TRENTE ET UNIEME LEÇON

Fissures à l'anus. — Fissure syphilitique. — Fissure simple. — lacision

du sphincter.

Messieurs,

Nous avons en ce moment dans notre salle Saint-Jean deux femmes affectées àQ fissure à Vanus^ sur lesquelles j'ai depuis quelques jours attiré toute votre attention. C'est qu'en effet, ces deux malades, tout en offrant un certain nombre de symptômes communs, présentent cependant tant de caractères particuliers, qu'on se demande, et avec raison, si l'on a sous les yeux une seule et même maladie. Chez l'une, les symptômes sont relativement d'une simplicité remarquable ; chez l'autre, au contraire, la fissure se complique d'une fistule à l'anus, d'un abcès de la glande vulvo -vaginale, mais surtout d'une contracture douloureuse des muscles qui ferment le petit bassin. Je vais donc profiter de cette coïncidence pour vous décrire cette affection qui est beaucoup moins bien connue qu'on ne serait tenté de le croire.

Je vais tout d'abord vous faire le plus brièvement possible l'histoire de ces deux malades, et nous commen-

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cerons par la femme couchée au n° li; c'est celle dont la fissure est la plus simple.

Celle femme, âgée de 40 aus environ, esl dune Lunno conslilulion; quoique mariée depuis assez longtemps, elle n'a jamais eu (rcnfanl. Comme maladie antérieure, elle nous rapporte qu'elle a eu l'annc-e dernière une lièvre typhoïde dont elle a été soignée à l'hôpital Saint-Antoine, et à laquelle elle attribue la perte d'une partie de ses cheveux.

Depuis trois semaines, un mois tout au plus, nous ditelle, elle a des douleurs très vives à l'anus, accompagnées d'une sensation de prurit des plus désagréables. Ces douleurs reviennent plus intenses au moment des garde-robes, se prolongent pendant un temps variable après les selles, mais ne disparaissent pas complètement dans les intervalles. Les garde-robes étaient accompagnées d'un léger suintement de sang et, entre les selles, la malade tachait son linge de pus. Ces symptômes duraient depuis huit à dix jours environ, quand la malade, inquiète, et ne voyant pas de changement survenir, se décida à venir à l'hôpital, et, depuis quinze jours, vous avez pu la voir dans notre salle. Or, à son entrée, voici les symptômes qu'elle présentait; ils sont sensiblement les mêmes que ceux qu'elle offre aujourd'hui.

Tout au pourtour de l'anus, on aperçoit une éruption de papules acuminées dont le sommet est plus ou moins ulcéré; les plus rapprochées de l'anus sont aussi les plus largement ulcérées. Dans certains points plusieurs d'entre elles se sont réunies, et ont formé par leur convergence une ulcération assez large, à base indurée et saillante. Cette éruption ressemble beaucoup à une réunion de plaques mtiqucuscs ulcérées. Constitue-t-elle la maladie première? Je ne le crois pas, et je les tiens pour un accident consé-

cutif, estimant qu'elles ont apparu après le développement de l'ulcération dont nous allons parler maintenant, ulcération qui constitue la maladie primitive.

Quand on examine les plis qui forment l'anus, on distingue trois saillies plus ou moins élevées, ou autrement dit des rhagades. Si l'on étale avec les doigts ces rhagades, on voit qu'elles sont constituées par les bords d'ulcères plus profonds, qui offrent des degrés différents. Le plus ancien ulcère, qui est aussi le plus avancé, est situé en arrière; quand on l'étalé, il offre la largeur de l'ongle du pouce; il a une forme ovalaire, à grand diamètre vertical, et se prolonge assez haut dans le rectum. Le fond est grisâtre, les bords saillants, inégaux et déchiquetés. En avant, se voit un second ulcère moins avancé et moins large ; enfin, du côté gauche de l'anus, on en distingue un troisième plus petit encore et à peine naissant.

Bien que la malade n'accuse pas et n'ait jamais accusé d'accident syphilitique antérieur, je ne crains pas d'affirmer que ces ulcérations sont de nature spécifique. Elles ont en effet tous les caractères des ulcérations de la syphilis, il n'y a pas de doute sur ce point; tout à l'heure, je reviendrai sur cette question, et nous chercherons à quel degré de la syphilis elles appartiennent.

Enfin, comme symptômes propres à la fissure, notons que la malade éprouve continuellement des douleurs quand elle marche, quand elle s'assoit; que ces douleurs redoublent et deviennent plus vives quand elle va à la selle ; que les défécations s'accompagnent d'un léger suintement de sang. Quand on introduit le doigt dans le rectum, la malade accuse une douleur modérée ; le doigt n'est pas repoussé comme lorsque le sphincter est plus ou moins contracture.

Tels sont les symptômes. Il faut avouer (j[ue, si plusieurs d'entre eux sont ceux de la fissure à l'anus, un certain nombre aussi ne lui apparlienncnl en aucune façon. Voyons donc quels sont les caractères (|ui peuvent faire dilfdrencier ces deux ëtats pathologiques.

1° Et d'abord, la fissure ordinaire, la fissure simple, est le plus souvent unique; très rarement on en rencontre plusieurs, ce qui se comprend facilement ; en effet, l'anus, par suite d'une cause quelconque, se ddchire en un point; le malade, qui éprouve de la douleur toutes les fois qu'il va à la selle, surtout lorsque les matières sont dures, a le soin de prendre des lavements, et alors les matières, dtant ramollies, ne distondent plus l'anus et ne le déchirent plus. Chez notre malade, nous avons trois fissures ou plutôt trois ulcérations, premier caractère différentiel.

2° Comme dans le cas de fissure à l'anus, la malade éprouve bien des douleurs pendant et après la défécation ; mais ces douleurs sont-elles dues à la contracture du sphincter? Eh bien, non ; ces douleurs ne sont produites que par suite du contact des matières dures sur l'ulcération.

En effet, si elles étaient le résultat, le fait de la contracture du sphincter anal, l'introduction du doigt serait des plus insupportables ; le doigt serait tellement serré qu'il en sortirait portant un anneau blanchâtre produit par la coarctation énergique de l'orifice anal; or, comme je vous l'ai déjà fait remarquer, le doigt détermine à peine de la douleur quand il pénètre dans le rectum; de plus, cette introduction est facile; aucun obstacle ne s'y oppose.

3° Mais, outre ces différences, les symptômes objectifs nous en fournissent d'autres non moins grandes. La fissure simple offre un fond rougeàtre, sans boursouflure de la muqueuse; c'est une fente et non une surface; ici le fond est grisâtre, les bords déchiquetés surplombent le fond;

FISSSURES A L'ANUS. 319

c'est une véritable ulcération; jamais la fissure simple ne se trouve située sur des rhagades.

4° Enfin, il est un dernier caractère différentiel, et ce n'est pas le moins important à mes yeux. Vous ne le trouverez pas mentionné dans les ouvrages que vous avez entre les mains; je suis, il me semble, le premier qui en ait parlé, et déjà en 1865 j'ai attiré l'attention sur lui. Tous les malades qui sont affectés de fissure à l'anus éprouvent des douleurs qui sont dues pour la plus grande partie à la contracture du sphincter anal ; or ces douleurs persistent quand même la fissure est cicatrisée, et guérie. Les malades éprouvent encore les mêmes phénomènes douloureux qu'avant la guérison, ce qui a fait dire qu'il y avait encore une fissure sans fissure ; il y a en effet fissure puisque le symptôme douleur persiste, et cependant il n'y a plus de fissure, puisque vous ne trouvez plus que la trace cicatricielle. De plus, ces douleurs ne se bornent pas à l'anus ; elles s'irradient dans tout le plexus hypogastrique et y sont souvent plus vives qu'à l'anus même. Notre malade n'a jamais accusé de douleurs dans le petit bassin, durant la défécation; parce que jamais elle n'a eu de contracture du sphincter anal. Je me borne à vous signaler cette particularité pour le moment; nous y reviendrons plus longuement à propos de notre seconde malade.

Il est donc évident que nous n'avons pas affaire ici à \n\.e. fissure ordinaire, hune fissure simple. Comme je vous le disais en commençant cette leçon, cette femme porte des ulcérations de nature syphilitique ; cela, je le répète, ne fait aucun doute pour moi. Voici donc comment, selon toutes probabilités, s'est développée la maladie : cette femme a eu un chancre à l'anus, chancre représenté par l'ulcération située à la partie postérieure. Et ce chancre a été le point de départ des autres ulcérations.

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Si je (lis (juc c'est un chancre, un accidont priniilif, cl non un accident secondaire, c'est pour les raisons suivantes :

L'inoculation cUait un moyeu qui pouvait nous jieruietlre, sinon d'affirmer, du moins d'être à peu près certain (jue nous avions sous les yeux une ulcération chancreuse; car les accidents secondaires s'inoculent très rarement. Mais, je vous l'avoue, il me répugne d'avoir recours à ce moyen que je réprouve ; du reste, la nature s'est chargée de ce rôle et a pratiqué elle-même l'inoculation. En elTet, le contact du pus chancreux a donné naissance aux deux ulcérations plus petites de l'anus; et ce pus, se répandant sur tout le pourtour anal, a déterminé l'apparition des pustules.

Le traitement que nous avons institué comme pierre de touche a servi éiralement à trancher la difficulté. Vous vous le rappelez, Messieurs, j'avais ordonné d'introduire matin et soir une mèche enduite d'onguent napolitain; et, pour être plus siir que ce traitement serait bien fait, vous m'avez vu mettre moi-même, entre les lèvres des ulcérations, de la charpie enduite de la pommade mercurielle. Or, malgré ce traitement anti-syphilitique, aucun changement n'est survenu ; bien plus, la malade a accusé plus de douleurs-, et ce n'est que depuis deux jours qu'elle souffre moins; cette diminution dans les douleurs correspond justement à la suppression du pansement mercuriel. Rien ne doit vous étonner dans cette particularité. Aucun doute que. si ces ulcérations eussent été des accidents secondaires de la syphilis, des plaques muqueuses par exemple, elles n'eussent changé d'aspect avec ce pansement. Mais, d'autre part, les ulcérations chancreuses, loin d'être calmées ou modifiées par les applications mercurielles locales sont irritées. Il faut, pour obtenir leur cicatrisation, soit les

panser avec le vin aromatique, soit les cautériser avec le nitrate acide de mercure. C'est ce que nous ferons; et si, comme j'en suis persuadé, le succès répond à mon attente, notre diagnostic aura acquis la certitude la plus complète.

Je me hâte maintenant d'arriver à notre seconde malade.

Cette femme, qui est couchée au n° 1, présente, outre sa fissure, un certain nombre de complications des plus intéressantes; l'une, l'abcès de la glande vulvo-vaginale gauche, est tout à fait indépendante de sa maladie; aussi me contenterai-je de vous la signaler. Mais les autres ont des connexions intimes avec la fissure : il s'agit d'une fistule ano-vulvaire, et d'une contracture douloureuse des muscles qui ferment inférieurement le petit bassin.

Yoici en quelques mots l'histoire de cette femme. Elle m'est connue depuis longtemps déjà; il y a treize ans environ, je lui ai donné des soins pour une affection utérine dont elle a parfaitement guéri. Elle se portait à merveille depuis ce moment, lorsqu'il y a deux ans elle ressentit des douleurs très vives à l'anus; elle alla consulter un médecin qui lui fit appliquer des sangsues; une des piqûres, parait-il, s'enflamma, et fut le point de départ d'un abcès qui s'ouvrit; l'orifice ne se ferma pas, et il se forma bientôt après une petite fistule.

Comme maladie antérieure, notez bien que cette femme a eu, il y a une quinzaine d'années, des accidents syphilitiques, plaques muqueuses, roséole, céphalée, alopécie, etc. Depuis cette époque, les douleurs allèrent en augmentant; elles redoublaient d'intensité au moment des selles. Aussi la malade allait-elle le moins souvent possible à la selle et toujours avec des lavements. Ces douleurs se compliquaient de souffrances telles du côté de la vessie qu'elle

s'en plaignait plus que de celles do l'anus. Ces jours derniers, elle vint me trouver chez moi, à ma consul liition; après l'avoir examinée, je l'engageai à entrer à l'iiôpital, et depuis cinq à six jours vous avez pu la voir dans notre salle.

Pour mettre de l'ordre et examiner avec soin les dilTérents symptômes qu'elle présente, nous passerons successivement en revue l'anus, la vessie et la vulve.

4" Anus. — Quand on écarte les plis rayonnes de l'anus, on aperçoit à la partie antérieure une petite élévation, moins saillante et moins irritée que celle de la première malade ; mais, comme chez cette dernière, elle est constituée par une rhagade. Tout d'abord on ne voit pas d'ulcération; mais, lorsqu'on étale cette saillie, on distingue une petite fente qui est plus ulcérée que ne l'est la fissure simple. Cette petite fissure remonte dans le rectum plus haut que celle de notre première malade; elle franchit le sphincter. Elle repose sur une base légèrement indurée; au fond de cette ulcération, le stylet pénètre dans un orifice qui conduit dans un trajet listulcux et vient sortir sur la fourchette de la vulve; cette fistule a environ 1 centimètre et demi à 2 centimètres, et constitue une de ces variétés de fistules à l'anus désignées sous le nom de fistule a?io-vuivaire ; dénomination qui en rappelle parfaitement la position anatomique. Lorsqu'on la presse entre les doigts, on en fait sortir du pus et un peu de sang.

Si l'on introduit le doigt dans l'anus, on fait naître une douleur assez vive, plus vive que chez la malade dont je vous ai parlé en commençant cette leçon ; mais cependant ce n'est pas cette douleur insupportable que vous voyez dans la fissure simple; le doigt n'est pas non plus serré avec une force extrême.

FISSURES A L'ANUS. o23

Voyons maintenant ce que nous trouvons du côté de la vessie.

2° Vessie. — Depuis six semaines, la malade éprouve des contractions involontaires de la vessie, contractions qui l'obligent à uriner à chaque instant et s'accompagnent de douleurs très vives qui de la vessie s'irradient à l'urèthre ; de temps à autre elle rend un peu de sang après la miction. Devant de tels symptômes, je devais explorer la vessie, et c'est ce que vous m'avez vu faire, je pensais trouver peut-être les traces d'un calcul en voie de développement; mais, quelque minutieuse que fût cette exploration, je ne trouvai absolument rien. Toutefois, l'introduction de la sonde nous permit de constater :

V Que les urines étaient très claires et normales;

2° Que la malade éprouvait des douleurs atroces;

3° Que l'urine ne sortait pas par un jet continu comme cela a lieu d'ordinaire; la vessie se contractait et se relâchait alternativement et ressemblait à une boulé de caoutchouc que l'on presserait et qu'on laisserait se distendre entre les doigts. Par suite de cette alternance de contraction et de relâchement, la vessie, semblable à une pompe aspirante et foulante, aspirait de l'air qui était rendu mélangé avec de l'urine ; de là ce bruit de glou-giou que tous vous avez pu entendre. Pour le dire en passant, cette particularité, qui est pathologique dans l'espèce humaine, est normale, paraît-il, chez certains animaux, le porc en particulier. C'est un phénomène qui indique une irritabilité très grande de la vessie, devenue comme impatiente et pressée de rejeter ce qu'elle renferme.

Eh bien ! vous rencontrerez souvent de ces vessies contractiles, impatientes, en ville, chez les femmes qui ont quelque affection utérine; il y a une telle corrélation entre les organes urinaires et les organes génitaux que la

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maladif di^s uns rolcnlil presque infailliblenicnl sur les autres; et il est bon que vous soyez prévenus de ce fait, car il vous arrivera d'être souvent consultas à ce sujet dans votre clientèle; et cette connaissance, tout en vous tirant de certains embarras, pourra vous procurer avantage et considération.

3° Vulce. — Enfin, pour la vulve, notre malade présente sur la grande lèvre gauche une saillie de la grosseur d'une amande verte environ, qui présente à son extrémité extérieure une petite ouverture par laquelle on pénètre avec un stylet dans la cavité de la glande vulvo-vaginale enllaniniée. Quand on presse sur cette grosseur, on fait sortir (lu pus et du sang. Cet abcès est indépendant de la fissure : je n'en parle de nouveau que pour vous dire que je profiterai du séjour de la malade à l'hôpital pour le lui ouvrir.

En présence de toutes ces complications, nous devons nous demander, tout d'abord, quel est le point de départ de la maladie, quel est l'accident premier. Pour ma part, je crois que l'afTection utérine que cette femme a eue il y a treize ans, a été la cause de tous les accidents qu'elle nous oiïre aujourd'hui ; c'est à dater de ce moment qu'elle a ressenti ces douleurs si vives dans le bas-ventre, à l'anus, douleurs qui, d'abord éloignées et fugaces, se sont rapprochées peu à peu. A un moment donné, à la suite d'une cause inconnue, comme cela a lieu d'ordinaire pour la fissure, il se sera produit une déchirure d'un des plis de l'anus. Puis cette fissure se sera enflammée, un abcès se sera formé qui sera resté fistuleux, et aura donné ainsi naissance à une fistule ano-vulvaire.

Mais pourquoi cette fissure, direz-vous, n'ofTre-t-elle pas tous les caractères ordinaires des fissures simples? C'est

ici que la cause générale diathésique se manifeste. La déchirure des plis de l'anus, qui chez tout autre individu parfaitement sain aurait simplement donné naissance à une fissure, s'était produite chez une femme en puissance de syphilis; aussi la voyez-vous prendre tous les caractères d'une ulcération syphilitique : base indurée, fond grisâtre, ne saignant pas facilement ; peu de contracture du sphincter anal.

Mais à quel degré de la syphilis appartient cet accident? Chez notre malade du n° 14, vous avez vu que l'ulcération était un accident primitif, un chancre; mais ici nous avons affaire à une période beaucoup plus avancée de la vérole ; c'est un accident tertiaire, car la série des accidents secondaires (plaques muqueuses, roséole, alopécie, etc.), a fini depuis longtemps son évolution.

Il nous reste encore, avant d'en finir avec cette malade, à nous demander quelle est la cause de ces douleurs de la vessie, et si nous pouvons y remédier. Eh bien ! je crois pouvoir répondre affirmativement à ces deux questions. Et d'abord — il n'y a pas de doute pour moi — les douleurs que cette malade éprouve du côté de la vessie et de l'arèthre sont nées, se sont développées sous l'influence de la contracture du sphincter anal. La syphilis peut, il est vrai, déterminer une contracture des muscles; mais ici ce n'est pas le cas; l'ulcération, la fissure à l'anus a produit une contracture modérée du sphincter anal; puis cette contracture, quoique modérée, a retenti sur tout le plexus hypogastrique ; aussi tous les muscles auxquels il distribue l'influx nerveux, se sont-ils pris pour entrer en contractions douloureuses : de là, douleurs vives de la vessie, de l'urèthre, du périnée. Or, je dis que les contractions douloureuses sont dues à la contraction du sphincter anal, et que,.

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pour les faire disparaître, il nous faudra agir directement sur le sphincter do l'anus.

Cette remarque n'est pas une pure hypothèse, mais un fait d'expérience et d'observation. Et à ce propos permettez-moi de vous citer un cas qui a puissamment servi à me fortifier dans cette opinion. Il s'agit d'une dame de Guéret. qui, souiTrant énormément de l'anus, vint à Paris pour consulter; elle avait une affection utérine des plus rebelles. Xe sachant trop à quoi attribuer ces douleurs à l'anus (car elle n'avait pas de fissure , je lui conseillai de voir Amussat. Or savez-vous ce qui la soulagea? Après avoir guéri son affection utérine au moyen de cautérisations répétées, Amussat fit la section du sphincter anal qui était très contracture. Depuis ce moment, cette dame m'a dit n'avoir jamais éprouvé de nouvelles douleurs.

Que de fois j'ai depuis eu recours à cette incision du sphincter! Non seulement pour des douleurs limitées à l'anus, mais pour des douleurs s'irradiant à tous les muscles du petit bassin: et, chaque fois, mon opération a été suivie de succès complet. Aussi est-ce à ce moven que je me propose de recourir aujourd'hui.

Ainsi donc, après avoir excisé la fistule ano-\-ulvaire, je ferai mon incision sur le côté, ainsi que l'a proposé Dupuytren ; c'est là en effet que le muscle est le plus ramassé ; ses fibres, au lieu de s'étaler en avant et en arrière, se réunissent de manière à former un faisceau serré.

Mais pourquoi ne pas employer la dilatation? Jy avais bien pensé en effet: mais j'ai craint de déchirer le périnée qui aura déjà été assez intéressé par l'excision de la fistule; c'est là la raison qui me fait rejeter ce procédé que vous m'avez mi employer si souvent. De cette façon, j'espère guérir à la fois sa fissure, sa fistule, et les douleurs intolérables qu'elle accuse dans tout le petit bassin.

Et maintenant, permettez-moi, avant de terminer cette leçon, de jeter un coup d'œil sur les différentes yariétés de fissure à l'anus. Comme je le disais déjà en 1863, dans les livres classiques les auteurs ne décrivent qu'une variété de fissure ; la fissure simple, la fissure de Boyer. Si cette variété est la plus fréquente, elle n'est pas pour cela unique; et, en effet, vous voyez déjà que mes deux malades sont atteintes d'une fissure d'un genre différent; cette seconde variété n'est pas la seule; il en existe d'autres encore et, pour ma part, je crois qu'on peut en admettre au moins quatre :

^ V Fissure simple ou Gerçure. — C'est la fissure décrite par Boyer, celle que vous trouverez partout; c'est une espèce de fente, de gerçure analogue à celles des lè^Tes, produites par le froid. Tantôt elle est simple, ne s'accompagnant pas de contracture du sphincter, et alors elle guérit facilement, avec des lavements de ratanhia par exemple. Tantôt, au contraire, elle se complique de contracture du sphincter anal; c'est alors qu'il faut avoir recours à un traitement plus énergique.

2'' Fissure syphilitique. — Je n'y insiste pas ; vous en avez deux exemples sous les yeux. Tantôt elle sera un accident primitif de la syphilis, comme chez notre n° 14; tantôt, au contraire, elle en sera une manifestation tardive, comme chez notre dernière malade.

3° Fissure hémorrhoïdaire. — Cette variété, quoique bien connue, n'est cependant pas décrite. Elle survient chez les individus qui ont des bourrelets hémorrhoïd aires, et s'accompagne souvent de contracture du sphincter anal. Elle siège sur un bourrelet, et n'est plus cachée au fond d'un pli comme la fissure ordinaire ; véritable ulcération, elle saigne avec la plus grande facilité. Pour la découvrir, il faut dans beaucoup de cas faire pousser le malade comme

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s'il devait aller à la selle ; le bourrelet sort, et alors on la voit manifestoniont. Elle s'accompagne des iiK'^mes symplùnies (|uc la lissure ordinaire, et la douleur est le premier indice qui mette sur la voie.

4° Eniin vous voyez cerlains malades accuser tous les symj)lômes de la lissure à l'anus; pourtant vous avez beau examiner avec soin tous les plis, vous ne trouvez absolument rien. Or, dans ce cas, on a dit qu'il y avait fissure sans fissure. Je vous ai déjà dit dans celte leçon ce que signifie cette dénomination : je n'y reviendrai donc pas, mais je vous dirai que celte fissure, ou plutôt ces symptômes de fissure pourront être l'expression d'une lissure hémorrhoïdale méconnue; et alors, prévenus de ce fait, vous aurez soin d'examiner votre malade à ce point de vue. Vous le ferez pousser pour voir s'il ne sortirait pas quelque bourrelet portant une ulcération à sa surface. Mais, dans d'autres cas, vous ne trouverez absolument rien, sinon quelquefois une cicatrice d'ancienne fissure. C'est qu'en effet, ces symptômes sont dus à la contracture du spliincter anal, contracture qui a été déterminée par une fissure et qui a persisté après la cicatrisation. C'est dans ce cas que la section du sphincter vous rendra un véritable service.