VINGT-HUITIÈME LEÇON

Contusions et plaies contuses du canal de l'urèthre. Anatomie pathologique.

Traitement.

Messieurs,

Nous avons à opérer ce matin devant vous un jeune garçon qui présente dans la région périnéale des fistules multiples consécutives à un traumatisme de l'urèthre. Je profiterai de ce cas pour vous exposer ce qui a été dit sur les contusions et les plaies contuses de ce canal.

Ce jeune homme, âgé de 14 ans, nous raconte que dans le courant du mois d'août 1863, étant monté sur un arbre, il tomba d'une faible hauteur à cheval sur une balustrade. A la suite de cet accident il n'y eut pas le moindre écoulement de sang par le méat urinaire ; le malade nous affirme qu'il n'en a jamais perdu, et la manière dont il nous répond ne nous permet pas de douter de son dire; j'insiste beaucoup sur ce point, vous saurez tout à l'heure pourquoi. Trois ou quatre heures après l'accident, il essaie d'uriner; rétention d'urine complète. La nuit se passe ainsi, et le lendemain seulement on va chercher un médecin. Ce dernier essaie de sonder, il ne peut y parvenir, et à la suite de ces manœuvres il suinte par le méat un peu de sang

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môle à quelques gouttes (rurinc L;i rétention (Uait toujours complète, le ventre se gonlhiit, il fallait à toute force agir sans retard; pour parer aux accidents les plus pressants on lil une ponction hypogastrique de la vessie avec le trocart capillaire. On essaie de nouveau de sonder, nouvel insuccès; alors on se borne à pratiquer de temps à autre une ponction hypogastrique : on en fit ainsi jusqu'à six. Disons aussi que le surlendemain de l'accident on avait fait deux ou trois incisions au périnée pour remédier au gonflement et à la tension des parties; ces incisions n'ont donné issue qu'à du sang.

Les choses étaient dans cet état, le médecin se bornant à combattre la rétention d'urine par des ponctions successives, lorsque, quinze jours après l'accident, le malade, ayant une envie pressante d'uriner, fit un violent elVort; il se sentit alors inondé par un flot d'urine s'échappant par le périnée ; il fut subitement soulagé, mais, à partir de ce moment il n'est plus sorti une seule goutte d'urine par le méat. On essaya encore de sonder, mais en vain. En novembre on m'adressa ce malade, je le fis entrer dans mon service pour lui reconstituer son urèthre.

Depuis qu'il est dans nos salles, nous l'avons examiné à plusieurs reprises, et voici quel a été le résultat de ces examens répétés :

Lorsqu'on dit au malade d'uriner, il ne sort pas une seule goutte d'urine par le méat, tout s'échappe par le périnée; il existe en effet trois fistules, deux à droite, une à gauche, toutes les trois humides; mais presque toute l'urine sort par celle qui se trouve sur la partie postérieure du scrotum, à droite de la ligne médiane. En outre, quand le malade veut uriner, il est obligé de s'accroupir, ce qui est extrêmement désagréable. La miction est d'ailleurs volontaire.

L'examen des parties nous montre qu'au niveau de l'union du périnée et de la racine des bourses, il existe une tuméfaction due à des nodosités situées au-dessous de la peau du scrotum ; sur ces nodosités siègent les trois fistules : une gauche et deux droites. Lorsqu'on vient à sonder en même temps ces trois fistules, les trois stylets se rencontrent dans une sorte de carrefour; si l'on essaie d'introduire alors une sonde par le méat, on pénètre bien jusqu'à ce niveau, mais la sonde n'arrive pas en contact avec les stylets, que cette sonde soit en métal, en gomme, ou en baleine; ce qui semble prouver que le bout antérieur de l'urèthre est très rétréci ou au moins déformé près de cette sorte de carrefour commun oii viennent aboutir les trois fistules.

Depuis trois mois que le malade est dans nos salles, j'avais à chaque examen essayé de sonder le bout postérieur de l'urèthre par les fistules, mais jusqu'à présent j'avais complètement échoué dans ces tentatives. Jeudi dernier, répétant une dernière fois avant l'opération cette manœuvre, je fus très agréablement surpris de sentir la bougie introduite par une des fistules périnéales pénétrer facilement dans le bout postérieur de l'urèthre jusque dans la vessie: c'était là en effet, vous le comprenez, le nœud de l'opération. J'avais même songé alors à faire l'opération immédiatement, mais le malade avait mangé et ne pouvait être chloroformé; en outre, je désirais beaucoup vous montrer cette opération afin qu'elle pût vous profiter à tous; c'est pourquoi je fixai solidement ma bougie dans le canal où elle était engagée, et je remis l'opération que nous allons exécuter aujourd'hui.

Avant de vous dire ce que je compte faire, jetons un coup d'œil rapide sur l'histoire des plaies de l'urèthre. Et tout d'abord je dois vous prévenir que, sous ce titre de plaies de l'urèthre, je ne dirai rien des plaies par instrument

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piquant ou par instrument tranchant ; je no vous parlerai (]uc (les cas analogues à celui que nous avons en ce moment sous les yeux, c'est-à-ilire des plaies conluses et des contusions. Ces plaies ont été divisées en deux classes fort différentes à tous les points de vue : les plaies de la région pénienne, et celles de la région périnéale.

Les plaies de la région pénienne sont rares ; car, outre que l'urèthre est en cet endroit protégé par les corps caverneux, sa flaccidité et sa mobilité le mettent à l'abri des violences extérieures. Aussi je ne connais guère qu'une observation de plaie contuse de la portion pénienne de l'urèthre, le pénis étant au repos, c'est celle de ce « valet <( de chambre qui, voulant changer de toilette le soir de « ses noces, ouvrit une commode pour y prendre du linge; « ne pouvant refermer le meuble avec ses mains, il poussa « le tiroir avec la partie supérieure de ses cuisses, et, dans « ce mouvement, sa verge qui était pendante se trouva « violemment serrée. Il eut une déchirure du canal accom- (c pagnée d'une infiltration sanguine très considérable. » (VoiLLoiiER. Maladies de l'urètJire, page 473.)

Vous comprendrez facilement qu'il n'en est plus de même quand le pénis est en érection; aussi c'est presque toujours dans ces conditions que l'on observe des plaies contuses de la portion pénienne de l'urèthre; dans ces cas, en effet, il suffît d'une violence même modérée pour casser l'urèthre rigide. Vous trouverez, dans les Bullclins de la Société de chinwfjie de ces dernières années, plusieurs exemples de ce genre de plaie que nous rapportâmes, Déguise, Hugier et moi, lors d'une discussion qui eut lieu sur ce sujet. En résumé, les plaies contuses de la portion pénienne, assez rares, sont produites, sinon toujours, du moins presque toujours, le pénis étant en érection.

Il n'en est plus de même si nous parlons de la région

périnéale. Ici en effet l'iirèthre, au lieu d'être mobile et libre comme il l'était tout à l'heure, est fixé au-dessous de l'arcade du pubis; les violences qui s'exercent de bas en haut pourront donc facilement contondre et rompre l'urèthre en l'appliquant et en l'écrasant sur les branches de ces os. C'est ce que l'on verra dans les cas de chute sur le dos d'un banc, sur le bord d'un bateau ; on a aussi observé plusieurs fois ces lésions chez des matelots tombés à cheval sur un cordage. Telle est la disposition anatomique qui explique la plus grande fréquence des contusions de l'urèthre à la région périnéale.

Nous avons maintenant à vous dire quels sont les symptômes qui vous permettront de diagnostiquer une rupture de l'urèthre.

Immédiatement après l'accident le malade pisse du sang; vous savez, en effet, que la muqueuse uréthrale est doublée par une masse épaisse de tissu spongieux qui lui adhère intimement; dès que ce tissu spongieux sera blessé, le sang s'échappera dans le canal de l'urèthre, et, ne pouvant remonter dans la vessie, il sortira nécessairement par le méat. Cette hémorrhagie est constante, elle est parfois très abondante et difficile à arrêter; mais je ne sache pas que par elle-même elle ait déterminé des accidents. Dans le cas le plus sérieux que j'aie vu dans ma pratique, je dus maintenir une compression assez forte à l'extrémité de la verge à l'aide d'un morceau de bois fendu, et ce ne fut qu'une heure après que j'enlevai cet appareil, en recommandant au malade de retarder le plus possible le moment de la miction.

A la suite de l'hémorrhagie qui se fait par le méat, il se produit une infiltration sanguine dans les tissus adjacents ; parfois le scrotum est tendu, noir, luisant. Quant à

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l'écoulomont d'urine, il est souvent très gêné : parfois la rétention est complète, d'autres fois l'urine en s'écoulant entraîne le caillot qui s'est formé, et, arrivant au contact de la plaie, produit une douleur cuisante.

On a rarement l'occasion de vérifier immédiatement après leur production les lésions dont nous venons de parler; mais, dans les cas où on a pu le faire, on a constaté un fait important, c'est que, tandis que la paroi inférieure de l'urèthre est rompue, pres(|uc toujours la paroi supérieure est plus ou moins intacte. Ce fait a une grande importance pratique ; car, lorsque le chirurgien veut sonder le malade, il doit suivre avec sa sonde la paroi supérieure du canal; en suivant la paroi inférieure il risquerait fort d'engager sa sonde dans la plaie uréthrale.

Plus tard le bout postérieur de l'urèthre rompu peut se rétracter. Quant au bout antérieur, il est au contraire très facile à trouver dans la plaie. Entre les deux bouts du canal il existe un espace intermédiaire où sont des tissus rompus et infiltrés de sang, mais où il est le plus souvent impossible de reconnaître le canal.

Remarquez-le bien; tout ce que j'ai dit jusqu'ici s'applique seulement aux plaies récentes. Au bout d'un certain temps, l'urine sortant en partie par le méat, en partie par la déchirure de l'urèthre, donne lieu à des abcès urineux et sanguins, et va finalement se faire jour au périnée, que d'ailleurs l'ouverture se fasse spontanément ou que le bistouri intervienne. Puis des fistules urinaires s'établissent, et il ne sort bientôt presque plus rien par le méat.

Mais parfois il y a contusion de l'urèthre sans plaie de la muqueuse; il n'y a pas alors d'hémorrhagie immédiate; il se fait une infiltration sanguine tout autour du canal; le malade ne peut uriner; on le sonde; et, soit que l'on intéresse alors la muqueuse, soit que cette muqueuse s'ulcère

spontanément à la suite de l'infiltration sanguine périphérique, il peut se produire des abcès, puis des fistules urinaires.

Je n'hésite pas à dire que chez notre malade il s'agit de ■ ce dernier cas ; il y a eu ici tout d'abord une simple contusion : on n'a pas observé, en effet, d'hémorrhagie après l'accident; mais le sang épanché et infiltré autour de la muqueuse a donné rapidement lieu par compression à une rétention d'urine, et le médecin appelé n'a pu pénétrer dans la vessie; ici c'est l'effort de la miction qui a déterminé la rupture de la muqueuse et qui a fait communiquer le canal avec les tissus sous-jacents. C'est à partir de ce moment, en effet, que le malade a pu uriner librement et qu'il s'est établi des fistules urinaires, tandis que les incisions que l'on avait faites au périnée dans les premiers jours qui suivirent l'accident n'avaient donné issue qu'à du sang.

Voilà donc ce que notre malade a eu, voilà les lésions qu'il a présentées à l'époque de l'accident. Mais il y a cinq mois de cela, et depuis ce temps l'urine sort uniquement par le périnée. Dans ce cas, il se produit des modifications importantes, et, pour les étudier avec méthode, nous devons considérer trois choses : i" le bout postérieur; 2° le bout antérieur du canal; 3° l'espace intermédiaire.

Le bout postérieur de l'urèthre se sépare de l'antérieur et se rétracte de plus en plus, et souvent aussi il se rétrécit, l'urine alors cherche des voies latérales pour sortir, et dans ce cas on peut observer des fistules de tous les côtés. L'exemple le plus remarquable à ce point de vue, dont je me souvienne, est celui d'un de nos confrères que je vis avec Velpeau et M. Lancereaux; ce médecin s'étant rompu l'urèthre sur le pommeau de sa selle, il s'établit bientôt une première fistule périnéale dont il ne s'occupa que médiocrement, mais bientôt il s'en créa de nouvelles ; et, quand

nous le vîmes, il en pivsciilail au moins douze : les unes étaient situées au périnée, d'autres dans le rectum, d'autres sur le scrotum, d'autres à la cuisse.

Le bout antérieur subit des transformations plus marquées encore que le bout postérieur; il se rétrécit de plus en plus et forme une sorte de cul-de-sac qui n'est jamais complètement oblitéré, mais qui ne permet que très rarement de faire pénétrer une sonde jusqu'à l'espace intermédiaire.

Cet espace se resserre de plus en plus, et il est constitué par un tissu inodulaire, fd^reux, formant des nodosités qui parfois acquièrent le volume d'une noix; au milieu de ce tissu il se crée une cavité irrégulière où aboutissent, d'une part le bout postérieur de l'urèthre, et de l'autre l'extrémité des fistules périnéales. Cette cavité est complètement entourée par le tissu libreux qui remplace l'urèthre écrasé et à travers lequel il va falloir rétablir le canal.

Voilà l'état actuel des parties chez notre malade; en résumé, nous avons trois fistules périnéales se rendant à un carrefour commun; à ce carrefour aboutit le bout postérieur de l'urèthre où nous avons introduit une bougie, mais le bout antérieur en est séparé par une masse de tissu induré.

Après vous avoir exposé les symptômes et la marche de ces plaies, il me reste à vous parler de leur traitement. Nous avons vu que les lésions étaient complètement différentes, suivant qu'elles étaient récentes ou anciennes; le traitement variera également dans ces deux cas.

Voyons d'abord les plaies récentes. Un individu vient de tomber à cheval sur une barre rigide : il pisse du sang : que faire ?

Il est évident qu'on s'occupera de l'hémorrhagie, mais ce n'est pas là le point important. Ce dont le médecin doit se préoccuper surtout, c'est d'assurer le cours des urines. S'il y a simple contusion de l'urèthre, le malade peut n'avoir que de la difficulté à uriner; s'il y a plaie, dès qu'il pisse, l'urine s'y engage. 11 faut donc à tout prix régulariser le cours des urines.

Comment? Il n'y a qu'une seule manière, c'est de sonder avec la sonde métallique. Nous avons vu, en effet, que la paroi supérieure seule du canal échappait, le plus souvent, à la contusion et à la plaie : vous devez donc suivre cette paroi avec une sonde d'argent à bout mousse; avec une bougie molle, en effet, vous ne pourrez pas être sûrs de ce que vous ferez et vous aurez beaucoup de chances de tomber dans la déchirure et de l'agrandir. Une fois la sonde métallique arrivée dans la vessie, vous la fixez; de cette façon elle tiendra l'urèlhre dilaté et le rendra plus accessible au passage d'une sonde en gomme que vous introduirez deux ou trois jours après l'accident. Le malade pourra rester ainsi plusieurs jours.

On a d'ailleurs ici suivi en partie cette pratique. Le médecin a essayé de sonder, seulement je ne sais avec quel instrument; à la suite le malade a rendu quelques gouttes de sang, et ce n'est qu'en face de la rétention complète d'urine qu'on a fait la ponction hypogastrique. Si le médecin fût arrivé plus tôt, il eût peut-être pu passer la sonde, et éviter ainsi tout ce qui est arrivé.

Tel est le traitement de ces plaies immédiatement après l'accident. Mais si, comme ici, le canal de l'urèthre est devenu infranchissable, ou bien si, le malade urinant dans sa plaie, il se forme un abcès urineux, il ne faut pas hésiter, il faut largement inciser jusqu'à l'urèthre, afin d'assurer à l'urine son écoulement à l'extérieur.

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Nous arrivons maintenant à \iuo priiodc l)i(Mi plus avancée : les fistules périnéales sont établies. L'opération qui doit alors être prati<|uée peut être divisée en quatre temps : le premier a pour objet la recbercho du bout postéi'ieur : le second C(>lle du bout antérieur; dans le troisième on avise à ce qu'on va faire du tissu inodulaire intermédiaire aux deux bouts; enliu le quatrième temps consiste à passer une sonde du méat à la vessie, et à fernuu* l'espace intermédiaire par autoplastie.

La recherche du bout postérieur de l'urèthre au fond de la plaie est loin d'être facile, et pourtant c'est là le point capital de l'opération. Dans l'immense majorité des cas, en effet, on n'arrive pas dans la vessie par les fistules, comme nous avons pu le faire ici. Ou est alors obligé d'aller rechercher le bout postérieur au fond du périnée, au milieu des tissus fongueux, mollasses, transformés par le traumatisme et par le contact de l'urine, du sang et du pus; toutes ces parties déformées et déplacées n'ont plus entre elles leurs rapports normaux, de sorte que tout ce que vous pouvez savoir sur ces rapports ne peut plus vous servir; vous êtes obligé de vous fier à l'instinct, et l'instinct est un guide déplorable en chirurgie. Ajoutez que chaque coup de bistouri ouvre des veines faisant partie de plexus, c'est-à-dire des veines que vous ne pouvez lier, que cette hémorrhagie en nappe est encore plus abondante si vous avez chloroformé le malade, et vous aurez un tableau exact des obstacles que vous rencontrerez dans l'exécution de ce premier temps.

Aussi les chirurgiens ont-ils cherché comment ils pourraient surmonter ces obstacles. Les uns ont conseillé de faire uriner le malade et de regarder par où sort l'urine. Ce procédé est inapplicable quand on a employé le chloroforme; mais, en outre, ce n'est pas en voyant sourdre l'u-

rine au fond d'une plaie profonde et irrégulière qu'il est possible de déterminer où se trouve l'ouverture du bout postérieur; on a donc abandonné ce moyen. D'autres ont proposé d'aller à la recherche de l'urèthre en arrière de l'endroit rétréci, c'est-à-dire en un point où les rapports normaux des parties existent; mais il y a là un bien petit espace : aussi Demarquay a-t-il proposé avec raison d'aller directement découvrir le sommet de la prostate, d'inciser l'urèthre en ce point, et de faire avec la sonde cannelée le cathétérisme rétrograde; mais, il faut bien le dire, il n'est pas toujours facile de trouver dans ces conditions le sommet de la prostate. Enfin on a proposé de ponctionner la vessie et de faire le cathétérisme d'arrière en avant. Un chirurgien de grand mérite, Voillemier, a employé ce procédé dans un cas où il existait une fistule urinaire hypogastrique ; mais il éprouva de grandes difficultés pour faire pénétrer sa sonde dans le col de la vessie. En somme, tous ces procédés offrent des difficultés fort sérieuses; aussi doit-on tout d'abord chercher le bout postérieur de la plaie. En un cas dont je vous ai déjà dit un mot dans le cours de cette leçon, je trouvai l'urèthre en faisant une incision transversale dans les tissus situés en arrière du rétrécissement.

Quant aux deuxième et troisième temps, nous les exécuterons simultanément à l'aide du dilatateur de Holt que nous introduirons dans le bout antérieur de l'urèthre et avec l'extrémité conique duquel je compte traverser la masse inodulaire intermédiaire aux deux bouts de l'urèthre. Alors nous passerons une sonde dans tout le canal ; puis, pour terminer complètement l'opération, il n'y aura plus que les fistules à fermer, je vous dirai plus tard comment se fera ce quatrième temps, et nous compléterons l'observation en exposant les détails du procédé opératoire.

L'opération pratiquée d'après ce programme présenta les particularités suivantes :

Dans notre premier temps nous n'avions plus à nous préoccuper de la recherche du bout postérieur, puisque, vous le savez, nous avions eu le bonheur de faire pénétrer une bougie fine jusque dans la vessie. Mais ce temps n'était pas terminé ; le bout de l'urèthre était trouvé, il fallait y introduire une sonde. Pour cela nous finies une incision médiane antéro-postérieure sur la partie postérieure du scrotum et antérieure du périnée, nous tombâmes ainsi sur la masse de tissu inodulaire, puis sur le carrefour commun aux trois fistules. Alors nous pûmes introduire une sonde cannelée jusque dans la vessie en nous servant de la bougie fine comme conducteur; puis, glissant sur la sonde cannelée le dilatateur de Ilolt, nous pûmes dilater l'urèthre, ce qui nous permit d'introduire une grosse sonde en gomme jusque dans la vessie ; nous vîmes, en effet, couler l'urine par la sonde.

Nous pensions qu'il nous serait facile de trouver le bout antérieur de l'urèthre dans la plaie en introduisant une sonde par le méat, mais il nous fut complètement impossible de faire sortir notre sonde dans la plaie; le bout antérieur de l'urèthre n'était donc pas seulement rétréci, comme nous pouvions le croire d'abord, il était complètement fermé. Ce que voyant, je voulus terminer ce deuxième temps en dilatant le bout antérieur de l'urèthre jusqu'à la partie obstruée avec l'instrument de Holt ; mais, quand j'eus introduit cet instrument, je sentis que son extrémité n'était séparée de mon doigt, qui était dans la plaie, que par une faible épaisseur de tissus. Il me vint alors à l'idée qu'il me serait facile de perforer cette lame mince de tissus avec mon instrument, ce qui me débarrasserait du troisième temps que j'avais d'abord eu l'intention d'exécuter avec un

trocart. Je fis donc cette sorte de cathétérisme forcé, et je dilatai tout ensemble et le bout antérieur de l'urèthre et la masse intermédiaire perforée. Je passai une sonde dans cette portion dilatée, du méat à la plaie.

Nous avions alors une sonde dans chaque bout du canal ; rien ne fut plus aisé que de substituer à la sonde du bout postérieur l'extrémité de la sonde du bout antérieur. Pour cela je retirai la sonde postérieure, après avoir eu la précaution de glisser à côté d'elle une sonde cannelée afin de ne pas perdre le trajet; et sur ce conducteur j'introduisis l'extrémité de la sonde antérieure que je fixai : l'urine coulait parfaitement par cette sonde.

Les jours qui suivirent l'opération, le scrotum devint rouge, tendu, luisant; il y eut aussi un peu de sang dans l'urine ; mais bientôt, grâce aux émollients, ces phénomènes inflammatoires disparurent. Nous laissâmes la première sonde cinq jours en place, mais nous fûmes obligés de la changer ensuite tous les deux jours à cause des incrustations de sels calcaires qui se produisaient rapidement. Le changement de sonde se faisait assez facilement ; cependant chaque fois nous sentions un faible obstacle au niveau de la rupture. Quant à la plaie, elle bourgeonna et se combla rapidement ; en même temps la quantité d'urine qui s'échappait par le périnée diminuait. Aujourd'hui (3 mars) le malade se lève; il n'existe à la partie postérieure du scrotum qu'une très petite plaie qui ne laisse plus que de temps à autre suinter un peu de liquide quand le malade urine debout. Voilà comment nous avons favorisé l'e xécution du quatrième temps.