DIX-NEUVIÈME LEÇON

Complications. — Douleur (larlbis excessive. — Convulsiuns. — Tétanos. — Fractures avec plaie. — Ostéomyélite. — Infiltrations purulentes. — Déplacements et élimination de l'astragale.

Diagyiostic généralement facile.

Pronostic variable et souvent trompeur. — Influence de certaines affections générales sur la consolidation. — Difformité à craindre et de l'importance de surveiller attentivement l'application des appareils. — Utilité de l'appareil de Dupuylren.

Traitement. — Fractures sus-malléolaires avec ou sans déplacement. — Appareil de Scultet. — Appareils inamovibles en plâtre, en stuc, en dexti'ine, en silicate de potasse. — Appareils amidonnés. — Supériorité incontestable des bandages et des attelles en plâtre ou en stuc. — Raisons de cette supériorité.

Traitement des fractures avec déviations latérales. — Appareil de Dupuytren.

Appareil spécial pour remédier aux déplacements en arriére. — Réduction difficile. — Section du tendon d'Achille.

Fractures avec déplacement en avant. — Réduction facile à maintenir.

Les complications des fractures de l'extrémité inférieure de la jambe sont nombreuses, et, si la plupart d'entre elles se retrouvent dans toutes les fractures, il y en a aussi quelques-unes qui sont d'une nature exceptionnelle ou qui présentent des caractères tout particuliers ; c'est sur ces dernières seulement que je vais attirer, dès maintenant, votre attention.

La douleur est ici d'une importance considérable; elle est souvent très vive, et peut parfois, atteignant un degré

extrême d'intensité, ébranler profondément le système nerveux, éveiller des convulsions et faire naître le tétanos. Est-elle due au tiraillement, à la compression ou à la blessure des nerfs multiples, superficiels ou profonds qui sont situés à la périphérie de l'articulation tibio-tarsienne? A-t-elle son point de départ dans ces arrachements si fréquents des ligaments, du périoste et du tissu osseux? Une explication certaine fait défaut, mais le fait lui-même n'est pas douteux. Si l'on procède à la réduction, on voit le plus souvent, sinon le tétanos, du moins les autres convulsions cesser et le calme se rétablir plus ou moins complètement. Dans un cas signalé parxlndré Pasta, le contraire eut lieu; les convulsions ne survinrent qu'après la réduction, et elles cessèrent immédiatement après que le déplacement se fut reproduit. Ce fait est tellement anormal qu'il semble échapper à toute explication, à moins qu'on n'admette que quelques filets nerveux se trouvaient froissés au moment même où les fragments étaient ramenés au contact.

Un autre cas faisant aussi exception à la règle est le suivant :

J'étais interne à la Charité, lorsqu'on apporta dans le service de Velpeau an homme qui était tombé de très haut et en brisant un vitrage au travers duquel il était passé. La fracture avait lieu au même niveau et dans les mêmes conditions que celle dont nous parlons, c'est-à-dire qu'il y avait fracture de l'extrémité inférieure de la jambe avec déplacement du pied en dehors. Je voulus faire la réduction, mais le blessé s'y opposa absolument, en m'objectant qu'il n'éprouvait aucune douleur et qu'il voulait rester ainsi. Dès lors, ma responsabilité se trouvant à l'abri, je crus devoir m'en abstenir. Le lendemain, Velpeau fut très étonné de voir qu'on eût laissé cette fracture sans la

37() CLINIQUE C II I Hl R (i IC ALE.

ivdiiiro. Je lui (Il dis les raisons, et, comme moi. il manifesta sa surprise de cette absence de douleurs et de réaction avec des dé^Ats aussi considérables. Néanmoins il insista pour prati(|uer la réduction, et il ne fallut pas moins que l'autorih' du mailre pour vaincre la répugnance du blessé.

Une autre complication des fractures de l'extrémité inférieure de la jambe, c'est la plaie des téguments, accidonl grave toujours. quoi([u'il soit moins grave cependant que dans les fractures de la partie moyenne.

-Nous avons vu que dans les fractures spiroïdes ou en Y, situées le plus ordinairement dans une région plus élevée des os de la jambe, mais pouvant même alors s'étendre par proj)agalion jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne, il y avait lieu de craindre la contusion de la moelle de l'os et consécutivement son intlammation. Or, c'est surtout lorsque ces fractures s'accompagnent de plaie et de pénétration de l'air qu'il faut redouter cet accident, et, de plus, les attritions des parties molles ainsi que les suppurations abondantes. Sans doute ces accidents peuvent également se rencontrer dans les fractures de l'extrémité inférieure avec plaie ; mais, en général, ils ne se présentent pas sous le même aspect. Ici on n'observe plus ces ostéomyélites signalées par notre collègue M. Gosselin; au contraire, la suppuration semble se concentrer au pourtour de l'articulation lésée, et n'avoir que peu de tendance à franchir les limites du cou-de-pied. Je m'explique ainsi le peu de gravité relative de beaucoup de ces fractures. Néanmoins il ne faudrait pas trop se fier à cette concentration de la suppuration autour du foyer de la fracture : parfois l'intlammation survient, le phlegmon gagne le haut de la jambe et peut même atteindre le segment supé-

rieur du membre. J'ai toujours présente à la mémoire l'histoire d'un de mes camarades de collège qui succomba, épuisé par une suppuration occupant toute l'étendue du membre inférieur et consécutive à une fracture compliquée d'issue de la malléole interne.

Comme fait très exceptionnel, je citerai encore le déplacement de l'astragale qui, parfois, passe à travers les tendons, perfore les téguments et s'échappe en partie ou en totalité, sans provoquer d'accident en rapport avec l'étendue de cette lésion. L'astragale est mobile ; cest un os roulant, comme je l'ai dit dans mon Aiialomie chirurgicale. Placé dans la mortaise péronéo-tibiale, entre les os de la jambe d'une part, et le calcanéum de l'autre, au milieu des ligaments et des muscles qui environnent l'articulation du cou-de-pied, cet os se meut avec facilité sur des surfaces polies et glissantes, c'est une sorte d'articulation en noix^ destinée à supporter des pressions variées et parfois excessives, de telle sorte qu'à un moment donné, et malgré les puissants ligaments qui le retiennent, l'os astragalien se trouve, pour ainsi dire, chassé et énucléé comme un noyau qu'on presse entre les doigts,

Ph. Boyer, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis, conservait dans un bocal un astragale qui avait été éliminé de cette manière chez un homme qu'il avait soigné pour une raclure de l'extrémité inférieure de la jambe. J'étais alors son interne, et j'entrai dans son service alors que le malade, six semaines après la chute, allait sortir guéri sans uvoir traversé d'accidents sérieux.

J'ai observé depuis deux exemples d'énucléation partielle de l'astragale. Dans le premier, l'astragale faisait saillie sous la peau incomplètement lacérée, un seul coup de ciseaux suffit pour en faire l'extraction ; dans le second, l'astragale était incomplètement luxé, et j'ai dû en faire la

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réseclion. Chez ces iUmix malades, comme chez le malade de Ph. lîoyer. la terminaison fnt licnrcuse et le r(?sultat ne laissa rien à désirer.

Ces faits, auxqnels on ponrrail en joindi-e boanconj) d'autres puisés dans les auteurs, démontrent ce ([uc je disais au début, à savoir : que ces fractures compli(iuées de l'extrémité inférieure sont moins graves que celles de la partie moyenne.

Le diagnostic "présente, dans quelques cas, des difficultés réelles : ainsi, on pourrait éprouver quelques doutes dans les cas légers et croire à une simple entorse ou, dans les cas graves, à une luxation du pied sans fracture. Dans l'un et l'autre cas, il suffira d'un examen attentif pour éviter Terreur. Il arrivera parfois que c'est seulement après la réduction du déplacement du pied qu'on reconnaîtra la fracture.

lui' pronostic est variable, et il me paraît presque impossible d'établir des règles nettement définies pour arriver à prévoir le résultat final. Rien n'est plus trompeur que la marche de ces fractures ; celles qui sont d'abord très simples peuvent aboutir plus tard à une terminaison funeste; d'autres, au contraire, qui sont compliquées de plaie des téguments et d'issue des os, peuvent aboutir, malgré toute attente, à un résultat favorable.

Ainsi peuvent s'expliquer, à mon avis, les divergences d'opinion chez les chirurgiens et les auteurs les plus autorisés. Ainsi, tandis que, suivant quelques-uns, Dupuytren et M. Gosselin, par exemple, ces fractures seraient très graves, et que le pronostic en serait presque constamment fatal; suivant d'autres, au contraire, Philippe Boyer et Malgaigne, elles n'offriraient pas une grande gravité.

La vérité est entre ces deux extrêmes, et les faits que

VOUS avez en ce moment sous les yeux s'accordent avec cette opinion moyenne, à égale distance de l'optimisme ou du pessimisme exagérés.

Toutefois, ne vous prononcez pas d'une manière absolue sur le pronostic des fractures compliquées de l'extrémité inférieure de la jambe, d'après les seuls cas que vous en voyez dans nos hôpitaux. Si quelques malades guérissent difficilement ou même imparfaitement dans nos salles, ce n'est pas uniquement parce que leurs fractures sont graves en réalité et par elles-mêmes, mais bien parce que ceux qui en sont atteints sont des individus épuisés, alcooliques, rhumatisants, et quelquefois syphilitiques inavoués.

Si ces fractures n'offrent le plus souvent aucun danger sérieux au point de vue d'une terminaison funeste, il n'en est plus de même de la difformité. Nulle part, plus qu'ici, il n'est besoin d'une attention soutenue, de connaissances approfondies et de l'application bien appropriée d'appareils spéciaux. Je vous citerai comme exemple le malade du n° 33. Il a été traité par un médecin expérimenté; il n'y avait pas de plaie compliquant la fracture, et cependant il a guéri imparfaitement, c'est-à-dire avec une consolidation très vicieuse. Par une coïncidence remarquable, il entra dans mon service alors que nous avions déjà un cas en tout semblable, et j'ai dû pratiquer à ces deux malades une opération sérieuse pour corriger la difformité et ramener le pied dans sa position normale.

Je dois ajouter que plusieurs fois déjà, dans des cas semblables, j'ai été appelé comme arbitre entre le médecin traitant et le malade, pour donner mon appréciation sur la manière dont avait été dirigé le traitement. Le médecin était accusé d'avoir donné des soins inexpérimentés, et nous devons confesser que le malade n'avait pas toujours complètement tort, et que quelquefois, c'est-à-dire trop

380 CI.IMQUL CIIIHI nCICALE.

souvent, il y avait vvi a|t|>licali(m (riiii a|i|(an'il plus ou moins vicieux.

Voilà |>our([uoi, joignant l'oxemplc au préccjjlc. lorscjue i'on arriverai à vous parler des appareils, j"ap|)li(]uerai devant vous celui de tous qui me parait le mieux remplir les indications multiples à observer dans ces fractures, je veux parler de Vappareil dp Dupitt/tren ; yai la conviction, en agissant ainsi, de vous être utile, et je suis certain que, grâce à cet appareil, si vous savez en faire usage, vous éviterez des insuccès semblables à ceux auxquels j'ai fait tout à l'heure allusion. Soyez bien convaincus d'ailleurs que vous aurez très souvent l'occasion d'appliquer ce bandage. Comme exemple de gudrison j)arfaite et irréprochable par cette méthode de traitement, je recommande à votre attention le malade couché au n'' 31 de la salle Sainte- Marthe.

Il s'agissait d'une fracture du péroné et du tibia à la partie inférieure, sans plaie, avec l'enversement du |)ied en dehors tel, que le membre, quoique placé dans une gouttière après la réduction par l'interne de service qui avait reçu le malade, fut retrouvé le lendemain tout à fait déformé. Un appareil de Dupuytren fut appliqué immédiatement et maintint la fracture si parfaitement réduite que, huit jours après, le pied n'ayant plus de tendance au déplacement, on put appliquer sans crainte l'appareil définitif en stuc.

Pour présenter le tiriitemcnt de ces fractures d'une manière utile et fructueuse, il faut soigneusement distinguer celui qui convient à chacune de leurs variétés, eu égard au renversement du pied.

Dans la fracture sus-malléolaire, celle qui a lieu à 1 centimètre de l'articulation, ou un peu plus haut, il est rare

qu'il y ait un déplacement du pied, et si les fragments ne se correspondent pas exactement, et qu'il y ait déviation de l'un d'eux, il faut d'abord le réduire. Pour opérer cette réduction, il faut faire saisir le pied par un aide, tandis qu'un autre maintient l'articulation du genou, et le chirurgien, appliquant ses doigts sur les fragments déviés, en pratique la coaptation.

Il est rare que cette opération offre de grandes difficultés, et, en général, une fois effectuée, la coaptation se maintient. Pour l'assurer, j'ai l'habitude de faire appliquer un appareil de Scultet, ou une gouttière, pendant les huit premiers jours, pour donner au membre le temps de se dégonfler. Dès que je constate que les téguments commencent à se flétrir, et que la peau prend une teinte jaune, je juge que le moment est venu d'appliquer un appareil inamovible, et je donne la préférence aux appareils plâtrés^ et tout spécialement à ceux que j'ai appelés en stuc. Yoici les raisons de cette préférence, je tiens à vous les donner ici une fois pour toutes :

Le prototype, l'idéal, si je puis ainsi dire, de l'appareil inamovible serait celui qui, saisissant le membre au moment où le chirurgien vient de faire la coaptation, le fixerait dans cette situation et l'immobiliserait en se solidifiant instantanément. Avons-nous une substance qui permette de remplir ces conditions? Je ne le pense pas. Un instant, Chassaignac, notre ingénieux collègue, auquel la chirurgie est redevable de perfectionnements si importants, crut l'avoir rencontrée. Yoici comment il procédait : Après réduction de la fracture, il enveloppait le membre d'une sorte d'appareil ouaté exactement appliqué, et l'enduisait rapidement de cire à cacheter fondue ou incandescente. Je n'ai jamais essayé d'appliquer ces appareils ; je ne sais même pas si notre collègue a donné suite longtemps à son

382 CUNiniK CIlIIUlUiir.M.K.

i(l(M\ mais j"ai ouï dire ([iic lu clialiMir cl la ( rainic nirmc d'iiirondior \o jjanda^c y avaioni tail riMionccM-.

Il est néanmoins inconlcstablo (|uc la malièro était bien choisip pour la soliditication instantanée. Sous ce rapport, le |»l;\tre lui sci'ail même iniV-ricnr; mais il tant convenir qu'il rachète le léger défaut par de grandes qualités, particulièrement celles de se trouv(>r partout et d'être d'un prix insignifiant. Les bandages plâtrés, tels que nous ont appris à les faire MAI. iMathisson et Van Loo, sont donc excellents. Pour mon compte, je leur préfère encore soit les attelles plâtrées de M. Maisonneuve, soit mes attelles ou mon bandage trempé dans le stuc, c'est-à-dire dans le plâtre délayé avec la solution gélatineuse. Dans mon mémoire sur les appareils en stuc, publié dans \ Union médicule, j'ai longuement insisté sur ses avantages.

Quant aux bandages inamovibles en dextrine de Yelpeau, amidonnés de Seutin, ce qui les condamne, c'est le long temps qu'ils mettent à se solidifier, c'est-à-dire vingtquatre heures; c'est pour la même raison que je repousse les appareils en silicate de potasse, qui ne sont pas moins défectueux et ne sont pas nés viables.

Il suffit, en effet, pour les faire repousser définitivement de la pratique, de faire observer que, j)endant tout le long temps qu'ils restent mous, le moindre mouvement cU'ectué par le malade suffit à déranger la coaptation laborieusement obtemic.

Donc, lorsque vous sortirez le membre fracturé de la gouttière, vous le placerez dans un appareil plâtré ou en stuc qui maintiendra sûrement la réduction, car il suffira, pour obtenir ce résultat, d'en surveiller la dessiccation, de dix à vingt-cinq minutes au maximum; après quoi vous pouvez vous retirer tranquille, et certain du succès.

Si la fracture est avec déviation du pied, en dehors ou

en dedans, la réduction est parfois fort difficile; dans ce cas, voici comment il est indiqué d'agir :

On fait fléchir la jambe sur la cuisse à angle droit, et on fait retenir solidement la cuisse et le genou par un ou deux aides vigoureux ; puis le chirurgien, saisissant lui-même le pied de la façon suivante : la main gauche embrassant à pleine main le talon, la droite appliquée les quatre doigts sur le dos du pied et le pouce en dessous sur la plante; le chirurgien, dis-je, fait lui-même l'extension et la coaptation. Il est rare qu'on ne parvienne pas à réduire par cette méthode. Dans les cas rebelles, quelques personnes conseillent le chloroforme; pour mon compte, je le redoute, et je ne l'emploie, qu'avec beaucoup de répugnance et une certaine réserve. Il y a, en effet, un moment terrible à passer avant d'arriver à la résolution, c'est la période d'excitation pendant laquelle, chez les ivrognes surtout, on peut voir se produire des ruptures et des déchirures. Aussi, dans ces cas, je préfère souvent temporiser.

Dès que la réduction est obtenue, pour la maintenir j'applique l'appareil de Dupuytren. Yous le connaissez tous, je ne veux pas le décrire; d'ailleurs, je vais l'appliquer devant vous. J'y ai apporté une modification que je crois importante, c'est de maintenir l'attelle et le coussin avec des bandes de diachylon, qui ne permettent pas leur glissement aussi facilement ; car, il faut bien le dire, cet appareil se détend vite et a besoin d'être fréquemment renouvelé.

Si la fracture est avec déviation du pied en dehors, c'est en dedans, bien entendu, que doit être placée l'attelle de rappel et le coussin, et inversement si la fracture est avec déviation du pied en dedans. Après huit à dix jours d'appareil de Dupuytren bien soutenu, la fracture, quand on enlève le bandage, reste réduite, en général, et n'a

384 CLINIQUE Cil I Kl' HC.ICA l.K.

([lie jM'ii (le loiulance à se reproduire, au moins momentanénienl. Je ju'olile de eeth^ |)ériode d'accalmie pour enfermer rapidement le meml)re dans un bandage en sluc préparé à l'avance. Je fais tenir le pied du blessé forlemcMit incliné en sens inverse du renversement, pendanl l(S([uinze à vingt minutes que dure la solidification, et cela suffit pour assurer le résultat. Uemanjuez que j'ai dit solidification et non dessiccation ; car, effectivement, le plâtre, stuqué ou non, n'est définitivement sec que douze ou quinze heures après ; mais qu'importe, du moment où il lienl le membre fracturé dans l'immobilité !

Je puis vous affirmer qu'en vous conformant à ces préceptes vous n'aurez jamais à déplorer des résultats comme ceux que je vous signalais dans une de mes dernières leçons.

Reste enfin la fracture avec déplacement du pied en arrière et en avant.

La réduction de la fracture avec déplacement du pied en arrière offre parfois les mômes difficultés que celles avec déplacement en dehors ou en dedans, peut-être même plus prononcées encore. Il faut se conduire, pour la réduction, exactement de la même manière. Le danger de temporisation est même ici moins grand que dans les cas qui précèdent, car la saillie du tibia en avant est arrêtée par les gaines des extenseurs des orteils, qui l'empêchent de presser sur les téguments et de les perforer, tandis que, dans le déplacement en dehors, par exemple, le dangei- est souvent tellement imminent qu'il faut passer outre. Mais c'est là un point de pratique délicat, qui ne peut être tranché par des préceptes, et qu'il faut laisser à l'appréciation de chacun.

La réduction faite, il s'agit de la maintenir ; c'est ici que commencent les difficultés sérieuses. En effet, si le chirurgien, sans méfiance, se contente de placer le membre soit dans une gouttière, soit dans un appareil de Scultet, il peut être à peu près certain que, le lendemain, il trouvera le déplacement reproduit, heureux même s'il ne se reproduit pas dès qu'il abandonne le pied. J'ai dit, en effet, que les muscles du mollet exerçaient, par l'intermédiaire du calcanéum, des tractions très efficaces sur les fragments inférieurs. C'est dans ces cas qu'on a proposé la section du tendon d'Achille, moyen dangereux et peu efficace, parce que ce tendon n'est pas le seul qui soit contracture, et que les jambier postérieur, fléchisseurs du gros orteil, et commun des orteils, continuaient à exercer leur action sur le pied et le portaient de nouveau en arrière.

Quant à l'appareil de Dupuytren, si efficace dans les déplacements en dehors, il n'en peut être question ici, à cause de la saillie de l'avant-pied, qui s'oppose à l'application de l'attelle de rappel.

Voici l'appareil que j'ai imaginé pour ce cas spécial, et qui m'a donné jusqu'ici d'excellents résultats. J'ai dit précédemment que vous en aviez un exemple encore sous les yeux en ce moment. Je fais appliquer sur le pied un appareil inamovible en plâtre stuqué, qui prend le talon et l'avant-pied complètement, comme le ferait un soulier. J'ai soin de faire enchevêtrer dans cet appareil des lacs solides en rubans de fil, un de chaque côté du pied, et se dégageant seulement en avant près des orteils. Cette espèce de sabot en stuc, moulé sur le pied, étant bien appliqué et bien sec, je procède à la réduction, et, dès qu'elle est obtenue, je place le membre sur un coussin et je fixe la jambe solidement avec une alèze large sur le. coussin, en attachant les extrémités de l'alèze aux bois de lit, à droite et

A. RICHET. 2o

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à gauche du niahulo. Alors, pour lutter contre lu tendance du pied à se reporter en arrière, j'attache les lacs qui le maintiennent à une anse de caoutchouc fixée elle-même au ciel du lit, à un anneau ou à une tringle solide. De cette façon, tandis ([ue Talèze fixe les fragments supérieurs, la traction continue du caoutchouc maintient, par l'intermédiaire du pied, les fragments inférieurs en avant. 11 se produit là un elTet contrarié qui s'oppose à la reproduction du déplacement.

Ce qu'il y a de certain, c'est que les trois fractures que j'ai jusqu'ici traitées de cette façon se sont aussi régulièremenl consolidées que s'il se fût agi de fractures ordinaires, et les malades ont parfaitement supporté cet appareil pendant les huit ou dix jours que je l'ai laissé, pour lui substituer ensuite, comme dans les cas précédents, un appareil définitif stuqué, entourant complètement le membre.

Cette tolérance du pied à la traction énergique s'explique par la répartition très égale de la traction sur toute la surface.

Si, au contraire, l'on avait alTaire à une fracture avec déplacement du pied en avant, il est probable qu'on n'aurait pas de difficulté à la maintenir, après l'avoir réduite, et qu'on pourrait alors placer le membre dans une gouttière, et plus tard dans un appareil inamovible définitif.