CLINIQUE C II I M T H(, I CA LK

Cette liypi'i'plasic se constate lacileiiiont sur les coupes transversales. Certains faisceaux primitil's sont tellement dcartds les uns des autres qu'avec un objectif n" 2 on ne voit que la moitié ou le quart d'un faisceau primitif; tout le reste est du tissu conjonctif. En outre, ce tissu a changé de caractère; il n'est plus lâche, mais il se montre sous forme de petites colonnes fibreuses réunies par des travées obliques et séparées par de petits groupes de cellules adipeuses. Ce sont là, du reste, des lésions anciennes, chroniques. En aucun point ne se voient des amas de cellules embryonnaires, indiquant un processus aigu ou subaigu. En somme, nous trouvons en dehors des faisceaux les lésions de la névrite chronique. Nous allons voir les mêmes lésions dans l'intérieur de la gaine du périnèvre.

Sur des coupes transversales, certains faisceaux semblent normaux, mais dans un grand nombre de points les tubes sont clairsemés, écartés les uns des autres et petits. Par endroits même, au lieu de tubes nerveux, on ne rencontre plus que du tissu conjonctif parsemé de petits noyaux colorés. Ces coupes nous montrent donc toutes les lésions de la névrite interstitielle intra-fasciculaire.

Sur une des coupes longitudinales, comme vous pourrez le constater vous-même à la fin de la leçon, on trouve, à côté des tubes bien formés, d'autres tubes en plus grand nombre qui sont amincis, comme atrophiés. Ce qui frappe surtout, c'est la présence d'une grande quantité de noyaux ovoïdes, allongés, placés bout à bout comme les grains d'un chapelet. Ces noyaux siègent dans des tubes demi-transparents; les uns les remplissent complètement, les autres n'occupent qu'une partie de leur calibre. Cela ressemble singulièrement aux fibres nerveuses jeunes, de nouvelle formation, que décrit Virchow dans les névromes. Voici, du reste, comment s'explique cet auteur :

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- « On remarque que les noyaux sont contenus dans des fibres; qu'un grand nombre de ces fibres sont parallèles entre elles, qu'elles forment des faisceaux tout à fait particuliers. Ces faisceaux se distinguent de tous les faisceaux connectifs par l'abondance et l'uniformité des noyaux étroits déforme ovale ou allongée... Je suis arrivé à l'idée qu'il s'agissait de fibres nerveuses pâles et sans moelle. »

Ces paroles indiquent un processus formatif récent, et alors, à côté de fibres amyéliniques nous devrions trouver des tubes myéliniques jeunes, nouvellement formés et reconnaissables au rapprochement des étranglements annulaires. Il y a tout lieu de penser, au contraire, que ces gaines, semées de noyaux, sont de vieilles gaines de Schwann vides, privées de leur myéline et de leur cylindre d'axe. On trouve en effet certains tubes contenant, outre les noyaux, des blocs de myéline plus ou moins granuleuse et dissociée. Enfin, d'autres gaines sont flétries, revenues sur elles-mêmes, soulevées seulement de place en place par des noyaux.

Ce sont là les lésions que M. Ranvier a décrites sous le nom de névrite parenchymateuse ^ et que Ton observe dans le bout périphérique des nerfs sectionnés.

Dans quelques faisceaux, presque toutes les gaines de Schwann sont vidées ou remplies par des noyaux et des fragments de myéline. Dans quelques rares tubes on peut suivre le début de la dégénérescence. Dans ces tubes, des portions de protoplasma, colorées par l'hématoxyline, divisent la myéline en petits segments renflés et irréguliers.

En résumé, la structure de la tumeur est celle, non pas d'un névrome vrai, mais d'un nerf enflammé.

Le processus portant sur le tissu conjonctif constitue une névrite intra et extra -fasciculaire, et, sur le tube nerveux, il produit une névrite parenchymateuse.

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En rxamiiiaiit Ir nerf lil)ial poslrrieur en liaul, au niveau môme de l'amputation, voici ce (juc nous avons trouvé. On y observe les lésions de la névrite interstitielle clironi([ue, toutefois beaucoup moins prononcée (|ue sur les coupes faites au niveau de la tumeur. Un grand nombre de faisceaux contenaient des tubes parfaitement sains. En un mot, le nerf tibial postérieur était allcinl d'une névrite ascendante, surtout interstitielle.

Nous devons donc, Messieurs, réformer maintenant notre premier diagnostic. La tumeur (jue les anciens anatomo-pathologistes auraient immédiatement nommée un névrome n'en était pas un. C'est une affection à laquelle l'examen histologique seul pouvait donner un nom diflerent. C'est une inflammation chroni(iii(' du nerf, une névrite à marche lente, mais fatalement ascendante.

La maladie remontait très haut, ce qui nous prouve une fois de plus que la simple résection eût été d'une complète inutilité; il eût fallu retrancher tous les nerfs de la jambe. Mais la maladie qui est déjà si haul aurait les plus grandes chances pour se reproduire dans le nouveau moignon, si malheureusement l'état de notre malade ne nous donnait pas la certitude de sa mort prochaine. Nous avions pratiqué l'opération en observant les principes de Lister; un pansement phéniqué avait été soigneusement appliqué. Cependant nous remarquâmes, quand l'opération fut Unie, que l'usage de la bande d'Esmarch déterminait l'apparition d'une hémorrhagie veineuse en nappe, que nous eûmes grand'peine à arrêter. Chez un homme fatigué, c'était là une grande cause d'épuisement. La marche des événements est venue justifier les pressentiments que nous avons eus dès ce moment. L'opé-

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ration avait été pratiquée le 25 mai ; le malade mourut le 7 juin d'infection purulente.

Au début, le moignon était tuméfié et rouge; il présentait tous les signes d'un phlegmon ordinaire. Nous crûmes un jour qu'il en serait ainsi ; mais bientôt la scène changea. On vit une traînée douloureuse et rouge se manifester à la face interne de la cuisse, puis un cordon dur se montra dessinant le trajet de la veine saphène. Il était évident que le malade était atteint d'une phlébite qui, très probablement, s'étendait dans la veine fémorale. Nous avons vu se former une série d'abcès dans l'articulation du pouce, dans le coude gauche. En même temps, la plaie prenait une teinte grise, la suppuration était presque tarie. Un jour, le malade fut pris d'une violente oppression, d'une énorme anxiété précordiale qui nécessita l'application de ventouses sur le thorax. Peu à peu les forces s'épuisèrent, et le malade succomba le seizième jour après son amputation. Il mourait donc avec tous les symptômes d'une infection purulente, mais à forme pour ainsi dire larvée. A part un frisson du début, on ne vit pas les jours suivants apparaître ces violents frissons que l'on remarque en général dans cette affection.

Nous mettons sous vos yeux les pièces provenant de l'autopsie. Dans l'artère fémorale du côté opéré, il n'y a rien.

'La veine fémorale contient une sorte de sanie purulente mêlée de sang. Il est évident que cette bouillie stagne dans ce vaisseau. En incisant cette veine, nous trouvons au niveau de l'abouchement de la veine saphène interne un renflement volumineux, distendu par du liquide comme une poche, fluctuant comme un véritable abcès.