulaire ou toute autre modification organique plus ou moins probable, mais à coup sûr inconnue dans son essence ; toujours est-il que cet épanchement gazeux a été constaté d'une façon très nette, et qu'il faut en admettre non seulement la possibilité, mais encore l'existence. Ce n'est pas là un fait théorique, mais un fait d'observation qui a attiré l'attention d'un grand nombre de chirurgiens.

Vous pensez peut-être que là se bornent les complications des fractures de jambe? Il n'en est rien. Il faudrait vous énumérer toutes celles que l'on peut rencontrer dans les fractures en général, et vous verriez qu'à la jambe aucune ne fait défaut.

Confondant dans une même énumération les accidents que nous venons d'étudier en détail et ceux que nous avons" intentionnellement passés sous silence, mais que l'on peut s'attendre à voir survenir un jour ou l'autre, nous dirons que les accidents des fractures de jambe peuvent surv^enir immédiatement ou à longue échéance, intéresser les tissus localement, ou causer des phénomènes morbides généraux plus ou moins graves.

Ainsi, le déplacement des fragments peut produire des désordres immédiats, tels que le tiraillement ou la compression de la peau, du tissu cellulaire, des muscles, des vaisseaux, des nerfs, la déchirure de ces mêmes organes. Des spasmes musculaires, primitifs ou consécutifs, partiels ou généraux, ont pu reconnaître pour point de départ l'irritation du tissu musculaire par les pointes osseuses taillées en biseau. C'est à ces lésions, qui réveillent l'irritabilité musculaire hallérienne, qu'il faut rattacher ces soubresauts si douloureux dont se plaignent les malades, et qui

338 CI.INlnl i: CIIIHURr.ICALE.

ne cessi'iil (|u";iv(m" la cause (jui Iciii- a douné naissance, c'est-à-dire après lu lédiiclion.

Los accidents consécnliis comprennent : les inilaninuitions du périoste, celles du tissu propre et de la moelle de l'os, les abcès, les fusées purulentes inlermusculairos, l'infection purulente ou putride, la nécrose et, enfin, la gangrène, consécutive soit à la violence du processus plilegmasique, soit, comme nous l'avons vu, à la blessure d'une artère.

De cet ensemble de faits il ressort que, si le plus souvent le diagnostic peut être aisé, il peut aussi se présenter plein de difiicullés. Etudiez, séparément et avec soin, chacun dos symptômes : ce sera pour vous un excellent moyen pour arriver à un diagnostic exact.

Le pronostic se lire do labsonce ou de la présence d'une ou de plusieurs complications. La fracture est-elle simple? il faut encore faire ses réserves, ne pas trop s'avancer, ne pas annoncer une guérison trop hâtive, et compter avec le deliriuni tremens, le rhumatisme, la syphilis.

Si la fracture est compliquée, l'érysipèle, le phlegmon érysipélateux, rinfiltration purulente, intermusculaire et, plus tard, l'infection purulente pourront entraîner la mort.

Comme je l'ai dit dès le début de ma première leçon, le traitement est l'affaire importante dans les fractures des os de la jambe.

C'est par la réduction (ju'il convient de commencer, comme dans toutes les fractures. Elle est plus ou moins facile suivant le pou de croisement des fragments, suivant la direction do la fracture, suivant la position dos surfaces osseuses brisées, toutes choses essentiellement variables. Pour réduire, on procédera de la façon suivante : un aide

tient le talon d'une main et applique la paume de l'autre main sur le dos du pied; un second aide, prenant à pleine main l'articulation fémoro-tibiale fléchie, exercera une traction sur l'extrémité supérieure de la jambe. Pendant ce temps, le chirurgien cherche à dégager les fragments et à obtenir leur coaptation,

Le plus ordinairement, rien ne s'oppose à ce résultat. Toutefois, la contracture musculaire, très difficile à vaincre même quand la résolution chloroformique est aussi complète que possible, oppose une résistance invincible. On a aussi proposé de sectionner le tendon d'Achille pour détruire l'action des muscles du mollet et empêcher l'élévation du fragment inférieur ; c'est là un procédé sur la valeur duquel je me prononcerai plus tard.

Quant aux inhalations de chloroforme pour la réduction des fractures, je ne saurais trop vous mettre en garde contre ce moyen. Avant d'obtenir la résolution musculaire, rappelez-vous qu'il faut passer nécessairement par la période d'agitation. Le blessé se débat, et souvent, dans ces mouvements inconscients et énergiques, les déplacements s'aggravent.

J'ai vu àl'hôpital des Cliniques, sur un manœuvre auquel je voulais pratiquer la réduction d'une fracture simple du fémur, le fragment supérieur traverser brusquement, et sans que nous eussions pu nous y opposer, l'épaisse couche de muscles qui le recouvraient, et même les téguments.

Lorsqu'il n'y a pas de plaie, si, malgré toutes vos tentatives de réduction, vos efforts n'ont pas été couronnés de succès, il n'est pas nécessaire d'insister. Placez la jambe à demi fléchie dans une gouttière, et au bout de sept ou huit jours, sous l'influence du repos, de l'immobilité la plus complète, de la position appropriée, des émollients, la con-

■no C MM OLE cm H un (il GALE.

Irac'lurc saiiioiiiilril, la i'«''(liiclii)n s'ojktc sculo ou avec peu de diflicullé.

S'il s'agit tliiMc IVaclure avec jtlaie, on doit aussi tenter la réduction, mais également sans beauconj) d'ellcirts, et si on ne peut y arriver facilement, il faut y renoncer franchement et attendre. Je n'entends certes ])oint ériger lexpeclation en principe dans les fractures compli([uées; l'indication de réduire est toujours posée et présente, mais l'expectation n'a pas la gravité qu'on lui attribuait autrefois; on a vu ces fractures, comme les fractures précédentes, se réduire facilement au bout de quel([iies jours. S'il y a issue considéral)b' du fragment supérieur t)u inférieur, on a donné le conseil, bon à suivre quelquefois, non toujours, de débrider immédiatement au-dessous du point où ce fragment est sorti, et, si sa pointe est trop saillante, de la réséquer aussitôt avec la pince coupante ou la scie à chaîne.

Une fois la fracture réduite, quelle position faut-il donner au membre? Quand la fracture est simple, sans tendance au déplacement, la position vraie, c'est de tléchir la jambe sur la cuisse, ainsi que le recommandait P. Pott. Dans les premiers jours un appareil de Scultet sert à fixer le membre, et ultérieurement on le remplace par un bandage inamovible. 11 faut avoir soin de tléchir le pied à angle droit sur la jambe, car l'affaissement du pied, sa rotation en dedans ou en dehors entraîneraient une déviation semblable du fragment inférieur. J'applique immédiatement un appareil inamovible si j'ai atïaire à un alcoolique.

Dans les fractures avec plaie, je mets le membre dans une gouttière qui permet les applications émollientes.

La position ne suffit pas toujours pour corriger la saillie du fragment supérieur, car, la jambe étant dans la demillexion, le triceps reste tendu, et le fragment supérieur est

porté en avant, alors que le fragment inférieur est attiré en arrière et en haut par les muscles du mollet. Aussi, malgré cette position éminemment favorable de la jambe en demi-flexion, constituant une sorte de neutralité musculaire, un relâchement graduel, voit-on la disposition vicieuse du fragment supérieur persister souvent.

Il n'est pas de moyens que les chirurgiens n'aient cherché à employer pour remédier à cet état.

Mayor a conseillé la compression du fragment supérieur

D'autres ont agi sur le fragment inférieur, à l'aide d'un gros coussin sur lequel porte exclusivement, et à faux, la partie inférieure de la jambe et le talon. C'est/un moyen efficace lorsqu'il peut être supporté assez longtemps ; j'y ai eu parfois recours avec avantage.

On a proposé la section du tendon d'Achille. Laugier et Bérard ont fait cette opération, à laquelle j'ai eu recours une seule fois? Quinze jours après, la contracture était violente. Cette section, bien qu'ayant entraîné quelquefois des accidents, ne doit pas être entièrement rejetée.

Je mets sous vos yeux un appareil inventé parMalgaigne pour combattre la saillie du fragment supérieur. C'est aprèsavoir couché la jambesurunegouttière garniedeouate ou de linge, et en prenant la précaution d'appuyer le pied contre une semelle, qu'il appliquait son appareil. Il est formé, comme vous le voyez, d'un demi-cercle métallique dont les deux extrémités sont réunies par une courroie que l'on peut enlever à volonté. Ces deux extrémités peuvent s'attacher au plan ou être serrées directement sur le membre par la courroie. Une tige métallique glisse latéralement sur le demi-anneau, de manière à pouvoir s'appliquer soit perpendiculairement, soit obliquement de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Cette tige pointue traverse les téguments, s'il n'y a pas de plaie, ou s'enfonce directement

342 ciJMQri-; ciiiHi iu.icam:.

dans le fragmoiil licniii'. Kii scrraiil plus ou moins la vis, c'est-à-dire en la faisant tourner d'un demi-arc de cercle, on augmente ou on diminue la pression. Le fragment déplacé est ainsi maintenu dans une position immuable.

A l'hôpital Saint-Louis, dans le service même de Malgaigne, que je remplaçais alors à titre de chirurgien du Bureau central, j'eus l'occasion de me servir de son appareil. Mon blessé eut une périostite suppurée au lieu d'application de la pointe, et mourut d'infection purulente.

Denonvilliers qui, lui aussi, était alors à l'hôpital Saint- Louis, me déclara qu'il avait été témoin d'accidents graves occasionnés par cet appareil. Aussi, depuis cette époque, ai-je cru devoir abandonner cette méthode.

Un autre chirurgien, M. Ollier (de Lyon), a imaginé un appareil qui ressemble beaucoup à celui de Malgaigne. On ne l'applique qu'après avoir posé un appareil inamovible, par lequel il est maintenu, et en laissant à nu le siège de la fracture. Celui que je mets sous vos yeux a été construit par M. Collin, d'après les indications de M. Ollier. Il se compose aussi d'un demi-anneau de métal, dont les deux extrémités sont enclavées dans le bandage inamovible. Cet anneau porte à sa partie moyenne un axe horizontal auquel on peut faire exécuter un mouvement de rotation. Sur cet axe est articulée une tige glissant à frottement dans un petit cylindre. La tige est terminée par une pointe.

La tige est, par conséquent, mobile d'arrière en avant et de haut en bas, pouvant être maintenue dans une situation fixe par des vis à pression. Elle n'exécute plus, comme dans l'appareil de Malgaigne, des mouvements de latéralité. Ce n'est pas seulement la pointe qui est placée obliquement, si cette direction est nécessaire pour affronter les surfaces osseuses, mais tout l'appareil.

Je ferai les mêmes reproches à cet appareil qu'à celui de

Malgaigne. En thèse générale, je m'abstiens de tous ces appareils mécaniques, que je ne condamne cependant pas absolument ; mais je ne me déciderais maintenant à les employer que dans les cas oii les moyens de douceur auraient trompé mon attente.

Ces moyens sont les suivants : j'applique sur le fragment supérieur, soulevé, et sur sa face interne un coussin de coton enfermé dans un linge très fin. Ce coussin, large de trois travers de doigt, est très épais, et doit s'arrêter à 1 ou 2 centimètres de la pointe saillante du fragment.

Je fais placer sur le coussin une attelle de même largeur et longueur ; puis, le membre étant déposé dans une gouttière, j'applique deux lacs prenant leur point d'appui sur cette gouttière, et qui doivent, en pressant sur l'attelle, déprimer le fragment. Il est rare que, avec de la patience et du temps, on n'arrive pas, par ce moyen, à triompher de la saillie du fragment supérieur.

Lorsque la fracture est compliquée de plaie et qu'on a pu réduire, il importe de ne pas laisser accès à l'air dans le foyer de la fracture ; il faut donc en faire le plus tôt possible l'occlusion. On fermera donc la plaie avec la baudruche, recouverte et maintenue par une couche épaisse de coUodion; d'une fracture compliquée on fait ainsi une fracture simple.

Pour le n° 26 de la salle Sainte-Marthe, j'ai employé ce moyen.

Il y a quelques jours seulement, j'ai enlevé la couche de collodion et la baudruche : le cal s'était formé à l'abri du contact de l'air, et nous n'avons eu à déplorer aucune complication.

On peut donc, on ne saurait trop le répéter, convertir une fracture exposée en une fracture simple par Vocclu-

3U CLINIQUE CimiUUr.lCALE.

^ion, ne l'oubliez jamais. Le pis qui puisse arriver, c'est que vous n'obteniez pas le résultat cberché, et que la fracture ne suppure. Mais, dans ce cas, vous n'avez rien à vous reprocher, car, sans votre tentative d'occlusion, le résultat eût été le même, et j)robablement bien plus rapidement obtenu ,