TRENTIÈME LEÇON

Anatomie et physiologie pathologiques de l'hématocèle vaginale.

J'ai à vous entretenir aujourd'hui d'une affection qui n'est pas très rare; mais, comme elle n'est pas très grave non plus, on a rarement l'occasion d'en vérifier l'anatomie pathologique. Il s'agit de l'hématocèle vaginale. Le malade dont je vais vous parler est entré il y a quelque temps dans notre salle Sainte-Marthe pour une brûlure profonde de la jambe droite. Les choses se passèrent bien les huit premiers jours, mais bientôt apparut une lymphangite, la plaie prit nn mauvais aspect, il survint des frissons, la langue devint sèche et fuligineuse, un subdelmttm continu s'établit; bref, au bout de quelques jours seulement, le malade succomba avec tous les symptômes d'une infection purulente à marche rapide.

Lorsque cet homme était entré, nous avions remarqué ■que son scrotum était très tendu, nettement fluctuant, et présentait à peu près le volume d'un petit melon. Le malade portait cette tumeur depuis une dizaine d'années, il n'en avait jamais souffert, et ne témoignait pas le moindre 4ésir d'en être débarrassé; aussi nous ne fîmes, lors de

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rcntr(?c, qu'un examen très superiiciel de la tumeur qui semblait avoir, au premier abord, tous les caractères d'une hydrocèle, moins la transparence. Lors([uc la lympbangitc prit naissance, elle se propagea rapidement de la jambe à la cuisse, puis à l'aine; bientôt elle envahit le scrotum; la tumeur s'enflamma, ses parois devinrent gonflées et œdémateuses; tel était l'étal des parties lorsque le malade succomba. Nous fîmes l'autopsie, et ce ne tut pas sans une certaine surprise que nous nous aperçûmes qu'il y avait là, non point une hydrocèle, mais une hématocèle vaginale énorme.

Ce sont ces pièces que nous allons examiner devant vous ; nous allons vous dire quel était l'état de la poche, du contenu, et surtout nous vous montrerons ce qu'est devenue la glande séminale. Ce ne sont point là des notions stériles d'anatomie pathologique, la connaissance de ces lésions sera pour nous d'une importance capitale lorsque nous voudrons établir quel est le meilleur mode de traitement de l'hématocèle.

En incisant le scrotum, nous vîmes tout de suite qu'il y avait deux parties distinctes à étudier dans la tumeur: une partie contenante consistant en parois œdématiées et épaissies, et une partie contenue consistant en un liquide foncé. Nous allons examiner tour à tour ces deux parties : les parois et le liquide.

Ce qui nous frappa tout d'abord dans l'étude des parois de la poche, ce fut leur épaisseur, qui, assez variable suivant les points, avait là de 5 à G millimètres et à côté 2 à 3 millimètres seulement; c'étaient là les deux dimensions extrêmes ; or jamais la tunique vaginale n'arrive à une telle épaisseur, même dans l'hydrocèle. Nous fîmes alors des coupes ; les surfaces de section nous montrèrent plusieurs couches superposées que l'on parvenait à séparer

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assez facilement avec une pince ; les parois nous apparurent alors comme formées d'un nombre assez considérable de feuillets ayant un aspect très analogue à ce que l'on voit dans une poche anévrysmale ; mais ces feuillets ne forment pas tous une enveloppe complète, ils sont plus ou moins nombreux, plus ou moins épais suivant les points; dans une certaine région de la paroi, ils font même à peu près complètement défaut; nous allons trouver tout à l'heure en cet endroit les restes du testicule.

Dans les parois de la poche, nous devons distinguer deux zones : l'une externe, accolée au scrotum; l'autre interne, en rapport immédiat avec le contenu de la poche. La zone externe adhère, en dehors, au scrotum par un tissu cellulaire assezJâche; en dedans, au contraire, elle adhère à la zone interne par une surface plus lisse; nous reconnaissons ici la séreuse vaginale très épaissie formant le revêtement le plus extérieur de la tumeur; le microscope vient confirmer ce que nous voyons à l'œil nu, en nous montrant la tunique élastique sous-épithéliale des séreuses. Quant à la zone interne, elle est entièrement constituée par des néo-membranes multiples qui sont unies les unes aux autres à l'aide de vaisseaux nombreux; par sa surface externe elle s'applique à la vaginale épaissie à laquelle elle adhère également à l'aide de vaisseaux de nouvelle formation, tandis que, à sa surface interne qui constitue la face interne du kyste, elle est tomenteuse, irrégulière, recouverte par une sorte de feutrage fibrineux emprisonnant de nombreux globules sanguins.

La poche dont nous venons de décrire les parois contient un liquide couleur de marc de café dans lequel le microscope montre des globules sanguins altérés et des cristaux de cholestérine. Mais, outre ce liquide, la poche renferme encore de grosses masses d'aspect poreux, de couleur

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rouge brun, que Velpeau comparait pour celte raison à des morceaux de mie de pain trempés dans du chocolat; de ces caillots sanp^uins transformés, quelques-uns nagent dans le li([uido, mais la plupart sont déposés sur la surface interne des parois, et forment là un dépôt extrêmement épais (jui tcnnbe en bouillie ou se fragmente en gros morceaux quand on essaie de les détacher. C'est cette disposition qui avait fait croire à Ilunter, à Boyer et à Yelpeau que les pseudo-membranes dont nous avons parlé tout à l'heure étaient dues à ces dépôts de caillots sanguins à la surface interne de la poche; mais on sait aujourd'hui (juo c'est une théorie erronée.

Nous pouvons maintenant revenir sur un point de la structure des parois que j'avais à dessein laissé jde côté, je veux parler des vaisseaux, qui jouent un rôle capital dans la production de l'hématocèle. Ces vaisseaux sont en nombre considérable, c'est par leur intermédiaire que les divers feuillets qui constituent la poche adhèrent les uns aux autres; mais, outre leur nombre, ce que nous devons noter aussi, c'est la minceur de leurs parois dans lesquelles le microscope ne nous montre (|ue des cellules embryonnaires; aussi ces vaisseaux offrent-ils çà et là des renflements et des ruptures. Grâce à cette minceur des parois, en effet, il suffit d'un très léger traumcutisme ou d'une faible augmentation de tension intra-vasculaire pour les déchirer, et, si la rupture porte sur les vaisseaux qui sont en rapport avec la surface interne, le sang qui s'épanche tombe dans la cavité et donne naissance aux caillots sanguins dont nous avons parlé.

Au milieu de tous ces désordres, qu'est devenu le testicule? Du côté de la cavité il n'était même pas possible de soupçonner l'endroit où il se trouvait; dans ces cas, en effet, le testicule est refoulé et aplati par la pression excen-

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trique du liquide. Pour le découvrir nous fûmes obligés de suivre avec Je scalpel le cordon spermatique, et nous pûmes ainsi arriver sur la glande, aplatie entre deux couches de la paroi, ayant la forme nummulaire, et une épaisseur de cinq millimètres environ. Au niveau du testicule il y avait très peu de pseudo-membranes; pourquoi? je n'en sais rien, mais c'est un fait déjà signalé que sur le feuillet viscéral de la vaginale il n'y a presque jamais de fausses membranes.

Il était d'autant plus intéressant de rechercher les altérations du tissu glandulaire que nous avions comme point de comparaison le tissu du testicule opposé. C'est ce que nous fîmes, et, tandis que du côté sain nous trouvâmes dans les tubes séminifères un épithélium à grandes cellules très normal, nous pûmes constater que du côté malade il y avait une véritable sclérose interstitielle, ayant détruit par compression certains tubes, et de plus, çà et là, quelques points hémorrhagiques.

Telles sont les lésions anatomiques que nous avons constatées ; vous pourrez les retrouver dans presque tous les cas d'hématocèle que vous aurez lieu d'observer. Nous devons, maintenant, dire comment ces lésions se produisent ; tenter, en un mot, de faire la pathogénie de l'hématocèle. L'épanchement sanguin se produit ici par un mécanisme que nous retrouvons dans toutes les inflammations néo-membraneuses des séreuses, et, que, le premier, J.-J. Gruveilhier a bien nettement indiqué. Toutes les fois que dans une séreuse enflammée, que ce soit la plèvre, l'arachnoïde ou la tunique vaginale, il se développe des néo-membranes, les vaisseaux embryonnaires, dont ces membranes de nouvelle formation sont remplies, s'unissent par inosculation avec les vaisseaux de la séreuse, et

sous l'influence du plus léger frottement les parois vasculaires si minces se déchirent, le sang tombe dans le liquide séreux déjà épanché sous l'influence de l'inflammalion et se mélange intimement avec lui; si l'épanchement sanguin est plus considérable, il se forme des caillots (jui bientôt se décomposent et qui s'appliquent sur la néomembrane. C'est ainsi que se forment les hydro-hématocèles.

Telle n'a pas toujours été la théorie adoptée. Hunter pensait que c'était sous l'influence d'une maladie générale que du sang s'épanchait dans riiydrocèle.

IJoyer admettait que l'hémalocèle pouvait se produire de deux façons différentes, soit par inflammation pure et simple de l'hydrocèle, soit à la suite d'une ponction.

Velpeau et Erjiest Cloquet, enfin, formulèrent une théorie analogue, mais qui avait cependant la prétention d'interpréter plus que n'avaient fait leurs devanciers les lésions anatomiques observées; pour eux, il s'épanchait du sang dans la vaginale, soit à la suite d'une ponction, soit à la suite de froissement et de contusion d'une hydrocèle volumineuse; le sang ainsi épanché se déposait à la surface interne de la tunique vaginale et allait produire là ces couches feuilletées que nous avons étudiées tout à l'heure ; en résumé il se passait, suivant eux, un phénomène semblable à celui qui préside à la formation des caillots feuilletés dans un sac anévrysmal.

Mais la théorie moderne sur la formation des épanchements sanguins dans les séreuses enflammées a fait justice de ces diflerentes doctrines. Rien n'est plus facile en effet que d'appliquer cette théorie à la tunique vaginale. Quand il existe une hydrocèle, la tunique vaginale est toujours dans un certain degré d'irritation ; si cette irritation est peu intense, le liquide reste clair; si elle est plus vive, il

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se forme à la surface interne de la vaginale des néo-membranes. Dans ces néo-membranes se développent des vaisseaux nouveaux qui s'anastomosent avec ceux de la séreuse, puis sous une influence quelconque ces vaisseaux se rompent et le sang s'épanche dans la vaginale. Le liquide redevient clair, puis nouvelle irritation, nouvel épanchement, et, ainsi de suite, de telle sorte qu'après un certain nombre de ces poussées inflammatoires, suivies d'épanchement sanguin, on voit se former ces hématocèles énormes comme celle que nous avons en ce moment sous les yeux. En même temps les parois vont en s'épaississant de plus en plus, elles deviennent dures et élastiques comme du caoutchouc, elles peuvent même se calcifier : cette connaissance de l'épaisseur des parois est loin d'être indiff'érente quand il s'agit du traitement.

Nous allons terminer en vous exposant rapidement les principaux procédés dont on s'est servi pour guérir l'hématocèle.

La 2^onction pure et simple est complètement inutile quand elle n'est pas dangereuse ; des vaisseaux se rompent de nouveau, et l'épanchement sanguin se reproduit comme auparavant; je la laisse donc de côté. Je dirai la même chose de la ponction suivie d'injection.

VdsYiiîcisionon extrait les caillots, et l'on bourre la poche avec de la charpie; ce serait une bonne méthode curative, si elle n'était très dangereuse. En effet on laisse là une vaste surface suppurante, recouverte de caillots sanguins putréfiés et pouvant par conséquent donner lieu à tous les accidents des plaies putrides. Uexcision vaut déjà mieux, la surface suppurante est moins large. En résumé, V excision comme Y incision sont des procédés si dangereux que plusieurs chirurgiens ont préféré recourir à la castration.

Îil4 CLINIQUE CHIRURGICALE.

Mais il est une méthode bien préférable à toutes les précédentes, c'est celle qui consiste à passer dans la poche un sétoji-tube; le liquide s'écoule par le tube, et l'on peut faire ensuite des injections antiseptiques. Peu à peu la poche revient sur elle-même, les parois se rapprochent, et bientôt il ne reste plus que le trajet du tube que l'on enlève. Baudens employait un procédé à peu près semblable, mais la canule en argent dont il se servait était loin de valoir le tube à drainage de Chassaignac.

Cette méthode m'a donné de biens meilleurs résultats que la décortication imaginée par Gosselin; c'est là le dernier procédé dont j'ai à vous parler. Pour le pratiquer on fait une incision sur le scrotum, et l'on détache, non sans difficultés, toute la fausse membrane jusqu'au niveau du testicule. Mais cette opération est parfois suivie d'hémorrhagies très graves; je l'ai pratiquée deux fois, et j'ai perdu un des malades chez lesquels j'avais employé ce procédé.

Enfin, si la paroi était trop épaisse ou calcifiée, je n'hésiterais pas à recourir à la castration.