DIX-SEPTIÈME LEÇON

Consolidation dans les fractures du corps des os de la jambe. — Rareté des pseudarthroses. — Complément du traitement des fractures du corps des os de la jambe.

Fractures de l'extrémité supérieure. — Étiologie et mécanisme. — Fréquence relative des arrachements. — Symptômes. — Déformation particulière. — Empâtement.

Durée et pronostic. — Longueur de la consolidation. — Sa cause. — Traitement.

Avant de terminer ce qui concerne les fractures du corps des os de la jambe et d'entreprendre la description de celles qui affectent les deux extrémités, j'ai quelques mots à dire de leur consolidation.

En règle générale, ces fractures se consolident en l'espace de quarante-cinq à cinquante jours. Mais il importe de savoir que souvent ce laps de temps est insuffisant. N'attribuons pas ce retard uniquement aux mauvaises conditions hygiéniques, à l'accumulation des malades, aux privations de quelque nature qu'elles soient, car les mêmes faits se présentent aussi bien chez les malades de l'hôpital que chez ceux que nous voyons en ville. Il faut souvent soixante à soixante-cinq jours pour la formation du cal dans les fractures da corps des deux os de la jambe.

Suivant Malgaigne, on devrait même craindre souvent les pseudarthroses. (Malgaigne, Traité des fractures, t. P%

;<4(i CLlMOrK Cil I lU H(. I CALE.

p. 787.) Je ne puis partager cet avis. Cette assertion de Malgaigne s'appuie bien plus, en effet, sur les observations publiées dans les auteurs et dans les écrits périodicpies <[ue sur ce (ju'il a vu lui-mcnic ()i\ dans l'espèce, ces faits n'ont |tas une grande valeur; car, vous le savez, on ne publie (|ue les faits rares ou dignes d'être notés, et non ceux de la pratique journalière. Du reste, il est de notoriété publique que les statistiques de Malgaigne n'étaient pas personnelles, résultant le plus souvent de ses recberches bibliograplii(|ucs ; qu'en un mot, elles révélaient plutôt les qualités d'un critique que la véritable expérience du praticien. Pour mon compte, dans le cours de ma carrière déjà longue, je n'ai vu que deux cas de pseudarthroses, suite de fracture de jambes. Dans le premier cas, il s'agissait d'une femme placée dans le service de Yelpeau, et qui fut donnc'e comme un sujet de leçon pour un concours du Bureau central. Si ma mémoire est fidèle, elle fut examinée par notre collègue, le professeur (losselin, qui en fit le sujet d'une brillante dissertation. Dans le deuxième cas, j'ai été obligé de pratiquer la résection, et le malade a très bien guéri. Ce fait est rapporté dans le traité de M. Bérangcr- Féraud.

Pourquoi, au contraire, les pseudartbroses ne sont-elles point rares à la cuisse et au bras? C'est parce que, le segment du membre ne contenant qu'un seul os, la mobilité est très grande, le chevauchement facile, le champ de la fracture peu étendu. Dans les fractures de jambe, où les conditions opposées sont réunies, rien d'étonnant (jue les pseudarthroses y soient plus rares.

J'ai encore un mot à ajouter relativement au traitement. A propos du déplacement du fragment supérieur en avant, je vous ai décrit et montré l'appareil de Malgaigne et celui <\g m. Ollier, qui n'en est qu'une modilication, mais je

n'avais pu vous montrer l'appareil de Benjamin Anger, qui n'est autre que le compresseur imaginé par Broca pour le traitement des anévrysmes. Le voici : il se compose d'une gouttière qui embrasse la demi- circonférence inférieure de la jambe. Sur ses bords latéraux sont fixées deux tiges métalliques parallèles à la longueur du membre et sur lesquelles glissent deux demi-cercles en acier s'articulant eux-mêmes avec une tige mobile terminée par une pelote. A l'aide d'une vis de pression, on peut, à volonté, l'élever ou l'abaisser. Un coussin recouvrant la concavité de la gouttière rend la compression plus douce et plus supportable. Nous avons dit que ce compresseur était celui de Broca; il en diffère cependant par les demi-cercles en métal, au moyen desquels on peut porter la pelote dans le sens longitudinal ou dans le sens transversal. Cette mobilité permet de faire varier la position de chacune d'elles et d'éviter la gangrène.

Un chirurgien anglais, que Pott cite sans donner son nom, avait déjà proposé d'adopter un mode de compression assez analogue à celui dont nous venons de parler. Il se servait d'un bandage analogue au tourniquet de J.-L. Petit pour maintenir les fragments. La pelote était appliquée sur le fragment supérieur.

Dernièrement, enfin, vous m'avez entendu parler des appareils hyponarthéciques sur lesquels, à la sollicitation d'un confrère américain, j'ai dû appeler votre attention. Vous savez qu'ils ont pour but de suspendre les membres fracturés sur une planchette mobile dans tous les sens, à l'aide de poulies se mouvant sur des tringles solidement fixées au ciel du lit. J'avais prié ce chirurgien américain de venir appliquer son appareil très ingénieux dans notre amphithéâtre, oi^i vous avez pu le voir fonctionner. Mais, en même temps que je vous faisais constater ses avantages

348 Cf.INIQUE C II I lU'in; IC ALli.

très réels, je vous faisais observoi- (|u"il ('tait d'une difficile application, et qu'enfin son invent(>ur vi'ritabie. Mayor, cliirui-yien de Lausanne, malgré tous ses efforts, n'avait pu le faire adopter dans la pratique journalière.

J'aborde maintenant l'histoire des fractures de la partie supérieure; elles sont intéressantes à étudier, quoique, jus(iu'ici, elles n'aient point trouvé place dans les descriptions classiques.

L'éliologie diffère de celle des fractures précédentes, et, si Ion élimine les blessures par armes à feu, les causes directesont ici peu de prise. Le tissu osseux, non condensé, peu compact à ce niveau, offrant, au contraire, une disposition aréolaire et spongieuse, est doué d'une certaine flexibilité et supporte mieux sans so briser les chocs directs. Mais, si l'absence de fragilité le fait mieux résister aux violences directes, vous comprendrez qu'il puisse être exposé aux violences d'une autre nature; et, en effet, de môme qu'à la partie inférieure où le tissu est plus souple qu'à la partie moyenne, les fractures par arrachement sont ici les plus fréquentes.

Ces fractures par arrachement sont même plus fréquentes que les luxations du genou, et cela se conçoit, car les moyens d'union qui unissent la jambe à la cuisse sont très résistants, et ne cèdent que devant de grandes violences. Le ligament rotulien, les ligaments latéraux, et les ligaments croisés qui sont les plus forts de l'économie, constituent avec les muscles qui viennent s'insérera la partie supérieure de la jambe une puissance énorme, à la fois active et passive, qui unit étroitement le péroné et le tibia entre eux et ces deux os à la partie inférieure du fémur. La solidité de cette articulation était indispensable à la marche; aussi les luxations en sont-elles très rares. Elles

peuvent cependant se produire suivant le mécanisme des fractures par arrachement. Il suffit pour cela que le pied soit maintenu fixe, le corps décrivant un arc de cercle ou réciproquement, que la jambe subisse un mouvement de circumduction sur le corps immobile.

Les expériences que j'ai faites sur le cadavre et que j'ai consignées dans un rapport fait à la Société de chirurgie sur un mémoire de Désormeaux [Mémoires de la Société de chirurgie, 1853, p. 555), ne laissent aucun doute à cet égard ; on peut arracher les ligaments et produire la luxation dont nous parlons. Mais la fréquence prédominante des fractures par arrachement est le fait saillant qui subsiste.

Je vais vous rapporter brièvement le premier cas qui s'est présenté à moi de fracture par arrachement du tibia et du péroné à leur partie supérieure, parce qu'il a été comme la révélation d'un état pathologique non encore décrit. Un homme jeune et vigoureux, d'un assez fort embonpoint, en descendant de voiture, s'appuya sur un marchepied à grille et s'élança en avant, le talon restant pris dans la grille ; tandis qu'il était ainsi maintenu fixé par le pied, la chute eut lieu, le corps décrivant un arc de cercle autour du pied. Après ce mouvement précipité du corps en avant, le malade, essayant de se dégager, imprima un violent mouvement de torsion à la cuisse, sur la partie supérieure de la jambe. Une vive douleur, accompagnée d'un craquement manifeste, lui annonça qu'une rupture venait d'avoir lieu, et il s'affaissa sur lui-même. Je fus appelé aussitôt auprès du blessé ; il habitait à dix ou douze lieues de Paris. En arrivant, je trouvai la jambe pliée en dehors, à angle obtus sur la cuisse, Toute la partie supérieure du tibia était restée adhérente au fémur, tandis que la partie inférieure détachée s'écartait de l'axe normal du membre.

3oO (^.LINIOI'K ClllIlL'HClCAIJ:.

Jo crus d'abord à une luxation du tibia en dedans; mais, en examinant plus attentivement, je constatai : 1" une solution de continuité presque transversale du tibia au-dessous de l'dpine ; en dedans, le doigt indicateur pouvait se loger dans l'écarleraent; 2" en dehors, dans le fond de l'angle rentrant, le péroné an-dessous de la tète articulaire s'était rompu; .'V' eidin, je pus nettement constater la crépitation.

Plus de doute, dès lors, il s'agissait d'une fracture, non d'une luxation. La jambe était déviée en dehors, et formait avec la cuisse un angle dont le sommet ou partie saillante correspondait au condyle interne du tibia. Sans plus attendre, je réduisis la fracture, ce qui se fit sans difficulté, et en faisant simplement faire l'extension sur la jambe et la contre-extension sur la cuisse, pendant que je ramenais la jambe en dedans.

La fracture réduite, il fallait la maintenir.

Les appareils en plâtre ont de grands avantages, comme je vous l'ai déjà dit. Le plâtre et les autres parties essentielles à l'application de ce bandage se rencontrent partout. L'accident était arrivé, par le plus grand des hasards, devant la l)ouli(|ue d'un plâtrier. J'avais donc la partie essentielle de mon appareil immédiatement sous la main. Malheureusement c'était un plâtre à gros grains ; je dus, avant de m'en servir, le faire passer au tamis, et, avec des morceaux de linge et des débris de rideaux que l'on était allé préalablement me chercher, j'appliquai un appareil qui se solidifia dans l'espace de dix minutes. Le malade put alors être porté dans un wagon sans trop de souffrance et être amené à Paris. Le lendemain, un gonflement assez notable étant survenu, je dus enlever l'appareil inamovible provisoire, et je plaçai le membre dans une gouttière que j'envoyai chercher chez (ïharrière. Le troisième jour, le gonllementavaitconsidérablement augmenté;

la jambe et le genou étaient déformés, ecchymoses; cela^ je dois vous le dire, nem'étonnapas. Je m'attendais à cette conséquence de la rupture des os, de la déchirure des ligaments et de l'épanchement séro-sanguin. Mais, ce qui me surprit davantage, ce furent les douleurs atroces siégeant dans toute la partie inférieure du membre pelvien. A chacune de mes visites, le malade me suppliait de lui enlever son appareil, disant qu'il ne pourrait supporter plus longtemps cet instrument de supplice. Le cinquième jour, malgré mes observations, il me dit que, si je ne le lui ôtais pas, il l'enlèverait lui-même. Je me rendis à ses vœux, et j'appliquai un appareil de Scultet.

A partir de ce moment, je constatai un calme relatif, d'abord; puis, bientôt, l'absence complète de toute douleur. L'appareil de Scultet fut régulièrement renouvelé jusqu'au cinquantième jour environ ; mais, à ma grande déception, je constatai que la consolidation faisait absolument défaut. J'annonçai alors au blessé qu'il fallait lui appliquer un appareil inamovible en stuc, et ce ne fut pas sans peine que je pus obtenir qu'il se résignât, tant il redoutait d'avoir la jambe de nouveau enfermée. Enfin, après plus de trois mois de traitement, la consolidation laissait encore à désirer, et la marche ne fut possible que beaucoup plus tard.

Nous avons en ce moment même à la salle Saint-Charles une malade couchée au n° 1 0 ; elle doit aller demain au Yésinet; vous avez donc encore quelques heures pour l'examiner avant son départ. Comme le blessé précédent, elle a eu une fracture par arrachement de la partie inférieure de la jambe; chez cette jeune fille, les phénomènes morbides ont été identiques, et le mécanisme a été le même que celui que je vous indiquais il y a quelques instants.

332 CLIMOIK CIIIRIUCICAM:.

Ponilant sa chuto, elle avait le j)ie(l lixé, le coi-ps oxociitant un moiivcmont de lorsioii, et la jambe s'est brisée à la partie supérieure. Cette jeune fille, en etTet, était dans un conipartimenl (!<" chemin de fer; an moment A*' I airét du train, elle voulut descendre })récipitammeni à terre, mais le talon de la bottine du pied gauche resta accroché solidement au rebord du ^marchepied; elle essaya alors de le dégager en faisant de violents efforts, et en exécutant un demi-tour sur elle-même. Bientôt le talon de la bottine fut violemment arraché, et un craquement manifeste annonça que la jambe était brisée. Aussitôt après l'acciiienl, la malade fut apportée à l'Ilôtel-Dieu; la cuisse formait, avec la jambe, un angle obtus ouvert en dehors comme dans le premier cas dont nous venons de parler. La fracture des deux os fut aisément reconnue; une dépression au-dessous du tendon rotulien était facile à constater; il n'y avait pas encore de gonflement bien marqué. La blessée fut placée dans une gouttière, et, le lendemain, il y avait un tel épanchement de sang, que je craignis d'être obligé, ou de pratiquer une ouverture, ou d'aspirer les li(juides épanchés. Le membre fut placé dans un appareil de Scultet, puis successivement dans deux bandages inamovibles en stuc, car la consolidation fut trouvée tout à fait insuffisante lors de l'enlèvement du premier appareil après soixantedix jours. Aujourd'hui la malade, sur le point de partir après quatre mois de traitement, ne peut encore qu'avec peine s'appuyer sur la jambe malade.

Dans ces deux cas, la fracture, comme à la partie inférieure, est bien évidemment le résultat d'une torsion. Cependant les causes directes peuvent aussi les produire. Au moins le cas suivant, que j'ai observé à la Pitié en 1803, peut-il être discuté au point de vue étiologique.

11 s'agit d'une femme qui étendait du linge un jour de

grand vent; elle était auprès d'une haute et épaisse barrière en planches qui, tout à coup, s'abattit sur elle. Elle fut relevée sans connaissance et apportée à la Pitié. Je constatai qu'elle avait la clavicule fracturée et, de plus, la jambe fortement inclinée en dehors sur la cuisse. Je crus tout d'abord avoir affaire à une luxation du genou, comme dans le premier cas; mais il n'en était rien; il y avait fracture du tibia par arrachement, très facile à reconnaître à cause du peu de gonflement et de la position superficielle de l'os. Le fragment supérieur débordait sensiblement en avant l'inférieur. Le péroné était rompu à son articulation péronéo-tibiale supérieure; la fracture des deux os était dirigée un peu obliquement de haut en bas vers la partie externe de la jambe; le membre était dans la rotation en dehors et en arrière. Le fragment supérieur du tibia était tellement saillant en avant que je craignis un moment la perforation des téguments.

Ce qui nous faisait présumer que la fracture avait été produite par cause directe, c'est qu'à la face externe du membre existaient plusieurs ecchymoses et écorchures. Cependant je ne voudrais point définitivement affirmer que cette fracture a été causée dans ce cas par un choc direct; il y a lieu de se demander si le pied n'a point été saisi et immobilisé, tandis que le corps exécutait un mouvement de torsion. La question est difficile à trancher.

Depuis cette époque, j'ai vu plusieurs autres cas de ces fractures dans les hôpitaux et en ville, et je dois avouer qu'elles m'ont toujours paru déterminées par torsion et arrachement.

Je vais rapidement esquisser leurs symptômes, et, comme pour les fractures du corps des os et de la jambe, je laisserai de côté les signes qui appartiennent aux fractures en général. Je vous indiquerai seulement ceux qui sont spé-

3o4 CLINIQUE CHIRURGICALE:.

ciaux aux ruptures de l'extrémité supérieure de la jambe.

La di'formalion est particulière et toujours la même; le segment inférieur du membre est porté en dehors et souvent avec rotation dans le même sens ; la fracture du péroné, alTectant la même direction que celle du tibia, est ordinairement située au-dessous de la tète de l'os; quant au tibia, le déplacement suivant est constant : le fragment supérieur fait saillie en avant, l'inférieur se porte en arrière. Chez la jeune fille du n° 10 de la salle Saint-Charles, le fragment supérieur, encore actuellement et malgré tous nos efforts, déborde de 4 à T) millimètres l'inférieur. Chez elle l'épanchement de sang, dès le début, a constamment contrarié l'action des appareils.

Si nous recherchons la cause de ce déplacement, nous trouvons que le fragment supérieur est attiré en avant par les muscles rotuliens, tandis que le fragment inférieur obéit à la contraction des muscles gastro-cnémiens. Chez notre malade de la salie Saint-Charles, nous n'avons pu parvenir à corriger complètement ce déplacement, et nous avons cru devoir observer la plus grande réserve, pour les motifs que voici : la surface cutanée était tendue, luisante, ecchymosée, violemment contuse. Cet amincissement de la peau et l'épanchement sanguin ne nous auraient pas permis d'appliquer un appareil contentif exact sans nous exposer à produire un sphacèle.

Ne cherchez point la crépitation dans ces fractures de l'extrémité supérieure de la jambe, elle manque souvent. L'absence de ce symptôme trouve son explication dans la nature spongieuse de la partie supérieure de l'os. En ce point, les surfaces fracturées ne sont ni assez résistantes, ni assez dures, pour donner cette sensation qui constitue le phénomène de la crépitation.

L'empâtement est ici un symptôme important; il a un

■ DES FRACTURES DE JAxMBE. 3ob

caractère particulier. Un chirurgien non prévenu pourrait le croire de nature phlegmoneuse, et, je l'avouerai, j'ai failli m'y tromper dès le début. Ce gonflement n'est pas non plus de nature œdémateuse; la seule cause admissible est un épanchement de sang qui semble avoir envahi les muscles, le tissu cellulaire et la couche profonde du derme. Quelle est maintenant la source de l'épanchement sanguin? Je me l'explique en songeant que la partie supérieure du tibia est très vasculaire, surtout en vaisseaux veineux. Son tissu spongieux est constitué par des vacuoles gorgées de sang noir ; si elles viennent à se briser par une cause quelconque, le sang doit sourdre aussitôt et s'épancher dans les tissus avoisinants.

Notons donc avec soin cet empâtement tout particulier .

Comme conséquence des ruptures vasculaires, nous signalerons encore le gonflement consécutif, les ecchymoses étendues, l'épanchement dans l'articulation du genou. Rappelons-nous, enfin, cette douleur violente, intolérable, tellement vive, que le blessé de Melun me suppliait de lui enlever sa gouttière, qu'il appelait son instrument de supplice. L'appareil de Scultet fut mieux supporté, et je n'hésite point à dire qu'il me paraît le meilleur, car il est extensible, et on peut changer aisément chacune des pièces qui le composent.

Nous laisserons de côté les autres symptômes communs à toutes les fractures, et qui n'offrent rien de particulier.

Le pronostic est grave, et la guérison ne s'accomplit qu'à la longue. Cette particularité n'avait point échappé à A. Bérard, qui avait observé plusieurs cas de fractures de la partie supérieure du tibia, mais qui n'en avait point compris le mécanisme ni décrit les symptômes; il avait même essayé de donner la raison de ce retard dans la consolidation en comparant ces fractures à celles du col du

3b6 CLINIQUE Cllllil niiir.Ai.i:.

fémur, où ou l'attribue généralement à une rupture de l'artère se rendant à la tète de Tos. Dans le cas actuel, ce serait la rujdure de lartère nourricière du tibia qu'il faudrait invoquer, le fragment supérieur étant supposé, dans les deux cas, ne plus pouvoir travailler à la formation du cal. Mais, si l'on a pu démontrer que cette opinion n'est pas justifiée pour les fractures du col, où la tète fémorale reçoit du sang d'une autre source que celle de l'artère nourricière, il devient bien plus évident encore que le fragment du tibia reçoit une multitude de petites artères émanant aussi d'une autre source que celle de l'artère diaphysaire, et pénétrant dans sa substance par les trous nombreux qu'on observe tout autour de ses condyles. Je me crois donc en droit, ainsi que je l'ai fait dans un mémoire sur les tumeurs vasculaires des os, publié dans les Archives en décembre 1864 et janvier 1865, de conclure que cette extrémité supérieure est la plus vasculaire non seulement du tibia, mais peut-être encore de tous les os de l'économie. Comment, en effet, nous expliquer l'existence si fréquente, à ce niveau, des tumeurs à myéloplaxes, des anévrysmes des os et de toutes les tumeurs sanguines, si ce n'est par le fait de cette extrême vascularité?

Il faut donc abandonner cette hypothèse; et alors, comme on ne peut invoquer ici ni l'interposition des tissus fibreux ou musculaires entre les fragments, ni la difficulté de maintenir les fragments immobiles et en rapport exact, puisqu'ils se touchent par de larges surfaces et qu'ils ont peu de tendance à se déplacer, on est bien obligé d'accorder à la présence d'une grande quantité de sang veineux entre les surfaces fracturées une action nuisible sur la consolidation. Pour moi, jen'hésite pas à me prononcer, et je disque le fait dominant, le fait capital dans les fractures par arrachement, c'est l'épanchement veineux dans le foyer de la fracture.

Essayons maintenant de bien étal)lir que le cal se forme et se consolide lentement, et prenons comme témoignage la malade de la salle Saint- Augustin, à la Pitié. La fracture de la clavicule s'est consolidée chez elle dans l'espace normal de ^re;i^eyo«^r5. Mais, au bout de trois mois, en relevant un deuxième appareil inamovible , nous constatâmes , à notre grande surprise, que la fracture de jambe n'était pas consolidée. Il fallut cinq mois pour arriver à un résultat définitif. Et on ne pouvait invoquer ici ni le mauvais état général de la malade, ni les mauvaises conditions du milieu, car la clavicule était exposée aux mêmes influences. Il faut donc bien attribuer ce résultat à un état purement local.

Quant à notre malade de Melun, je vous rappelle qu'il attendit plusieurs mois avant de se tenir debout et de pouvoir faire quelques pas. Cependant sa constitution pléthorique l'exposa plusieurs fois à des congestions pulmonaires. Il eut des symptômes de suffocation, des sensations d'oppression thoracique et d'étouffement, de la toux, des crachements de sang. Il faudrait compter avec ces accidents, et même avec plusieurs autres, si l'on avait affaire à des vieillards qui souff'rent difficilement l'application d'un appareil, et chez lesquels l'immobilité prolongée peut amener une terminaison funeste.

Toutes ces raisons concourent à confirmer la gravité du pronostic. La malade de nos salles n'a pas été plus heureuse que les deux dont nous venons de parler. Elle est entrée au mois d'octobre, et lorsque, après trois mois, nous avons enlevé l'appareil, la consolidation n'était pas complète. C'est en vain que nous avons cherché ce gonflement produit par le cal dit improprement provisoire.

Ces fractures se trouve at donc dans les mêmes condi-

338 CI.IMnlK CllIlU UI.ICALE.

lions ([lie les fractures de lu base du crûiie. On a discuté la question de savoir si, oui ou non, dans ces fractures, le cal pouvait se former. Malgaigne l'a nié d'une manière absolue. Ouanl à moi, j'ai eu entre les mains une pièce anatomique qui m'a permis d'aflirmer la possibilité de cette tardive consolidation. (A. Richet. Traité cVanatoinio médicocliirurgicale^ p. 25, 4*^ édition; Paris, 1873.) Je l'ai présentée à la Société de chirurgie, où quelques-uns de nos collègues, après une discussion approfondie, se sont rangés à mon opinion. Le fait est donc aujourd'hui bien établi, mais il est rare. Je ne vois, pour le crâne aussi bien (|ue pour le tibia, qu'une seule cause à ce défaut de consolidation : c'est l'interposition de sang entre les fragments. A la jambe, les fragments sont baignés par le sang qui s'échappe des aréoles osseuses; au crâne, par celui qui s'échappe des sinus veineux.

Le traitement des fractures de l'extrémité supérieure des os de la jambe ne diffère pas de celui des autres fractures des mêmes os à la partie moyenne. On doit, ici surtout, éviter d'appliquer un appareil trop serré. Je vous ai cité des exemples à l'appui de cette manière de voir. Je m'abstiens d'appliquer tout de suite l'appareil inamovible; je préfère beaucoup l'appareil à dix-huit chefs, qu'on peut relever et qui n'empêche pas le gonflement produit par l'épanchement sanguin de se faire à son aise. Mais, au bout de quinze jours ou trois semaines, l'appareil de Scullet doit être enlevé et remplacé par un appareil inamovible, rendu indispensable par la lenteur de la consolidation.

Pour terminer, un mot encore sur une des conséquences de cette fracture. La raideur du genou est la règle. Il y a longtemps que la fracture de jambe est consolidée, alors

que le malade ne peut encore fléchir que très difficilement l'articulation. Chez le blessé que j'ai soigné en ville, la fracture remonte maintenant à quinze ans, et, malgré ce long temps écoulé, les mouvements sont encore loin d'avoir repris toute leur souplesse.

DIX-HUJTltME LEÇON

Fractures de l'extrémité inférieure. — Limite de séparation entre ces fractures et celles de la partie moyenne. — Ce qu'il faut entendre par fracture de l'extrémité inférieure de la jambe.

Étiologie. — Fréquence relative des causes indirectes. — Des différentes variétés de fractures par cause indirecte et particulièrement des fractures pénétrantes et des fractures spiroïdes.

Variétés anatomiques. — Fractures uni-malléolaires. — Fractures bi-malléolaires. — Fractures sus-raalléolaires.

Sijmptomatologie. — Division des fractures de l'extrémité inférieure de la jambe eu cinq types principaux. — Premier type, présentant une grande analogie avec les fractures classiques du corps des os de la jambe. — Deuxième type, comprenant les fractures par abduction et les fractures par adduction. — Troisième type, fractures avec déplacement du pied en an-ière. — Quatrième type, fractures avec déplacement du pied en avant. — Cinquième type, très rare. — Sixième type, d'un diagnostic très difficile.

Il me reste à vous parler des fractures de l'extrémité inférieure de la jambe.

Une première difficulté se présente : où doit-on limiter les fractures de la partie inférieure de la jambe? Quelle est la ligne de démarcation entre ces fractures et celles de la partie moyenne? Ou encore, quand une fracture de jambe cessera-t-elle d'appartenir au corps des os pour devenir une fracture de la partie inférieure?

Je n'attache, pour mon compte, qu'une fort médiocre importance à la solution de cette question. Cependant, une fois posée, il faut bien la résoudre. Je dirai donc, un peu

arbitrairement il est vrai, que je considère comme fractures de l'extrémité inférieure de la jambe celles qui siègent dans l'espace compris entre l'articulation tibio-tarsienne et une ligne fictive passant à 4 centimètres au-dessus d'elle.

J'avais tout d'abord eu l'intention de diviser les ruptures des os de la partie inférieure de la jambe en fractures pénétrantes et en fractures non pénétrantes de l'articulation, rattachant ces dernières à celles de la partie moyenne du corps. J'ai reconnu depuis que cette division n'offrait aucun avantage pratique.

Dans les fractures de l'extrémité inférieure de la jambe, je ferai rentrer certaines fractures de l'extrémité inférieure du péroné dont on a voulu faire une classe spéciale, celles que Dupuytren, par exemple, a désignées, bien à tort selon moi, sous le nom de fractures du péroné compliquées d'arrachement de la malléole interne. Ce qui avait frappé l'illustre chirurgien de l'tlôtel-Dieu, c'était la gravité de ces fractures, dès qu'elles ne sont plus limitées au péroné ; il avait donc voulu faire ressortir non seulement cette gravité, mais encore le traitement tout spécial qu'elles réclament, et qu'il avait pour ainsi dire créé de toutes pièces par une inspiration de son génie ; peut-être aussi avait-il trop sacrifié au désir de présenter à l'Institut, dont il briguait alors l'entrée, quelque chose de nouveau. Toujours est-il qu'en envisageant les faits au seul point de vue de la réalité, on doit voir dans ces fractures, qui arrachent simultanément les deux extrémités inférieures du tibia et du péroné, des fractures de jambe avec un renversement du pied, lequel varie tantôt en dehors et tantôt en dedans, quelquefois en arrière, plus rarement en avant; et quant à l'appareil dit de Dupuytren, et qu'il avait imaginé pour le renversement en dehors consécutif à ces soi-disant frac-

362 CL1MQU1-: C II IHL HT, ICALE.

turcs du péroné, il devient souvent utile pour corriger les déplacements inverses, ce (|ui vient encore à l'appui do l'opinion que je cherche à faire prévaloir.

L'étiologie des fractures de l'extrémité inférieure de la jambe est la même que celle des fractures de l'extrémité supérieure. Les causes occasionnelles sont directes ou indirectes. Si nous pouvons dire que ces deux variétés de causes existent à la fois, nous devons ajouter que les causes directes sont de beaucoup les plus rares ; mais loin de moi l'idée de les nier, et de les rejeter complètement.

Il peut arriver, en effet, qu'une voiture passant sur Textrémité inférieure des os de la jambe les brise, qu'un coup violent les rompe ; mais, à ce niveau, les os sont très volumineux, très résistants, n'ont aucun intervalle entre eux, et ollrent peu de prise à une cause directe, toutes choses qui expliquent le peu de fréquence des fractures par causes directes.

Par contre, les fractures par causes indirectes sont fréquentes : tantôt elles se produisent à la suite d'une chute d'un lieu élevé sur la plante du pied ; d'autres fois par un simple mouvement de torsion du pied sur la jambe, ou réciproquement de la jambe sur le pied, ce dernier étant fixé. Dans le premier cas, c'est-à-dire à la suite d'une chute d'un lieu élevé sur la plante du pied, deux cas peuvent se présenter : il peut y avoir déviation du pied, ou le pied reste dans sa rectitude normale.

Dans le premier cas, l'astragale tourne dans la mortaise péronéo-tibiale, de telle sorte que sa face supérieure s'incline en dehors ou en dedans, selon la direction que prend le pied ; mais, quelle que soit cette direction, cet os tend à substituer l'un de ses diamètres, le vertical, beaucoup plus étendu, au transversal, qui l'est moins. Par suite de cette

substitution qui tend à écarter les malléoles, ou bien il se produit un simple diastasis par déchirure des ligaments, ou les malléoles cèdent et se fracturent. Le pied alors reste livré à l'action prédominante des forces musculaires, et se déplace.

Dans le deuxième cas, celui où le pied se maintient en équilibre, alors, l'effort portant directement sur la surface articulaire du tibia, cette dernière cède et s'écrase à la façon des extrémités spongieuses des os longs, et la diaphyse y pénètre plus ou moins profondément en forme de coin. C'est la fracture dite pénétrante, ou cunéiforme, ou en V, selon les formes variées que prennent les fragments.

Quand, au contraire, la fracture a lieu sans chute, par un simple mouvement de torsion du pied sur la jambe ou réciproquement, alors l'astragale tend à substituer dans la mortaise péronéo-tibiale son diamètre antéro-postérieur à son diamètre transversal, et il résulte de cet effort, ainsi que l'ont parfaitement démontré les expériences cadavériques de M. Maisonneuve, que les deux malléoles pressées en sens inverse éclatent tantôt isolément, tantôt simultanément, et produisent des fractures par torsion. Ces fractures tantôt restent limitées aux malléoles ellesmêmes, d'autres fois remontent beaucoup plus haut et donnent naissance à ces fractures que Gerdy a si parfaitement désignées sous le nom de spiroïdes.

Ce mécanisme est aussi simple que logique, et les expériences récentes et ingénieuses de M. Tillaux ont confirmé ce que M. Maisonneuve nous avait appris.

Vous comprendrez. Messieurs, que je ne peux pas et que je ne veux pas entrer dans plus de détails au sujet de l'étiologie et du mécanisme, d'ailleurs si intéressant, de ces solutions de continuité. Il ne faut pas oublier, en effet, que nous sommes dans un amphithéâtre d'hôpital et

364 CLINIQUE CIlIRUR(;iC ALE.

dans un service de clini(|ue, el qu'ici c'est surtout le point de vue praticjue qui doit dominer, celui (pie nous ne devons jamais perdre de vue.

Aussi bien me borncrai-jc à vous rappeler que nous avons en ce moment six cas de ces fractures de rextn'iuili' infc^rieure de la jambe dans la salle Sainte-Marthe, et que sur ces six cas il y en a quatre avec renversement du pied en dehors. Dans un de ces cas, le n" 7, le renversement a été tellement considérable que le fragment supérieur du tibia est sorti en dedans par une plaie de téguments ; dans les deux autres, il y a eu déplacement du pied directement en arrière, avec saillie du tibia en avant. Comme ces cas sont rares et offrent de grandes difficultés de traitement, j'y insisterai d'une manière spéciale ; mais je n'ai à vous présenter en ce moment ni la fracture des malléoles avec déplacement du pied en dedans, ni la fracture oblique de la surface articulaire du tibia avec déplacement du pied en avant, ni la fracture par broiement, ou pénétrante, de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné.

Aussi vous parlerai-je surtout des deux premières variétés, de celles dont je puis vous montrer des exemples et vous faire toucher du doigt les symptômes.

Variétés anatomiques. — Elles sont intéressantes à connaître : le siège, la direction, le déplacement de la fracture varient suivant le point d'application et la direction de la violence, suivant le mécanisme qui a présidé au mode de production de la fracture. En outre, l'étude de ce sujet a conduit à admettre que, dans ces cas, aux mouvements d'adduction et d'abduction du pied, à la torsion et aux causes discutées précédemment, pouvaient se joindre encore d'autres facteurs, à savoir : la chute d'un lieu élevé.

l'écrasement, les mouvements énergiques du pied en différents sens, et enfin l'action musculaire.

Tantôt la fracture pourra intéresser une malléole, tandis que l'os opposé de la jambe sera rompu à une hauteur variable, ou bien la fracture pourra comprendre les deux malléoles dans des points identiques ou différents. Ainsi, tantôt la malléole externe est intéressée à son sommet ou à son collet, d'autres fois dans l'épaisseur même de son tissu, ce qui constitue la fracture intramalléolaire. De même la malléole interne peut être arrachée à son sommet ou à sa base, et, dans ce cas, la surface articulaire peut être comme abrasée. Alors sa surface tranchante tend à couper les téguments.

L'arrachement simultané des malléoles à leur base a parfois été observé. Philippe Boyer, le fils du célèbre chirurgien, dans les notes qu'il a ajoutées à l'ouvrage de son père, dit qu'il a été à même de voir assez fréquemment cette variété. Enfin les malléoles peuvent être déplacées ou ne pas subir de déplacement.

Quant à la fracture du tibia et du péroné plus haut que les malléoles, elle offre de grandes variétés. Ainsi la fracture du tibia siégeant au-dessus de l'articulation peut avoir lieu à diverses hauteurs, ou se rapprocher beaucoup de la surface articulaire du tibia. Elle peut être transversale, oblique de dehors en dedans ou de dedans en dehors, d'arrière en avant ou d'avant en arrière. Elle peut même pénétrer dans la jointure. J'ai dit déjà que le fragment supérieur du tibia pouvait entrer comme un coin dans le fragment inférieur ; il peut même continuer sa marche, traverser l'articulation et s'enfoncer dans l'astragale ; en voici un cas, qu'en raison de sa rareté même je tiens à vous rapporter :

Le docteur Blanche, de Passy, m'adressa un homme,

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boucher de son état, qui était loinix' sur les pieds d'une hauteur de trois mètres environ. Suivant lui, son pied ne se sei'ait incliiM' ni en dehors ni en dedans, et aui'ait porté par la plante directement sur le sol. Il r(>sseiilif aussitôt une douleur vive dans la jointure et dans tout le bas de la jambe, et essaya en vain de se relevei".

Un examen minutieux du blessé, cincj jours après l'accident, permit de reconnaître les signes suivants : la jambe, à sa |iarlie iulérieure, avait beaucoup gontlé depuis la chute; des ecchymoses étaient apparues, envahissant la plus grande partie de la région du cou-de-pied. La tuméfaction était surtout très considérable au pourtour de l'articulation (ibio-tarsienne. Les malléoles tibiale et péronière étaient très écartées, et il y avait évidemment diastasis de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Le pied n'était pas déplacé ; il avait même sa direction à peu près normale, mais il n'était pas très mobile, ce qui ne laissait pas que de nous surprendre. La pression et les mouvements du pied déterminaient une douleur vive, mais point de crépitation. Ainsi, bien que nous fussions «à peu près certain de l'existence d'une fracture, il nous fut impossible de constater la mobilité et la crépitation.

Le malade, qui n'était entré à riIôtel-Dieu que cinq jours après Taccident, fut pris de delirium tremens; son pied se sphacéla, et il succomba quarante-huit heures après son entrée.

Nous reconnûmes, à l'autopsie, que les deux os de la jambe étaient fracturés, ainsi que nous l'avions supposé, et que l'absence de crépitation et de mobilité était due à ce que le fragment supérieur du tibia, terminé en pointe très aiguë, après avoir traversé le fragment inférieur et l'articulation, s'était enfoncé profondément dans le tissu spongieux de l'astragale. J'ai montré cette pièce à ma clinique

il y a deux ans, et elle doit être encore conservée dans notre musée de l'Hôtel-Dieu.

Relativement à la fracture du péroné accompagnant la fracture du tibia, je n'ai rien de spécial à en dire, si ce n'est qu'elle semble suivre docilement les déplacements du tibia et du pied.

La symptomatologie des fractures de l'extrémité inférieure des os de la jambe est si complexe, qu'il devient difficile de s'y reconnaître. Aussi, pour en faciliter l'étude, ai-je pris le parti de diviser les fractures, au point de vue des symptômes, en cinq types ou variétés principales.

Premier type. — A 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'articulation, les deux os péroné et tibia sont fracturés sans pénétration de l'articulation ; cette variété ressemble aux fractures ordinaires du corps des os de la jambe.

Ici, comme à la partie moyenne, le plus souvent le fragment supérieur se porte en bas, en dedans et en avant, tandis que l'inférieur, entraîné par le tendon d'Achille, est élevé en arrière : je ne crois pas devoir insister sur cette variété, puisqu'elle ressemble à une autre que nous avons déjà étudiée. Vous pourrez vérifier ce que j'avance sur le malade couché au n° 12 de la salle Sainte-Marthe.

Chez lui, la fracture est à 3 centimètres au-dessus de l'articulation, mais sans pénétration ; le fragment supérieur fait saillie en avant, l'inférieur est porté en arrière. Les symptômes, le diagnostic, le traitement de cette variété ont beaucoup d'analogie avec la fracture classique des os du corps de la jambe, sauf qu'elle offre beaucoup moins de difficultés pour le maintien de la réduction, en raison de l'étendue des surfaces fracturées.

368 CLINIQUE CHIUL' l$(i K. A LE.

Deuxième type. — La tVacture a SL^paré la malléole porouièrc à son coliol, avec arrachomont do la malléole interne. Sur six malades atteints de fractures de l'extrémité inférieure de la jambe et actuellement dans nos salles, nous en comptons quatre atteints de fractures de cette nature. Chez ces quatre blessés, le pied était dévié fortement en dehors ; mais ne croyez pas qu'il doive toujours en être forcément ainsi; ne concluez pas du particulier au général. La position du pied est variable: ainsi il peut se porter soit en dedans, soit en dehors; et parfois même ne subir qu'un très léger déplacement. Mais ce dernier cas est le plus rare, presque constamment il y a déplacement du pied par rotation sur son axe et aussi de sa pointe.

Cette rotation, au point de vue de la symptomalologie, est même la clef de la situation. Si elle se fait en dehors et qu'elle soit prononcée en ce sens, c'est que la malléole péronière est alors fracturée, et la malléole interne arrachée. La rotation se fait-elle en dedans, c'est la malléole interne qui est refoulée, brisée par l'astragale, tandis que la malléole externe est attirée en dedans. Le déplacement primitif est dû d'abord à la cause fracturante, qui jette le pied dans un sens et fracture les malléoles; puis il est exagéré par les puissances musculaires et maintenu par elles, comme à la partie moyenne de la jambe.

Les symptômes sont aisés à reconnaître.

Dans la fracture par abduction, on trouve le pied renversé en dehors, son bord externe regardant en dehors et le bord interne dirigé en bas, avec rotation de sa pointe en dehors ; la malléole tibiale est séparée à sa base, la continuité du tibia brutalement interrompue en ce point; enfin le péroné offre un enfoncement à deux travers de doigt au-dessus de la malléole, constituant ce que Dupuytren a

désigné sous le nom imagé de coup de hache: voilà, ce me semble, une réunion de signes permettant d'asseoir le diagnostic.

Si le pied a été surpris en dedans, on a des phénomènes inverses, c'est-à-dire que le bord externe du pied regarde en bas et la plante en dedans, et qu'il existe en dehors, sur la continuité du péroné, un écartement plus ou moins appréciable entre les deux fragments.

Gomme signes communs à ces deux fractures, n'oublions pas la mobilité et la crépitation.

Le troisième type est celui dans lequel le trait de la fracture est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, se rapprochant plus ou moins de l'articulation, et même y pénétrant; c'est le cas du n° 7 de la salle Sainte-Marthe, et aussi celui du nommé B. D..., âgé de 32 ans, entré le 3 décembre 1874, à la même salle, n° 28.

Le déplacement du pied dans ces cas se fait en arrière au lieu de se faire sur les côtés, ce qui a été très bien exposé par M. Azam de Bordeaux, dans une communication à la Société de chirurgie. Dans ces déplacements en arrière la difformité est frappante. Le blessé n° 28 avait été apporté à l'Hôtel-Dieu dans la journée; l'interne de garde, appelé en toute hâte pour lui donnerles premiers soins, frappé par la saillie considérable du talon à la partie postérieure, crut à une luxation du pied. Ce qui pouvait encore induire en erreur, c'est que le déplacement une fois réduit se reproduisait facilement. Le lendemain je vis ce malade à la visite du matin, et j'eusse adopté moi-même l'opinion de l'interne, si je n'avais été mis en garde et éclairé par des faits semblables observés antérieurement. En pareil cas, l'érudition ne suffit pas, il faut encore une longue expérience.

Rien de plus naturel, du reste, que de penser à une

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luxaliuu. Lr pied porté en arrirre est un |h'ii dans l'extension sur la jainl)e; la jxdnte est légi-rement altaissée, et le talon, forlemenl saillant en arrière, est un peu relevé. Le tendon d'Achille, saillant, est détaché de la partie postérieure de la jambe; le libia. au lieu de tomber sur le pied à l'union du (|narl posli'rieur avec les trois (jnarts antérieurs, tombe sur le milieu même comme on peut s'en assurer avec une règle. De sorte que la première chose qui frappe l'observateur, c'est le raccourcissement de l'avantpied, et l'allongement considérable, au contraire, de l'arrière-pied, ce qui conduit naturelloment à l'idée d'une luxation en arrière.

Mais, en examinant avec attention, on voit que le péroné, dont on suit facilement le bord externe, est brisé à sa partie inférieure, et que le fragment malléolaire est entraîné en arrière et couché obliquement en ce sens ; la malléole tibiale est attirée dans le même sens. En avant, on trouve une saillie inégale formée par les fragments supérieurs du tibia etdupéroné poussantles tendons du jambior antérieur, de l'extenseur propre du gros orteil, de l'extenseur commun, du péronier antérieur, seules barrières opposées au déplacement. En arrière, les fragments inférieurs sont attirés par les muscles convulsés de la partie postérieure du triceps suraljjambier postérieur, fléchisseurs des orteils, et l'on sent à travers les parties molles la face supérieure de l'astragale. Alors, si, convaincus (ju'il y a fracture, vous cherchez à réduire, chose ordinairement assez facile, vous obtenez une crépitation évidente, et vous acquérez la certitude d'avoir affaire, non à une luxation du pied en arrière, mais à une fracture de la jambe avec déplacement du pied en ce sens. Ce n'est donc j)oint là réellement une luxation.

Dès que vous abandonnez les fragments remis en place.

la difformité se reproduit. Cette reproduction s'explique par la direction oblique de la fracture du tibia, dont les surfaces dépourvues d'inégalités ne peuvent maintenir la réduction, et lutter contre la puissance des muscles delà partie postérieure de la jambe. Vous avez pu voir avec quelle difficulté nous avons réussi à maintenir dans une position stable le pied préalablement réduit de notre malade du n° 28. Sur la malade du n° 7, la fracture une fois réduite a eu moins de tendance à se reproduire ; mais c'était chez une vieille femme dont les muscles avaient perdu leur énergie .

Le quatrième type est de la même nature ; seulement les fragments sont taillés en sens inverse, le talon se cache sous les malléoles, l'avant-pied est allongé. Je n'en ai encore vu qu'un seul cas. La réduction, faite sans peine, s'est bien maintenue et la fracture bien consolidée. Il y aurait lieu d'en faire un sujet d'étude, car elle n'a encore été l'objet d'aucun travail spécial, à ma connaissance du moins. Quoi qu'il en soit, dans cet unique fait, que j'ai observé à la Pitié, j'ai constaté de la crépitation, mais j'ai été très étonné de ne pas voir le déplacement se reproduire sous l'influence de la contraction musculaire, comme dans le type précédent. Est-ce parce que les muscles de la partie antérieure étaient contre-balancés dans leur action par ceux plus puissants de la partie postérieure? Ou serait-ce plutôt que les surfaces fracturées offraient une obliquité moins favorable au déplacement ultérieur? C'est là ce que des observations ultérieures pourront seules décider.

Le cinquième type est représenté par ces fractures avec écrasement et broiement de la partie inférieure du tibia. J'ai suffisamment insisté, à propos du mécanisme et des

variétés anatomiques, sur lo moili' do production (\c ces fractures pour n'y plus revenir; je veux en Iracer maintenant à grands traits les syni|)lômes.

Ils consistent en un écartement des malléoles, avec augmentation considérable de tous les diamètres de la partie inférieure de la jambe; il semble que l'extrémité inférieure du tibia, comparée à celle du côté opposé, ait doublé de volume, ce qui tient à l'écrasement dulissu spongieux. On a signalé aussi un épanchement sanguin considérable. De plus, ona nolédans celle variété les infiltrations gazeuses sur lesquelles j'ai appelé votre attention, lorsqu'il y a quelques jours je vous parlais des complications des fractures du corps des os de la jambe. Vous pourrez constater également delà crépitation, mais ilestune manière spéciale de la produire : ce n'est point en essayant d'ébranler les fragments en sons inverso, comme dans les cas de fracture du corps des os, que vous l'obtiendrez, mais en pressant directement sur eux ; et encore faut-il bien savoir que, comme dans les fractures par pénétration, on a parfois beaucouj) de peine à la percevoir nettement. Bien plus, si, comme dans le cas que je vous ai précédemment signalé, il y a enclavement, vous comprenez qu'il serait inutile de la chercher. On peut rapprocher ces fractures de celles de l'extrémité inférieure du radius avec lesquelles elles ont quelque rapport. La mobilité est aussi un signe relatif : ce n'est pas un signe absolu. Bien que dans tous les cas l'enclavoment ne soit pas aussi complet qu'il Tétait chez mon blessé de Passy, la pénétration du fragment supérieur dans le fragment inférieur peut être encore assez considérable pour rempèchor d'être perceptible. Cet enclavement n'est pas, du reste, spécial, comme on l'a dit et écrit, aux fractures de l'eîtlrémité inférieure du tibia et du radius : nous l'avons vu dans bon nombre d'autres fractures. Dans les

fractures du col de rhumérus, j'ai vu la tête humérale pénétrée par le fragment brachial, de sorte que le malade pouvait remuer son bras ; et, dans une fracture du col du fémur, Ph. Boyer a vu le fragment inférieur s'enfoncer dans le grand trochanter assez solidement pour que le blessé pût se relever et franchir l'espace de plusieurs mètres .