VINGT-NEUVIÈME LEÇON

Fistule urinaire périnéalc consécutive à un traumatisme du périnée. Urétlirotomie interne. Mort six heures après l'opération.

Messieurs,

Vous vous souvenez sans doute de m'avoir vu, au mois de janvier dernier, pratiquer l'uréthrotoraie externe chez un jeune garçon qui portait une fistule périnéale consécutive à une rupture traumatiquc de l'urèthre (voyez plus haut, page i80) : ce malade d'ailleurs est encore dans nos salles, et vous pouvez constater chaque matin qu'il urine parfaitement par une sonde d'assez gros calibre placée à demeure dans son urèthre :je compte la maintenir encore un certain temps, de crainte de voir reparaître la fistule. A propos de ce malade je vous ai fait l'histoire des plaies confuses de l'urèthre, et je vous disais que les faits de ce genre étaient assez rares. Un mois ne s'était pas écoulé qu'il entrait dans notre service un autre malade, se trouvant dans des conditions à peu près identiques; chez lui aussi, à la suite d'une lésion traumatique du périnée, était survenue une infiltration d'urine qui s'était terminée par l'établissement d'une fistule urinaire. Voici d'ailleurs, en quelques mots, l'histoire de ce second malade.

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C'est un homme âgé de 67 ans, exerçant la profession de tanneur. Il y a six mois environ, marchant un soir dans la cour où sont disposées à demi enfoncées en terre les cuves 011 l'on fait séjourner les peaux à tanner, le malade fit un faux pas, et tomba à califourchon sur le bord d'une de ces cuves. Le périnée porta sur ce bord, et il y eut alors une vive douleur. On le porta immédiatement à FHôtel-Dieu de Pontoise. A son arrivée, il éprouva un pressant besoin d'uriner, et après d'assez grands efforts il expulsa quelques gouttes d'une urine parfaitement claire et limpide ; jamais depuis il n'est sorti une seule goutte de sang par le méat urinaire.

Le chirurgien de l'hôpital de Pontoise, médecin très instruit, voyant qu'il n'y avait pas de rupture de l'urèthre, ne jugea pas à propos de placer une sonde immédiatement. Deux, trois jours se passèrent ainsi, la miction devenant de plus en plus difficile et insuffisante ; enfin le quatrième jour la rétention était complète. Ce jour-là le malade éprouva brusquement une sensation assez bizarre, il lui sembla « qu'il pissait dans ses bourses ». Le soir le périnée était gonflé, tendu, on fit alors une large ouverture par laquelle s'échappa un flot d'urine ; depuis cette époque il ne s'est plus écoulé une seule goutte d'urine par le méat urinaire. La miction est devenue fréquente; elle a lieu toutes les dix minutes environ, et elle se fait complètement par la fistule périnéale.

L'état de cet homme était donc très analogue à celui de notre premier malade; c'est alors qu'il entra dans mon service.

Dès les premiers jours j'essayai d'introduire des bougies fines par le méat, mais je fus arrêté à une faible profondeur; non seulement on ne pouvait faire pénétrer une fine bougie dans le bout postérieur de l'urèthre, mais on ne pou-

494 CLIMUIK Cinill ur.lCALE.

vait môme pas la faire ressortir par le périnée. J'essayai alors de pénétrer dans la vessie par la fistule, mais je n'eus pas plus de succès; c'est à peine si, de ce côté, on pouvait faire entrer la bougie à une profondeur d'un centiuu'tre. Dans les deux mois qui suivirent je répétai ces manu'uvrcs huit à dix fois, sans jamais faiie arriver de conducteur dans le bout postérieur de l'urètlire.

J'étais sur le point de renoncer à ces tentatives, et j'allais me décider à faire l'uréthrotomie externe sans conducteur, lorsqu'il y a une dizaine de jours le malade m'annonça à la visite qu'il était sorti la veille quelques gouttes d'urine par le méat, ce qui n'était pas arrivé depuis six mois. Frappé de cette particularité, je demandai une bougie, et, après quelques tâtonnements, je réussis à l'introduire dans la vessie.

Telle est l'histoire succincte de ce qui s'est passé depuis l'accident; il faut maintenant chercher l'explication rationnelle des divers phénomènes que nous venons d'énumérer. Il est évident que ce malade a eu, lors de l'accident, une contusion violente de l'urèthre, avec épanchement sanguin considérable ayant comprimé le canal; au bout de quatre jours, la muqueuse se fissura, et, l'urine s'écoulant dans le foyer sanguin, il se fit une infiltration d'urine; la lésion primitive fut donc non point une plaie de l'urèthre, mais une contusion péri-uréthrale. Le canal fut, par suite, probablement détruit dans une assez grande étendue, les deux bouts se rétrécirent peu à peu, puis ils se rétractèrent, laissant entre eux un espace intermédiaire rempli de tissu inodulaire, dans lequel se creusa un trajet fistuleux. Cette fistule alla en se rétrécissant elle-même de plus en plus, et plus tard l'urine, éprouvant de la difficulté à sortir de ce côté, s'insinua peu à peu jusqu'au bout antérieur. C'est

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alors que nous avons pu pénétrer jusque dans la vessie.

Quoi qu'il en soit, les conditions où se trouvait le malade étaient bien changées par l'introduction de notre conducteur. A quelle opération pouvions-nous songer désormais? J'abandonnai tout de suite l'idée de l'uréthrotomie externe, à laquelle j'aurais eu recours si je n'avais pu introduire une bougie. 11 me restait à choisir entre la dilatation progressive, la divulsion, et enfin l'uréthrotomie interne.

J'essayai d'abord de faire la dilatation. Après avoir laissé la bougie en place pendant trois jours, je la retirai pour lui en substituer une d'un calibre supérieur; mais alors je ne pus plus entrer du tout; aussi, lorsque j'eus remis à grand'peine la première bougie dans la vessie, je ne voulus plus revenir à ce moyen; d'ailleurs, je dois convenir que, par ce procédé, on n'a pas de grandes chances de guérison durable.

Devons-nous avoir recours à la divulsion? Je suis très partisan de cette opération, mais, dans le cas actuel , je pense qu'il faut y renoncer, et voici pourquoi. On divulse bien, en effet, un rétrécissement annulaire succédant, par exemple, à une blennorrhagie ancienne, mais ce n'est pas à un tel rétrécissement que nous avons affaire ; les deux bouts séparés de l'urèthre sont tous les deux rétrécis, et, en outre, ils sont séparés par un trajet sinueux creusé dans le tissu intermédiaire et dont la disposition nous est peu connue. Aussi, non seulement nous pourrions échouer par ce moyen, mais le divulseur pourrait se tordre, dévier et faire fausse route ; je repousse donc la divulsion.

Nous avons, d'ailleurs, à notre disposition un procédé beaucoup plus sûr, c'est l'uréthrotomie interne avec l'instrument de Maisonneuve. Vous connaissez ce procédé opératoire pour me l'avoir vu souvent pratiquer et parce que je vous l'ai encore tout récemment décrit. Je me bor-

496 CIJMQUK (.111 RURCICALE.

nerai donc à en récapituler les temps principaux. La bougie conductrice que nous avons placée dans l'urèthre est surmontée d'un ajutage portant un pas de vis sur l('(|uel on iixe un conducteur creusé d'une rainure profonde dans laquelle glisse la lame de l'uréthrotome; je compte me servir ici de la lame de moyenne grandeur; le rétrécissement une fois coupé, on relire la lame et l'on remplace le conducteur cannelé par un conducteur plein sur lequel on introduit dans la vessie une grosse sonde ouverte aux deux bouts.

Messieurs, ce malade, chez lequel vous m'avez vu pratiquer l'uréthrotomie interne, est mort six heures après l'opération.

Vous avez pu voir que l'opération a marché aussi régulièrement que possible. Je vous avais prévenus que je comptais me servir de la lame moyenne de l'uréthrotome, bien que de prime abord il pût paraître rationnel d'employer la plus grande, vu l'étendue du tissu fibreux que j'avais à traverser; mais je craignais, en agissant ainsi, de dépasser les limites de l'urèthre et de pénétrer dans le tissu cellulaire péri-urélhral ; vous verrez tout à l'heure que l'anatomie pathologique a donné raison à mes craintes Après avoir introduit le conducteur cannelé dans la vessie, je glissai sur lui cette lame moyenne, j'incisai une première fois le rétrécissement, puis une seconde fois, et je retirai la lame. Le malade n'avait pas été chloroformé, et il souffrait si peu que pendant l'opération il plaisantait sur son état.

Le rétrécissement une fois incisé, j'essayai d'introduire une grosse sonde ; mais, comme j'éprouvais quelques difficultés, j'en substituai une de moyen calibre; il s'écoula un

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peu d'urine sanguinolente; puis je fis une injection d'eau dans la vessie. On laissa le malade quelques minutes sur le lit de l'amphithéâtre avant de le reporter dans la salle ; eut-il froid à ce moment, je ne le sais, mais, en tout cas, je pense qu'il n'y a pas lieu d'attacher une grande importance à ce détail.

J'étais ce jour-là juge à un cinquième examen; je revins donc à une heure à l'Hôtel-Dieu ; l'opération avait eu lieu à onze heures. A mon arrivée dans la salle on me prévint que le malade avait été pris vers midi et demi d'un frisson violent. Je le trouvai, en effet, claquant des dents, ébranlant son lit, ne pouvant pas parler, ayant déjà un commencement de délire, le visage contracté et bleuâtre, la peau froide et moite, le pouls à 410. Du côté de l'urèthre la sonde était bien en place; mais entre elle et les parois du canal il s'écoulait un peu de sang qui était venu former quelques caillots sur l'alèze entre les deux cuisses ; j'évaluai la quantité de sang perdu à 140 ou 150 grammes : en somme, c'était là une petite hémorrhagie. Je ne pus constater, d'ailleurs, aucune douleur à la pression sur le ventre et sur le périnée. Il ne coulait que très peu d'urine par la sonde, mais la percussion de l'hypogastre montrait que la vessie était vide. Je pensai donc que nous avions là un accès de fièvre intermittente uréthrale et je fis administrer du thé au rhum et du sulfate de quinine. Une heure après je revis le malade; le frisson avait cessé après avoir duré une heure et demie. Mais l'état s'était encore aggravé, la respiration était difficile, le malade avait du délire, il voulait se lever et ne reconnaissait plus personne ; bientôt il tomba dans le coma, et, à cinq heures et demie du soir, il mourait avec une température de 40'', 5.

Nous fimes l'autopsie trente-six heures après la mort. La rigidité cadavérique était très marquée. Du côté des

organes abdominaux nous ne Irouvâines rien de notable, le péritoine était parlailenicnl intact, sans trace d'inflammation, il en était de môme du foie et de la rate. En outre on pouvait parfaitement sentir, à travers les parois vésicales, que la sonde était bien dans la vessie. Quant aux poumons, ils étaient fortement congestionnés; en aucun point ils ne présentaient de traces d'hépatisation. Le cœur et les gros vaisseaux étaient dans l'état normal, les orifices étaient intacts : il n'y avait point de caillots dans l'artère pulmonaire, et l'aorte, un peu volumineuse, comme chez les vieillards, n'offrait môme point sur ses parois ces plaques crétacées qui sont si fréquentes à partir d'un certain âge. Disons enfin que du côté de l'encéphale on ne put constater aucune lésion; il n'y avait ni embolie, ni foyer hémorrhagique qui pussent expliquer la mort.

A|)rès avoir ainsi constaté l'absence de lésions dans les différents viscères, procédons à l'examen des organes génito-urinaires que j'ai fait apporter ici. Les reins ont conservé leur volume normal, la substance corticale et la substance tubuleuse un peu congestionnées n'offrent pas d'altérations profondes. Les calices et les bassinets, surtout ceux du côté gauche, présentent des taches ecchymotiques nombreuses, et la muqueuse des uretères est recouverte d'un liquide louche purulent. Quand on arrive à la vessie, ces lésions deviennent beaucoup plus prononcées, il y a là tous les signes anatomiques d'une véritable cystite; la muqueuse est gonflée, ramollie, couverte de muco-pus, et dans le tissu sous-muqueux on aperçoit des hémorrhagies multiples formant de larges plaques noirâtres; les parois vésicales sont très hypertrophiées, elles ont acquis une épaisseur de 3 à 4 millimètres. Ces lésions diverses des voies urinaires ne doivent pas d'ailleurs nous surprendre, car depuis sept mois le malade urinait pénible-

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ment par sa fistule toutes les dix minutes à peu près; en outre ses urines étaient habituellement filantes, mucopurulentes et ammoniacales. Tous ces symptômes nous indiquaient clairement que la muqueuse de la vessie, des uretères et des calices était le siège d'une inflammation chronique, et que le muco-pus sécrété par cette muqueuse, en se mélangeant avec l'urine, devait en modifier singulièrement la composition et les propriétés.

Nous arrivons maintenant au point qui nous intéresse le plus : le canal de l'urèthre. Afin d'éviter toute lésion accidentelle, nous enlevâmes la symphyse du pubis à laquelle resta attaché l'urèthre séparé des parties voisines. Comme l'uréthrotome avait agi sur la paroi supérieure du canal, j'ai incisé avec précaution sur la sonde cannelée la paroi inférieure, depuis le gland jusqu'au col de la vessie, afin d'éviter toute chance d'erreur. Ce qui nous frappa d'abord, ce fut l'état des parties au niveau de la portion détruite du canal, car nous pûmes constater que l'urèthre avait été rompu dans toute son épaisseur et dans une étendue de deux centimètres au moins. On a eu de temps en temps l'occasion de faire l'anatomie pathologique de ces rétrécissements traumatiques, et, dans toutes les observations, nous voyons qu'on a rencontré une rupture incomplète de l'urèthre, la paroi supérieure ayant toujours résisté; chez notre malade au contraire aucune des parties du canal n'avait échappé à la destruction, pas plus la paroi supérieure que la paroi inférieure. Les deux bouts du canal sont séparés par un intervalle de près de trois centimètres, ce qui tient à la rétraction inodulaire; le bout antérieur se termine sous la symphyse même et y reste attaché. A ce niveau la muqueuse présente un froncement circulaire, comme si le canal avait été étreint avec une ligature : en ce point le canal était donc fort étroit, ce qui explique pour-

:iOO CLINIQUE CHIIUIIGICALE.

quoi ou n'avait pu, depuis sept mois, y faire pénétrer de conducteur. Le bout postérieur se terminait également par un rétrécissement froncé très étroit. Quant au bulbe, il avait été complètement détruit parle traumatisme au niveau du collet; une portion du renllement bulbaire était restée adhérente au bout postérieur de l'urèthre, séparé du reste du corps spongieux demeuré adhérent au bout antérieur par toute l'épaisseur du tissu fibreux intermédiaire.

Ce tissu intermédiaire mérite de nous arrêter un moment. H y a là, avons-nous dit, entre les deux bouts de l'urèthre une masse de tissu cicatriciel, très dur, très résistant, privé de vaisseaux, offrant une étendue de trois centimètres environ. L'urine passait à travers ce tissu inodulaire, elle s'était tracé une rigole tortueuse et irrégulière, qui, partant du bout postérieur de l'urèthre, se dirigeait en serpentant en bas et en avant pour aboutir à un petit trajet extrêmement étroit allant se rendre à la fistule périnéalc; en outre, à la partie antérieure de cette rigole, on voit s'en détacher une seconde, beaucoup plus grêle, qui va se rendre au bout antérieur de l'urèthre : c'est par cette dernière voie que nous avions pu introduire notre bougie conductrice avant l'opération. En résumé la rigole, partant du bout postérieur de l'urèthre, se divisait à sa partie antérieure en deux canalicules secondaires : l'un allant à la peau, l'autre au bout antérieur, et au niveau de cette bifurcation existait une sorte de petit carrefour.

Telle était la disposition anatomique des parties sur lesquelles allait agir la lame de l'uréthrotome ; il nous resté à présent à examiner ce qu'a produit notre instrument. Il existe sur la partie supérieure de l'urèthre à partir du gland une ligne d'une teinte rouge vineux qui n'est autre que la trace de la rainure, d'ailleurs très légère, faite par l'instrument; à ce niveau la muqueuse est légèrement en-

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tamée. Arrivée à la partie postérieure du bout antérieur, l'incision devient de plus en plus profonde ; la lame rencontrant le premier rétrécissement l'a incisé, puis elle a pénétré dans le tissu intermédiaire dont elle a dépassé les limites en entamant le tissu péri-uréthral ; puis, après avoir ainsi incisé les trois centimètres de tissu intermédiaire, la lame est rentrée dans le bout postérieur dont elle a sectionné le froncement antérieur, et l'on perd complètement sa trace dans les régions membraneuse et prostatique, Turèthre étant très large à ce niveau.

Nous venons de voir que l'uréthrotome, en incisant la portion cicatricielle de l'urèthre creusée dans le tissu intermédiaire, avait dépassé les limites de ce tissu ; or, dans le tissu péri-uréthral, cette lame a rencontré les énormes veines qui font communiquer les veines des corps caverneux avec les plexus prostatiques situés entre la symphyse pubienne, la prostate et l'aponévrose périnéale supérieure: nous avons en effet trouvé ces veines ouvertes, béantes, et, en les insufflant, nous avons vu les plexus se gonfler. Ces gros troncs veineux sont maintenus béants par les plans fibreux qu'ils traversent et qui vont s'attacher sur le squelette ; aussi, dès que l'uréthrotome eut incisé leurs parois, le sang s'écoula-t-il dans le canal, donnant lieu à l'hémorrhagie qui suivit l'opération.

Je dois encore vous signaler en passant un fait qui n'a peut-être pas été sans influence sur la rupture de l'urèthre : c'est la disposition de la symphyse pubienne, dont le diamètre vertical n'a pas moins de six centimètres et dont le bord inférieur est tranchant; il est évident que l'urèthre a été d'autant plus facilement écrasé qu'il y avait moins d'espace entre lui et le bord inférieur de la symphyse. Citons enfin, mais comme curiosité anatomique, la disposition de la prostate qui entourait l'urèthre de telle

302 ci.iMori: ciiiuiHcicAu:.

façon q 110 la plus grande partie de cette glande passait en avant du canal.

En rc^sumé, les faits principaux tirés de l'analouiie pathologique sont les suivants : Inllammation ciironi([ue île la muqueuse vésicale; rupture complète de l'urèthre dont les deux bouts rétrécis sont séparés par du tissu inodulaire ; enfin l'incision de l'uréthrotome a porté sur les rétrécissements, sur le tissu intermédiaire et sur les grosses veines situées sous la symphyse pubienne.

Maintenant que nous sommes en possession de tous les détails de l'opération, des symptômes et de l'anatomie pathologique, sommes-nous en état d'expliquer cette mort survenue d'une manière aussi foudroyante? Rien chez cet homme ne pouvait nous faire prévoir une pareille catastrophe ; il avait soixante-sept ans, mais il était fort et vigoureux; il désirait ardemment l'opération et se plaignait de chaque jour de retard ; d'autre part il était aussi bien portant qu'on peut l'être avec une rétention d'urine et un catarrhe vésical. L'opération ne devant pas être très douloureuse, je ne lui donnai pas de chloroforme, ce dont il ne se souciait guère, et de fait il n'a pas souffert, puisque, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, il plaisantait en se regardant opérer ; tout, en un mot, semblait nous annoncer que les choses allaient marcher régulièrement. Le seul fait que je regrette, c'est de n'avoir pu placer dans le canal la grosse sonde après l'opération, j'aurais peutêtre, de cette manière, obturé l'orifice des veines ouvertes et béantes et diminué ainsi les chances d'hémorrhagie et d'absorption urineuse. Le malade, une fois reporté dans son lit, a eu de la peine à se réchauffer, et deux heures après il fut pris d'un frisson violent bientôt suivi de grande gêne de la respiration, accusée par la teinte asphyxique, l'op-

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pression, l'agitation, les palpitations de cœur, puis par le délire, la perte de connaissance et la mort dans l'état comateux.

En face d'un pareil ensemble symptomatique est-il possible, vraiment, de ne point reconnaître là tous les signes d'un véritable empoisonnement, par pénétration dans le sang d'éléments qui lui sont étrangers, qui en altèrent la constitution, qui V adultèrent'^ Le frisson violent du début vous indique le moment où le poison est entré dans l'économie ; il a, dans ce cas, exactement la même signification que le frisson de la fièvre intermittente, de l'infection purulente, de l'infection gangreneuse. Le sang une fois altéré, vous allez voir se dérouler tout le cortège des symptômes dus à son action toxique sur les différents organes ; ainsi la circulation s'embarrasse, il y a des palpitations, du délire, et enfin la mort dans le coma.

Quel est donc le poison qui a pénétré dans l'économie, et comment s'est faite cette pénétration? Il est bien évident qu'ici c'est l'urine qui a causé tous les accidents, non point l'urine simple et normale, mais une urine altérée au contact d'une muqueuse enflammée, une urine purulente et ammoniacale. Lorsque j'eus incisé le rétrécissement, et avec le rétrécissement les veines périprostatiques, et que j'eus placé dans le canal une sonde, un peu trop petite peut-être, pour obturer complètement la plaie qui venait d'être faite, l'urine passant entre le canal et la sonde arriva sur cette plaie, et trouvant là, béants, ces lacs veineux énormes qui, grâce à leur adhérence avec les plans aponévro tiques de la région, ne peuvent s'affaisser lorsqu'ils ont été ouverts, elle pénétra facilement par celte large voie dans le torrent circulatoire.

Il nous semble donc évident que notre malade a succombé à une intoxication urémique. Si l'on pouvait douter

JiOt eu MOU K ClIlUlliCICAI.E.

de cotte interprétation, je ne sais trop en vérité comment on pourrait s'y prendre pour expliquer la mort. On a prétendu que la mort subite des opérés peut être due à la frayeur, à rébranlement nerveux ; on a môme inventé pour cela un mot « hémorrhagie de la sensibilité » qui est sans doute très pittoresque, mais qui ne rend compte de rien du tout. Pouvons-nous admettre cette explication ici? Evidemment non; la douleur a été très modérée, et le malade était très content d'être opéré. D'ailleurs nous avons eu tout un ensemble de symptômes qui fait absolument défaut dans ces morts subites; nous sommes donc obligés de chercher autre chose. Quant à l'hémorrhagie, on ne peut même pas en parler; le malade a perdu tout au plus 150 grammes de sang. On ne peut pas invoquer davantage l'action du chloroforme, ce qu'on n'eût certainement pas manqué de faire, si l'on avait anesthésié le malade. Enfin il n'y avait pas trace de péritonite ; la sonde était bien dans la vessie. Nous sommes donc obligés d'en revenir à notre première opinion, celle d'une intoxication urémique.

Pouvions-nous avant l'opération prévoir cette possibilité de dépasser les limites de 'urèthre et d'ouvrir les plexus veineux? Vous m'avez vu hésiter quelque temps entre l'uréthrotomie interne et l'uréthrotomie externe, mais avec un conducteur dans le canal; en partant de cette idée» trop généralement acceptée aujourd'hui, que l'uréthrotomie interne est une opération sans danger, je me décidai à faire cette dernière opération. En outre, ce que j'avais pu lire dans les auteurs sur l'anatomie pathologique de ces rétrécissements traumatiques, ne pouvait guère me faire prévoir une pareille disposition, et je pensai qu'en me servant de la lame moyenne de Turéthrotome, au lieu de la grande lame, il n'y avait pas grand danger à courir. Je n'ai pas besoin de vous dire qu'instruit par ce fait mal-

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heureux je suis bien décidé, pour mon compte, à renoncer désormais à l'uréthrotomie interne dans les cas de rupture traumatique de l'urèthre, quand bien même j'aurais pu passer un conducteur. On pourrait à la rigueur tenter la divulsion qui a l'avantage d'écarter sans ouvrir, mais j'aime bien mieux revenir simplement à l'uréthrotomie externe 011 l'incision portant sur la partie inférieure du canal, là où le tissu inodulaire est plus abondant, l'on ne craint pas de diviser de gros vaissaux.

Le fait dont je vous parle aujourd'hui est-il un fait isolé? Non, Messieurs, il y a eu plusieurs cas analogues, mais malheureusement on ne les a pas publiés. Toutes les fois qu'on introduit un instrument dans l'urèthre, on est exposé à voir survenir des accidents plus ou moins graves; tantôt c'est un simple frisson qui se répète deux ou trois fois, puis cesse bientôt spontanément; d'autres fois on est obligé pour le faire cesser d'employer le sulfate de quinine ; jusqu'ici rien de très grave ; on a réuni ces faits sous le nom de fièvre intermittente uréthrale. D'autres fois ces frissons sont plus intenses, ils se répètent, et au troisième ou au quatrième la mort, peut survenir : le plus souvent, dans ces cas, on a trouvé à l'autopsie une altération profonde et ancienne des voies urinaires avec néphrite suppurée. Mais voici qui se rapproche davantage de notre cas : on introduit une bougie dans l'urèthre d'un malade^ il coule deux ou trois gouttes de sang par le méat; quelques heures après, le malade est pris d'un frisson violent et succombe. Je vous parle là d'un fait dont j'ai été témoin dans le service de Velpeau, quand j'étais son interne; et Velpeau me dit alors que ce n'était pas la première fois que cela lui arrivait. Depuis cette époque on a signalé des cas analogues.

•i06 CI.I.MUL'E CIIIIUHCK.AI.K.

Enfin il y a dos faits qui se rapprocliont tollcmont de celui-ci qu'on les dirait identi([ues; car il s'agit également de morts survenues à la suite de l'uréthrolomie interne, et ces accidents sont arrivés entre les mains de Maisonneuve, Ricord et autres chirurgiens des plus habiles. C'est ce qui vous explique pourquoi Maisonneuve insiste tellement sur la nécessité de placer dans l'urèthre, après l'opération, une sonde assez grosse pour remplir complètement le canal. Toutefois, je pense que c'est là une bien faible barrière pour empêcher l'urine de pénétrer dans les grosses veines, dans le cas où elles auraient été ouvertes. Enfin, il n'y a pas un mois, à rHAtel-Dieu même, dans le service de mon collègue Alphonse Guérin, un homme chez lequel il venait de pratiquer l'uréthrotomie interne fut pris de frisson violent, et succomba deux heures seulemont après l'opération, sans qu'on pût trouver à l'autopsie de lésions vési cales capables d'expliquer cette mort rapide.

Je ne voudrais pas cependant que vous emportiez d'ici une trop mauvaise idée de l'uréthrotomie interne, qui, en somme, est une excellente opération quand il s'agit d'inciser un rétrécissement annulaire consécutif à une blennorrhagie. Mais ce que je tiens aussi à vous faire retenir, c'est que dans les rétrécissements traumatiqucs vous devez y renoncer et ne plus songer qu'à l'uréthrotomie externe.