VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Plaie perforante du poumon. Pneumothorax Iraumatique.

Messieurs,

Je vais vous entretenir aujourd'hui du malade qui était couché au n" 48 de la salle Sainte-Marthe, et qui est mort il y a trois jours. Nous pourrons comparer les phénomènes observés pendant la vie, avec les résultats de l'autopsie, et en tirer des conclusions intéressantes.

C'était un vieux capitaine de cavalerie en retraite, qui, il y a un peu plus d'une semaine, tenta de se détruire avec un pistolet. Il appliqua le canon de l'arme à la région précordiale, un peu au-dessous du mamelon, et, avec la main gauche, pressa la détente. Le coup partit et le malheureux tomba. On l'amena à l'hôpital dans la nuit. L'interne de garde, en l'explorant avec soin, reconnut l'existence de la balle sous la peau du dos, vers le huitième espace intercostal. Il pratiqua une petite incision, et fit, sans difficulté, l'extraction du projectile. C'est une petite balle. On y voit des rayures qui démontrent qu'elle a rencontré une côte; fait important et fort utile pour le diagnostic. Toutefois, comme le malade n'avait ni pneumothorax, ni hémothorax, et qu'il ne crachait pas de sang, on supposa que la balle

n'avait pas pénétré dans le thorax, et qu'elle avait glissé le long des côtes pour sortir par le dos.

Le lendemain matin, à la visite, je vis que, malheureusement, il s'agissait d'une plaie perforante du poumon. En effet, en forçant le malade à cracher, nous aperçûmes des crachats sanglants qui indiquaient évidemment la rupture des vaisseaux du poumon ; d'autre part, en auscultant avec soin, je trouvai un tintement métallique en avant et en bas, tandis qu'en arrière la respiration s'entendait à peine. La percussion donnait des résultats plus nets encore : en arrière, une matité considérable; en avant, une sonorité exagérée, un bruit tympanique, caractéristique du pneumothorax. D'autres signes, la dyspnée intense, la cyanose commençante, la rayure de la balle par des esquilles osseuses, confirmaient absolument ce diagnostic. Nous avions donc une blessure du poumon, et dans la plèvre un hémopneumothorax. Le cœur était-il blessé? Je ne le pensais pas, vu l'absence complète de troubles circulatoires. Les bruits du cœur étaient réguliers; le pouls fréquent, mais sans intermittences. Cependant, je fis quelques réserves, vu la place où était la plaie d'entrée et le trajet que semblait avoir suivi la balle.

Le pronostic ne fut pas favorable. En effet, cette plaie pénétrante, déjà redoutable par elle-même, était aggravée encore par l'état de débilitation de ce vieillard. Il avait beaucoup souffert de la misère. C'était même ce qui l'avait déterminé à attenter à sa vie. Mais ses réponses étaient incohérentes, ses paroles confuses, et les tremblements fîbrillaires de ses muscles me firent penser à une paralysie générale commençante, due probablement à l'intoxication alcoolique. Je prescrivis une saignée du bras et l'occlusion de la plaie.

Dans la nuit suivante, il survint, par l'orifice de sortie,

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iino liémorrhagie considérablo. L'iiilcrno do garde fut appelé, et réussit àarrricr récoulcment de sang en mettant un l)andago de corps tiî's serré. Il put constater que la cavité pleurale coninuini(juait lar!j;ement avec l'air extérieur et était remplie d'air. Clnuiue fois ([ue le malade faisait des elTorts d'inspiration, l'air pénétrait dans la plèvre et en sortait avec force pendant l'expiration; le mélange d'air et de sangproduisant, dans ce cas, un bruit ellVayant, analogue au bruit qu'on entend lorsqu'on ouvre la trachée d'un enfant atteint du croup. Naturellement, cette con:plication aggrava la position de notre malade. Le lendemain, la dyspnée avait augmenté; la matité, qui résultait de riiémothorax, avait remonté, et on entendait parfaitement le tintement métallique.

Une autre complication, moins grave, sans doute, mais cependant encore fâcheuse, l'emphysème, apparut à ce moment, et, progressivement, l'air épanché dans le tissu cellulaire, sortant par le traumatisme du dos, gagna le cou, les paupières, le cuir chevelu et même les fesses et les cuisses. Vous avez vu ce malheureux, ainsi bouffi, avec une dyspnée terrible, ayant perdu tout ce qui lui restait d'intelligence. Il vécut deux jours dans cet état, et succomba dans la journée du mardi.

L'autopsie confirma à peu près toutes les hypothèses que nous avions faites. La balle avait pénétré en traversant la septième côte, au point où elle devient cartilagineuse. La violence du choc l'avait brisée. Le péricarde était traversé, les deux orifices étant très près l'un de l'autre; il y avait dans sa cavité un peu de sang dilue par de la sérosité. Le tissu cellulaire sous-sternal, qui entoure le péricarde et les gros vaisseaux qui sortent du cœur, était infiltré d'une sérosité citrine mélangée à de grosses bulles d'air. Enfin, le cœur était blessé; non pas traversé évidem-

ment, mais son bord gauche, tout près de la pointe, avait été éraflé et entamé par le projectile. La plèvre contenait de l'air en assez grande quantité; il y avait aussi du sang et un épanchement qui s'était mêlé au sang. Le poumon était tout à fait exempt d'adhérences ; il y avait quatre trous, deux répondant au lobe antérieur qui recouvre le cœur, les deux autres au lobe postérieur, qui était traversé de part en part. Enfin, ce poumon était hépatisé, rouge, privé absolument d'air. Il était accolé au bile, et n'occupait pas le tiers du volume rempli par le poumon du C(3té opposé. L'artère intercostale, en arrière, était intacte, et la balle avait passé dans le septième espace intercostal. Nous ne trouvâmes rien d'anormal dans les autres viscères. Toutes les artères étaient athéromateuses, notamment l'aorte et les artères de l'encéphale. Quant aux méninges, elles étaient épaissies par places, et des adhérences intimes les unissaient aux circonvolutions cérébrales.

Ces faits sont très importants, et je vous demande la permission de vous présenter quelques considérations physiologiques nécessaires.

Les poumons sont formés par des cavités microscopiques remplies d'air. Elles font suite aux bronches, et sont entourées d'un réseau capillaire très fin, intermédiaire entre les artères et les veines pulmonaires : entre ces cavités aériennes est le tissu pulmonaire proprement dit, dans lequel viennent se rendre les artères bronchiques, et qui est constitué par du tissu élastique et du tissu cellulaire. Le tissu élastique donne au poumon une propriété remarquable, la, î'étractilité, qu'il est facile de mettre en évidence. Lorsqu'on enlève le poumon d'un animal quelcoïique et qu'on l'insuffle par la trachée, si l'air n'a pas déchiré les alvéoles pulmonaires, il est chassé par le poumon avec

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force, (lès qu'on a cosse reffort nécessaire pour l'insufllcr. L'état naturel du poumon est donc la n-traclilité, et, lorsque nous le voyons distendu et remplissant le thorax, il est, pour ainsi dire, dans un état anormal et contraire aux propriétés du tissu qui le constitue essentiellement. Cherchant la cause (|ui empêche le poumon de s'atTaisser, nous la trouvons dans la disposition de la plèvre. La plèvre est, en efTet, un sac séreux sans ouverture qui entoure absolument le poumon : un des feuillets est appliqué contre la paroi, un autre contre le viscère : mais, dans leur intervalle, il n'y a rien, c'est-à-dire que la cavité pleurale est virtuelle, et que les deux feuillets sont applicjués l'un sur l'autre; c'est donc, en réalité, le vide qui maintient le poumon contre la cavité thoracique, de même qu'en frottant deux plaques de verres enduites d'huile on les fait adhérer intimement l'une à l'autre. Le poumon suit alors les mouvements du thorax, il glisse, à frottement, contre les parois costales, mais ne peut les abandonner, la pression atmosphérique étant plus forte que l'élasticité pulmonaire.

Lorsque je faisais un cours d'analomie chirurgicale à l'école pratique, je rendais ce mouvement du poumon très manifeste en enfonçant de longues aiguilles dans le thorax d'un chien. Lorsque l'animal faisait une inspiration, le diaphragme s'abaissait et le poumon le suivait, ainsi qu'on le voyait par l'aiguille. Dans l'expiration, au contraire, le poumon remontait. D'autres faits prouvent encore mieux la vérité de ce que j'avance. Si, sur un sujet jeune, mort d'une affection aiguë et non thoracique, vous incisez avec soin les parois intercostales jusqu'à la plèvre pariétale, vous pourrez voir, par transparence, le poumon se dessiner sous les deux feuillets pleuraux; mais, au moment où vous inciserez la plèvre, vous entendrez

un sifflement, et le poumon quittera sa place pour remonter vers la colonne vertébrale : c'est qu'il lui sera permis alors d'exercer librement sa rétractilité, et il ne se trouvera plus maintenu accolé au thorax par l'adhérence des deux plèvres. Dans vos dissections, vous avez sans doute observé que le diaphragme est relevé tant que vous ne l'avez pas percé; mais, dès qu'il est ouvert, il s'affaisse. Dans ce cas, c'est le poumon rétractile qui l'attire à lui, et tend à le porter en haut du côté de son hile.

Ainsi le pneumothorax est la conséquence immédiate d'une plaie de la plèvre; mais pour cela il faut deux conditions : la première, c'est qu'il n'y ait pas d'adhérences, la seconde, c'est que le poumon ne soit pas altéré, car, si les faits que je viens de vous exposer sont d'ordre physique, ils se rapportent à un organe, à un tissu qui peut être plus ou moins malade. C'est même ce qui a conduit quelques observateurs à les nier. Ils ont trouvé, dans quelques cas, que, même sans qu'il y eût d'adhérences, le poumon ne s'affaissait pas immédiatement après la perforation de la plèvre : c'est que le tissu élastique peut être altéré, comme dans l'asthme et l'emphysème pulmonaire, par exemple, et sans doute dans d'autres circonstances mal déterminées. Il n'est donc pas étonnant que la propriété du tissu disparaisse en même temps que le tissu lui-même.

Sur un chien, ou tout autre animal, la suppression brusque de tout un poumon amène une dyspnée intense, mais l'animal ne tarde pas, au bout de quelques minutes, à se rétablir. Il n'en est pas ainsi chez l'homme. Les observations sont nombreuses. J'ai rapporté, dans mon Anatomie chirurgicale^ les cas de Smith et de Hewson. J'ai vu, moi-même, un garçon brasseur, tombé de sa voiture, succomber rapidement au pneumothorax que trois fractures de côtes avaient déterminé en lésant le poumon.