VINGTIÈME LEÇON

Appendice au traitement des fractures avec renversement du pied en arrière ou en avant. — Moditication de l'appareil de Dupuytren. — Bons résultats d'une pantoufle ouatée. — Appareil de M. Verneuil. — Fractures avec plaies. — Résection des extrémités osseuses. — Utilité de la rupture du cal dans les consolidations vicieuses. — Exemples à l'appui.

Généralités siir les fractures isolées du tibia. — Fractures isolées du péroné. — Exagération de leur importance, leur diagnostic assez difficile, leur siège. — Fractures du sommet de la malléole, du milieu de la malléole, du sommet de la malléole. — Symptômes essentiels de ces dernières. — Signe de M. Larrey. — Signe de M. Tillaux. — Un moyen précieux de diagnostic : mouvement de bascule et flexibilité de la malléole. — Sa valeur. — Traitement des ruptures isolées du péroné.

A la fin de notre dernière leçon, j'ai appliqué devant vous l'appareil de Dupuytren ; en plaçant chacune des pièces qui le composent, j'ai eu soin de vous les décrire minutieusement ; je ne veux point revenir sur un sujet épuisé ; je dois seulement vous faire part des résultats que nous avons obtenus. Bien que peu de jours se soient écoulés depuis l'application de cet appareil, nous avons tout lieu d'être satisfait ; dès le soir, le malade a été soulagé, et, depuis ce moment, son pied, soutenu et attiré en dedans, tend de plus en plus à revenir dans l'axe du membre ; tout nous fait donc espérer un succès.

Pour terminer, il nous reste à examiner la valeur des moyens de traitement usités pour les fractures avec ren-

388 CMNIQUE C 11 IIU' IHÎIC ALE.

vcrsoniciil «lu pi»'"! en aniôro. Dans ces fractures simultanées du tibia et «lu péroiu^ obliques d'arrière en avant et sié^'eant au-dessus de l'arliculation, l'axe de la jambe, coniuie nous l'avons vu à propos des symptômes, est changé par rapport à celui du pied. Au lieu de le rejoindre à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs, il tombe sur sa partie moyenne. Il s'agit de corriger cette délormalion, et surtout de la maintenir après la réduction.

Tout d'abord il faut réduire, chose qui, généralement, ii'oiïro pas de très grandes difficultés. Toutefois, chez quelques blessés, les muscles convulsés opposent parfois une assez grande résistance. Pour opérer cette réduction, si l'on est seul et sans aide, on saisit le talon à pleine main et on le pousse en avant pendant ([ue de l'autre main on ramène la jambe en arrière. Si l'on peut avoir un aide, on lui fait saisir la jambe qu'il fixe, tandis que le chirurgien, appliquant une de ses mains sous le talon, saisit de l'autre l'avant-pied. On dispose ainsi d'une grande force. Mais j'ai dit qu'en général la réduction était facile. Dès qu'elle est faite, si on abandonne les fragments à eux-mêmes, on voit le déplacement se reproduire. Est-il nécessaire de rappeler à votre souvenir quelle en est la cause ? Le fait est dû à la traction violente exercée par les muscles du mollet sur le fragment posléro-inférieur par l'intermédiaire du tendon d'Achille.

Aucun des appareils décrits jusqu'ici ne peut maintenir la réduction. Le bandage de Scultet, celui de Dupuytren, sont impuissants. J'ai une fois essayé ce dernier appareil ainsi modifié : un énorme coussin fut appliqué sur la partie antérieure de la jambe, s'élevant beaucoup 'plus haut que l'extrémité des orteils. Je l'assujettis aussi solidement que je pus dans celte situation. Puis une attelle étant placée

sur lui se trouvait nécessairement éloignée du dos du pied et des orteils de toute la hauteur du coussin. Une bande passant sous le talon servit alors à assujettir le pied sur l'attelle, faisant ainsi le rappel du pied tout entier en avant ; comme dans l'appareil de Dupuytren, le pied est rappelé en dedans ou en dehors. Cet appareil, tant qu'il ne bascule pas, remplit bien le but auquel je le destinais. Mais la difficulté a toujours été de maintenir cet énorme coussin en équilibre ; bientôt il penchait fatalement, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre.

On a conseillé, comme popr les fractures de la partie moyenne de la jambe, la section du tendon d'Achille. Je l'ai pratiquée une fois ; mais, comme les fléchisseurs des orteils restaient intacts, la contraction musculaire continua d'exercer une traction nocive sur les fragments, et cette opération n'amena aucun résultat satisfaisant. Il faut d'ailleurs, lorsqu'on voudra pratiquer cette ténotomie, se souvenir que le foyer de la fracture est souvent situé près de l'endroit où on pratique l'incision; on pourrait, par conséquent, d'une fracture simple faire une fracture avec pénétration de l'air, ce qui pourrait entraîner les plus graves complications. Ce moyen est donc le plus souvent inutile, et il est dangereux. J'ai imaginé, il y a plusieurs années, une pantoufle en buffle, que j'ai appliquée encore l'année dernière sur un de nos malades.

Le pied est placé dans cette pantoufle, qui ressemble beaucoup à celle de J.-L. Petit pour les fractures de la rotule ; elle saisit complètement le pied, du talon aux orteils, et se lace sur le dos du pied ; à sa partie antérieure sont fixés des lacs dont les extrémités libres doivent être attachées en haut aux barres transversales du lit. Ce moyen suffît souvent à maintenir la réduction quand le malade est docile, et c'est alors le poids seul de la jambe

390 CI.I.Mni !•: CHIRtHCICALi:.

qui nuiiiiliriit los IVagmonls supérieurs eu arrière. Mais c<.'tle suspeusiou ue suffit pas toujours à assurer la rétluclion; puis elle est parfois mal supportée; le malade se plaint, et alors on est obligé de relâcher l'appareil.

Il ma semblé ([ue ce qui empêchait la pantoufle d'être bien supportée, c'est que la pression n'était pas uniformément et également répartie à toute la surface du pied, et qu'elle portait plus sur un point que sur un autre. Ce point se fatigue, le malade se plaint, et on est obligé d'enlever l'appareil.

J'ai alors songé à substituer à la pantoufle de buftle une pantoufle ouatée recouverte de stuc, dans lequel ou enchevêtre des lacs. La pression se trouve ainsi parfaitement répartie. Puis, dans le cas où la simple suspension du pied et le poids de la jambe ne suffisent pas à obtenir la réduction, je maintiens la jambe appliquée sur un coussin avec une alôze que je fixe solidement aux barres du lit. Enfin, dans ces derniers temps, j'ai substitué aux lacs en toile et à l'alèze, des lacs élastiques et une sangle élastique qui sont bien mieux supportés par les blessés. Avec cette dernière innovation, mon appareil est parfaitement toléré. C'est ainsi que, chez le blessé sur lequel avait échoué l'appareil de Dupuytren modifié, je parvins à obtenir une guérison exempte de toute difformité. Il en est de même du blessé qui est entré dans notre service à la fin de l'année dernière.

Mais, d'ailleurs, il faut bien que vous sachiez que cet appareil n'a pas besoin de rester plus de huit à dix jours en place. Après cette époque, vous pouvez l'enlever, et vous trouverez que la fracture n'a plus aucune tendance à se déplacer, au moins spontanément. Alors vous pouvez, en toute sûreté, placer le membre dans un appareil inamovible à solidification rapide et pour ainsi dire instantanée. C'est vous dire que l'appareil en stuc doit être, ici surtout,

préféré à la dextrine et au silicate de potasse, avec lesquels on n'a aucune sécurité pendant les vingt-quatre heures au moins qu'ils mettent à se dessécher.

Nous avons encore à ce moment un blessé qui a été ainsi traité ; il est couché au n" 20 de la salle Sainte-Marthe. Allez le trouver à la fin de cette leçon, vous constaterez l'absence complète de déformation. Le membre blessé diffère si peu de celui du côté opposé, que je mettrais au défi quiconque ne serait pas prévenu, de m'indiquer quel est celui des deux membres qui a été lésé. C'est donc là un fait essentiellement pratique, et je ne saurais trop vous engager à garder dans votre mémoire un bon souvenir d'un appareil qui, au moins entre mes mains, a pu produire de si heureux résultats.

Relativement au traitement de ces fractures avec renversement du pied en avant, qui sont très rares, j'aurai bien des choses à dire. Déjà je vous ai prévenus que je n'en avais rencontré qu'un seul cas. La fracture fut réduite très facilement, et le déplacement ne s'est pas reproduit; la raison en est facile à comprendre. La fracture réduite, le pied, loin d'être entraîné comme dans la variété précédente, est maintenu dans sa position normale par les muscles gastrocnémiens. Dans le cas où il y aurait reproduction du déplacement, l'appareil avec lacs élastiques trouverait alors son indication.

Mon collègue, le professeur Verneuil, paraît avoir obtenu de bons résultats à l'aide de l'appareil suivant, construit d'après ses indications.

Il se compose d'un manchon en cuir serré autour de la jambe par un lacet antérieur. Sur les parties latérales de ce manchon se trouvent deux tiges d'acier descendant un peu plus bas que lui, jusqu'à l'interligne articulaire du cou-

3l»2 C 1. 1 M O f !•: C II I H l U < i K ; A L K.

(li'-|»i('(I ; Ir |ti('(l est cliaiisso d'un soulier dont los parties latérales postérieures portent également deux tringles d'acier. Les liges du manchon et celles du soulier s'articulanl ensemble à la hauteur des malléoles, un mécanisme ingénieux permet, par son système d'engrenage, de mettre le pieil dans la position que l'on veut obtenir, et de ne plus avoir de déplacement, soit antérieur, soit post('rieur, suivant le cas que l'on a à traiter.

l\[alheureusement cet appareil est coûteux, et les praticiens exerçant dans les grands centres pourront seuls se le procurer.

Les fractures avec plaie sont plus ou moins graves, suivant le degré plus ou moins grand d'attrition des parties.

Quel traitement convient-il de leur appliquer?

Les gouttières sont très bonnes, mais c'est encore ici ([ue triomphent les appareils inamovibles et spécialement les bandages en stuc ou en plâtre. On peut, en effet, pratiquer à ces derniers des ouvertures permettant l'application de pansements liquides, de cataplasmes, de topiques divers, sans que la consistance de l'appareil soit amoindrie. La dextrine et le silicate de potasse ne résistent pas à une nareille épreuve, et, s'il était possible d'hésiter entre le plâtre, d'une part, le silicate de potasse et la dextrine, d'autre part, dans les fractures simples, cette hésitation ne serait plus permise quand il existe une complication et que cette complication est une plaie.

S'il y a issue des fragments, quelle doit ôtre la conduite du chirurgien? doit-il laisser la réduction se faire d'ellemême? doit-il réséquer? faut-il amputer? Sans entrer dans des considérations communes à toutes les fractures, je dirai

que, dans celles du pied et pour le cas qui nous occupe, il est opportun de faire la résection si l'on ne parvient pas à réduire.

Dans les fractures du corps des os de la jambe, on peut débrider, essayer de réduire, attendre que la réduction se fasse d'elle-même, que les extrémités osseuses se nécrosent et s'éliminent. Ici les conditions anatomiques ne sont plus les mêmes; les extrémités osseuses sont tellement volumineuses, que la peau est complètement dilacérée, détruite. La réduction devient difficile, impossible même, les tendons étant placés souvent dans des positions extraordinaires et tout à fait inattendues. La contraction musculaire et l'astragale plus ou moins déplacé les fixent dans ces positions bizarres. J'ai trouvé, en faisant l'autopsie d'un individu qui s'était précipité du haut d'un toit et s'était brisé le tibia et le péroné près de l'articulation, que le tendon du jambier postérieur s'était enroulé autour de l'astragale, de telle manière qu'il était impossible de réduire, et je n'ai pu y parvenir même sur la table d'autopsie, à l'amphithéâtre, qu'après avoir fait la section du tendon.

Enfin, quand les fractures avec déplacement du pied se sont' consolidées avec déformation, et que les malades viennent vous trouver longtemps après la fracture, qu'y at-il à faire?

Si la fracture date de cinq ou six semaines seulement, il est indiqué de rompre le cal et de replacer l'astragale sous le tibia; en voici un exemple :

Un jeune homme de province eut une fracture de l'extrémité inférieure de la jambe. Le membre, placé d'abord dans un appareil amovible, fut mis ensuite dans un appareil dextriné. La fracture était bien réduite, les surfaces

394 CIJMQrK CIMlirm.ICALE.

osseuses bien en contael au mouionl où on avait mis le membre ilans ]o banda^a^ (h'xlriné; au bout de quelques jours, le (l«''gonll(>m(Mit élanl survenu, le blessé crut s'apercevoir (jue son pied se déphujail dans l'appareil; il en averlit le chirurgien, qui n'en tint aucun compte. Ce fut seuicuKMit tjuand, six semaines après, l'appareil fut levé, que l'on vil la dc-lormaliou. Heureusement le malade était un homme inl('llijj;-eut ; il vint consulter, à Paris, le père (l'un de nos agrégés à la Faculté de médecine, qui me fit ajqieler en consultation avec Yelpeau. Il fut décidé que nous romprions le cal, encore peu solide, à l'aide d'un appareil puissant. L'opération eut lieu, et l'astralage j)ut être replacé sous le tibia, .le lis construire ensuite par Charrière une tringle coudée sur laquelle je ramenai le pied en dedans avec des bandes en caoutchouc. Ce jeune homme, aujourd'hui père d'une nombreuse famille, ne vient jamais à Paris sans me faire voir sa jambe, dont il se sert à merv(Mlle, et m'exprimer toute sa reconnaissance.

^lais, si la fracture remonte à sept ou huit mois, le cal est trop solide pour qu'on puisse songer à le rompre; il ne reste plus alors d'autre ressource que des appareils ou une opération fort grave.

J'ai reçu dernièrement la visite d'un jeune marié qui s'était laissé choir sur la mer de Glace en faisant son voyage de noces. Son pied, pris dans une fissure, se renversa en dehors avec arrachement et désossement de la malléole interne. Le traitement fut si mal dirigé que la plante du pied regardait en dehors, et que la marche se faisait sur le bord interne du pied. Je conseillai au malade, qui ne voulait pas entendre parler d'opération, de se faire construire une chaussure appropriée. Ce qu'il fit. Je l'ai vu depuis, il est estropié, peut à peine faire quelque 23 mètres sans

DES FRACTURES DE JAMBE. :j9o

souffrir, et il passe son existence à maudire ceux qui l'ont traité.

Ainsi, si le cal est ancien et la fracture consolidée, la rupture ne peut plus être tentée, il faut en faire la section ou pratiquer une résection. C'est ce que vous m'avez vu faire, l'année dernière, dans deux cas que je vais me borner à vous rappeler.

Chez l'un, le n" 33 delà salle Sainte-Marthe, j'ai réséqué le tibia, rompu le cal du péroné, replacé le pied dans l'axe de la jambe en refoulant l'astragale au-dessous du libia réséqué. Puis, j'ai maintenu le pied dans un appareil inamovible pendant plusieurs semaines. Après six mois, le blessé commençait à se servir de son membre, il se promenait dans les salles; il avait surtout pris un embonpoint considérable, lorsqu'un érysipèle parti d'une écorchure de la jambe l'emporta.

Le deuxième opéré fut beaucoup plus heureux. Je me bornai à faire la section du cal péronéen, et je pus ramener le pied dans la rectitude, sous le tibia; la cicatrisation fut complète en deux mois, et le malade sortit, marchant assez convenablementpour reprendreles travaux de saprofession.

Nous sommes arrivé au but que nous voulions atteindre ; nous terminerons ici tout ce que nous avions l'intention de vous dire sur les fractures de jambe. Nous n'avons pas la prétention de vous avoir fait un exposé complet de tout ce qui a été publié et énoncé sur ce sujet; mais, permettezmoi de vous le dire, la plupart des lacunes que vous rencontrerez sont volontaires. Je n'avais pas le désir de vous faire un cours de pathologie, ou de parcourir avec vous un terrain scientifique déjà connu; je voulais seulement vous faire partager mon expérience et vous communiquer quelques considérations qui méritent peut-être quelque atten-

390 r.I.IMnlîK CHIHUIir. ICALE.

lioii. jiarrc i\\\r les iiiics smil nouvelle?, et les autres essenliellt'inciil |)rali»iu('s.

Laissez-moi, maiul(MiaiiL ajouler quelques mots, pour Ici luiuer. sur les fractures isolées du tibia et du péroné. Ces dernières ont beaucoup occupé les cbirurgiens. surtout celles de lextrémilé intérieure. C'est là un l'ail qui a lieu de surprendre, car les fractures bornées à l'extrémité inférieure du péroné sont si peu graves que, la plupart du temps, on a beaucoup de peine à les reconnaître; je n'en veux pour preuve que les nombreux moyens imaginés pour les démontrer; elles ne sont réellement sérieuses que quand elles se compliquent de fractures du tibia, et alors j'ai dit ([u'elles devaient rentrer dans l'étude des fractures de jambe. Je n'y reviendrai pas.

On voit, dans le relevé de Malgaigne sur les registres de l'Hôtel-Uieu, que les fractures de jambe figurent pour un total (le 0,j2; dans ce chiffre, on trouve seulement 59 fractures isolées.

Les fractures isolées du tibia sont fort rares, ce qui s'explique par la faiblesse relative du péroné. On comprend difficilement, en efl'et, comment la force fracturante, après avoir rompu le tibia, s'arrête et ne brise pas encore le péroné. Elles offrent d'ailleurs peu d'intérêt. Toutefois, je ne pouvais les passer sous silence, car notre service, si riche en ce moment en fractures de tout genre, me permet de vous montrer un malade atteint de rupture isolée du tibia vers la partie moyenne.

C'est un homme encore jeune, robuste, employé de commerce, couché au n" 9 de la salle Sainte-Marthe. 11 marchait rapidement sur le bord d'un trottoir, quand le pied lui lit défaut, il tomba sur le côté et prétend que sa jambe a porté sur le bord anguleux du trottoir. La vérité est qu'il

y a en ce point une contusion, mais elle pourrait tout aussi bien résulter d'un coup de pied. Je soupçonne ce malade de nous déguiser la vérité. Dans les combats dits à la savate, si fréquents parmi les ouvriers de Paris, le coup de pied dans les os des jambes, comme ils disent, constitue, en effet, une passe élémentaire, et j'ai déjà plusieurs fois constaté des fractures de jambe produites par ce mécanisme.

Ces fractures isolées du tibia sont presque toujours produites par causes directes et on ne peut guère invoquer pour leur mode de production le mécanisme de la torsion, La solution de continuité osseuse chez ce jeune homme ne fait donc pas exception à la règle, et il n'y a aucun doute dans mon esprit. D'ailleurs, on constate là une ecchymose étendue avec un épanchement de sang considérable qui ne s'est pas encore résorbé, et sera même probablement un obstacle à la guérison rapide. Au moment de sa chute, il prétend avoir entendu son os craquer, et quand on s'approcha pour le relever, il défendit qu'on le touchât. « J'ai la jambe brisée, disait-il, ne m'approchez pas. » Heureusement pour lui, on suivit ses conseils ; on n'essaya pas de le relever, car, s'il s'était soulevé, le péroné se serait rompu consécutivement.

Ces fractures peuvent siéger dans toute l'étendue de l'os, à sa partie supérieure, moyenne ou inférieure. On les rencontre le plus souvent un peu au-dessous de la partie moyenne. Les signes n'ont rien de spécial; ce sont ceux de toutes les fractures. Chez notre blessé, il y avait un peu de mobilité, et, si on suivait avec le doigt la crête du tibia, on trouvait un enfoncement caractéristique ; mais on avait beaucoup d^ difficultés à produire la crépitation ; d'ailleurs, point de déplacement. En résumé, la mobilité et l'inégalité du bord tranchant du tibia au niveau du point percuté, tels sont les deux signes qui nous ont mis sur la voie du diagnostic. Le traitement est très simple, c'est celui indiqué

398 CLINIQUE CHIRURC ICU.K.

(le loulos los fracliircs do jambe sans déplacemoni ; au début, un appareil amovible, d»^ pn'fc'rencc celui de ScuUet, et, pour terminer, un bandage inamovible. La consolidation, en général, se fait du quarante-cinquième au cinquantième jour.

Les fractures isolées du péroné occupent une grande place dans tous les livres classiques ; elles y ont été examinées minutieusement et sous toutes leurs faces. Cet os, situé à la partie externe de la jambe, est isolé du tibia surtout à sa partie inférieure, là oîi il est en rapport, par la malléole externe, avec l'articulation tibio-tarsicnne. On comprend donc qu'il soit, dans ce point, fort exposé aux violences de toutes sortes, les unes s'exerçant de dehors en dedans, les autres de dedans en dehors, quand le pied, par exemple, et avec lui l'astragale, se renversent en dedans. De plus, il est très grêle et très long; il est appuyé, par son extrémité supérieure, sur la tubérosité externe du tibia et, par son extrémité inférieure, sur une facette articulaire du même os, dont il est séparé à sa partie moyenne par un intervalle assez considérable. A cet endroit, il n'a aucun point d'appui, et l'on peut dire qu'il porte à faux; en ce point, sa llexibilité peut être mise facilement en jeu; mais si elle dépasse les bornes, la rupture arrive inévitablement. Toutes ces considérations anatomiques nous font saisir la raison de la fréquence plus grande des fractures isolées du péroné comparées à celles du tibia. On peut les diviser en fractures du corps de l'os et du tiers inférieur. A ([uelques exceptions près, les fractures du corps de l'os sont, en général, d'un diagnostic assez difficile; ce qui tient à ce que, le péroné étant comme caché au milieu des masses musculaires, l'on n'a guère pour se guider que la douleur profonde limitée à un point fixe et une mobilité

anormale. Quant à la crépitation, elle fait souvent défaut, parce que les deux fragments se rapprochent angulairement du tibia et qu'ils restent dans cette position sans qu'on puisse leur imprimer un mouvement de retour à leur position première. En voici un exemple :

Un de mes confrères, le docteur Moreau, ayant fait une chute dans son escalier, me fit immédiatement appeler. « Examinez-moi, me dit-il, je n'ai pu encore arriver à savoir si j'ai une fracture du péroné ou une contusion. » L'exploration fut pénible ; ce ne fut qu'après de longs tâtonnements que je pus être certain de ne pas me tromper : la fracture occupait le tiers supérieur. Après bien des difficultés j'étais parvenu à produire, une seule fois, une crépitation fugitive. Je m'arrêtai immédiatement et me bornai à appliquer un appareil inamovible ; au bout d'un mois la marche était possible, ot, depuis, le blessé a repris ses occupations fort actives.

Les fractures de l'extrémité inférieure du péroné peuvent se faire en trois points :

Au sommet de la malléole ;

Au milieu de la malléole ;

Au collet de la malléole ou un peu au-dessus.

Les premières ont presque toujours lieu par un arrachement. Le pied, porté en dedans, appuie sur le sol par son bord externe et entraine avec lui en ce sens, par l'intermédiaire des ligaments péronéo-astragaliens et calcanéens, le sommet de la malléole. C'est une entorse compliquée. Toutefois on a dit, et on conçoit que, dans le mouvement du pied en dehors, le sommet de la malléole, rencontrant le calcanéum, puisse être renversé en dehors et se rompre. On comprend aussi qu'une violence portant directement

400 Cl.lNinlK CIlimnCICALE.

sur colli' saillie puisse la briser. Le diagnostic est alors facile : il suffit de peser sur le sommet de la malléole pour s'assurer (juCile lléchit et qu'elle est détachée de l'os. Souvent, d'ailleurs, on trouve la rainure qui sépare les deux fragments, rainure qu'on exagère encore en portant le pied en dedans.

Les fractures intra-malléolaires, plus rares, sont d'un diagnostic plus difficile: mais leur constatation n'a pas beaucoup d'importance : en effet, qu'il y ait entorse ou fracture, le traitement est identique. Permettez-moi donc de n'y pas insister.

Celles du collet sont de beaucoup les plus graves; la mortaise péronéo-tibiale, par suite de la bascule éprouvée par la malléole rompue, s'élargit et laisse llotter l'astragale; de telle sorte que, si on laissait la consolidation se faire dans cette situation, et sans y remédier par un bandage, il pourrait en résulter une gène ultérieure pour la marche. Leurs symptômes ont été bien étudiés; chaque auteur a cru de son devoir d'y revenir à tour de rôle. Je me bornerai à une énumération rapide des signes connus, vous renvoyant pour plus ample informé à vos auteurs classiques. Les trois signes caractéristiques sont : i° la dépression en coup de /mc/^e signalée parDupuytren ; 2" une ecchymose survenant quelques jours après la fracture et offrant ceci de particulièrement remarquable, c'est qu'elle est dirigée suivant la ligne de la solution de continuité de l'os. Elle est due à l'épanchement sanguin, conséquence de la déchirure du périoste et de l'os ; 3° enfm, une douleur vive dans un point fixe.

Voilà trois caractères essentiels et bien précis; malheureusement, ils font quelquefois défaut, et on est obligé d'en rechercher d'autres. M. Larrey a donné le suivant. Il

a dit : « Pressez sur la partie supérieure du péroné, et si le malade se plaint à la partie inférieure, il y a fracture. » C'est un bon signe, mais il peut manquer, et, de fait, il manque souvent. On s'explique cette douleur provoquée dans un point éloigné de celui que l'on touche par le frottement que l'agitation du fragment supérieur détermine dans le foyer de la fracture.

M. Tillaux fait usage d'un petit marteau enveloppé de charpie, avec lequel il frappe de petits coups à la partie supérieure de l'os. Comme dans le procédé de M. Larrey, il en résulte une douleur à la partie inférieure de la jambe.

Moi aussi, j'ai cherché, et je crois avoir trouvé un moyen précieux de diagnostic; il n'est pas encore mentionné par les auteurs, quoique depuis plus de quinze ans je ne cesse de l'exposer dans mes cours publics.

Si, la jambe et le pied reposant solidement sur leur face interne, vous appuyez l'un des pouces sur l'extrémité de la malléole, tandis que l'autre est placé sur le collet, et si vous pressez alternativement et avec une certaine force, vous déterminez un mouvement de bascule dans le fragment inférieur, parfois très manifeste, quelquefois un peu obscur. Ce mouvement tient à ce que le milieu du fragment inférieur repose à faux sur le bord articulaire du tibia; il est en bascule, de sorte que, quand on presse sur le sommet de la malléole, en l'abaissant on soulève l'extrémité supérieure de ce fragment, et réciproquement. Si vous avez quelques doutes sur ce mouvement de bascule, qui n'est quelquefois que de \k flexibilité, à cause de la conservation du périoste entre les deux fragments, faites sur le péroné opposé l'expérience comparative, et vous jugerez ainsi de cette différence dans le déplacement et la flexibilité. La malléole du côté sain est inflexible et ne se déplace pas.

4 DTmTTTT *-U

402 CMMO'K ciiinriniinAi.E.

J'ai montré plusieurs l'ois ici nu^mc la valeur de ce signe en expc^rimcnlanl sur le cadavre. Si l'on prend une gouge et un maillel, et que l'on frappe rorlemenl sur le pt^roné de façon à en détacher complètement la malléole exteriu^ ; si surtout on a })ris soin de ne pas diviser la peau dans une trop grande étendue, en se plaçant, en un mot, dans les conditions les plus ordinaires de la fracture; si, dis-je. on presse avec les pouces sur la malléole, ainsi (ju'il a ('II' dit précédemment, elle exécutera, à coup sûr, le mouvement de bascule que j'ai signalé. Une fois même, sur un blessé qui, outre cette fracture, en avait un grand nombre d'autres, et avait succombé à ces lésions multiples, j'ai pu faire toucher du doigt ce signe à un grand nombre de mes auditeurs, et j'ai montré que la bascule tenait au porte-à-faux du fragment malléolaire sur le bord du tibia.

On comprend aisément la valeur que ce signe peut avoir dans les cas où le diagnostic est incertain ; mais n'allez pas croire, cependant, qu'alors même il soit/;'è.y important; car, du moment où la fracture reste aussi obscure et aussi bien cachée, c'est que les fragments sont encore solidement reliés l'un à l'autre, et qu'il n'est pas grand besoin d'un appareil compliqué pour la maintenir. Le diagnostic devient alors une affaire de curiosité. Seulement, il faut ne pas ignorer ce que je viens de vous dire, parce que, si vous avez autoritairement prononcé qu'il n'y apas fracture, et qu'un confrère plus avisé et plus instruit vienne, après vous, démontrer qu'il y a fracture, vous serez évincé et, ce qui est humiliant, vous aurez mérité de l'être.

Le traitement des fractures de la partie inférieure du péroné est des plus simples, et la plupart du temps n'est

autre que celui de l'entorse, c'est-à-dire le repos et l'application de compresses dites résolutives.

On pourra, ainsi que j'ai l'habitude de le faire, recouvrir pendant la période inflammatoire la partie malade de topiques émollients, de cataplasmes de farine de lin ou autres; puis on enveloppera le membre avec une bande médiocrement serrée, et enfin, après huit jours, on appliquera une sorte de bottine en stuc ou autre substance solidifiable.

Si la malléole externe est renversée et le pied aussi, il faudra, après l'avoir ramené dans une bonne direction et avoir repoussé la malléole en dedans, appliquer une gouttière, puis un bandage inamovible, ainsi que dans le cas précédent.

VL\(iT ET l NIÈME LEÇON

Des plaies des nerfs et de la sensibilité récurrente.

Messikuus,

Il ost onfiv hier soir dans mon service, au n" 3 de la salle Sainle-Marlhe, un malade qui présente une lésion rare, et sur laquelle je désire appeler votre attention ; car le traumatisme qu'il a subi nous offre pour ainsi dire une expérience toute faite, et nous permet de formuler des conclusions physiologiques intéressantes.

C'est un peintre en hàtiments, âgé de 27 ans, qui est tombé dans un carreau de vitre. Le verre lui blessa profondément l'avant-hras, et coupa l'artère radiale. Il y eut aussitôt une violente hémorrhagie que le blessé arrêta avec son mouchoir. Il alla voir un médecin, qui fit une compression locale énergique, mais ne prati([ua aucune ligature, et engagea le malade à entrer à l'hôpital, ce que celui-ci lit immédiatement. Il était environ 6 heures. Les internes purent arrêter, non sans peine, l'hémorrhagie abondante ([ui eut lieu dès qu'on enleva le bandage compressif. Vous connaissez, en effet, le caractère particulier des hémorrhagies palmaires. La radiale et la cubitale

s'anastomosent largement dans la main par les deux arcades palmaires, et lorsque l'une de ces artères est coupée, le sang s'écoule par les deux bouts, et à peu près avec autant de force par le bout inférieur que par le bout supérieur; or, chez ce malade, deux artères avaient été coupées : d'abord la radiale, qui est très superficielle au niveau du poignet, et en second lieu une autre artère, probablement la radio-palmaire. En effet, il est assez fréquent de voir la radio-palmaire naître trois ou quatre centimètres au-dessus du ligament annulaire; parfois, elle est très volumineuse, en sorte que le tronc de l'artère radiale semble se bifurquer à l'origine même de la radio-palmaire.

Quoi qu'il en soit, on arrêta l'hémorrhagie en faisant quatre ligatures. Le lendemain matin, quand je vis le malade, il n'y avait plus d'écoulement de sang, et on pouvait facilement reconnaître l'étendue des lésions causées par le traumatisme ; mais, avant de yous les décrire, je pense qu'il est nécessaire de vous rappeler en peu de mots l'anatomie chirurgicale de la région.

La région qu'on appelle vulgairement le poignet se trouve naturellement divisée en deux parties, une partie inférieure qui répond à l'articulation radio-carpienne, et une partie supérieure qui est la fin de l'avant-bras. C'est cette partie qui chez notre malade a été atteinte par le traumatisme. Elle est formée en avant par plusieurs plans compris entre la peau et le squelette représenté par le radius et le cubitus. Sous la peau se trouvent le grand palmaire et le petit palmaire, tous deux très superficiels. En dehors, sont les tendons des radiaux externes qui quittent la face antérieure de l'avant-bras, pour se rendre à la face postérieure. En dedans est le cubital antérieur. Au-dessous de cette première couche musculaire, on

i06 CLIMULE ClIlIlUrUilCAI.i:.

on Irouvo iino socoikIo, constituéo par le llôcliissear siiporliciel. Los libres nuisculaires du fléchisseur se lerminent |)ar (les leiidons ([u'elles embrassent et ne cessent guè're qu'à un ou deux centimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne. Le lléchisseur profond forme une troisième couche lie muscles, mais il est séparé <lu lléchisseur sublime j)ar un nerf volumineux (|ui n'abandonne en ce point aucun rameau aux muscles, et qui, passant entre eux, juste au milieu de la face antérieure de l'avant-bras, se porte à la paume de la main ; c'est le nerf médian.

Or, chez notre jeune blessé, la plaie a été très profonde et a intéressé à peu près tous ces organes. La direction est oblique, en sorte que du côté ouest le cubitus elle remonte assez haut vers l'avant-bras, tandis, que du coté du radius, elle se rapproche beaucoup de la main et de l'extrémité inférieure du radius. Il semble même qu'en ce point le périoste du radius ait été entamé ; en tout cas la face antérieure de l'os est à nu. Les tendons des deux radiaux externes ont été coupés dans leur gaine synoviale ; et le jour même de l'accident, comme le bout supérieur de ces tendons s'était luxé pour ainsi dire et avait abandonné la gaine synoviale, on a pu les saisir avec des pinces et les faire rentrer. Peut-être obtiendrons-nous la cicatrisation de CCS tendons, mais cela est assez douteux. Plus en dedans, la plaie a été assez profonde ; mais, comme il y a une masse considérable de tissus, les os ne sont pas à nu ; les muscles se sont rétractés et on aperçoit des tendons et des fibres musculaires coupés.

Il était lie la plus haute importance de savoir si le nerf médian avait été blessé. Mais comment le reconnaître au miheu de tous ces tendons sectionnés?

Pour éviter au malade des douleurs au moins inutiles, j'ai préféré explorer d'abord le bout inférieur ; alors, saisis-

sanl un faisceau blanc que je croyais, vu sa position, être le nerf, je l'examinai avec soin, et je restai convaincu que c'était, en effet, l'extrémité inférieure du médian qui avait été complètement divisé en travers, et cela pour trois raisons.

D'abord, en le prenant avec des pinces, le blessé accusait dans les doigts un engourdissement douloureux que la pression d'un tendon ne saurait faire naître, et de plus, j'ai remarqué un petit tremblement fibrillaire des muscles de l'éminence thénar, lesquels sont, en effet, animés par le nerf médian; c'est ce qui se passe toujours lorsqu'on irrite mécaniquement un nerf; l'excitation produite par la pince fait contracter les fibres musculaires auxquelles le nerf touché donne le mouvement. En second lieu, en regardant la surface sectionnée on voyait une série de petites fibrilles coupées en travers et renfermées dans une gaine plus épaisse : tel est le caractère des coupes qu'on fait à un nerf. La tranche des tendons coupés offre, au contraire, une surface lisse, formée par des fibres serrées, enfermées dans une séreuse mince et transparente. Enfin, à travers les saillies formées par les faisceaux nerveux sectionnés, on voyait sourdre des gouttelettes de sang; or, vous savez que, si les tendons ne contiennent pas de vaisseaux, les nerfs, au contraire, sont très vasculaires. Il n'y avait donc pas de doute possible sur la nature du tissu que je tenais entre mes pinces ; mais, pour rendre la chose plus certaine encore, j'en ai excisé une partie, et je l'ai immédiatement examinée au microscope. Tout à l'heure vous pourrez voir la préparation et vous rendre compte que c'est bien du tissu nerveux: nous y voyons, en effet, des gaines renfermant de la myéline, et des tubes à double contour qui sont caractéristiques et ne peuvent être que des tubes nerveux.

408 CLIMUl K CIIIIU IHilCAI.i:.

J";ii alors aussiliM ('\|ilui('' la sensibilité, et je l'ai trouvée conservée au pouce, à l'index, au médius, à la paume delà main, <lans toutes les parties, en un mol, innervées par le nerf inc'diaii. Seulement, pour ijue la conviction de tous fût complète, il ('lait nécessaire de prendre (|U('l([ues précautions, et je n'ai eu garde d'y manquer: en effet, dans ces rci-lierclu'ssi dc'licates, il faut se garder d'ébranler la main. Cet ébranlement ferait mouvoir les articulations des phalanges, et alors, le radial étant intact, le mouvement pourrait être perçu par lui: j'ai donc pris soin de soutenir, avec ma main, la main gauche du malade, et en lui fermant les yeux, je louchais très légèrement la face palmaire de ses phalanges avec le bout d'un crayon. Or la sensibilité était conservée, et le malade indiquait, sans se tromper, ([uel doigt et quelle partie du doigt j'avais touché. Il m'a semblé toutefois que les parties latérales et la face palmaire de la dernière phalange avaient une sensibilité un peu plus obtuse. Cependant ces points étaient encore assez sensibles pour que le malade pût indiquer en ([uels endroits on le touchait.

?Sous avons remarqué un autre fait intéressant, sur lequel mon savant confrère et ami, M. Duchcune (de Boulogne), a appelé mon attention, c'est que, si le tact était conservé, la sensibilité à la douleur était presque nulle; on avait beau pincer les doigts du malade, il ne sentait que le contact, et il n'éprouvait pas la douleur. Enfin, vous avez pu voir qu'au moment où je touchais le bout inférieur du nerf, et en l'excisant pour l'examiner au microscope, le blessé a ressenti une douleur assez vive.

C'est un pareil fait qui, dès 1867, m'avait conduit à admettre la sensibilité récurrente du nerf médian, phénomène physiologique tout à fait inattendu, qui me fut fort

contesté à ce moment, mais qu'aujourd'hui tout le monde regarde comme démontré et incontestable.

J'ai à peine besoin de vous rappeler, Messieurs, quelles parties des téguments palmaires reçoivent leur sensibilité du nerf médian. Au-dessus del'arliculation radio-carpienne, il donne un petit rameau sensitif qui se distribue aux téguments de l'éminence thénar et de la paume de la main: ce filet est très superficiel et a été certainement coupé par la blessure qui est très profonde. Quant aux branches terminales du nerf médian lui-même, elles sont au nombre de six, et se distribuent à la face palmaire du pouce, de l'index et du médius, ainsi qu'à la partie externe de l'annulaire. 11 est donc étrange de trouver sensible après la section du nerf, non seulement le bout qui est séparé des centres nerveux, mais encore la peau à laquelle il est chargé de donner la sensibilité. Or c'est précisément sur ce fait que je désire attirer votre attention.

En 1864, Laugier pratiqua, dans celte salle même, la suture du nerf médian pour une plaie analogue à celle-ci, en passant un fil de soie entre les deux bouts du nerf. Le soir même, la sensibilité avait reparu, et le malade sentait le contact des objets qu'on lui faisait toucher: la sensibilité à la douleur n'existait pas. Laugier pensa qu'il s'agissait d'une régénération nerveuse, immédiate. Ce fait, présenté à l'Institut quelques jours après, surprit tout le monde : on savait, en effet, pai' des expériences nombreuses, que les nerfs peuvent se cicatriser, et que dans la cicatrice il naît des tubes nerveux qui rétablissent la continuité physiologique du nerf ; mais on savait aussi qu'il fallait trois semaines au moins, et non dix heures, pour que tout ce travail de régénération pût s'accomplir.

Trois ans après, en 1867, ici même, à l'Hôtel-Dieu, je vis

UO CLI.MUl i: CIllItURIllCALE.

une malade ([ui, étant tombée sur des feuilles de cuivre très minces, avait eu le médiau ciilièrement coupé. Après avoir constaté le fait avec le j)lus grand soin, comme aujourd'hui j'explorai la sensibilité de la face palmaire de la main, et je la trouvai conservée, quoique obtuse. Notez que le médian était complètement coupé, et que je ne fis la suture que quelques jours plus tard. J'ai publié cette observation dans V Union mcdicale (1867), et j'ai donné ainsi au fait de Laugier une explication qui vous semblera sans doute, comme à moi, fort rationnelle. La sensibilité, disais-je alors, n'a reparu que parce qu'elle n'avait jamais disparu. Enfin, je proposais d'appliquer \\ cette propriété bien constatée du nerf médian le nom de sensibilité récurrente que Magendie et Claude Bernard avaient imaginé pour les paires nerveuses rachidiennes. Depuis j'ai observé, en 1S72, un autre fait semblable également dans mon service de riIùtcl-Dieu ; voici, par conséquent, le troisième qui se présente à moi. Un de mes élèves, M. Filhol, en a fait le sujet d'une bonne thèse ; M. Bœckel a constaté le fait sur unenfant de cinq ans (1869), et M. Leliévant en a rapporté un cas très bien observé dans son Traité des sections nerveuses (1869). Ce sont, je crois, les seules observations cliniques qu'on possède sur cette particularité intéressante.

Ainsi, pour nous en tenir aux faits cliniques, la sensibilité récurrente du nerf médian est un fait incontestable. Or c'est un phénomène physiologique d'une grande importance; et qui s'accorde parfaitement avec les notions que nous possédons sur les fonctions du système nerveux.

Vous savez, Messieurs, que les nerfs qui sortent de la moelle épinière sont les uns antérieurs, moteurs ; les autres postérieurs, sensitifs. Lorsqu'on coupe la racine motrice,

les mouvements deviennent impossibles; lorsqu'on coupe la racine sensitive, la sensibilité disparaît. En 1822, mais surtout en 1837, Magendie reconnut qu'après avoir coupé la racine antérieure, le bout central était insensible, tandis que le bout périphérique conservait une certaine sensibilité. Il fallait donc admettre qu'un certain nombre de filets sensitifs de la racine postérieure se rendaient à la racine antérieure, autrement dit que la sensibilité était donnée au nerf moteur par le nerf sensitif, et il proposa d'appeler cette sensibilité : sensibilité récurrente. Longet refusa de l'admettre. Mais Claude Bernard l'a de nouveau démontrée par des expériences nombreuses. D'ailleurs, la méthode, dite de Waller, est venue prouver la vérité des faits découverts par Magendie. Cette méthode, vous le savez, consiste dans l'examen microscopique des nerfs sectionnés, et cela quelque temps après l'opération. Lorsqu'on sépare un nerf de son centre trophique, on trouve, au bout de trois semaines environ, les tubes nerveux désorganisés et détruits ; le centre trophique des nerfs sensitifs est le gros ganglion qui est placé à la sortie du canal rachidien, taudis que le centre trophique des nerfs moteurs est la moelle épinière elle-même. Or voici ce qu'on trouve trois semaines après la section de la racine motrice : le bout central est intact, sauf quelques tubes nerveux. Evidemment ces tubes nerveux ne sont pas moteurs, puisqu'ils n'ont pas leur centre trophique dans la moelle épinière, et ce sont les mêmes tubes nerveux que nous trouvons altérés dans le bout central, preuve qu'ils restent intacts dans le bout périphérique. Quel est donc leur centre trophique? L'expérience a démontré que c'était le ganglion placé à l'origine des racines sensitives; par conséquent, les racines motrices contiennent un certain nombre de filets sensitifs récurrents qui leur donnent la sensibilité. C'est ce qu'on a appelé

sonsibilité rrcummic dos racines motrices rachidiennes. Je ne veux pas entrer dans déplus longues considérations sur ce sujet intéressant, ni vous dire quelles sont les conditions nécessaires à la nianilcslalion de ce phénomène. Je vous dirai seulement qu au sujet de la sensibilité récurrente des nerfs de l'avant-bras, M.M. Arloing et Tripier, guidés par robservalion ([ue j'avais publiée en 18G7, ont entrepris sur les animaux une série d'intéressantes expériences, qu'ils ont rapportées dans un mémoire remarquable inséré en 1869 dans les Archives de pliynoloç/ie.

Ces trois habiles expérimentateurs ont opéré sur des chiens, qui ont comme l'homme trois nerfs à l'avant-bras, le radial, le cubital et le médian; et ils ont vérifié la sensibilité récurrente de ces différents nerfs. Si l'on coupe l'un de ces nerfs au coude, le bout périphéri(|ue est insensible, tandis que si on le sectionne près du poignet, la sensibilité du bout périphérique est très nette. Ils ont même remarqué que, plus on descendait vers le poignet, plus on trouvait accusée la sensibilité du bout périphérique. L'examen micrographique de ces nerfs, un mois après la section, démontre ([u'il y a dans le bout central quelques tubes nerveux (|ui n'ont subi aucune altération. La méthode wallérienne fournit donc les mômes résultats que l'expérimentation directe. Si on explore la sensibilité de la région cutanée à laquelle se distribue un des nerfs sectionnés, on reconnaît qu'elle n'a pas disparu. MM. Arloing et Tripier ont constaté un autre fait très important, c'est que jamais la sensibilité ne disparaissait des nerfs périphériques avant que les trois troncs nerveux ne soient sectionnés. Ainsi, pour abolir la sensibilité périphérique du bout radial par exemple, il fallait couper non seulement le cubital, mais aussi le médian. Il en est de même pour les nerfs collatéraux des doigts, et la sensibilité des

téguments : on ne détruit la sensibilité d'un doigt qu'en sectionnant ses quatre nerfs collatéraux.

Les deux physiologistes dont je cite les travaux ont attribué avec raison cette sensibilité récurrente aux anastomoses nombreuses des nerfs collatéraux des doigts qui forment avant leur terminaison des anses multiples, embrassant, pour ainsi dire, d'un riche réseau nerveux les faces latérales des doigts, et enfin d'un réseau anastomotique, qui, à la racine des doigts, avant la naissance des troncs collatéraux, forme une sorte d'arcade palmaire nerveuse, analogue, sous plus d'un rapport, à l'arcade palmaire artérielle. Ces deux ordres d'anastomoses se retrouvent aussi chez l'homme, et permettent d'expliquer la sensibilité du bout périphérique des nerfs sectionnés, que j'ai observée sur le médian chez les trois malades dont je vous ai parlé plus haut.

Je tiens beaucoup à noter ici que cette explication de la sensibilité en retour, je l'avais donnée dès 1867 dans la leçon d'ouverture de mon cours de clinique, leçon reproduite dans V Union médicale par M. Maximin Legrand. Je me fondais sur les anastomoses nerveuses radiculaires si bien démontrées par mon savant collègue et ami le professeur Ch. Robin.

Nous avons donné à cette sensibilité le nom de sensibilité récurrente ; mais il est bon que vous notiez qu'elle n'est pas identique à celle que M. Claude Bernard a observée sur les racines motrices rachidiennes. En effet, les nerfs de l' avant-bras sont des nerfs mixtes, tandis que les racines antérieures sont purement motrices; la sensibilité récurrente des nerfs de l'avant-bras ne remonte pas au delà du coude, et est d'autant plus nette qu'on l'examine plus près des terminaisons nerveuses, tandis que la sensi-

4li CI.TMQLi: ClIlHLIUilCALE.

bilité réciirrento dos racines antdrieurcs semble aller jusqu'il la moelle épinière cl ne |taraîl pas descendre très bas; de sorte que pour ceux-ci la r(^currence se ferait très près de la moelle lorsque les troncs nerveux sont volumineux; pour les nerfs de la main, au contraire, la rècuirence se fait très près des terminaisons nerveuses, et lorsque les nerfs sont réduits à l'étal de filaments très grêles.

Enfin, je ne veux pas terminer ces considérations physiologiques sans vous faire considérer combien il est utile de bien observer et de tout regarder avec soin; combien l'erreur est facile, et combien il faut être prudent et réservé dans l'interprétation des faits. Le fait de Laugier était incomplètement observé, et il tendait à faire admettre la régénération nerveuse en quelques heures. En outre, cet exemple vous montre aussi combien la clinique peut être utile à la physiologie. Il ne faut pas, comme quelques esprits étroits semblent le désirer, séparer les expériences sur les animaux de l'observation des maladies. Ce sont deux formes de la science qui contribuent toutes deux, d'une manière différente par le procédé, identique par le résultat, à l'établissement de la vérité.

Reste maintenant la question de thérapeutique; il ne faut pas espérer la réunion des tendons : il serait imprudent, d'ailleurs, d'irriter les gaines synoviales qui n'auront que trop de tendance à suppurer. Nous ne devons pas songer non plus à la réunion de la plaie par première intention. La constitution médicale est trop mauvaise, mais nous tâcherons d'obtenir la cicatrisation du nerf; et pour cela je vais, devant vous, après avoir chloroformisé le malade, pratiquer la suture du nerf; je passerai un fil de soie très fin dans le névrilème de chaque bout, en ayant soin de ménager la substance même du nerf; puis je ferai

un nœud très peu serré. Enfin, après l'opération, je mettrai tout le membre dans la flexion ; flexion des doigts sur la main, de la main sur l'avant-bras, et de l'avant-bras sur le bras. J'espère que, par ce moyen, j'éviterai les tiraillements sur la suture, et que j'obtiendrai la cicatrisation des deux extrémités nerveuses.

VINGT-DEUXIÈME LECOX

Névromes 'lu moignon.

Messieurs.

Il est entré dans la salle Saint-Jean un homme de 40 ans, maigre, alTecté d'une maladie rare d'un moignon d'amputation. Cet homme, étant à Nouméa, lit une chute malheureuse dans un fossé il y a trois ans. Il tomba de telle façon qu'il se fit une fracture de Textrémité inférieure de la jambe droite; les fragments perforèrent la peau et ouvrirent l'articulation tibio-tarsienne. Il fut soigné pendant quinze mois pour cette alïcction, on lui fit la résection des bouts des fragments, on retira des esquilles, et, comme le mal ne guérissait pas, on fut contraint de pratiquer l'amputation sus-malléolaire de la jambe le 28 octobre 1878.

L'amputation a été du reste fort bien faite, à lambeau postérieur. Le malade est resté longtemps couché, il a ensuite commencé à marcher avec des béquilles, et il n'a eu son appareil que fort peu de jours avant son retour en France. Cette jambe mécanique a été portée seulement de temps en temps sur le navire qui l'a rapatrié. Arrivé à Paris, il s'est fatigué beaucoup en marchant avec sa

NEVROMES DU MOIGNON. 417

jambe artificielle, et les douleurs ne tardèrent pas à apparaître.

Actuellement, l'extrémité du moignon de la jambe droite est d'un rouge violacé, lie de vin, surtout à sa partie postérieure. La cicatrice en avant est ferme et ne présente rien de particulier. Sur les parties latérales, du côté du tibia et du péroné, les téguments sont soulevés par deux bosselures saillantes qui correspondent aux points où siège le maximum de rougeur.

Si, dans une exploration même prudente, on vient à passer légèrement le doigt sur ces saillies, immédiatement le malade retire la jambe. En insistant, on peut cependant constater que la bosselure externe est un peu fluctuante. De plus, on observe que la jambe est immédiatement prise de mouvements convulsifs , d'un tremblement intense que le malade ne peut maîtriser, même en saisissant sa cuisse avec ses deux mains ; cette douleur se montre subitement comme une piqûre, et même le malade la compare à la sensation que l'on éprouve quand une parcelle alimentaire vient toucher le nerf d'une dent gâtée. « Cette douleur me répond jusque dans la tête, » dit-il. Elle ne se produit pas spontanément, mais seulement quand on touche les deux petites bosselures ; dans le reste de sa surface, le moignon est presque complètement insensible.

Le tibia et le péroné ne sont pas tuméfiés, le tissu cellulaire est parfaitement sain. Le lambeau postérieur est seulement un peu retiré en arrière par la traction des muscles postérieurs de la jambe, mais cela ne nuit pas à la parfaite cicatrisation.

A la partie postérieure et en arrière se trouve une petite fistule par laquelle vient sourdre une gouttelette de pus, dont je vous dirai plus tard l'origine. L'état gé-

A. RICIIET. 27

418 CLI.MUl H C.lIllU IKilCAI.E.

néral do cel lioninic est bon. Il est mai|;rc, mais milleiiieiit cacliocluiuc. On trouve à l'union de la voûte et du voile du palais une perforation due à la syphilis, dont il esl maintenant parfaitement ^uéri.

Ot homme n'est pas albuminurique, il ne presenlc absolument rien d'anormal ni au cœur ni dans les poumons.

Rappelons maintenant dans quel état il se trouvait au moment de son entrée dans nos salles.

Le moignon était beaucouj) plus rouge, plus tuméfié, excessivement douloureux, tellement que toutes les personnes qui le virent crurent à un abcès sous-tégumentaire. Dans un point plus proéminent du côté interne, nous fîmes une petite ponction au bistouri; il ne sortit pas de pus, mais seulement un peu de sang. Nous vîmes alors entre les lèvres de la plaie se montrer un ])etit corps jaune rougeàtre, d'un aspect tout particulier, doué d'une excessive sensibilité. Le moindre attouchement faisait tressaillir le malade et lui donnait des tremblements convulsifs dans toute sa jambe et même dans tout le corps. Pensant que nous avions affaire à une maladie des nerfs du moignon, nous ordonnâmes des fomentations d'huile chloroformée. Depuis ce moment, l'état général du malade est meilleur. Les bosselures interne et externe persistent toujours, mais les douleurs sont un peu moins pénibles depuis le commencement de ce traitement.

A quelle allection avons-nous affaire? Quelle est la nature de ces douleurs, tiennent-elles à l'existence de ces bosselures qui siègent sur le moignon? Voilà ce que nous devons nous demander.

Il existe une affection particulière aux cicatrices qui, par l'exagération de la formation de tissu fibreux, les

NÉVROMES DU MOIGNON. 419

déforme et les expose à des. ulcérations douloureuses. On la même vu des cas dans lesquels l'altération allait plus loin, jusqu'à la formation d'un véritable tissu de cancroïde. Il est évident que dans l'espèce nous n'avons rien de semblable. Il n'y a pas d'ulcération, pas de retentissement ganglionnaire, la cicatrice n'est pas ouverte.

Peut- on se demander si l'on a affaire à une transformation sarcomateuse du moignon, à cause de la tuméfaction, de la teinte violette, des douleurs que le malade ressent? Il est de toute évidence que non! Nous avons, il est vrai, une tuméfaction, mais ce ne sont pas des bourgeons fongueux comme ceux du cancer. Ce sont simplement deux petites bosselures qui soulèvent les téguments, qui sont molles, comme fluctuantes et particulièrement sensibles. La teinte de la peau est violette, même foncée. C'est une injection fine et totale, mais nullement une vascularisation caractérisée par la formation de grosses veines qui rampent sous la peau. Le malade souff"re, mais ce ne sont pas des douleurs spontanées, continues, exacerbantes comme celles du cancer qui attaque et détruit progressivement les nerfs qu'il touche. Ce sont, bien au contraire, des douleurs extraordinairement vives et aiguës provoquées par le moindre attouchement, et seulement en quelques points des lambeaux. Enfin, on sait que le sarcome primitif d'un moignon est une chose d'une rareté inouïe, quand on a pratiqué l'amputation pour un traumatisme. On ne l'a en eff"et jamais vu en dehors des amputations pathologiques. On voit donc qu'il y a, entre notre cas et le sarcome d'un moignon, des points incompatibles.

Nous avons parlé de la douleur que le malade ressentait presque continuellement au moment de son entrée. Nous avons dit que tout le monde pensait à une collection puru-

420 r.I.lMOI K cm 151' H (il CM. H.

loiilo et (luiiiu' oiivorturc lui j»r;ili(|U('e, mais sans ri'snltat. Il laiit avouer quo maiiilcnaiil rion no pont nous faire songera une tuméfaction inflammatoire, ni la rongeur, ni la (lonicnr (jni no sont nullement ce (|no l'on voit dans les abcès. De plus, ajoutons que, malgré récoulomont (liiuo polilo ([nautile de sérosité purulente, le volume du moignon n'a pas diminué. Ce malade, du reste, n'a pas trace do lièvre, sa température est ncu'male, il a bon appétit et ne rappelle on rion l'aspect d'un homme soullVant do la formation d'une collection purulente.

Le petit corps jaunâtre qui a fait apparition entre les lèvres do la plaie, pourrait-on nous objecter, est peut-être un bourgeon fongueux venant de l'os ! Il y aurait alors une simple ostéite du squelette, comme cela se voit fré^qucmment. Nous répondrons immédialemont quenon ! La nature du traumatisme antérieur, l'état général du malade, nous font écarter une telle hypothèse. De plus, le tibia et le péroné ne sont le siège d'aucun gonflement, d'aucune sensibilité. En introduisant un stylet avec précaution, il est de toute impossibilité de parvenir jusqu'à l'os. Enfin, il y aurait une suppuration bien autrement abondante que celle qui existe aujourd'hui. Je dois dire que cette exploration n'a pu èlre de longue durée à cause des douleurs excessives qu'elle déterminait.

Quelquefois, au lieu d'une ostéite, on trouve en certains moignons des fongosités dues à une inflammation chronique des tendons et des parties des gaines conservées. Ces particularités se voient seulement chez les sujets qui ont subi une amputation pour une lésion chronique et constitutionnelle, comme la tumeur blanche par exemple, et ce n'est pas le cas ici. Ces fongosités, qui donnent quelquefois à la peau une teinte violette, sont pres(|ue complètement indolentes; quand il y a une petite ouverture à la peau, elles

NEVROMES DU MOiGNOiN. 421

se montrent sous la forme d'un bourgeon pâle, mollasse, saignant au moindre contact, et présentant une grande tendance à se reproduire avec les mêmes caractères physiques. Chez notre malade, les choses sont toutes différentes; nous ne pouvons que répéter ce que nous avons dit plus haut pour l'ostéite, et il n'y a pas lieu de nous arrêter plus longtemps à cette hypothèse.

Mais, puisqu'il faut éliminer toutes ces affections, pounons-nous dire que nous sommes en présence d'un cas de simple névralgie du moignon? En nous rappelant la nature des douleurs névralgiques, leur caractère de spontanéité avec exacerbations , la facilité avec laquelle elles cèdent dans certains cas à un traitement approprié, nous reconnaîtrons immédiatement qu'il y a une différence radicale entre une névralgie et l'affection que présente notre malade.

Ayant successivement éliminé toutes les affections les plus communes des moignons, il nous en reste une dernière à laquelle nous devons nous arrêter, c'est l'existence de névromes du moignon. Plusieurs raisons militent en faveur de cette dégénérescence. On trouve sur le trajet précis des nerfs tibial antérieur et tibial postérieur deux petits renflements, formant deux petites bosselures sous-cutanées, dont j'ai donné plus haut la description. Ces bosselures sont excessivement douloureuses au moindre contact, si léger qu'il soit; tellement que la jambe, la cuisse du malade sont pris d'un tremblement convulsif très violent et que tous ses efforts ne peuvent maîtriser. Enfin la petite tumeur qui fait saillie entre les lèvres de la plaie a la teinte gris jaunâtre des affections dont nous parlons.

Ces névromes sont une variété de dégénérescence curieuse, que l'on a de temps en temps l'occasion de rencontrer. Ce sont de petits renflements qui siègent à l'extré-