VINGT-TROISIÈME LEÇON

Hydropisic de la bourse séreuse du psoas iliaque.

Messieurs,

Au n° 14 de notre salle Saint-Louis est couchd un homme, âgé de 33 ans, dont l'histoire, que je vais vous raconter dans tous ses détails, offre le plus grand intérêt. Ce malade est atteint d'une affection si rare en chirurgie, qu'elle n'a guère encore été décrite dans les traités que vous avez entre les mains. Aussi suis-je heureux de pouvoir à cette occasion vous donner une description de cette maladie, dont j'avais déjà pu observer un exemple.

Depuis Fàge de 13 ans environ, ce qui fait remonter le début de sa maladie à une vingtaine d'années, cet homme nous raconte qu'il éprouvait de temps à autre des douleurs vagues, qu'il ne peut nettement caractériser, dans tout le membre inférieur droit, et plus particulièrement dans la cuisse, au niveau de la hanche et du genou. Occupé à la culture et passant une partie de ses journées aux champs, il attribua tout d'abord à la fatigue ces douleurs, qui, loin de diminuer, allèrent en augmentant avec l'âge. 11 y a environ un an, il vint à Paris, où il exerça le métier de ton-

nelier ; ici comme à la campagne les douleurs reparurent, et semblèrent même se manifester à des intervalles plus rapprochés. Un jour, il y a environ quatre mois, étant plus fatigué que d'habitude, et souffrant davantage de son membre, il porta sa main dans le pli de l'aine droit, et fut fort étonné d'y sentir une grosseur. Attribuant aussitôt ses douleurs à l'existence de cette tumeur, il alla consulter M. Féréol, qui, pensant qu'une intervention chirurgicale serait peut-être nécessaire, donna au malade le conseil d'entrer dans un hôpital. Ce fut au commencement de ce mois qu'il vint dans nos salles, et tous, vous avez pu voir les symptômes qu'il présentait.

Mais, avant de vous les énumérer, permettez-moi de jeter un coup d'oeil sur la région qu'occupe cette tumeur ; ce petit aperçu anatomique servira tout d'abord à vous rappeler la disposition de cette région, et d'autre part vous verrez que sa connaissance exacte n'a pas été sans influence sur le diagnostic que j'ai porté.

Les auteurs d'anatomie chirurgicale ont divisé la partie antérieure de la racine de la cuisse en deux régions secondaires. Cette division serait établie par une ligne fictive, verticale, qui suivrait, en partant de l'arcade crurale, la direction du bord interne du muscle psoas. La partie interne, de beaucoup la plus importante, a reçu les noms de région crurale, inguino-crurale, entonnoir fémoro-vasculaire. Elle renferme les vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques, et c'est dans sa profondeur qu'est logé le canal crural, ou mieux \ entonnoir crural. La partie externe, est constituée par le muscle psoas et sa gaine fibreuse : je lui ai donné, dans mon Anatomie chirurgicale, le nom à^ canal iliaque. C'est dans cette espèce de canal que fuse souvent le pus provenant des abcès par congestion de la colonne ver-

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tébmle ou du bassin. Au-dessous du muscle, on trouve une bourse s(5reusc qui facilite le glissement du psoas sur l'os iliaque, et plus profondément enlin on aperçoit l'arliculalion coxo-fémorale.

Ce point d'analomie bien établi, passons maintenant aux symptômes que nous présente aujourd'hui cette tumeur ; ils sont sensiblement les mêmes qu'à l'entrée du malade à l'hôpital.

Cet homme, qui est fort et vigoureux, porte dans le pli de l'aine droite, immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, une tumeur, de la grosseur d'un œuf environ; elle est elliptique, allongée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, suivant la direction du muscle psoas, qui semble soulevé et se dessine plus nettement. La peau qui la recouvre est saine, glisse facilement sur la tumeur ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané; le muscle psoas lui-même parait mobile et indépendant de la tumeur; à la partie externe, elle est limitée par un sillon assez profond ([ui la sépare du muscle tenseur du fascia lata. Si l'on porte le membre dans l'extension et dans l'abduction, la tumeur devient extrêmement dure; ce qui tient à la contraction énergique du psoas.

Mais, si l'on porte la cuisse dans la flexion et l'adduction, de dure la tumeur devient aussitôt comme molle et flasque, et c'est alors qu'il est permis d'en connaître les véritables caractères.

La tumeur a donc des rapports très intimes avec le muscle psoas, circonstance qu'il était très important de rechercher. Et — permettez-moi de vous le dire à ce propos, — quand vous aurez une tumeur située au niveau des muscles, dans leur intervalle ou au-dessous d'eux, n'oubliez jamais de rechercher à vous rendre un compte exact des rapports

qu'elle affecte avec ces muscles: parla vous éviterez, sinon des erreurs de diagnostic, du moins des longueurs et des tâtonnements. Quand donc le muscle est dans le relâchement, cette tumeur parait molle, assez mobile et présentant même, surtout en dehors, de la fluctuation.

Ajoutons, — et c'est là un caractère des plus importants, — qu'elle est circonscrite. Voici ce que j'entends par ce mot : si vous cherchez à poser nettement ses limites supérieure et inférieure, vous vous assurez qu'elle ne dépasse pas en haut l'arcade crurale, et ne se prolonge pas du côté de la fosse iliaque ; d'autre part, en bas, elle ne s'étend pas vers l'insertion du psoas au petit trochanter; latéralement elle ne déborde pas les bords du muscle qui la recouvre. Ce fait, comme nous le verrons dans un instant, nous permet d'éliminer tout de suite un certain nombre de tumeurs qui peuvent ressembler à celle qui nous occupe.

Ces différentes manœuvres ne déterminent que peu de douleur ; le malade ne se plaint que lorsqu'il a marché assez longtemps ou quand il porte la cuisse dans la rotation en dehors. La douleur, qu'il éprouve alors, se répand dans toute la cuisse, mais semble être plus intense au niveau de l'articulation de la hanche et dans le genou. Dans cette dernière articulation, elle existe aussi bien en dedans qu'en dehors et en avant. Le malade se plaint môme plus du genou que du reste de la cuisse.

Tels sont les symptômes que nous offre notre malade ; maintenant que nous les connaissons, cherchons ensemble quelle est cette tumeur, quelle en est la nature, et par suite quel est le traitement que nous devrons employer. Je pourrais vous dire tout de suite à quelle variété de tumeur nous avons affaire ; mais je préfère vous exposer tout le travail par lequel j'ai passé pour arriver au diagnostic que j'ai posé

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devant vous il y a (luolques jours, au lit niriiic du malade. Nous procéderons cette fois par voie d'élimination.

Il est peu de régions qui [)résenteul un aussi grand nombre de tumeurs ; elles ont excité les recherches des chirurgiens de tout temps. Je mentionnerai seulement le travail de M. S. Duplay, qui a analysé les caractères qu'olîraient les tumeurs licjuides du pli de l'aine, et étudié avec soin les signes qui pourraient les faire dillerencier des autres tumeurs que Ton rencontre dans cette région. Or ces tumeurs, si nonibrcuees, peuvent se diviser en tumeurs de la partie interne, ou tumeurs qui apparaissent dans Ventûtinoir crural, et en tumeurs du canal iliaque. Les premières sont de beaucoup les plus graves, les plus sérieuses ; sans parler des hernies, nous trouvons là toutes les affections des vaisseaux artériels, veineux ou lymphatiques : anévrismes, dilatations variqueuses à l'orilicc de la saphène, etc., et affections ganglionnaires diverses.

Certainement, ici. le diagnostic est déjà assez restreint, puisque d'un seul coup nous pouvons éliminer toutes les tumeurs liquides que l'on rencontre dans la région crurale proprement dite ; et cependant il n'en reste pas moins très difficile à établir.

Quelles sont donc les tumeurs liquides qui peuvent apparaître dans le canal iliaque? Ou bien ces tumeurs sont formées sur place, c'est-à-dire naissent dans la région ellemême : ou bien elles sont constituées par l'accumulation d'un liquide dont le point de départ est situé plus ou moins loin et qui peu à peu est venu se collecter dans la gaine du psoas. Cette distinction est très importante, et nous permet de rejeter toutes les tumeurs qui sont constituées par Vaccimiulation de pus provenant d'un abcc^ par congestion; que cet abcès aitsonpointde départ à la colonne vertébrale,

qu'il soit né au contraire de l'os iliaque. En effet, dans ce cas, le liquide remonte plus ou moins haut dans la fosse iliaque ; on peut, en déprimant la paroi abdominale, sentir la présence d'une tumeur plus ou moins développée occupant la fosse iliaque interne et communiquant avec celle qui existe au pli de l'aine. Or, chez notre malade, comme je vous l'ai fait remarquer en insistant à dessein, la tumeur est nettement circonscrite : elle ne se prolonge pas du côté de l'abdomen; et il n'y a jamais eu les douleurs qui accompagnent la carie vertébrale ou iliaque.

Du même coup aussi j'élimine les tumeurs encéplialoïdes, car, outre leurs caractères particuliers de mollesse, elles ne sont jamais nettement circonscrites, envoient toujours un plus ou moins grand nombre de prolongements, et s'accompagnent à la longue d'une teinte cachectique que nous ne trouvons pas heureusement chez notre malade.

Comme vous le voyez, c'est donc à une tumeur qui a pris naissance dans la région elle-même que nous avons affaire : or cette tumeur est située soit dans le muscle, soit au-dessous de lui. Cherchons si nous pouvons, par les signes cliniques qu'elle nous présente, la ranger dans l'une de ces deux catégories.

Quelles sont les tumeurs liquides qui peuvent exister dans les muscles? Trois espèces principales se présentent à nous : en premier lieu, les hydalides des muscles, puis les gommes, et enfin les abcès, que l'abcès soit consécutif à une inflammation aiguë, ou qu'il soit survenu après une inflammation chronique. Or, vraiment, est-ce à une tumeur de cette nature que nous avons affaire ici ? Sans doute les abcès consécutifs à une psoïtis aiguë ou chronique sont assez fréquents ; sans doute les kystes hydatiques des muscles se rencontrent plus souvent que l'on ne le soupçonne généralement! Néanmoins, Messieurs, pour moi, je

4i2 CLIMUL'Ï'^ cniRlItr.K'.ALE.

suis l)ion convaincu (juc nous n'avons sous les yeux ni l'une ni l'anlri^ de ces tumeurs, et voici ce ([ui me lail penser qu'il en est ainsi. Si en eiïet la tumeur était située dans l'épaisseur môme du muscle, elle en suivrait tous les mouvements, elle varierait et changerait avec lui, aussi souvent (jue lui : c'est ainsi qu'elle durcirait et grossirait notablement quand on fait fléchir la cuisse sur le bassin et (|u'on la porte dans l'abduction. Or, comme vous l'avez remarqué, c'est justement le contraire qui se passe ici : la tumeur, loin de durcir, se ramollit et devient fluctuante quand vous venez à fléchir la cuisse. Ce signe seul suffit pour nous faire rejeter les lumeui's intra-musculaires.

Que nous reste-t-il donc maintenant? Ou cette tumeur est produite par l'accumulation de sérosité dans la synoviale articidaire ; ou bien enfin ne pourrait-elle pas être formée par l'agglomération de liquide dans la bourse séreuse que nous savons exister normalement sous le muscle psoas?

Je ne crains pas de dire, Messieurs, que nous n'avons pas affaire à une hydropisie articidaire, et voici pourquoi : Si en efi"et c'était l'articulation de la hanche qui fût malade, comment penser que. depuis si longtemps que date le début de cette allection, il n'existerait pas dans l'intérieur de l'article des lésions plus ou moins avancées des surfaces articulaires, des cartilages, de la synoviale enfin? Les mouvements seraient douloureux, pénibles, difficiles; il y aurait des craquements, des frottements plus ou moins prononcés. Du reste, l'hydropisie articulaire oftre des caractères bien tranchés : le gonflement n'est pas limité, circonscrit en un seul point ; il existe aussi bien en arrière qu'en avant. Vous le voyez donc, Messieurs, nous ne pouvons croire à une affection articulaire. — Mais, me direz-vous, ne pourrait-on pas penser à une coxalgie ? Sans doute, la persistance de la douleur du genou pourrait faire croire à

une coxalgie, et vous devez avoir l'atlention attirée de ce côté par le seul fait de la ténacité, de la prédominance de cette douleur. Mais vous savez tous que dans la coxalgie la douleur a un caractère tout à fait spécial, je dirais presque pathognomonique ; elle existe surtout à la partie antérieure du genou, au niveau de la rotule : or ici, chez notre malade, elle apparaît aussi bien en dedans qu'en dehors et qu'en avant. Du reste, les caractères de la coxalgie ne tarderaient pas aussi longtemps à se manifester; depuis plus de vingt ans que cet homme est souffrant, la hanche serait déformée, les mouvements de la cuisse seraient plus ou moins supprimés.

Nous venons de passer en revue toutes les différentes tameurs liquides qui peuvent exister dans le pli de l'aine; nous les avons toutes rejetées les unes après les autres; une seule nous reste encore à étudier : celle qui serait formée par l'accumulation de liquide dans la bourse séreuse du psoas. Eh bien! c'est une tumeur de ce genre que nous avons sous les yeux. Vous vous le rappelez, tout d'abord, au lit du malade, je vous ai annoncé que, selon toutes probabilités, c'était à une tumeur de cette nature que nous avions affaire. Elle peut être constituée par du pus ou simplement par de la sérosité. Or, si elle renfermait du pus, si nous avions un abcès, il y aurait eu depuis quelque temps des symptômes inflammatoires : ils font complètement défaut ici; le malade aurait éprouvé des élancements^, des douleurs vives, lancinantes; la tumeur serait chaude, empâtée, douloureuse à la moindre pression. Nous n'ayons aucun symptôme analogue. Et puis, vous savez combien sont rares les abcès des bourses séreuses ! et, quand ils existent, presque toujours ils sont consécutifs à une contusion. Or ici aucune trace de chute, ni de coup.

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Du reste, il y avait un moyen infaillible de se tirer d'embarras, d'assurer complètement le diagnostic. Kn eiïet. si la tumeur était transparente, si par suite elle était formée par de la sérosité accumulée, elle devrait laisser passer les rayons lumineux ; et enfin n'avions-nous pas dans la ponction exploratrice un moyen assuré de connaître la nature du liquide épanché? Nous avons donc mis ces moyens en pratique. Il y a huit jours j'ai fait au lit du malade une ponction avec un petit trocart explorateur: tout d'abord rien ne sortit; ce qui m'étonnait beaucoup, tant j'étais sur de la fluctuation de la tumeur. Mais, en retirant la canule, je vis sortir par le pavillon un liquide gélatiniforme, transparent, analogue à de la gelée de pommes.

(Juant à la tramparencf. Messieurs, il nous a fallu renoncer à la trouver. En elIet, la tumeur est située trop profondément au milieu de parties difficiles à déprimer pour qu'il soit possible de disposer une lumière de façon à ce que les rayons lumineux puissent traverser les tissus; et cependant j'ai voulu ce matin encore essayer devant vous, malheureusement sans résultat. Et du reste, ce moyen ne nous offrait plus qu'un intérêt secondaire et purement personnel, après la ponction exploratrice.

C'est donc bien à une Injdropisie de la bourse séreuse du psoas ([uo nous avons affaire ici. C'est une maladie rare, que vous n'aurez peut-être plus l'occasion d'observer. Cependant ayez toujours cette observation présente à l'esprit lorsque vous vous trouverez en face d'une tumeur liquide du pli de l'aine occupant le canal iliaque.

Maintenant que nous connaissons bien la nature et le siège de la tumeur, nous devons nous demander quelle en est la gravité et quel traitement nous pourrons appliquer pour la faire disparaître.

Le pronostic n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire au premier abord. La bourse séreuse communique normalement avec l'articulation fémorale : or qui nous dit que l'inflammation ne se propagera pas à cette articulation? qui nous dit, de plus, que cette bourse elle-même ne s'enflammera pas? Toutes ces considérations doivent nous rendre très réservés sur le pronostic. Peut-être ne surviendra-t-il pas d'accident, et j'espère bien qu'il en sera ainsi. Mais enfin nous devons toujours être avertis qu'il peut s'en présenter, afin de ne pas être pris au dépourvu.

Quel traitement devons-nous essayer pour faire disparaître notre tumeur? Il est bien certain que nous ne pouvons laisser ce malade dans l'état où il se trouve actuellement : sa vie deviendrait de plus en plus insupportable, et il est de notre devoir d'apporter un remède à ces douleurs qui reviennent si souvent. Or nous nous trouvons en présence de deux modes de traitement : le traitement médical et le traitement chirurgical. Au premier nous rattachons les vésicatoires, l'application de liquides styptiques, caustiques ou escharotiques ; et les applications de teinture d'iode qui tiennent le premier rang. Mais ces moyens ne peuvent ici nous donner un bon résultat. Excellents pour les kystes du poignet par exemple, ils ne sont plus applicables ici; car nous ne pouvons pas agir d'une façon bien directe sur la tumeur : elle est recouverte d'une couche trop épaisse de parties molles pour songer à en retirer un succès brillant. Est-ce à dire pour cela qu'il faut les rejeter complètement? Non certes, et je crois qu'il est sage au début d'y avoir recours, sauf à les abandonner s'ils ne nous donnent pas le résultat que nous attendons. Restent donc les moyens chirurgicaux : or, ici, nous avons le choix entre plusieurs méthodes que je vais vous

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exposer; je vous dirai onsiiite quelle est celle que je crois devoir ùtrc préférée pour notre cas particulier.

Vous savez qu'il existe certains kystes, — et en particulier ceux du poignet, — qui disparaissent souvent après qu'ils ont été écrasés. Or cette méthode de l'écrasement, qui est bonne au poignet, ne serait guère applicable à notre tumeur. Il est vrai que, comme au poignet, on a ici un plan résistant sur lequel on peut agir et qui peut servir à comprimer la tumeur; mais, à supposer que ce moyen soit applicable, à quel résultat arriverons-nous? Xous déchirerons la bourse séreuse; le liquide s'épanchera dans les tissus environnants, pourra s'enllammer et donner lieu à des abcès ; de plus, une fois la place faite à la bourse séreuse cicatrisée, le liquide ne lardera sans doute pas à se reproduire, et alors il nous faudra recommencer une, deux fois et peut-être plus encore.

Les injections irritantes ne sont-elles pas favorables, et ne pourrait-on pas espérer la guérison radicale en les employant? Sans doute rien n'est plus facile que de faire, après la ponction, une injection de teinture d'iode par exemple ; mais ce moyen, qui réussit presque toujours dans les kystes du poignet qui ont résisté à l'écrasement, et qui alors est une opération simple et innocente, deviendrait ici assez grave.

Je vous ai dit plus haut que la bourse séreuse qui existe sous le muscle psoas communique normalement avec la synoviale de l'articulation coxo-fémorale : vous pouvez vous en assurer en examinant la pièce anatomique cijointe. Vous voyez nettement qu'au fond de la bourse séreuse existe un petit repli qui cache une dépression. Or cette dépression n'est pas un cul-de-sac; en introduisant

HYDROPISIE SÉREUSE DU PSOAS. 4i7

avec soin un stylet, on pe'nètre dans rarticiilation de la hanche.

Or cette communication n'est pas un fait rare, anormal : elle est presque générale; lorsque j'étais prosecteur et que je préparais mes cours d'anatomie, vingt fois je me suis appesanti sur cette disposition; et ne croyez pas que, pour la démontrer, il me fallût prendre plusieurs sujets! Nullement. J'annonçais que nous devions trouver cette communication, et je ne me souviens pas avoir jamais été déçu. — Si donc, assurés à peu près que nous sommes de ce fait anatomique, nous tentons néanmoins l'injection iodée, ne devons-nous pas craindre de voir survenir une inflammation plus ou moins vive de l'articulation? Ce n'est pas impunément que l'on injecte ainsi de la teinture d'iode ou quelque autre liquide irritant dans une articulation.

Yraiment! on a exagéré les dangers du contact de ce liquide irritant sur les surfaces articulaires. Pour ma part, je me souviens très bien avoir vu mes maîtres Yelpeau et Boinet injecter de l'iode dans la synoviale du genou dans des cas d'hydarthrose chronique ; et cependant cette injection a donné lieu à fort peu de phénomènes réactionnels. Moi-même, j'ai pratiqué dans un cas de ce genre une ponction suivie d'une injection iodée, et je n'ai rien vu de particulier se produire. Je crois donc que cette objection seule ne m'arrêterait pas.

Quant à la communication avec la synoviale articulaire, peut-elle permettre l'introduction du liquide entre les surfaces coxo-fémorales? Eh bien! Messieurs, je ne le crois pas : le liquide irritant pourrait tout au plus entrer dans la synoviale ; mais je ne pense pas, je dis plus : je suis certain qu'il ne peut pénétrer dans la cavité cotyloïde. En effet, estce que la cavité cotyloïde n'est pas hermétiquement fermée par le bourrelet cotyloïdien? si l'on injecte de l'eau ou tout

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autre liquide dans la synoviale articulaire de la hanche, il est facile de constater que pas une seule goutte de liquide ne s'est glissée dans la cavité cotyloïdienne : il a rempli la synoviale, mais voilà tout. Enfin n'avons-nous pas pour nous la pression atmosphérique? Vous connaissez l'expérience des frôres Weber, je n'ai pas l'intention de vous la raconter; il me suffit de vous rappeler que, pour faire pénétrer une goutte de liquide dans la cavité cotyloïdc entre les deux surfaces articulaires, il faut avoir soin de prali([uer auparavant une petite ouverture au bord du cotyle; plusieurs fois j'ai fait cette expérience, et chaque fois je me suis bien convaincu que, si je ne prenais pas cette précaution, mon injection ne pouvait pénétrer dans la cavité cotyloïdienne.

Ces considérations m'ont ébranlé, je vous l'avoue, et je ne suis pas éloigné de pratiquer la ponction suivie d'une injection iodée.

Il est encore un moyen que M. Marchai do Calvi a préconisé pour les kystes synoviaux et en particulier pour les kystes du poignet : je veux parler des scarifications de la séreuse, (les scarifications profondes, qui se font avec une aiguille à cataracte que l'on introduit obliquement sous les téguments, sont très bonnes pour les kystes du poignet; mais elles ne sauraient nous être ici d'aucun secours. Car dans des tissus si épais on agirait en aveugle, et l'on pourrait ainsi, soit ouvrir l'articulation coxo-fémorale, soit encore aller blesser l'artère ou la veine fémorales, qui ne sont pas très éloignées.

En résumé. Messieurs, voici -ce que j'ai l'intention de faire. Je vais essayer les vésicatoires et les applications extérieures de teinture d'iode, bien que, comme je vous l'ai dit, je ne sois pas édifié sur leur effet probable. Puis, si cette

médication ne nous donne pas de bons résultats, ce que je crains bien, je ne reculerai pas devant la ponction, suivie d'une injection iodée dans l'intérieur de la tumeur.

Après l'emploi inutile des vésicatoires pendant un mois, la ponction est pratiquée le o fe'vrier, à la partie externe de la tumeur.

Le liquide sort assez difficilement, parce que des grains hordéiformes bouchent de temps en temps la canule du trocart. C'est un liquide sirupeux, analogue à dui sirop de gomme.

Avant que l'injection ne soit faite, la poche est lavée à l'eau tiède. L'injection de teinture à'iocle au tiers est pratiquée ensuite.

Le malade n'éprouve aucun accident, et part le 14 mars. La tumeur s'est enflammée dès le soir de l'injection : il y a eu une assez forte douleur.

Quand le malade quitte l'hôpital, il n'y a plus de tumeur appréciable et plus de douleurs. Au mois de juin suivant, quand le malade est revenu nous voir, la tumeur est réduite à un très petit volume et de consistance très dure. On peut donc le considérer comme guéri.

YIXGT-Ol ATRIÈME LEÇON

Des injections interstitielles au chlorure de zinc.