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iiiilr tlos nerfs clos ampuU's cl Icui' (loniiciil la forme de baguettes de tambour. On les connaît sous le nom de névromes d'amputation. Ce ne sont pas, comme on l'a dit, des fibromes, mais de véritables névromes (ibrillaires, formés par des tubes nerveux à double contour, lis l'ormcnt des tumeurs globuleuses, unies assez intimement aux tissus voisins et composées de réseaux sinueux, de fibres médullaires, avec des fibres de Reniak et du tissu conjonctif. On regarde comme impossible de savoir au juste si ces tubes de nouvelle formation se continuent tous avec les tubes anciens du nerf lésé.

Il nous est fort difficile de dire à quelle cause nous pouvons attribuer cette altération. On peut penser que les nerfs se trouvent pris dans une partie de la cicatrice qui est fréquemment irritée, ou que même un appareil mal fait détermine des frottements qui ont causé cette dégénérescence. Enfin nous ne ferons que signaler l'état de misère physique et morale dans lequel le malade a vécu depuis ces derniers temps.

Cet homme porte une afTection extrêmement douloureuse, qui sera un trouble pour le reste de son existence; il nous est commandé d'intervenir, mais comment ? que devons-nous faire ? L'opération la plus simple que l'on a proposée est la résection de l'extrémité altérée du nerf, mais il faut convenir que les résultats n'ont pas été extrêmement favorables. Mon confrère et ami M. Azam a pratiqué la résection pour un cas de névralgie dans un moignon de jambe. On fut obligé de faire deux opérations, l'une au niveau du moignon pour réséquer une portion du sciatique poplité externe; la douleur reparut subitement au bout d'un mois. L'autre opération eut pour but de retrancher trois centimètres du sciatique au milieu de la cuisse. Au

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bout de sept mois la douleur reparut sur le trajet du crural et du sciatique, peut-être par les fibres de sensibilité récurrente, comme l'admettent MM. Arloing et Tripier. Dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1864, t. V), nous avons rapporté un cas analogue. Il s'agit d'une femme à qui on avait réséqué, deux ans avant que je ne la visse, le nerf sciatique en haut de la cuisse pour une névralgie de la jambe. Les douleurs ont continué malgré l'opération et, de plus, la malade est restée paralysée d'une manière incurable.

Dans notre Traité cVanatomie médico- chirurgicale (p. 268, édition 1873), nous avons, par la dissection de plusieurs moignons d'anciens amputés, pu constater l'existence de brides ou d'anastomoses allant d'un bout d'an nerf à un autre, confirmant ainsi les faits annoncés par Larrey dans ce même ordre d'idées.

Ajoutons encore une chose. Si nous voulions réséquer dans le moignon, nous serions contraint de faire plusieurs plaies, ce qui entraînerait fatalement les chances d'une inflammation ou d'une suppuration. Et même nous ne serions pas certains de tout enlever.

C'est donc une opération à rejeter, et il ne nous reste plus qu'une seconde amputation.

On pourrait faire cette seconde opération à quelques centimètres plus haut, mais il y a un inconvénient, les muscles du mollet vont tirer la cicatrice en arrière, et, comme le malade ne supporte pas l'usage d'une jambe artificielle, nous voulons qu'il marche sur un pilon, le genou fléchi. Si, dans cette position, il avait en arrière un bout de jambe trop long, il pourrait se heurter partout, ce qui deviendrait pour lui une nouvelle cause de douleurs. Nous ferons donc l'amputation au lieu d'élection supérieur.

Nous ne ferons pas un lambeau externe, il aurait un in-

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conv(^nionl ^ravp à la partie^ su[»('ri(Mii'(' de la jainbo. Sc-dillol l'ait rt'iiiai(jm'r la fr(''(|U(Mico dos hcMiiorrha^ios socondaircs très tardives, que l'on voit dans les amputations prati(juées d'après ce procédé; il se demande quelle peut en ùtre la cause, mais sa question est juscju'à prissent restée sans réponse. Nous avons parlé de cet accident à jilusicurs de nos collègues, qui ont fait la même remarque. Mon collègue M. Le Fort, qui a vu deshémorrliagies se produire le vingtième jour, s'est demandé si l'on ne coupait pas obliquement un grand nombre de vaisseaux, et si ce n'était pas là la cause de ces accidents.

Nous p(Mis(Mis que la cause est autre. Dans ce procédé, on coupe l'artère tibiale très baut, très près du tronc tibiopéronien. Il en résulte que le caillot qui se forme dans la tibiale antérieure est trop court, adhère mal aux parois du vaisseau et se détache. D'où l'elfusion du sang.

Ici, comme il faut que le malade ne perde pas de sang, nous ferons une amputation circulaire à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du libia.

L'examen anatomique de la pièce, après une dissection minutieuse, nous a complètement donné raison.

Pour bien nous rendre compte de l'état pathologique des nerfs, nous avons commencé par les injecter avec une solution d'acide osmique, qui avait pour but de colorer la myéline en noir, et de nous permettre de bien voir l'état des tubes nerveux. Cette injection a été faite dans le nerf tibial postérieur. Sur la pièce il tranche en noir, et vous ne confondrez pas celte teinte artilicielle avec aucvme autre altération pathologique. On en a détaché une partie sur laquelle des coupes microscopiques ont été faites.

Le nerf tibial postérieur commence à présenter des altérations à cinq centimètres du bout du moignon, et va se

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terminer dans l'angle externe du lambeau postérieur. Il commence par changer un peu de direction, et immédiatement présente une série d'ondulations successives qui vont se terminer par un bout renflé en forme de massue, du volume de l'extrémité du petit doigt. On peut facilement comparer cet état du nerf aux ondulations que décrit la temporale, et mieux la carotide interne chez les vieillards, quand leurs parois renferment des plaques athéromateuses.

Ces inflexions ne constituent pas la seule altération. Le nerf présente un aplatissement manifeste de haut en bas. Au lieu d'être comme un petit cordon, il a pris un aspect rubané très caractéristique.

Quelle est la cause de ce changement de direction, de cette forme serpentine ? C'est évidemment un allongement du nerf. En eff'et, si on le détache et qu'on le pose sur la table, on voit que sa longueur dépasse de deux centimètres celle du moignon dans sa totalité. Cet allongement est dû à la formation d'une grande quantité d'éléments nouveaux dans le nerf, qui, ne pouvant trouver leur place dans un nerf sain, ont déterminé son changement de forme.

En examinant avec soin la surface du nerf, nous ne l'avons point trouvé rouge. Il ne contient aucun vaisseau de développement nouveau, il n'y a pas de névrome simple. Ceci, nous le disons à dessein, pour justifier pleinement notre opération,

Le nerf tibial antérieur ne présente pas de renflement. Il est au contraire parfaitement sain, et se termine dans la cicatrice par un bout effilé.

Mais il n'en est pas de même du nerf musculo-cutané. Celui-ci se renfle énormément, et forme une bosselure considérable, qui soulève les téguments. Ce renflement est proportionnellement plus fort que celui du tibial postérieur, et, comme ce dernier du reste, le nerf est aplati,

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allongé, et Jociit des siiiuosilés avant de jirésenlor cette augmentation de volume. C'est donc là un véritable névrome.

Les os sont parfaitement sains; ni le tibia, ni le péroné ne présentent de rougeur ni de trace d'inllammation; c'est là un fait important.

Au bout du moignon il existait un petit orifice fistuleux laissant suinter une gouttelette de pus. Nous avons pu constater que cette fistulette conduisait dans un petit foyer purulent du volume d'un petit pois, dont les parois étaient couvertes de granulations pyogéniques. ]\ous avions parfaitement reconnu cet état, et rien ne pouvait le faire attribuer à une altération du squelette du moignon.

La constatation de ces névromes ne nous explique pas la nature de ce corps jaunâtre, qui est venu faire saillie entre les bords de la plaie. Nous pouvons maintenant constater que cette bosselure si fluctuante est formée parlenévrome, autour duquel est un amas de graisse considérable.

On peut voir par là que notre diagnostic, et en même temps notre opération se trouvent parfaitement justifiés.

Si nous nous étions contenté de faire une simple résection des bouts des nerfs supposés atteints, que serait-il arrivé. Il eût fallu enlever une longueur de o centimètres, et encore, coupant en ce point, nous nous serions trouvé juste au milieu d'un nerf décrivant des sinuosités et déjà malade. Nous aurions découvert inutilement le nerf tibia) antérieurqui est parfaitement sain ; et, bien plus, ileùt été très facile d'oublier un petit nerf atteint de la maladie, ce qui aurait suffi pour déterminer une prompte réapparition de la douleur.

L'examen microscopique a fourni les résultats suivants : On a fait des coupes transversales et longitudinales sur-

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tout sur la partie de la tumeur adhérente à la cicatrice. Dans tous ces points nous avons trouvé la disposition des troncs nerveux. Chaque faisceau primitif est limité par une série de lamelles formant le périnèvre, de la face interne duquel partent de minces lamelles de cloisonnement. Les tubes nerveux se présentent sous la forme d'un cercle noir, et au centre le cylindre-axe sous forme d'un point coloré en rouge. Sur les coupes longitudinales, on peut voir que les tubes non malades présentent les étranglements annulaires décrits par M. Ranvier. En résumé, la tumeur présente bien la structure d'un nerf.

On peut immédiatement se demander si l'on a affaire à un névrome vrai, formé par la production nouvelle de tubes nerveux, ou bien si ce n'est pas simplement un bout de nerf jadis amputé dans lequel s'est faite une prolifération de tissu conjonctif, sans changement des éléments nerveux. Cette dernière opinion nous semble la vraie. Avec un faible grossissement on peut compter le nombre des faisceaux primitifs sur les coupes transversales de la tumeur d'une part et d'autre part sur des coupes du nerf tibial postérieur. Or nous avons trouvé 30 à 32 faisceaux sur les premières, et 28 à 29 sur les secondes.

De plus, nous trouvons entre ces deux coupes la plus grande analogie : même disposition régulière des faisceaux, même parallélisme des tubes nerveux. Or, depuis les recherches de M. Ranvier, on sait combien il est commun de trouver dans le bourgeon central d'un nerf sectionné des tubes nerveux entre-croisés, ou des tubes enroulés soit ensemble, soit autour d'un petit tronc central; jamais on ne trouve l'arrangement régulier d'un nerf tel que nous l'avons sous les yeux.

Il est donc évident que ce renflement du nerf est dû à une hyperplasie du tissu conjonctif extra-fasciculaire.