PREMIÈRE LEÇON

Raisons qui m'ont déterminé à choisir ce sujet. — Exposition d'un cas type de scapulalgie pour servir de prologue à l'histoire de cette affection. — Diagnostic anatomique. — Exposé de la méthode opératoire appliquée à ce cas spécial. — Résultat.

Messieurs,

Nous avons en ce moment* dans nos salles un certain nombre d'individus atteints de maladies de l'articulation scapulo-humérale que le hasard y a réunis. J'ai pensé qu'il fallait profiter de cette circonstance pour exposer et faire ressortir les traits saillants ou encore peu étudiés de ces affections. N'allez pas croire cependant qu'empiétant sur les prérogatives de mon collègue le professeur de pathologie externe, je vous fasse un exposé complet et dog-

1. Le lecteur doit être averti que ces leçons ont été prononcées et recueillies par la sténographie à l'hôpital de la Pitié en 1868, mais que j'ai fondu avec elles d'autres leçons faites plus tard à l'Hôtel-Dieu sur le même sujet. (A- ^•)

o2 CLIMOLE ciiilu ur.icAi, i:.

mati(|iie du la scapulalgio. Toile n'est pas ma pensée ; je me bornerai à vous faire connaître mes idées personnelles, le résultat de mes observations relatives aux malades qui sont confiés à mes soins; en un mot, je tiendrai à me renfermer le plus possible dans mon rôle de professeur de clini(|ue. c'est-à-dire dans l'étude apj)rofondie des cas qui passent sous vos yeux.

Je commencerai donc aujourd'hui par vous exposer l'hisloire du malade qui va subir la résection de la tète liumérale, en insistant particulièrement sur la difliculté du diagnostic anatomique, et sur les conséquences pratiques qui en découlent.

Observation I.

Fort et vif^oureux, M..., i\gé de 32 ans, ne présente aucun des attributs de la scrofule, bien qu'il fût atteint d'une de ces affections que l'on regarde généralement comme à peu près spéciale aux individus en puissance de cette diathèse. Quatre ans auparavant, sans c:iuse connue, son mal avait débuté par une douleur assez vive dans l'épaide gauclie ; elle persista cinq à six mois et fut suivie d'un gonflement énorme de la partie supérieure et postérieure du moignon de l'épaule. A cette époque, il entra à l'hôpital Heaujon dans le service de Morel-Lavallée qui lui pratiqua au niveau de la tuméfaction une incision, laquelle resta fistulouse et n'était pas encore fermée lorsqu'il vint dans mon service. Le malade prétend qu'il n'est pas sorti de pus au moment do l'incision ; mais cela n'est guère probable, et la persistance de la fistule suffit pour attester qu'il avait dû se produire, soit immédiatement, soit plus tard, un écoulement purulent.

Après cette opération, un mieux sensible se manifesta dans l'état du malade et dura près de deux ans. Les douleurs avaient presque complètement disparu, les mouvements étaient devenus possibles, lorsque, tout à coup, il survint à la partie antérieure de l'épaule une tuméfaction considérable, analogue à celle qui s'était produite deux ans auparavant au côté postérieur. Cette tuméfaction se termina, comme la précédente, par un abcès, mais celui-ci s'ouvrit spontanément à la partie antérieure du moignon scapulaire, à quatre centimètres au-dessous do l'acromion. Cet abcès se comporta comme le premier : une seconde fistule se produisit et existe encore

DE LA SCAPULALGIE. 53

actuellement. I,e malade se trouva soulagé par le fait de cette ou- Terture, et peu à peu, l'écoulement de pus ayant beaucoup diminué, le pauvre homme put encore une fois se croire guéri.

Enfin, en janvier 1868, un nouvel accident survint. Tout à fait derrière l'épaule, au-dessous de l'épine de l'omoplate, dans la fosse sous-épineuse, apparut un gonflement plus considérable que les précédents; un troisième abcès en résulta; il fut ouvert et se transforma également en trajet fistuleux. En ce moment, le malade a donc sur le moignon de l'épaule trois fistules : une antérieure, datant d'un an environ; une postérieure, de six mois; et enfin une intermédiaire, existant depuis près de quatre ans.

Il faut njaintenant entrer dans l'examen complet du malade, et cette étude doit être faite avec le plus grand soin, afin d'en tirer les éle'ments rigoureux du diagnostic et dû pronostic, et surtout pour justifier le traitement que je me propose de mettre en pratique. Ces quelques développements ne vous paraîtront pas trop longs, car ils nous éviteront par la suite des redites, et serviront en même temps à Lien fixer dans votre mémoire les symptômes de la scapulalgie, tels que vous les rencontrerez le plus souvent.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est la déformation du moignon de l'épaule. En le regardant par la partie antérieure, on le dirait aplati ; la peau qui le recouvre a une teinte brunâtre toute particulière, qui provient certainement, aussi bien des changements pathologiques profonds survenus dans les parties malades, que des agents thérapeutiques mis en usage pour combattre la maladie. Toute cette région est parsemée de traces de nombreux vésicatoires et de cicatrices, qui montrent que le cautère et le fer rouge ont été tour à tour employés.

Les trois fistules que je vous ai décrites fournissent peu de pus actuellement, excepté toutefois celle de la partie antérieure.

54 CLINIQUE CIIIRl nC.ICALE.

IVnii' facililer la description de ces lislules diverses de la scapulalgio, j'ai pris depuis longlemps l'habitude d'appliquer un nom à chacune d'elles, et je n'ai pas besoin de vous faire remaïquer que ces dénominations, tirées de la situation anatomique de ces fistules, sont, en quelque sorte, caractéristiques de cette alîection, et que vous les rencontrerez toujours dans les mêmes points,

A l'antérieure, je donnerai le nom de fislulr bicipitale, car c'est par la gaine de la longue portion du biceps qu'elle communique avec l'articulation scapulo-humérale, et c'est en suivant cette gaine que le pus est venu apparaître à la partie antérieure du bras. Elle permet au stylet de péuétrer jusque dans l'article, et l'on reconnaît, en remontant de bas en haut, et de dehors en dedans, suivant le trajet fistuleux, une corde dure et tendue qui n'est autre que le tendon de la longue portion du biceps.

Je nommerai la fistule postérieure, celle qui est située au-dessous de l'épine de l'omoplate, dans la fosse sousépi neuse,yÇ5^«/e sous-épineuse, non pas que le pus soit arrivé dans cette région en suivant le tendon du sous-épineux, mais parce que c'est au-devant de ce muscle qu'il se collecte et se fait ordinairement jour. Voici comment les choses se passent : le pus qui est renfermé dans l'articulation, trouvant une issue facile dans la gaine du muscle sous-scapulaire dont le tendon pénètre dans farticle, arrive par cette voie jusque sur le bord axillaire de l'omoplate. Arrivé là, quelquefois il se déverse a la partie antérieure du scapulum — ce (jui est rare, et, pour mon compte, je n'en ai vu qu'un exemple, — tandis que le plus souvent il se porte en arrière dans la fosse sousépineuse.

Quant à la troisième listule, la plus ancienne, je l'appellerai fistule deltoulienne ^ parce qu'elle était creusée à

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travers les fibres mêmes de ce muscle. Il est probable qu'au début elle ne communiquait pas avec l'articulation, et que le pus avait pris naissance et était contenu dans la bourse séreuse développée entre la capsule fibrosynoviale et la face profonde du deltoïde, ainsi que j'en ai observé l'année dernière un cas, chez une jeune fille de 16 ans. Ce n'est alors que consécutivement, et, par suite, de la perforationde la paroi profonde de cette bourse séreuse, que l'articulation est envahie. Toujours est-il que, par cette voie, nous avons pu, à l'aide du stylet, parvenir jusque sur la tète humérale.

Ce malade ne présente pas d'autre fistule. Mais ne croyez pas que ce soient les seules que l'on puisse rencontrer dans la scapulalgie. En vous faisant l'histoire générale de cette affection, vous verrez que l'on en trouve parfois dans l'aisselle (fistule axillaire) et même dans les creux sus et sous-claviculaires. Je vous expliquerai alors leur origine et leur mode de formation. C'est dans ces cas qu'on rencontre les ganglions axillaires plus ou moins tuméfiés, parfois même suppures, et je vous citerai à cette occasion les exemples curieux et intéressants de deux malades sur lesquels cet engorgement ganglionnaire a déterminé des accidents sérieux, et même mortels dans un cas postérieurement à la résection.

Chez notre malade, il n'existe aucun engorgement ganglionnaire.

L'épaule du côté gauche (côté affecté) est un peu plus élevée que celle du côté opposé, ce qu'il est facile de constater quand, laissant le malade à lui-même, les deux bras accolés au tronc, on se place devant lui. Comment expliquer cette différence? Par ce fait que le muscle trapèze est presque constamment dans un état de contraction, ou plutôt de contracture. Vous observerez ce phénomène de

56 CLIMUI E CHIRUU<;ir-ALE.

contracture des muscles ([iii cun ironucul les jointui'cs eliez presque tous les malades atlciiils tlarlhiile. ([ucllc ([ue soit rarticulation. C'est ainsi que, pour le genou, il y a une llexiou déterminée par la contracture des muscles lléchisseurs de la jambe; de même pour la hanche on observe la llcxion de la cuisse sur le bassin. Vous savez que ces contractures musculaires ont même beaucoup préoccu})é les chirurgiens. lîounet et Yelpeau particulièrement.

Les moiwcmenls dont jouit encore cette articulation doivent aussi nous arrêter un instant. L'élévation est complètement impossible, et, si Ton demande au malade de lever le bras, il est facile de voir que l'épaule tout entière s'élève en même temps, et ce n'est qu'après de nombreux efforts qu'il parvient à détacher quelque peu son membre du plan du corps. L'atrophie, et peut-être déjà la transformation graisseuse du deltoïde, rend l'abduction presque nulle; les quehpies mouvements incertains, faibles et mal réglés qui persistent encore, sont dus au trapèze qui tend à relever le moignon en totalité. L'adduction est très légère et à peine marquée. Les mouvements en avant et en arrière existent encore un peu, mais très limités, et ne se passent même pas dans l'articulation scapulo-humérale. En effet, lorsque Ton fixe avec la main l'angle de l'omoplate, tout en faisant mouvoir l'humérus, on voit bien un léger mouvement de glissement s'exécuter entre la tète humérale et la cavité glénoïde; mais ce mouvem.ent est si peu marqué qu'il faut beaucoup d'habitude pour le saisir. Si l'on essaye alors de porter le bras un peu plus loin, on entraîne avec l'humérus le scapulum, et l'on acquiert la certitude que ce second mouvement se passe bien évidemment dans les articulations de la clavicule. Enfin, il existe encore un certain degré de rotation, et c'est là un point

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capital, puisqu'il prouve que l'ankylose n'est pas absolue, qu'il n'y a pas fusion entre les deux surfaces articulaires, et que la séparation entre la tête humérale et la cavité glénoïde pourra s'opérer sans trop de difficultés, soit que l'on recoure à la désarticulation ou à la résection.

Tels sont les phénomènes que l'on constate de visu ou par la palpation ; mais cela ne suffit pas. Il nous faut pénétrer plus avant et arriver jusque sur les lésions ellesmêmes. Or c'est au moyen du stylet introduit dans chaque orifice fistuleux, qu'on peut obtenir ce résultat. Il faut savoir toutefois qu'il y a presque toujours dans cette exploration des difficultés assez grandes; car les fistules ne s'ouvrent jamais ou presque jamais vis-à-vis du point malade ; elles suivent un trajet plus ou moins oblique, plus ou moins sinueux. Le pus, au lieu de se frayer directement un passage au niveau de l'interligne articulaire, comme dans d'autres affections de ce genre, celles du genou ou du coude, par exemple, suit toujours, ainsi qu'il a été dit déjà, tantôt la gaine bicipitale, tantôt le bord axillaire de l'omoplate ou la face profonde du deltoïde, et vient ainsi apparaître à 4 ou o centimètres au-dessous de l'articulation. Aussi, lorsque vous voulez explorer avec le stylet la partie malade, devez-vous lui donner d'abord une direction parallèle à l'humérus; puis, après un trajet variable, vous le redresserez, afin de le présenter plus ou moins perpendiculairement à la surface de l'os. Malgré toutes ces précautions, ne croyez pas cependant qu'il soit toujours facile de parvenir jusque sur la lésion osseuse. Chez notre malade, en effet, quelle que soit la fistule par laquelle j'ai introduit le stylet, il m'a été fort difficile de constater nettement la dénudation de l'os; toutefois, par la fistule bicipitale, j'ai pu, après quelques tâtonnements, arriver sur une portion osseuse rugueuse, irrégulière, sans pou-

,^8 CI.IMOUK CHIIU nCK.AI.E.

voir cependant sonder lonlo rrltMiduc du mal. Mais j'(Mi sais assez pour être corlain (luc la Irle hunit-rale est profondrmont altointe.

Du reste, il est une autre considération tirée de ra|)parence extérieure de l'extrémité humérale qui me fait encore admettre son altération. La tète de l'os a perdu sa forme sphéroïde; elle ne présente plus, comme son nom l'indique, cette tète plus ou moins arrondie reçue dans ime cavité appropriée, et que l'on apprécie très bien à l'état normal à travers le deltoïde, lors même que ce muscle est très épais. Ici la déformation est d'autant plus facile à saisir que le deltoïde est aminci, que son atrophie permet de constater que l'os a perdu sa régularité et qu'il est notablement diminué de volume. Ces altérations tiennent évidemment à ce ([ue, depuis longtemps, cette portion de l'humérus est minée par une suppuration qui remonte à plusieurs années et qui a entraîné une grande partie du tissu qui le constituait. Vous pourrez, dans une de nos prochaines réunions, constater sur les pièces de ma collection comment les choses se passent.

Tels sont les signes locaux que nous présente ce malade. Comme je vous le disais en commençant, cet homme n'a aucun des caractères généraux de la scrofule; il est fort, vigoureux, et, malgré quatre années presque complètement passées dans l'inaction, allant d'hôpital en hôpital, respirant l'air plus ou moins vicié de nos salles, il a conservé un ('lai de santé encore fort satisfaisant. Mais, comme tout mouvement du bras lui est interdit, qu'il peut à peine porter sa main à sa bouche, qu'il est forcé de renoncer à tout travail manuel, il se désespère, et réclame instamment une solution, dùt-il l'acheter au prix d'une opération grave. Toutes ces considérations n'auraient pu me décider cependant à l'opération que je vais lui prati-

DE LA SGAPULALGIE. 39

quer, si je n'avais été en même temps bien convaincu que les lésions qu'il porte ne peuvent guérir spontanément. Quelles sont donc ces altérations? quelle est, en définitive, cette affection si sérieuse à laquelle nous sommes appelés à porter remède? Le diagnostic, vous le comprenez, ne saurait être creusé trop profondément, et c'est ce que nous devons essayer de faire.

La première chose qu'il importe de déterminer est celleci. Avons-nous affaire à une maladie de toute l'articulation scapulo-humérale? ou bien l'extrémité de l'humérus estelle seule atteinte? En un mot, s'agit-il d'une arthrite ou d'une simple ostéite de la tête humérale? Pour moi, après avoir suivi avec soin la marche de cette affection, après avoir étudié tous les symptômes successifs qu'elle a présentés, je reste convaincu que l'articulation tout entière participe à la maladie; et j'espère vous faire partager bientôt ma conviction. Le mal, en effet, a débuté, comme dans les arthrites, par un gonllement considérable occupant tout le moignon de l'épaule, mais portant surtout sur sa partie postérieure, gonflement bientôt suivi d'un abcès dont l'ouverture amena un mieux sensible pendant environ deux ans ; puis une nouvelle tuméfaction se produisit, un second abcès se forma, et enfin un troisième apparut six mois après. Or ce gonflement total du moignon, la rapidité de son évolution, sa marche intermittente, ces alternatives de mieux et d'aggravation sont particulières aux affections articulaires et spécialement à la scapulalgie. Dans l'ostéite proprement dite de la tête humérale, au contraire, le gonflement se localise, n'envahit pas la totalité du moignon et met beaucoup plus de temps à parcourir ses périodes et à arriver à la suppuration.

La présence des fistules, leur siège, militent également

60 ci.i.Mgri: c.iiiKi hcicai.l:.

en faveur d'une mahulie alleclanl rarlieulation. L'existence cependant dune lislule deUoïdienne n'établirait |)as j)osiliv(Mnent à elle seule le fait d'une lésion de la jointure; elle pourrait même n'avoir été que le résultat d'une péri-artiirite, aiïection très commune à l'épaule, et qui se développe entre le deltoïde et l'articulation. Mais les deux autres fistules ont bien évidemment leur point de départ dans les éléments articulaires eux-mêmes; le pus, formé dans l'intérieur de la capsule, est introduit dans les gaines musculaires et tendineuses ([ui s'y ouvrent et qui l'ont ainsi naturellement conduit à l'extérieur. La limitation des mouvements est encore une preuve que la maladie occupe la jointure elle-même. Kn elTet, s'il ne s'agissait que d'une lésion de la tête bumérale. [)Ourquoi l'humérus serait-il ainsi immobilisé dans la cavité glénoïde? Au contraire, l'altération bien évidente des ligaments qui maintiennent les surfaces articulaires en contact; l'cllacement plus ou moins complet de la cavité scapulaire, que nous constatons aujourd'hui, et (|ui résulte de sa longue suppuration; les adliérences qui se sont établies entre les surfaces articulaires et qui ont rapproché la tête de la cavité glénoïde, tout en un mot tend à démontrer que la capsule synoviale a longtemps soutTert et qu'elle a été d'abord le siège principal de la maladie.

IMais il ne suffit pas de démontrer que l'affection est articulaire, il faut encore chercher si actuellement la maladie ne porte j)as plus spécialement sur tel ou tel élément de l'articulation, si le tissu synovial est plus profondément atteint que le tissu fibreux, si les cartilages sont plus altérés que les os, si, en un mot, les lésions se bornent à un seul de ces éléments, ou si elles en ont détruit le plus grand nombre. Or il ne me paraît pas douteux que la maladie, d'abord primitivement articulaire, s'est ensuite

DE LA SCAPULALGIE. 61

localisée surtout dans la tête humérale. C'est du moins ce qui me paraît résulter des remarques qui vont suivre.

Au milieu de tous ces désordres, on doit se demander ce que sont devenus les cartilages. Ont-ils participé aux altérations? Il serait difficile qu'il en fût autrement. Aussi, bien que je n'aie point perçu nettement ce frottement particulier, ce craquement caractéristique qu'on obtient lorsque les cartilages sont en voie de disparition et qu'ils sont devenus rugueux, cependant je n'hésite pas à dire qu'ils sont profondément altérés, si même ils n'ont disparu complètement; et je me fonde, pour avancer cette opinion, précisément sur cette absence de crépitation qui devrait exister à la suite d'une aussi longue suppuration. Si ces craquements n'ont pas lieu, c'est que les cartilages sont remplacés par des tissus de nouvelle formation, des brides néoplasiques, produits de l'inflammation.

Nous voici donc déjà fort avancés dans le diagnostic anatomique, puisque nous savons que non seulement la maladie occupe toute l'articulation, mais encore que les cartilages ont disparu pour faire place à des adhérences fibroïdes qui unissent et retiennent les deux surfaces articulaires.

Je vous ai dit précédemment qu'à travers les téguments et les fibres amincies du deltoïde, on pouvait constater que la tête de l'humérus était irrégulière, diminuée de volume et avait perdu sa forme sphérique. J'ai dit aussi qu'avec un stylet introduit par la fistule bicipitale, on arrivait sur une portion dénudée de cette tète osseuse, et même que le stylet y pénétrait sans trop de difficultés. Je puis ajouter encore que la pression du doigt en ce point fait éprouver de vives douleurs au malade et lui arrache des cris. Or toutes ces remarques tendent à prouver que la tête humérale a subi des altérations profondes et qu'elle est atteinte

62 CLINIQUE CIIIIURGir-AKi:.

de carie et de nécrose parcellaire. Les symptômes éprouvés depuis ([U('l(iu«' temps par le malade viennent à l'appui de cette opinion. Parmi ces symptùmes, je vous rappellerai la nature du pus, lequel, examiné au microscope, nous a permis d'y découvrir les éléments du tissu osseux; la continuité du mal avec des exacerbations soudaines ; les douleurs dans les cliang:ements de temps, surtout pendant la nuit; et enfin les irradiations du côté du coude et le long de l'os, signe que depuis longtemps je donne comme caractéristique de la méduUite ou ostéomyélite au début. J'ajouterai qu'une expérience déjà longue m'a permis d'apprécier ce symptôme comme ayant une grande valeur. Pour toutes ces raisons, je pense qu'il existe chez notre malade cette altération de la tète humérale, qui succède à l'inflammation, et qu'on a caractérisée du nom de carie ou nécrose moléculaire.

Je conclus donc en disant que ce malade est atteint d'arthrite, avec ostéite de l'extrémité supérieure de l'humérus,, laquelle s'est, selon toutes probabilités, terminée par nécrose et formation d'un séquestre dans la partie centrale de l'os. Existe-t-il d'autres lésions en dehors de celles que je viens de j)réciser .^ C'est là une question difficile à résoudre. Parfois, en effet, comme je vous le dirai plus tard, on constate que l'ostéite envahit la cavité giénoïde^ la partie profonde de l'acromion, et même quelquefois l'apophyse coracoïde. Mais ici, l'exploration directe, la position des fistules et l'étude des symptômes me portent à penser que la cavité glénoïde a échappé à la maladie, que, si elle ofl're des altérations, c'est tout au plus à sa surface; je le répète, la maladie osseuse s'est concentrée dans la tète humérale.

De semblables lésions pourront-elles guérir seules, et

DE LA SCAPULALGIE. 63

peut-on les abandonner aux efforts de la nature? Je n'hésite pas à répondre négativement. En effet, si réellement la tète humérale est nécrosée en totalité ou en partie, il n'est pas possible de songer à une guérison par les seuls efforts de la nature. L'expulsion des portions malades au centre des tissus spongieux est à peu près impossible. Ce qui pourrait arriver de plus heureux et ce qu'on observe quelquefois, c'est qu'elles s'enkystent, auquel cas elles demeurent, pendant un temps très long, sans manifester leur présence autrement que par des douleurs plus ou moins vives. Je reviendi^ai en temps et lieu sur ce sujet intéressant, et vous soumettrai quelques pièces pathologiques à l'appui de ce que j'avance aujourd'hui.

Il y a bien une variété d'ostéite dont il est permis d'entrevoir la guérison : c'est le cas où l'affection est de nature syphilitique. On peut alors, par des moyens médicamenteux appropriés, obtenir une terminaison heureuse. Mais ici il n'est pas permis de compter sur cette dernière espérance. D'abord le malade nie tout accident de nature spécifique, et je n'ai pu découvrir nul indice révélateur. Enfin il a pris pendant longtemps de l'iodure de potassium sans amélioration. D'ailleurs, ces ostéites syphilitiques attaquent de préférence le tissu compact, et par conséquent les diaphyses, et ici c'est le tissu spongieux de l'épiphyse qui est le siège du mal.

Il ne faudrait du reste pas croire qu'il soit sans danger de conserver une ostéite suppurante! Trop souvent, ces malades ont de temps à autre des poussées inflammatoires qui peuvent se compliquer de phénomènes généraux et déterminer des accidents sérieux; les fistules peuvent devenir le point de départ d'un érysipèle, d'une lymphangite, d'une phlébite ou d'une infection purulente, et ces complications sont d'autant plus à craindre que le malade

64 CLINIQUE CHIRUIK; IC A I.E.

vit à riir»j)ihil, au milieu des iniasuics cl des iiiferlious do toutes sortes. Aussi toutes ces i-aisous mOnl-elles d('cid<' à |U"ati([uor uue opc'raliou. qui non senlenieul le mettra à l'abri île toute récidive, mais([ui lui permettra de se servir de son membre et de pourvoir à son existence.

Il est presque inutile de vous dire que toutes sortes de traitements locaux et généraux ont été tour à tour employés ; le malade porte encore les traces de cautérisations répétées et de nombreux vésicatoires appliqués à diverses reprises. Les injections iodées, la liqueur de Vilatte ont été aussi mises en usage sans succès. Je ne parle que pour mémoire des médicaments internes, tels que l'huile de foie de morue, les solutions iodurées, etc., tout a été épuisé. 11 ne reste plus comme dernière ressource (jue l'intervention chirurgicale.

Deux méthodes se trouvent en présence : la désarticulation de l'épaule et la résection des portions osseuses malades. Si la première se présente tout d'abord à l'esprit, on ne peut s'y arrêter, car mieux vaut, ce me semble, pour le malade, conserver son bras tel qu'il est, c'est-à-dire avec les quelques petits services qu'il peut lui rendre, que de subir une semblable mutilation. Sans doute cette opération peut le guérir radicalement, c'est-à-dire, en supprimant le bras, supprimer la suppuration; mais au prix de quels sacrifices, sans compter les accidents qu'il aurait à traverser !

La résection, au contraire, tout en lui faisant courir de moindres dangers, ainsi que vous le verrez par les statistiques, peut rendre au malade le service incomparable de lui conserver un membre dont il pourra tirer encore un fort bon parti. Ces deux questions de l'amputation et de la résection, dont la solution a une importance capitale,

DE LA SCAPULALGIE. 65

ne peuvent trouver ici leur développement, et cette discussion sera mieux à sa place dans les généralités qui suivront; d'ailleurs j'ai encore à vous décrire succinctement le procédé opératoire que je vais mettre à exécution et auquel je donne d'ordinaire la préférence. Ce procédé est celui de A. Robert; il se décompose en trois temps :

V Temps . — Section des parties molles jusqu'au squelette . 2" Temps. — Dégagement de la tête humérale et des autres portions osseuses malades, lorsqu'il y en a. 3" Temps. — Résection.

1" Temps. — Je fais une incision qui, partant du milieu de l'espace compris entre l'apophyse coracoïde et le sommet de l'acromion, va rejoindre la fistule bicipitale ; cette incision comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et pénètre à travers les interstices du deltoïde jusqu'à l'os.

2" Temps. — Pour éviter toute lésion vasculaire profonde, dès que les téguments sont incisés, je remplace le bistouri pointu par un bistouri à extrémité arrondie, et, avec le doigt comme conducteur , je circonscris la tête humérale en la détachant des adhérences fibreuses au milieu desquelles on est souvent obligé de l'énucléer. Ce temps de l'opération est en général long et difficile, surtout lorsque, comme ici, l'accolement des surfaces articulaires entre elles est complet. En général, après quelques manœuvres, les insertions tendineuses étant coupées, les brides fibreuses qui unissent la tête à la cavité glénoïde sont divisées, et un aide peut faire saillir cette tête ainsi dégagée entre les lèvres de l'incision.

3" Temps. — A ce moment, on examine avec soin l'état du périoste et l'étendue des lésions osseuses, puis, protégeant les parties molles avec une mince attelle en carton

lii) C.MMOLK CIIIIU IK.ICAI.E.

i»ii t'ii Itois, (»ii j»rali()iio la rrscrlioji dos portions malades avoc la scie dite do Biitcher.

L'oxlrôinilô supôrioiiro de riniinôrus onlevéo, on oxplore laoavilo }j:;l('n()ïdo, ol, si on la Ironvo rnguonso,on la riigine, ol mômo on on prali([uo la rôsoction. (î('nôralomont, cotte opération ne nc'oossito i\\\Q la ligatnro de (pudipios arloriolos nnismlairos; aucun gros vaisseau ne doit être intéresse'', et à la rigueur on pont mémo faire l'opi^ration tout onlièro sans une seule ligature. C'est dn reste ce qui arrive le plus habituellement dans ces sortes d'opérations.

Voici comniont je fais ensuite le pans<^menl : je fixe avoc un bandage de corps et des bandes le bras contre le tronc , le coude dans la demi-flexion. Devant revenir plus lard sur tous ces détails d'opération et do pansement, je nie b(»rrio pour aujourd'lmi à ce simple ("uoncé.

L'oj)ération fut praticpiéo immédiatemeni après la leçon on se conformant aux règles j)oséos. La cavité gléiioide fut trouvée altérée assez profondément pour ([ii'oii fût obligé d'en opérer la résection superficielle après avoir pratiqué celle de la tète Inimérale.

A part cet incident, qui d'ailleurs avait été prévu, il ne survint rien qui mérite d'être noté. Séance tenante, l'oxamen de la pièce anatomique fut fait et justifia pleinement lo diagnostic qui avait été porté; les détails s'en trouvent plus loin, au chapitre de l'anatomie pathologique de la scapulalgie en général. On peut constater que la tète humérale est comme rongée, et remplacée par une sorte de moignon informe qui était en rapport avec la ca-

DE LA SCAPULALGIE. 67

vite glénoïde. Une coupe verticale fait voir au centre de la tète une cavité pouvant loger une petite aveline et renfermant un amas de matières purulentes au milieu duquel le toucher faisait reconnaître la présence de parcelles osseuses nécrosées; le séquestre, certainement plus considérable au début, avait déjà subi un travail de résorption assez avancé.

Les suites de l'opération furent des plus simples; aucun accident ne se manifesta, et, deux mois après l'opération (19 août 1868), le malade sortait de l'hôpital. La plaie était complètement cicatrisée, et les mouvements de l'épaule, bien qu'encore limités, étaient déjà assez forts pour rendre quelques services au malade.