DEUXIÈME LEÇON

Rareté de la scapulalgic. — Causes de cette rareté. — Début insidieux. — Difficulté du diagnostic à cette période. — Variétés : Début par le squelette ; début par les parties molles (forme pseudo-membraneuse, forme fongueuse).

Messieurs,

La scapulalgic, beaucoup plus rare, mais aussi infiniment moins grave, que la coxalgie, a, par cela môme, bien moins occupé les chirurgiens; si bien que son histoire est restée un peu noglige'e et se trouve confondue avec celle des tumeurs blanches en général. Cependant son étude offre un grand intérêt, et c'est à mettre en lumière les points saillants de son histoire que je veux surtout m'attacher. L'anatomie pathologique et le traitement tiendront naturellement la première place.

Pour introduire un peu d'ordre dans cette étude, je diviserai tout ce que j'ai à dire sur la scapulalgie en trois chapitres.

Dans le premier, j'étudierai la scapulalgie ou la tumeur blanche jiroprement dite de l'articulation scapulo-humérale chez les enfants, les adultes et les vieillards.

Dans le deuxième, je décrirai cette variété d'affection scapulo-humérale, d'origine probablement rhumatismale,

DE LA SCAPULALGIE. 69

qui n'a que peu ou point de tendance à la suppuration, et qu'on désigne communément sous le nom d'arthralgie ou d'arthrite sèche.

Dans le troisième chapitre enfin, je m'occuperai de cette affection encore mal définie que Duchenne de Boulogne appelle scapulalgie obstétricale, que Jules Guérin croit être congénitale, et quia en effet beaucoup d'analogie avec la coxalgie de même nature.

§ I. — De la scapulalgie proprement dite, ou tumeur blanche de r articulation scapulo-humérale.

Désignée aussi sous le nom d'arthrite scrofuleuse de l'épaule, cette affection n'est pas très fréquente et n'a été l'objet de travaux spéciaux que depuis une trentaine d'années. Vous pourrez consulter sur ce sujet les mémoires de M. Cocud, de M. Péan, le traité du D' Crocq, et, plus récemment, les thèses de M. Cuisot et de M. Duronéa*.

On ne s'explique guère comment une affection qui nécessite assez souvent de graves opérations, qui toujours porte une grave atteinte aux fonctions du membre supérieur, alors même qu'elle n'a pas déterminé une action opératoire, est restée aussi longtemps reléguée dans le cadre banal de la description des tumeurs blanches en général.

Il faut en trouver la cause dans la rareté même de cette maladie qui n'a pas permis aux observateurs d'en rassembler un assez grand nombre d'observations. C'est, qu'en effet, elle ne vient qu'en cinquième ou sixième ligne dans l'ordre de fréquence des articulations atteintes de tumeurs blanches. C'est ainsi que, sur les 140 observations de

1. Cocud, Thèses de Paris, n» 148, 1851. — Crocq, Traité des tumews blanches. Bruxelles, 1853. — Péan, Thèses de Paris, n<> 148, 1860. — Cuisot, Thèses de Paris, 1867. — Duronea, Thèses de Paris, n" 276, 1873.

70 r.i.i.Moi i: ciiiHi i!(.i(', au;.

liiiiRMirs blaiiclics ivimics par Crocq, liois sciilcnicnl oiif rapport à la scapiilalg:io.

A (juoi liciil la rari'U'' rclalivo do cetlc alloction? A plusieurs causes : d'aljord à la situation profonde do l'articulation, recouverte et protégée par la couche épaisse du muscle deltoïde, mais surtout à son extrême mobilités cnc<»re augmentée par le peu de li\it('' de l'omoplate, ce qui fait (pie tous les mouvements spontanés s'y trouvent C(^mme adoucis, et qu'elle fuit, d'autre ])art, o\ («vite les violences extérieures.

L'arliculaliou coxo-fémorale es! sans doute aussi pi-ofondément située, et, sous beaucoup de rapports, semble beaucouji mieux garantie; mais l'immobilité de la cavité cotyloïde fait (jue tous les chocs portés sur le miunbre inf('rieur, — et ils sont nombreux, — viennent directement retentir dans la cavité de réception d(^ la tète fémorale.

Telle est, selon moi, la cause fondamentale qui fait que la coxalgie est cinq ou six fois plus fréquente que la scapulalgie; car sous le rapport de l'étendue des surfaces articulaires et surtout de la synoviale, l'articulation de l'épaule ne le cède que bien peu à celle de la hanche.

Vous rencontrerez cette affection plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes, et, pour ce qui me concerne, dans les 14 cas que j'ai observés, je relève 10 hommes et 4 femmes. Cette différence a sa raison d'être dans la diversité des travaux manuels, et, par suite, dans le petit nombre de circonstances où la femme se trouve exposée aux traumatismes.

Par rapport à l'âge, et en consultant le tableau de mes

14 observations, on pourrait dire ([ue la scapulalgie est une alfection de l'âge adulte, et je crois que, comme moi, vous aurez surtout l'occasion de l'observer sur des individus de

15 à 40 ans. Or, ce fait semble en contradiction avec les

DE LA SCAPULALGIE. 71

notions que nous possédons sur les tumeurs blanches en général, qui sont pour ainsi dire propres à l'enfance et à l'adolescence. Il trouve cependant son explication dans les conditions mêmes qui donnent naissance à la scapulalgie. J'ai remarqué, en effet, que, si la plupart des tumeurs blanches, particulièrement la gonsalgie et la coxalgie, se présentent toujours sur des sujets plus ou moins scrofuleux, l'affection qui nous occupe ne relève pas nécessairement de cette diathèse. Il m'a paru même que le plus ordinairement elle semble reconnaître une origine franchement inflammatoire, comme c'était le cas de l'opéré de notre première leçon, et comme vous pourrez vous en convaincre également en prenant connaissance de plusieurs des observations qui vont suivre.

Je résumerais donc volontiers mon opinion sur ce sujet en disant que, contrairement à ce que l'on observe pour d'autres articulations, celles du genou et de la hanche, par exemple, l'arthrite scapulo-humérale est plus souvent d'origine inflammatoire franche, ^em<m«, comme disaient les auteurs, que scrofuleuse.

Or, cette distinction n'est pas sans importance au point de vue du pronostic et du traitement.

En général, la scapulalgie présente dans son évolution plusieurs périodes qui correspondent assez exactement à des altérations pathologiques différentes. Chacune d'elles est annoncée par des symptômes particuliers ; ce sont ces phénomènes que je me propose d'étudier actuellement.

Début. — Dans la précédente leçon vous avez pu constater, sur le malade que je vous ai présenté, que le mal est arrivé à la période extrême, nécessitant une opération grave. Mais, avant d'atteindre à ce degré de gravité, il a dû nécessairement parcourir différentes phases. Il ne nous

72 CLINinlK CIIIRl IHiU'.Al.K.

a pas été iloniu'' tlo les voir; mais vous pourrez suppléer à cette lacune en (Hudiant les symptômes que nous a présentés et roux que nous offre encore la jeune lille de 22 ans couchée au u" 0 île la salle Saint-Jean.

Retenez bien ceci; il est souvent Irés ilillicile de reconnaître une scapulal^ie au début ; les signes qui l'accompagnent à et' inouKMil sont parfois incertains et trompeurs; pour vous en convaincre, je veux vous rapporter brièvement comment elle apparut chez la malade qui fait le sujet de l'observation II.

Il y a environ un mois, elle vint à la consultation de l'hôpital, se plaignant d'un gonflement de l'épaule gauche survenu depuis deux jours seulement. Prévoyant que ce pouvait être sérieux, je voulus la faire entrer tout de suite dans le service; elle s'y refusa. Mais, quelques semaines après, le mal ayant augmenté, elle se décida à demander son admission dans nos salles. Lorsque nous la vîmes pour la deuxième fois, c'était vingt-cinq à trente jours environ après le déhui de l'affection; elle nous présentait les symptômes suivants : l'épaule était considérablement gontlée, et la tuniéfaclion ne portait pas seulement sur le moignon scapuhiiro, mais s'étendait aussi au bras, et empiétait même un peu sur l'avaiit-bras. A l'aspect de ce membre tuméfié, je crus tout d'abord à une phlébite; mais, en y regardant de plus près, en voyant surtout que la main et la partie inférieure do l'avant-bras ne participaient pas au gonflement, j'abandonnai cette idée de lajthlébite ; car l'engorgement œdémateux marche en général des extrémités vers le tronc, et non du centre à la périphérie, comme nous l'observions chez cette jeune malade. Toutes les parties tuméfiées étaient le siège de douleurs très vives, surtout la nuit. Le diagnostic de phlébite écarté, il fallait préciser le point de départ de l'alTection ; la main, portée dans l'aisselle, constatait une tuméfaction considérable, laquelle se retrouvait également à la partie antérieure et externe du moignon de l'épaule ; mais là elle était dure, œdémateuse, très superficielle, et semblait indiquer l'existence d'un épanchement dans l'épaisseur même du deltoïde, plutôt que la présence d'une collection dans la cavité articulaire. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané participaient également à la maladie ; ce dernier était même le siège d'une infiltration séreuse qui permettait au

DE LA SCAPULALGIE. 73

doigt d'y laisser son empreinte. Nulle part, il ne me fut possible de trouver nettement la fluctuation, circonstance qui diminuait encore ma croyance à l'existence probable d'un épanchement articulaire. Aussi tous ces phénomènes contradictoires me firent-ils hésiter d'abord sur le diagnostic; et, après avoir mis de côté l'hypothèse d'un œdème dû à une phlébite des veines du bras ou même de l'axillaire, j'étais resté indécis entre un phlegmon diffus de la partie supérieure du bras, et une arthrite scapuio-humérale violente avec irradiation dans les parties molles adjacentes. Bientôt le développement naturel des symptômes vint nous démontrer que celte dernière opinion était la véritable.

J'ai tenu à vous rappeler ces faits, dont tous vous avez été témoins, pour vous faire comprendre en présence de quelles difficultés peut parfois se trouver le chirurgien au début de cette affection. Dans ces cas, que faut-il faire? Suspendre son jugement, ne rien précipiter pour ne rien livrer au hasard, et se bornera la médecine de symptômes.

C'est ce que je fis et bientôt apparut un nouveau signe qui nous fut d'un grand secours. En même temps que la rougeur de la peau diminuait, que la tension des téguments disparaissait, la malade accusa une vive sensibilité dans l'articulation du coude, laquelle prit peu à peu le pas sur les autres symptômes. Cette douleur, signalée par quelques auteurs dans la scapulalgie au début, est parfois tellement violente qu'elle fait perdre de vue la maladie principale, et M. Crocq cite un cas dans lequel on aurait pu méconnaître le siège strict de la maladie si l'on s'en était uniquement rapporté aux plaintes du patient. C'est Tanalogue de la douleur du genou dans la coxalgie. A partir de ce moment, je vous annonçai que cette douleur dans le coude survenant alors que la maladie semblait abandonner les parties molles, périphériques, extérieures à l'articulation, ne pouvait être attribuée qu'à une continuation, probablement même une exacerbation de l'action

l't C\A^\Ql'E ClllldlHilCAI.Kr

iiinhidivc sur les pallies conslittiaiilcs tic rurticulatiou i'II<'-ni('iiK\ c'est-à-dire à l'arlliropathio scapiilo-liiini(^rale, mèiiK» sans doute à une oslt'o-péi'ioslile de la tète de riiiinK'nis.

J'aurai plus lard loccasiou d'insister sur ce sinj^uHer symptôme et j'essaierai d'en donner l'explication.

Je reviens à notre intéressante malade, hupudle nous oiïre non seulement un cas curieux d'incertitude dans le début de la maladie, mais aussi un exemple très correct de la marche de l'alTection dans un grand nombre de cas.

Outre les symptômes locaux précédemment énumére's, vous vous rappelez combien étaient difficiles les mouvements du membre, et avec quelle énergie la malade tenait son bras appli([ué contre le thorax à l'aide de la main du côté opposé pour riniin()l)iliser, nous donnant ainsi ellemême l'indication thérapeutique la plus efficace ccmtre les douleurs articulaires dans l'arthrite.

L'état général n'était pas sans nous inspirer qu(d([ues craintes. La fièvre était intense, la langue sèche, l'appétit nul ; on avait appliqué sur l'épaule, avant l'entrée à l'hôpital, un vésicatoire volant, qui, suivant elle, n'avait fait qu'exaspérer la maladie. 11 ne faut pas que cela vous surprenne; les vésicatoires employés au début et dans la période aiguë des affections articulaires ])rovoquent souvent l'exaspéiation au lieu de la sédation du mal. Ceci était une indication à ne point s'engager davantage dans cette voie et j'administrai à la malade un éméto-cathartique. en même temps que je traitais l'arthrite par les antiphlogisti([ues appliqués localement (ventouses scarifiées) et les émollients. Un mieux sensible s'étant manifesté, nous pûmes suivre la marche de la maladie. A mesure que diminuait la tuméfaction extérieure, on j)ouvait constater que les parties profondes et particulièrement

DE LA SCAPULALGIE. 75

la tête de rhumérus apparaissaient plus voliimineiises qu'à l'état normal; le moignon scapulaire reprit sa forme, tout en conservant un volume notablement supérieur à celui du côté opposé. De plus, les douleurs survinrent tous les soirs, intenses et périodiques, ce qui me fit penser à l'influence du rhumatisme et m'engagea à administrer le sulfate de quinine et à revenir aux vésicatoires.

Aujourd'hui, l'état de cette malade ne saurait rappeler celui que je viens de décrire ; du moins pour ceux d'entre vous qui n'ont pas suivi cette jeune fille depuis son arrivée dans nos salles. En ce moment, en effet, elle entre dans la deuxième phase de la scapulalgie, c'est-à-dire que les symptômes aigus de l'arthrite ont fait place à ceux de l'arthrite chronique, caractérisant pour beaucoup d'auteurs la tumeur blanche.

Il importe donc, avant d'entrer plus avant dans la description de la scapulalgie, d'appeler votre attention sur les symptômes actuels et, pour mieux les graver dans votre esprit, j'ai fait venir cette jeune fille à l'amphithéâtre.

L'épaule, quoique moins gonflée, est cependant plus volumineuse que celle du côté opposé; mais l'œdème primitif a disparu. La douleur s'est définitivement fixée dans le moignon scapulaire, et celle du coude n'existe plus qu'à l'état de souvenir. Yous devez être frappés de l'attitude vicieuse du membre ; voyez, le moignon scapulaire est saillant en avant, tandis que le coude est fortement porté en arrière. La malade prétend qu'elle a, dès le début de l'affection, pris cette position instinctivement et pour éviter la douleur, et que depuis elle l'a conservée. C'est là un symptôme presque constant sur lequel j'attire votre attention, parce qu'il peut s'exagérer au point de déterminer plus tard la sortie de la tête en partie ou en totalité au dehors de la cavité glénoïde, et consti-

-6 Cl.lNIQLK ClIIHlIUilCAI.K.

tuer mio vôi'itiihle siihliixalioii ou luxation pathologique.

Du côté de l'aisselle, il n'y a plus de gonflement; les tissus sous-deltoïdiens sont encore épaissis et infiltrés, mais la peau et le tissu cellulaire sous-jacents ne j)articipent plus à cette tuméfaction. Il est donc plus facile de se rendre compte de l'état réel des parties osseuses. Si alors on prend la tète huméralo entre les doigts, on reconnaît qu'elle est hypertrophiée, plus volumineuse que celle du coté opposé, qu'elle a conservé ses rapports avec la cavité glénoïde, et aussi qu'elle est lihre et susceptible d'exécuter des mouvements que la douleur seule empêche de rendre plus étendus. Quant aux troubles fonctionnels, ils ont peu changé depuis le début de la maladie : tout mouvement spontané est impossible ; les mouvements communiqués ont peut-être un peu gagné, en ce sens qu'ils sont moins douloureux, à condition toutefois qu'ils ne soient pas exagérés.

On doit se demander si, arrivée à cette période, la maladie est arrêtée. Je n'ose l'espérer. Il faut, en effet, que vous sachiez que cette affection est des plus rebelles, et que de plus, ici, nous ne savons au juste sous quelle influence elle est survenue. La malade, en effet, ne porte pas la moindre apparence de scrofule; elle a toutes les apparences extérieures de la bonne santé. On ne peut donc rattacher cette inflammation ostéo-périostique de la partie supérieure de l'humérus à la diathôse scrofuleuse.

Nous n'avons trouvé, d'autre part, aucun soupçon de syphilis.

Il ne nous reste donc qu'à invoquer l'ostéo-périostite soit rhumalismale, soit purement inllamnialoire. Or. quoique, depuis les travaux de IJouillaud, on sache que le rhumatisme, lorsqu'il se fixe sur les tissus ostéo-périostiques, peut amener rapidement des gonflements considérables,

DE LA SCAPULALGIE. 77

nous devons dire que rien ici ne semble justifier l'épithète de rhumatismale accolée à cette affection. Il n'y a effectivement pas eu d'atteinte rhumatismale, soit actuelle, soit antérieure.

Est-ce à dire qu'il faudrait rejeter absolument l'action du froid comme ayant donné lieu à cette maladie? En aucune façon. Ce n'est pas la première fois que j'ai nettement constaté des arthrites a frigore sans apparence de rhumatisme, et bientôt je vous en signalerai un exemple probant sur un jeune militaire auquel j'ai dû faire la résection de la tête humérale. Je pense donc qu'ici ce gonflement de l'extrémité supérieure de l'humérus a fort bien pu être produit par un refroidissement; mais je crois aussi que, dans ce cas particulier, cette cause serait restée impuissante,'si elle n'avait été puissamment aidée par l'âge de la malade. Les ostéo-périostites, et surtout les périostites phlegmoneuses diffuses, sont très fréquentes chez les jeunes sujets, au moment où les os s'accroissent.

Je viens de vous faire assister en quelque sorte au développement graduel d'une scapulalgie débutant d'une manière insidieuse et bien faite pour dérouter la chirurgie, puisque, après une série d'accidents aigus, trompeurs, siégeant dans les parties molles périphériques et qui tout à coup se dissipent, la maladie réelle apparaît avec un cortège de symptômes à marche plus lente, qui caractérisent l'arthrite chronique ou ostéo-périostite articulaire. Il est vrai qu'ici l'articulation ne fait que participer, pour ainsi dire par voisinage, à la maladie principale née dans l'os; mais nous verrons bientôt que c'est souvent ainsi que se développent un bon nombre de tumeurs blanches. Or ceci nous conduit tout naturellement à rechercher quel est le point de départ de la maladie articulaire ;

78 CI.IMHL'E CIIIIU inilCÂl.t:.

si c'est jtar un si'iil «les tissus (jui l'ulicnl dans la composilioii anatoniiqut' dos articulations (|u"t'll{' di'dnilc le |)lus hahituollcmont, ou si la maladie lia|)|ic (|ucl(|U('lV)is d'emblée tous les tissus, ou plusieurs de ces tissus simultanément.

A l'exemple de Velpeau, je pense (|u'il faut diviser les arthropalliies de l'épaule en deux grandes classes : [" celles ([ui débutent par les parties molles; 2° celles qui ont leur point de départ dans les os. Puis, secondairement, il faudra rechercher dans chacune de ces deux grandes divisions quels sont les tissus (jui sont primitivement et le plus habituel bornent frappés.

Les symptômes qui caractérisent ces deux grandes variétés sont généralement assez tranchés au début, et je vais les passer successivement en revue.

1** Scapulalgk' dcbutant par les par tirs molles, c'r.sl-àdii'f pd)' la capsule articulaire fibro-synoviale, et même par If'S parties molles environnant l' articulation. — Les inflammations de la capsule fibro-synoviale sont ime des formes les plus fré(iuentes de l'arthrite scapulaire. Elles reconnaissent ])our cause des contusions, soit directes, soit indirectes; au nombre de ces dernières, il faut placer les mouvements brusques et violents, les exercices trop prolongés de la jointure, les chutes sur le coude ou la paume de la mail) qui retcMitissent douloureusement dans lépaule. Un des premiers phénomènes qui succèdent à ces violences, c'est le gonflement rapide et parfois horriblement douloureux de la jointure. Je fus appelé à voir un confrère bien portant et dans la force de Tàge, qui, vr)ulant s'élancer d'une voiture, alors que le train était encore en marche, glissa sur le marchepied mouillé et tomba sur

DE LA SCAPULAL(;iE, 79

le coude. Il crut avoir une fracture de l'olécrâne, mais, après examen, ayant reconnu qu'il n'en était rien, il se hâta de gagner une voiture et se fit reconduire chez lui. Durant le trajet, il sentit son épaule se gonfler et en même temps survint une douleur tensive insupportable. Je le vis immédiatement, c'est-à-dire deux heures après l'accident, et je constatais qu'en effet l'épaule avait déjà acquis un volume considérable et qu'un épanchement manifeste s'était produit. Etait-ce du sang? ou de la sérosité synoviosanguinolente? C'est ce qu'il était difficile de décider. Une application de ventouses et le repos absolu, puis des émollients et quelques réactifs enrayèrent la marche de cet épanchement rapide, et si atrocement douloureux que, dans la nuit qui suivit, le blessé fut obligé de se chloroformer à plusieurs reprises pour éviter des crises convulsives.

Parfois les épanchements peuvent acquérir un volume tellement considérable que le membre prend, ainsi que je l'ai dit ailleurs, la forme d'un gigot de mouton; passezmoi cette comparaison vulgaire qui a du moins le mérite de bien faire comprendre ce que je veux dire.

Un des plus remarquables exemples de cette variété que j'aie rencontré est un fait que j'ai observé à l'hôpital Saint-Louis et dont l'observation a été recueillie par un de nos élèves. M. Lebreton. Je vous résumerai en quelques mots ce qu'elle renferme de plus intéressant.

Il s'agit d'un homme âgé de 48 ans qui, en jouant avec un camarade, fit un violent mouvement de bras droit. Aussitôt douleur très vive à l'épaule et gonflement immédiat. Le surlendemain il se présente à la consultation, et ce qui nous frappe tout d'abord c'est le volume considérable de son épaule et sa déformation. Trois jours après le début des accidents, je constate que cette énorme tuméfaction est due à un épanchement articulaire. La

80 CLINIQUt: CHIRURGICALE.

tluctualion élail jiailout inanifesto, et du côlé du creux axillaire on trouvait une tumeur considérable ([ui repoussait en dedans et en bas les vaisseaux et nerfs axillaires. Le pouls de ce côté était affaibli, il y avait de l'œdème et un engourdissement (iu'('\pli(|uait la compression du faisceau vasculo-nerveux. Le bras était écarté du tronc, et on ne pouvait le ramener dans l'adduction sans faire beaucoup souffrir le malade: d'autre part il paraissait plus lon^, et effectivement la mensuration comparée donnait tout près de deux centimètres d'allongement. A ce propos je dois vous faire observer (|ue souvent la simple vue accuse un allongement que la mensuration ne confirme pas. C'est ce que l'on nomme pour la coxalgie rallongement apparent^ qu'il faut bien distinguer de celui qui csiréel. Ici, comme à la hanche, le même phénomène se représente, et je dirai même qu'il est constant dans les casd'épancbement articulaire un peu considérable, ce qui tient certainement à la laxité de la capsule libro-synoviale qui unit l'humérus au scapulum. Dans la coxalgie au contraire, il est si rare et si difficile à constater qu'il est encore, vous le savez, un sujet de controverse entre les chirurgiens. Les expériences de Bonnet, qui injectait de l'eau dans l'articulation, ont d'ailleurs démontré que ces deux faits de l'abduction du bras et de son allongement se produisaient sur le cadavre quand on forçait l'injection.

Cette quantité de liquide me fit hésiter sur le parti à prendre. Mes internes me demandaient si ce n'était point là le cas de faire une ponction évacuatrice. Je résistai à leur impulsion par cette raison que les ponctions articulaires ne sont pas toujours sans danger, et que d'ailleurs elles ne constituent qu'un moyen mécanique qui ne modifie point les tissus malades. Comme cependant c'est là la principale, je dirais presque l'unique indication thé-

DE LA SCAPULALGIE. 81

rapeutique qu'il faut remplir dans les arthrites avec épanchement. Des ventouses réitérées furent successivement appliquées, puis plus tard des vésicatoires, et enlin l'immobilité et la compression. Le malade après cinq semaines sortit guéri, pouvant se servir de son bras assez bien pour reprendre sa profession de cordonnier. Je l'ai revu depuis; l'épanchement n'avait pas reparu; en sorte que je dois le considérer comme guéri définitivement, car je l'avais bien prévenu que ces affections étaient sujettes à récidive, et que, s'il lui survenait un gonflement ou de la douleur, il devait revenir nous consulter.

En effet ces arthrites avec épanchement ont une grande tendance à se reproduire, et ce n'est qu'après plusieurs répétitions qu'on voit s'établir une des deux formes de tumeurs blanches que j'ai décrites sous le nom d'arthrite 'pseudo-memhraneuse et arthrite fongueuse. C'est à l'articulation du genou qu'on voit s'établir dans tout leur développement ces deux formes de tumeurs blanches et c'est là qu'il faut en chercher les types ; mais je les ai rencontrées aussi à l'épaule. C'est pourquoi je dois entrer dans quelques détails à leur sujet.

La forme pseudo-memhraneuse survient en général après plusieurs récidives d'épanchements articulaires mal traités, chez des sujets imprudents, doués d'une constitution débile ou détériorée. La nature du liquide, sérosynovial au début, devient plus tard louche avec des flocons, ainsi que l'ont établi des ponctions aspiratrices faites à distance. Puis la synoviale s'épaissit, ce que l'on constate par le toucher, surtout dans les points où elle se réfléchit, car alors le cul-de-sac synovial forme une sorte de bourrelet élastique et douloureux. Cet épaississement se produit de deux façons : 1° par addition de

H2 CI.IMOl'I-: CHIIUHCICAI.E.

conciles pseuclo-mL'iiiljiancuses (|iii s'a[)[)li([iR'iil successivement sur la surface synoviale; 2° par inlillration des tissus sous-syiioviavix. — C'(^sl d'ailleurs exactement ce que l'on observe dans ([nel([ues cas de pleurile ai^ut' avec pyo- Ihorax. Plus tard les li([uides épanchés deviennent franclicment purulents : l'action ulcérative, s'exercant sur un ou plusieurs points du sac capsulo-synovial, crée des fusées purulentes, <|ui versent le pus à l'extérieur, et c'est presque toujours dans les mêmes points que se font ces ouvertures s|)onlanées. J'en dirai bientôt la cause.

Telle est la sucession des phénomènes observés dans la scapulalgie à forme pseudo-membraneuse.

Dans la scapulalgio fouf/ueusc, qui est beaucoup plus rare, la lésion pathologique est essentiellement constituée par le développement de fongosités analogues à celles <[u'on observe à la surface des vieux ulcères. Elles s'accumulent dans la cavité, et donnent alors une masse très lluctuante, si trompeuse (|ue des praticiens exercés s'y sont mépris et y ont enfoncé le bistouri, croyant ouvrir des collections purulentes. Dans ces cas, il ne sort que du sang noirâtre, c'est-à-dire veineux, provenant de la blessure faite aux néo-vaisseaux capillaires de la fongosilé. Ces fongosités, nées à la surface de la membrane synoviale, recouvrent bientôt toutes les surfaces articulaires, envahissent et remplissent l'articulation, puis ulcèrent les téguments et finissent par se faire jour à l'extérieur sous forme de bourgeons saignants ayant l'apparence de bourgeons de mauvaise nature. C'est qu'effectivement ils se multiplient, ils pullulent, ils prolifèrent, envahissant les tissus du voisinage à la façon des atTections malignes progressives, à ce point qu'un grand pathologiste anglais, Benjamin Brodie, donnait à cette affection le nom de cancer de la synoviale.

DE LA SCAPULALGIK. 83

La mollesse du tissu, l'absence de fluctuation véritable, le gonflement pâteux et fongueux des tissus périphériques, tels sont les symptômes qui différencient les scapulalgies fongueuse et pseudo-membraneuse.

Je vous disais que la scapulalgie qui a son point de départ dans les parties molles pouvait débuter parfois par un autre tissu que la capsule fibro-synoviale, c'est-à-dire par les parties molles périarticulaires. Velpeau est, à ma connaissance, le premier qui, d'une manière générale, ait insisté sur cette variété de périarthrite pouvant devenir une arthrite véritable. Dans mon mémoire sur les tumeurs blanches, j'ai rappelé les travaux de mon premier maître, en y insistant et en citant des faits nouveaux à l'appui. Mais, si ces faits sont vrais, d'une manière générale, c'est surtout à l'articulation scapulo-humérale qu'on peut en vérifier la réalité. Ainsi, il existe, en dehors de l'articulation de l'épaule, une sorte d'articulation complémentaire, sur laquelle j'ai insisté dans mon traité d'anatomie médico-chirurgicale, laquelle, située entre la face externe de la capsule articulaire d'une part, la face profonde du deltoïde et la voûte acromio-claviculaire de l'autre, peut à son tour devenir le siège de phénomènes pathologiques sur lesquels M. Simon Duplay a attiré l'attention dans un excellent mémoire publié dans les A?'chives g en. de médecine en 1872.

Ces périarthrites scapulaires, assez rares d'ailleurs, peuvent devenir l'origine d'abcès sous-deltoïdiens et plus tard des causes de raideurs articulaires qui en imposent pour des ankyloses véritables. Yous lirez avec fruit une leçon clinique de M. S. Duplay sur ce sujet, publiée dans VUnio)i médicale (1872, p. 229). Mais insister plus long-

84 CLINIQUE CHl RURCICALE.

temps sur les péiiarlhrites serait m'éloigner du but de notre enseignement.

2° Scapulalf/ic débutant par le squelette. — Je reviens muinteiumt à la seapulalgie propreinont dite, et parliculièrement à celle qui a pour poiiil de dr-part les tissus qui recouvrent les os et les os eux-mêmes. Je vous en ai déjà exposé, longuement et avec détails, les symptômes dans deux observations dont l'une fait l'objet de la première leçon, et dont l'autre a servi de préambule à celle-ci. Si quelquefois, comme dans la deuxième observation, la maladie éclate brusquement et par une sorte d'explosion qui envabil simultanément tous les tissus qui composent le moignon scapulaire, le plus ordinairement l'inllammation débute sourdement par la partie centrale de l'os humerai, et s'annonce par de vives douleurs précédant les signes extérieurs de un, deux, quatre, six mois et plus. C'est là, d'ailleurs, un caractère commun à toutes les ostéites, qu'elles soient ou non articulaires.

Lorsque le gonllement arrive, on reconnaît qu'il est central, que les parties molles extérieures n'y participent que très peu, quoiqu'elles soient souvent rouges, chaudes et douloureuses. Les mouvements deviennent en même temps plus douloureux et difficiles, et, comme l'articulation ne contient point de liquide, ou très peu, le bras, au lieu d'être écarté, est rapproché du tronc contre lequel il cherche un point d'appui ({ui l'immobilise. En même temps, le malade soutient le coude avec la main du coté opposé comme pour éviter que le poids du membre ne tiraille douloureusement les liens articulaires. Ce sont là, des symptômes qui distinguent suffisamment cette forme des précédentes, dans lesquelles nous avons vu le membre en abduction avec augmentation notable du

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volume de l'épaule et fluctuation manifeste. La main, portée dans l'aisselle, n'y trouve aucune tuméfaction; quand on presse entre les doigts le moignon scapulaire, on sent un empâtement profond, parfois des inégalités, et la pression arrache souvent des cris aux malades.

Ajoutez à ces signes les douleurs profondes, survenant principalement la nuit , puis la marche lente et par accès de la maladie, chaque exacerbation laissant derrière elle une trace qui aggrave la situation; et vous aurez un tableau à peu près complet de cette variété de scapulalgie au début. Plus tard, les exacerbations, les intermittences se rapprochent; de petits épanchements articulaires se succèdent, puis bientôt, dans un des points indiqués précédemment, il se forme un empâtement qui se ramollit et devient un abcès, lequel, une fois ouvert, demeure fistuleux.

Pour fixer vos idées sur ces divers symptômes et les faire passer sous vos yeux en leur donnant la vie, pour ainsi dire, je vais vous rapporter les points saillants d'une leçon clinique faite à la Pitié en 1865, et que M. Paul Hybord, alors interne du service, a rédigée avec une sagacité et une exactitude qui ne laissent rien à désirer.

Observation III

Le nommé G..., âgé de 26 ans, entre le 20 mars 186o, à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Gabriel, n° 21. — Cet homme, d'une apparence assez vigoureuse, rapporte que, depuis l'âge de IS à 16 ans environ, il a éprouvé des douleurs dans l'épaule gauche et le iras correspondant. Ces douleurs, le plus souvent intermittentes, ne l'empêchaient pas de vaquer à ses occupations. Aussi ne s'en occupa-t-il pas tout d'abord, les attribuant, soit à des rhumatismes, soit à la fatigue que lui occasionnait sa profession d'ouvrier sculpteur.

Vers 1860, ces douleurs devinrent plus intenses, plus fréquentes, et toujours plus aiguës à chaque nouvelle apparition; toutefois.

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comme lo repos du iiu'iiilnf cl (luelijues (jitjiiilasiiies snflisaiciit ;'i les calmer ou ;i les faire disparailre. li* iiialaile ne consull.i ;niriiii médecin, et ne suivit aucun traitement.

En novembre 1864, dix. ans après le di-lml des aecideiils. il eut une telle cxaciMltaliou dans ses soufTrances <|u'il fut obligé de suspendre complètement son travail, et de garder le lit; en même temps, il lui sembla que les mouv<'menis du bras étaient plus difliciles, moins étendus, et, en janvier I8G0. il iléconvrit, comme |)ai' hasard, en portant les doigts dans l'aisselle, une tuméfaction de la grosseur d'imo noix environ. Cette tuméfaction augmenta insensiblement, rn niénie temps qti'elle devenait peu à peu plus douloureuse; les mouvements du bras étaient de plus eu plus limités et pénibles. Aussi le malade se décida-t-il à entrer à l'hùpital.

Après un examen rapide. M. Hichet, pensant reconnaître d.ins cette tuméfaction axillaire un abcès ganglionnaire, fit une ponrlion qui donna issue à une assez grande quantité de pus séreux, filant; en pressant sur les divers points tle l'aisselle, pour faciliter la snilif de ce pus, il parut que ce liquide venait de très loin, et semblait suivre le bord axillaire de l'omoplate. Ces caractères attirèrent l'attention, et, après un second examen et un interrogatoire plus complet, on conclut que cet abcès devait être symptomati(iue d'unelésion, soit des os, soit des éléments de l'articulation de l'épaule.

L'examen des symptômes concomitants assuièrent bit-ntôt bdiagnostic; en efiet, l'épaule était aplatie, le deltoïde appliqué sur les os semblait comme collé sur eux; de plus, il était déjà notablement atrophié. Quant aux mouvements de la jointure, ils e'taient pour la plupart réduits de plus de moitié dans leur étendue; la rotation et l'abduction surtout étaient presque impossibles. En palpant la région, on constatait que la tête était considérablement augmentée de volume, et faisait une saillie assez accusée en avant; enfin, en imprimant quelques légers mouvements à cette tête huméraie, on percevait l'existence de craquements annonçant que les cartilages étaient déjà altérés. D'après ces symptômes, le chirurgien juiiea qu'il avait affaire à une scapulalgie ayant pris son origine, selon toutes probabilités, dans le squelette.

L'ouverture de l'abcès resta fistuleuse, le pus diminua peu à peu de quantité, et, après un mois passé à l'hôpital, le malade demanda à sortir, bien qu'averti qu'il n'était pas guéri (10 avril 1805).

Deux mois après (12 juin), il rentrait à l'hôpital; pendant tout ce temps, il n'avait plus souffert, et s'était cru guéri, quoique les mouvements du bras fussent toujours presque aussi difficiles. Mais, depuis quelques jours, les douleurs avaient reparu, et en même temps une seconde tuméfaction s'était formée au niveau de la paroi