TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

Fistules anales. — Fistules simples. — Fistules ossifluentes. — Fistules de la bourse séreuse ischiatique. — Observation, diagnostic et traitement de ces fistules.

Avant de commencer la description des fistules anales, permettez-moi de vous rappeler, en quelques mots, l'anatomie chirurgicale de la région. Je vais le faire à grands traits.

La région anale n'est qu'une portion du périnée, la portion postérieure. Aussi Fai-je nommée région périnéale postérieure; par opposition à l'autre, antérieure, qui est celle de l'urèthre. Le périnée est divisé ainsi en deux portions : la portion du rectum dans lequel passe le conduit de la défécation, c'est la portion anale; une autre portion antérieure par laquelle passe le canal uréthral, c'est la portion uréthrale. Je ne m'occupe que de la portion anale du périnée.

En allant des parties superficielles aux parties profondes, on trouve la peau, et, au-dessous de la peau, le tissu cellulaire à mailles très larges, dans lequel la graisse semble à l'état de compression, car aussitôt qu'on le fend on voit la graisse faire saillie. Cette couche sous-cutanée communique, sans aucun intermédiaire, avec une cavité

que Velpeau a désigncie sous le nom de fosse ischio-rectale et qui n'est qu'une arriôre-cavité.La couche sous cutanée est formée, eu avant, par le rectum, en dehors par rischion recouvert du muscle obturateur interne, puis par l'aponévrose interne du muscle obturateur interne, et en arrière par le sacrum.

Le releveur anal forme un plan légèrement courbe, dont la convexité est en bas, et la concavité en haut. L'espace ischio-rectal est situé entre la j)aroi inférieure du rectum, les parois du bassin, le releveur anal, le coccyx et le sacrum : c'est le vaste espace triangulaire (jue Velpeau a nommé fosse ischio-rectale.

Au-dessus du releveur de l'anus se trouve un autre espace qui n'a pas été mentionné par les auteurs et que j'ai décrit sous le nom d'espace pelvi-rectal supérieur.

Il est compris entre l'aponévrose supérieure du releveur, le péritoine, le rectum et les parois pelviennes. Quand le- releveur est au repos, l'étendue de cet espace est augmentée dans le sens vertical; elle est diminuée quand le muscle en se contractant rapproche du péritoine le sommet de son infundibulum.

A sa partie antérieure l'espace pelvi-rectal est beaucoup moins étendu que sur les côtés et surtout en arrière, ce qui tient à deux causes : la première, à ce que le péritoine, qui s'est beaucoup abaissé au-devant du rectum pour former le cul-dc-sac recto-vésical, se relève insensiblement pour gagner le sacrum; la seconde, à ce que le plan formé par le releveur s'incline en sens inverse du premier, c'est-à-dire de la prostate au coccyx. C'est donc à peine si, en avant, ces deux plans sont séparés par un intervalle de quelques millimètres, tandis qu'ils sont, en arrière, distants de plusieurs centimètres.

Un tissu cellulaire abondant, à mailles larges et assez

lâches, remplit tout cet espace et paraît destiné à favoriser les mouvements et l'ampliation du rectum; rarement il se charge de graisse.

En avant, et sur les côtés, ce tissu communique avec celui qui remplit les fosses iliaques et la région profonde de l'abdomen par l'intermédiaire de la couche celluleuse sous-péritonéale des parois pelviennes, et chez la femme il se continue avec celui du ligament large. En arrière, il fait suite à celui qu'on trouve dans le méso-rectum et la concavité du sacrum, et il communique avec la région fessière par l'échancrure sciatique.

Il est traversé par les branches viscérales de l'artère et de la veine hypogastriques ; le plexus sacré et les ganglions du grand sympathique appliqués contre le sacrum s'en trouvent recouverts.

Chez l'homme, l'espace pelvi-rectal supérieur est séparé de la prostate, des vésicules séminales et du bas-fond de la vessie par la lame cellulo-fibreuse dite prostato-péritonéale.

Chez la femme, on peut dire qu'il n'existe pas antérieurement, puisque le rectum est appliqué sans intermédiaire sur la face postérieure du vagin.

Après avoir ainsi décrit la région ano-périnéale, entrons dans le détail des différentes fistules.

Il y a quatre groupes :

1° Les fistules intesiino-cutanées, décrites dans tous les livres classiques et prenant leur point de départ dans le creux ischio-rectal inférieur ;

2° Les fistules ossifluentes ;

3° Les fistules ayant pour point de départ la bourse séreuse ischiatique;

4° Les fistules qui ont pris naissance dans la fonte puru-

lenlo (lu tissu cellulairo (jiii roinplil l'espace pcivi-rectal supc'rioiir. Nous les nonimorous lislules polvionnos, parce (ju'elles viennent du bassin, ou fistules profondes, et non iistules périrectales, comme l'avait proposé M. Verneuil, car elles n'entourent pas plus le rectum que les autres fistules.

Quand on parle des fistules à l'anus, on ne parle que de celles du premier groupe, sur lesquelles je vais revenir, mais très brièvement, car elles sont décrites partout.

Les fistules intestino-cutanées, ou fistules à l'anus proprement dites, ont pour point de départ, le plus ordinairement, des phlegmasies du tissu cellulaire de la couche sous-cutanée, laquelle entre dans la fosse ischio-rectale. Le plus ordinairement, ce sont des contusions plus ou moins répétées qui les amènent : c'est pour cela qu'on en voit souvent chez les cochers de fiacre, qui sont constamment assis; elles peuvent être dues à un coup de pied, à une chute sur un corps plus ou moins dur. Elles surviennent quelquefois à la suite d'une inflammation spontanée de la couche sous-cutanée. H se forme alors un abcès, qui s'ouvre tantôt à l'extérieur, tantôt à l'intérieur, quelquefois simultanément dans l'intestin et au dehors, et la fistule s'établit. Au bout d'un certain temps, fatalement, l'abcès va s'ouvrir dans le rectum en même temps qu'à l'extérieur, et on a une fistule complète.

Mais je suppose que l'abcès, au moment où il se forme, et quand il n'est pas encore ouvert à l'extérieur, s'ouvre dans l'intestin : alors vous avez une fistule avec un orifice intestinal et un cul-de-sac dans la cavité ischio-rectale; c'est ce qu'on a nommé fistule borgne interne, ayant un orifice unique en dedans.

Au lieu de s'être ouverte dans l'anus, elle peut s'être ouverte du côté opposé ; seulement elle ne communique pas encore avec l'intestin, vous avez alors la fistule borgne externe .

Quand elle est ouverte des deux côtés, elle est complète.

Les fistules borgnes externes sont faciles à reconnaître. C'est plus difficile pour les fistules borgnes internes. Quant aux fistules complètes, rien de plus aisé que d'en poser le diagnostic.

Quand les fistules sont formées dans la fosse ischio-rectale, il y a toujours, comme symptôme, une douleur plus ou moins vive du côté du rectum. En effet, l'abcès, en se développant, quand il est très considérable, comprime le rectum et empêche les matières de passer. Alors vous avez, comme symptôme, un bombement au dehors de la paroi cutanée péri-rectale, et, en introduisant le doigt dans le rectum, vous sentez une bosse qui le comprime. Quand l'abcès se développe, la peau s'amincit, et l'ouverture se porte vers l'extérieur.

On peut ajouter, au point de vue de l'étiologie, que très souvent les hémorrhoïdes donnent lieu à des abcès hémorrhoïdaux qui amènent des fistules à l'anus.

Quelquefois le diagnostic de ces fistules est un peu moins facile; outre le toucher rectal, on peut se servir de stylet, et même d'injections colorées, avec un liquide inoffensif, comme le lait par exemple. Si l'on a quelques doutes au sujet de l'orifice de communication, pour savoir si une fistule est borgne externe, interne, ou complète, on fait une injection avec du lait, et l'on examine s'il sort par le rectum. Une faut pas employer la teinture d'iode, parce que quelquefois, quand elle passe dans le rectum, elle donne lieu à de^ douleurs assez vives. L'orifice interne est ordinairement entre les sphincters ; il est rarement au-dessus du sphincter

intérieur, et jamais il n'est au-dessus du releveur anal. Ce groupe de fislules est très connu, et ne doit pas nous occuper plus longtemps.

Le groupe des fistules ossifluentes est compose d'autant de variétés qu'il y a d'os pouvant, quand ils sont malades, déverser leurs produits morbides dans le tissu cellulaire pelvi-rectal. Le lieu d'origine est-il dans le rachis, vous le reconnaîtrez aux antécédents caractéristiques du mal de Pott, à la gibbosité, aux incurvations de la colonne, à sa sensibilité morbide en certains points, et enfin à la qualité et à l'abondance extraordinaire du pus.

N'allez pas croire que les parties inférieures seules du rachis puissent donner lieu à ce genre de fistule: le pus collecté au niveau de la région dorsale peut suivre la face antérieure des corps vertébraux dans le tissu cellulaire lâche du médiastin postérieur, traverser le diaphragme au niveau d'un de ses orifices — le plus souvent en côtoyant le psoas; — puis, parvenu dans la fosse iliaque, il suit les vaisseaux hypogastriques, et arrive ainsi sur les cotés de l'intestin, qu'il longe pour se porter à la peau.

Du reste, qu'ils viennent de la colonne vertébrale ou des os du bassin, ou même de l'articulation sacro-coxale, ia médecine opératoire n'a que peu de chose à faire avec ces abcès ossifluents: le traitement est tout médical : c'est celui des abcès par congestion en général.

Cependant, avant d'aller plus loin, je veux attirer votre attention sur une de leurs variétés, peu commune : je veux parler des abcès succédant aux traumatismes de l'ischion.

Commençons par en établir l'existence.

La première observation qu'on en ait recueillie date de loin.

En l'absence de Denonvilliers, je fus appelé à soigner une jeune femme qui, ayant glissé sur la glace, était tombée sur le siège.

Au bout de cinq mois, pendant lesquels elle n'avait cessé de souffrir, il se forma une grosseur, puis une fistule près de l'anus et deux autres à quelque distance. Une large incision du trajet principal procura une guérison momentanée; puis un nouveau trajet survint à la partie postérieure et moyenne de la cuisse. Nouvelle incision, nouvelle fistule. Enfin un dernier débridement donna issue à un séquestre devenu accessible au stylet, et amena la guérison radicale, après une maladie qui n'en avait pas moins duré près de deux ans et demi.

Je puis rapprocher de ce cas une seconde observation à peu près identique. Il s'agissait encore d'une femme grasse, bien portante, qui avait vu survenir un abcès et une fistule à l'anus, quelque temps après avoir fait une chute sur le siège. Cette fistule se fermait et se rouvrait alternativement, si bien que cette femme, dans un espace de dix-huit mois, entra et sortit souvent de la Pitié, se croyant chaque fois guérie. Enfin on trouva dans le pansement un petit fragment osseux, et, à partir de ce moment, la guérison ne se fit pas attendre et fut définitive.

Voici rapidement résumés les principaux caractères des fistules dont je parle : elles se manifestent tardivement après la cause qui les a produites, elles donnent lieu à un écoulement de pus intermittent; elles guérissent après l'expulsion d'esquilles; elles s'ouvrent plutôt à la fesse et à la cuisse qu'à la région anale.

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Leur trailomcnt est clairement tracé. H faut ouvrir largement le foyer, découvrir Tos malade, |)uis le ruginer ou le cautériser; s'il existait une contre-indication quelconque pour l'opération sanglante, on pouirait se borner à des injections détersives ou modificatrices avec de l'eau phéniquée, de la teinture d'iode, de la Tniucur de Yillatte. On doit surtout se rappeler qu'il ne faut jamais rien faire du côté de l'anus ou du rectum.

Je vais vous parler maintenant d'une maladie fort rare : il s'agit d'une alTection de la bourse séreuse de l'ischion, et peut-être de l'ischion même. A ce sujet je vous entretiendrai assez longuement d'abord du malade; puis je ferai l'histoire des atTections de cette espèce, d'une manière générale.

Le malade dont il s'agit est un gros garçon très fort, qui a déjà subi jadis à rilùtel-Dieu deux opérations.

Yoici son histoire. Il est garçon marchand de vin. Un jour il se trouvait sur une balançoire de fêtes publiques, nommée ïour-du-Monde, qui monte et descend : c'est une espèce de roue sans fin. Ayant lâché la corde à laquelle il se tenait, il a été précipité brusquement, et est tombé de très haut sur le siège. La chute remonte à mars 1865. Jamais auparavant il n'avait souffert dans cette région.

Au moment de l'accident il a éprouvé une assez vive douleur sous l'ischion du côté droit; mais après sept ou huit jours elle a disparu, et il ne s'en est plus occupé. Longtemps après — le malade dit sept ou huit mois — il est survenu une tuméfaction, une grosseur, avec d'assez vives douleurs, qui l'empêchait de s'asseoir. Peu après

s'est formé un petit bouton qui s'est ouvert, a produit un suintement, et jusqu'à aujourd'hui il y a toujours eu, en ce point, une suppuration. L'ouverture s'est faite spontanément : il n'a pas été nécessaire de la pratiquer.

Comme cet écoulement, qui tachait ses chemises, ne tarissait pas, le malade vint à l'Hôtel-Dieu et entra dans le service de Jobert, qui lui fit une incision pour agrandir l'ouverture de la plaie; mais, voyant qu'elle allait loin, il ne poussa pas davantage son exploration, disant, d'après le malade, n'avoir pas les instruments nécessaires.

Je repris le service, et, trouvant le malade avec une incision assez large, paraissant pénétrer profondément, et une suppuration assez abondante, je pensai qu'il s'agissait d'une fistule à l'anus. J'examinai avec soin, et fus fort étonné de trouver un trajet fistuleux conduisant jusqu'à l'ischion. Là le stylet rencontrait quelque chose de dur, de résistant, qui n'était pas un os ; mais c'était comme un cartilage, comme un os recouvert de périoste ou d'un fibro-cartilage. Le toucher avec le doigt ne faisait rien reconnaître; la direction était bien du côté de l'ischion.

J'avais vu des cas analogues, et je pensai qu'il y avait au fond une membrane cartilagineuse, sans doute la membrane pyogénique d'un abcès formé à la suite delà chute. « Elle a besoin d'être modifiée, pensai-je. Une incision n'a rien produit : nous allons la fendre, et nous arriverons dans la cavité, nous y mettrons un caustique, et cela suffira. )) Je fis donc une large ouverture cruciale. Je plaçai dans la cavité un gros morceau de pâte de Canquoin au chlorure de zinc. Le malade souffrit beaucoup à la suite de cette application. Au bout de trois ou quatre jours, il sortit une grosse eschare, et, en portant le doigt dans le fond de la plaie, je trouvai la cavité qui me semblait modifiée. On bourra avec de la charpie, et le pansement fut

o38 CLIMQUK Clllli f UC 1 C A I.K.

fait avec un grand soin. Trouvant >\nr tout marchait bien, je n'y fis plus grande attention.

Un jour, en sondant, le trajet me sembla rétréci sans que la cavité profonde fût oblitérée. J'introduisis dans la plaie du laminaria pour dilater l'orifice, et puis j'y mis le doigt : je retrouvai la cavité non modifiée. .ra|)pliquai de nouveau le caustique, et bientôt après arriva la chute d'une nouvelle eschare, qui fut suivie d'un pansement comme la première fois.

Les accidents se reproduisirent. Au bout d'un certain temps, je fis injecter de la liqueur deVillate, delà teinture d'iode, et il me sembla que la cavité se fermait. Cinq à six mois après, le malade sortit de l'HiMel-Dieu, n'offrant plus qu'un suintement insignifiant d'eau roussàtre un peu transparente, filante. Je pensais alors que cette suppuration ne durerait pas longtemps. Aussi le malade, fatigué des longs jours passes à l'hôpital, s'en alla, mais en promettant de revenir, si la cicatrisation ne s'opérait pas. Je quittai moi-, même l'Hôtel-Dieu, et n'entendis plus parler de rien.

Mais, en novembre, je fus fort étonné de voir mon homme revenir à la consultation. Je le reconnus tout de suite, et lui demandai ce qui s'était passé. Il me dit : « La plaie s'est rouverte, et il s'en est même ouvert une autre du côté opposé, à la fesse gauche. » L'état s'était donc aggravé à la suite des deux opérations qu'il avait subies.

Je vais maintenant vous exposer l'état actuel du malade, que vous avez vu plusieurs fois, pour que vous compreniez bien les détails dans lesquels je vais entrer, et la discussion à laquelle je me livrerai pour chercher à reconnaître la maladie à laquelle nous avons affaire.

Il y a sur la fesse droite une cicatrice étoilée, trace de l'incision ancienne que j'ai faite. Au centre est un petit

trou, pas plus gros que celui par lequel passe la clef d'une montre, cerné par un tissu inodulaire. Le stylet, mais non la sonde cannelée, entre facilement à frottement. En le dirigeant du côté de l'ischion, vers le même point qu'antérieurement, on pénètre à une profondeur de dix centimètres, et l'on arrive sur une surface rugueuse qui n'est pas un os, qui n'en a pas la dureté, mais qui ressemble plutôt à un os revêtu de cartilage, d'un périoste cartilagineux. Lorsque en pressant avec la sonde cannelée ou avec le stylet on trouve de la résistance, on doit croire que la surface résistante est en rapport avec une portion du squelette. Ici, en retournant le stylet dans divers sens, on parcourt une certaine cavité qui a une étendue plus ou moins considérable; mais le stylet est tellement serré dans la plaie qu'on ne peut facilement lui faire décrire un arc de cercle. En essayant de pousser le stylet plus loin qu'à dix centimètres de profondeur on n'y parvient pas.

Si, pendant que le stylet est dans le trajet, on introduit le doigt dans le rectum afin de reconnaître si l'on est loin du stylet, on ne le sent pas. Or, quand on sonde une fistule à l'anus sans entrer avec le stylet dans le rectum, on sent que le trajet est parallèle à la muqueuse. Ici rien de pareil. Est-ce à cause du tissu inodulaire, ou bien est-ce parce qu'il y a une distance considérable entre l'anus et le trajet? Je crois aux deux motifs. Si l'on mesure l'éloignement entre l'ouverture et l'anus, on trouve un écartement de six centimètres environ. Le doigt étant placé dans le rectum, on sent aussi un écartement considérable, quoique cependant l'ischion soit bien plus rapproché du rectum que l'anus ne l'est de l'ouverture de la plaie.

Quant à l'ouverture de la fesse gauche, celle-là est bien plus rapprochée de l'anus : elle en est à deux centimètres

.S40 Cl.lNlnl'E r.lllin H(^. ICAl-K.

à j)eii près. Oiuind on inlioduil ic stylet, on arrivo jusque près du sommet du coccyx, où on le perd. SI l'on introduit le doigt dans le rectum, on reconnaît, comme pour l'ouverture de la fesse droite, qu'on est sdparé par une épaisseur considérable du trajet listuleux (|ui tend à venir rejoindre l'ischion du côté droit. C'est donc probahlenien lune seconde branche de trajet listuleux.

J'ai demandé an malade si jamais il avait éprouvé des difficultés pour aller à la garde-robe. Il m'a dit que non. Comme je trouvais au-dessous du coccyx un enfoncement qui n'était pas naturel, et qui n'existait pas à répo([ue où j'examinais ce malade à ribMel-Dien, je lui demandai s'il ne rendait pas de sang par l'anus. 11 me répondit aflirmativement, et au même moment je ramenai avec le doigt un peu de pus sanguinolent. 11 y a là évidemment, sur la paroi du rectum, immédiatement au-dessous du coccyx, un trajet fistuleux qui ne me paraît être autre chose que l'une des branches de la fistule principale.

Partout ailleurs il n'y a rien. Le rectum est souple; on ne fait souffrir nulle partie malade en introduisant le doigt à une profondeur de dix ou douze centimètres; le doigt se promène sans produire de douleur. Il n'y a pas de gonflement. Chose importante : (|uoiqu'on presse en tous sens, on ne fait pas sortir de gouttelettes de pus par le rectum. Il n'y a rien du côté du sacrum ni du coccyx, rien du côté du ventre. Le malade étant placé sur le dos et palpé avec attention, si l'on plonge le doigt dans l'excavation pelvienne, on ne trouve rien du côté du périnée, ni des bourses, ni de l'urèthre : jamais le malade n'a éprouvé la plus petite difficulté pour aller à la garde-robe ; il n'a rien rendu par l'urèthre ; les testicules sont en bon état.

Pour établir un diagnostic aussi difficile que celui-là, il était nécessaire d'explorer avec soin tous les organes. Je

l'ai fait, comme je l'avais déjà fait à l'Hôtel-Dieu, et n'ai rien trouvé, si ce n'est du côté des tubérosités ischiales.

Le diagnostic, je le répète, est très difficile à établir. Nous sommes ici dans une région où l'on voit souvent paraître des orifices fistuleux, et la première idée qui se présente, surtout en présence de deux trajets fistuleux, dont l'un est placé à deux doigts du rectum, c'est qu'il s'agit d'une fistule intestinale, d'une fistule rectale. Mais il y a de bonnes raisons pour repousser cette idée.

En effet les antécédents éloignent cette idée. La fistule rectale est de date récente ; la fistule dans la fesse gauche est aussi récente, carie malade est resté plusieurs mois à l'Hôtel-Dieu, n'ayant pas cette fistule. Voici ce qui est arrivé. Quand il est sorti, la fistule principale était très rétrécie : le caustique et la suppuration avaient réduit cette ouverture à la largeur d'un trou de clef de montre, et cette ouverture n'était pas dilatable; elle était, comme elle l'est encore, resserrée par un tissu inodulaire. Lorsque le malade a marché, le pus s'est accumulé dans la cavité supérieure, et, ne pouvant sortir par l'ouverture, s'est frayé un passage ailleurs. C'est là le mécanisme qui se produit dans toutes les fistules. La fistule rectale est donc secondaire.

Le caractère des fistules intestinales, surtout quand leur orifice supérieur est placé si haut, est de laisser échapper des matières qui sentent les matières fécales. Ici rien de semblable : le pus qui sort par les deux ouvertures actuelles est muqueux, filant, n'est jamais mélangé de matières fécales. Quand l'ouverture est placée si haut, il s'en échappe également des gaz. Or, jamais le malade n'en a rendu. Quant à la fistule rectale actuelle, c'est par hasard que je l'ai reconnue : le malade ne s'en était pas aperçu, et il disait n'avoir jamais rendu de pus par l'anus.

Il faut donc éloigner toute idée de fistule intestinale, de

5i2 CLINIQUE CHIRURGICALE.

fistule à l'anus. C'est important à constater; car. si l'on en avait reconnu une, il faudrait unir le trajet fisluleux avec le rectum, et le traitement serait dillérent de celui que je vais prescrire.

Avons-nous affaire à une fistule pelvienne qui vient de la fonte du tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal supérieur, ou à une fistule produite par une carie des os du bassin?

Le trajet n'est pas parallèle au rectum : quand on introduit le stylet, on sent un simple décollement des membranes ; le stylet pénètre dans la partie pelvi-rectale supérieure : donc le trajet n'est pas fisluleux. Les matières n'ont aucunement l'odeur des matières fécales. Enfin, quand on porte le doigt dans le rectum et qu'on presse sur les parois, on fait écouler, en cas de fistule, une abondante quantité de pus. Rien de cela ne se présente ici : nous ne pouvons amener, par une pression sur le rectum, le moindre écoulement de pus. De plus, quand on presse l'espace pelvirectal supérieur, dans le cas de fistule, il y a douleur et gonflement. Or ce n'est pas le cas. Donc, comme nous ne trouvons rien du côté du rectum, nous devons abandonner l'hypothèse d'une fistule de l'espace pelvi-rectal supérieur.

Mais quelle est donc la cause qui a amené chez notre malade la suppuration? Le tissu cellulaire s'enflamme très rapidement après la cause qui a donné naissance à l'abcès : c'est huit ou quinze jours après la chute que l'abcès aurait dû se produire : or c'est sept ou huit mois après qu'il s'est manifesté.

Les diverses hypothèses précédentes écartées, il reste l'idée d'une maladie du squelette, celle d'une fistule osseuse ; il resterait aussi celle d'une maladie de la bourse séreuse. Il a fallu se demander de laquelle des deux espèces de fistules il s'agissait ici. Je ne voudrais pas repousser absolument

l'idée d'une fistule osseuse; cependant je penche beaucoup pour admettre une fistule de la bourse séreuse. Je vais vous donner les raisons pour et contre, et vous apprécierez.

Il y a en faveur d'une maladie des os, d'une fistule osseuse, les antécédents. C'est bien de cette manière que marchent les maladies des os. Un individu tombe sur un des points culminants du squelette; il éprouve une douleur plus ou moins vive ; après un certain temps cette douleur disparaît ; puis, après cinq, six, huit, dix, quinze mois, quelquefois des années, il se forme tout d'un coup un gonflement, un abcès. L'os contus a sécrété du pus; il s'est formé un abcès, lequel s'ouvre, et il reste un trajet fistuleux parce qu'une portion du squelette est malade. Ici il y eu chute, puis grosseur, ouverture, écoulement de pus, fistule. Mais il n'y a que cela, car lorsqu'on introduit le stylet on ne peut arriver à sentir le point osseux, la lubérosité ischiatique malade. Jamais je n'ai trouvé là d'os à nu. Il faut tenir compte des moindres circonstances. J'ai dit que, quand j'étais arrivé sur l'os, je l'avais trouvé recouvert d'une membrane dure, chagrinée, résistante. Si c'était une maladie de l'os, nous pourrions l'atteindre avec le stylet. Lorsque j'ai fait mon incision cruciale pour mettre dans le fond de la plaie le caustique, je n'ai point trouvé l'os malade; si je l'avais trouvé, je l'aurais réséqué : mais je n'ai rencontré qu'une cavité cartilagineuse.

Il y a bien quelques raisons de croire que l'os est malade, mais nous n'en avons pas la démonstration directe. Une raison contraire est celle-ci. Les individus atteints de maladies des os sont en général maigres, cachectiques, ou, s'ils ne le sont pas, ils le deviennent par suite de la carie osseuse. Ici, nous avons un malade qui, loin de maigrir, se fortifie : il a engraissé depuis sa dernière opération. Cette conservation de la bonne santé éloigne donc pour moi l'idée

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d'une carie osseuse. Je sais bien que, dans les cas de contusion des os, quand il n'y a qu'une petite portion du squelette de malade, la suppuration n'est pas considérable, et la santé ne s'alVaiblit [)as.

11 serait possible que nous eussions ici une petite portion d'os que nous ne sentirions pas avec le stylet : c'est pounpioi je fais mes réserves.

Je crois à une fistule de la bourse séreuse. Cette bourse séreuse, placée sous l'ischion, a une paroi formée par l'ischion même et une autre qui est en rapport avec les parties molles; en sorte que, quand cette bourse devient malade, elle se transforme : la paroi accolée aux os y reste bien encore attachée, mais elle se transforme comme l'autre, si bien que, quand on arrive avec le stylet sur cette paroi, on doit la trouver attachée au squelette, et cela peut induire en erreur.

Quand les bourses muqueuses deviennent malades, l'évolution pathologique est lente. Beaucoup d'individus tombent sur le coude ou sur le genou et ont des épanchements dans les bourses muqueuses : cela dure quatre, six, huit, dix mois, et c'est par hasard qu'ils s'aperçoivent d'une grosseur. Alors l'inflammation se produit, puis la suppuration, et il se fait une ouverture qui reste listuleuse. Quand on arrive avec le stylet dans cette bourse séreuse, on sent des rugosités, de la dureté, exactement comme nous en sentons ici. Rien de plus fréquent pour les bourses séreuses de la rotule; je vous l'ai montré chez un malade que j'ai opéré récemment. Je crois que nous avons affaire à quelque chose d'analogue.

Récapitulons les symptômes. L'individu tombe sur l'ischion; il ressent une vive douleur, et reste six mois sans

que rien apparaisse. Survient ensuite une grosseur qui augmente; puis elle perce, et il sort un liquide filant, muqueux, qui n'est pas du vrai pus. En l'examinant, à l' Hôtel- Dieu, je trouve une surface cartilagineuse, je l'ouvre, et j'arrive dans une cavité qui me paraît cartilagineuse. Je pense qu'il s'agit de l'enveloppe d'un ancien abcès, situé peut-être dans la bourse séreuse sous-ischiatique. Je ne puis la détruire avec le caustique : elle se reforme, et deux trajets nouveaux s'ouvrent, l'un dans le rectum, l'autre dans la fesse gauche. La santé du malade n'a]|pas fléchi, il continue à se bien porter, il prend de l'embonpoint. Je trouve la maladie peu grave. Mon diagnostic est donc : fistule de la bourse séreuse sous-ischiatique dont les parois seraient hypertrophiées. Mais je fais toujours des réserves pour une maladie possible de l'os. Nous le verrons tout à l'heure en mettant l'ischion à découvert.

S'agit-il là d'une affection grave, sérieuse, et faut-il réellement faire une opération à ce malade ? Je ne crois pas l'affection sérieuse : c'est une simple infirmité qu'il pourrait garder. Cependant il réclame l'opération, et me poursuit pour que je la lui fasse. Je lui ai demandé s'il souffrait de son infirmité. « Certainement, m'a-t-il dit; je ne puis marcher; or, étant garçon marchand de vin, je suis forcé d'être constamment debout; après un certain temps, ma fesse gonfle, le pus ne coule pas, je ne puis marcher. Quand je veux m'asseoir, c'est la même chose. En outre, je salis mon linge; il s'écoule constamment des saletés qui tachent même mon pantalon. Je suis un objet de dégoût pour ceux qui m'environnent, et pour moi-même. » Les raisons qu'il donne pour se faire opérer sont donc sérieuses.

Peut-on le guérir par d'autres moyens que l'opération qu'il réclame? On a tout tenté. On a fait des injections

546 CI.INIOUE CHIRURGICAL!:.

avec la liqueur de Villate,la teinture d'iode, le vin aromatique. J'ai fait plus : j'ai eu recours à une opération. Pourquoi n'ai-je pas réussi? Parce ([ue le caustique n'a pas agi sur la portion de la bourse séreuse en contact avec l'iscliion ; je n'ai pu détruire cette portion delà membrane qui recouvre l'os, et la transformer : je n'ai agi que sur la portion en rapport avec les parties molles. Cela a été une faute : j'aurais dû faire porter mon caustique plus profondément.

Voici l'opération à laquelle je vais procéder : .Jintioduirai une sonde cannelée jusqu'à la profondeur de dix centimètres, à la rencontre de la surface rugueuse ({ue j'ai trouvée plusieurs fois. La sonde introduite, j'entaillerai en avant, en arrii?re, à droite et à gauche, de manière à faire une large incision cruciale étoilée, comme je l'ai fait une première fois, et j'arriverai par un trajet direct sur la tubérosité ischiatique. Voilà le premier temps.

Second temps : Rechercher s'il y a une portion d'os dénudée. Nous allons arriver dans une cavité qui permettra de placer une boulette de charpie grosse comme une noix. Nous trouverons probablement la face interne de l'ischion dénudée, tapissée par une membrane cartilagineuse qui formerait l'une des parois de la bourse séreuse. Je chercherai s'il n'y a pas de portion osseuse malade. Je crois n'en pas trouver. Si j'en trouve, je n'hésiterai pas à l'enlever, car j'ai fait apporter des instruments pour cela. Ainsi le second temps consistera à rechercher s'il y aune partie de l'os malade, et à isoler particulièrement la tubérosité de l'ischion.

Troisième temps : Ruginer ou enlever une portion de l'ischion. Ce n'est pas là une opération simple ; car il faut aller à une certaine profondeur. La tubérosité est assez

volumineuse, et, s'il fallait l'enlever tout entière, ce serait une opération difficile. Il faut se rappeler Tanatomie, et songer qu'auprès de la tubérosité passe une branche de l'artère honteuse qu'il ne faut pas léser. Nous pourrons ouvrir aussi d'autres artères : la fessière, les divergentes qui filent dans l'épaisseur de la fesse. Nous aurons un écoulement de sang très abondant, je m'y attends; j'en ai eu dans ma première opération : ce n'est rien, et la compression arrêtera le sang. Mais une blessure de l'artère honteuse interne exigerait une opération sérieuse si nous venions à l'entamer. Lorsqu'il est arrivé qu'on l'ait intéressée, il a fallu la lier, et ce n'est pas commode. Il faudra donc procéder avec ménagements. Je vous signale cette difficulté pour que, si vous aviez l'occasion de répéter cette opération, vous preniez garde à la possibilité d'atteindre l'artère honteuse interne.

NOTE CONSÉCUTIVE

L'opération a eu lieu d'après les procédés opératoires que j'avais indiqués. J'ai introduit une sonde cannelée qui est entrée très difficilement dans le trajet cartilagineux très rétréci. Avec un bistouri droit conduit sur la sonde cannelée j'ai fait l'incision du trajet par le haut ; ensuite j'ai retourné la sonde cannelée, et j'ai fait une incision par le bas. J'ai introduit le doigt dans l'ouverture ainsi agrandie, et je suis arrivé dans le fond d'une cavité qui pouvait avoir la largeur d'une coquille de noix, mais dont l'ouverture était excessivement étroite. Onsentaitavec le doigt, en parcourant cette cavité, des parois rugueuses, parfaitement circulaires, n'ayant aucune issue d'aucun côté, si ce n'est par l'incision faite dans le trajet. J'ai alors porté un bistouri boutonné dans le fond pour agrandir

348 CLI.NIUUE CH IRL'R(;iC ALE.

lat(5ralement l'ouverturo, cl jai pum'assurer que la cavité ne tenait pas à l'os .comme je le craignais, que Tos n'était pas malade. Je me suis souvenu à ce moment do ce qui s'était passé dans la première opéralion.

Il fallait chercher s'il n'y avait pas d'autre trajet plus haut, communiquant avec le bassin, avec le sacrum, ou avec le coccyx. J'ai introduit à plusieurs reprises un stylet dans le fond, et j'ai reconnu que la cavité était parfaitement fermée de tous les côtés.

Voulant m'assurer qu'il n'y avait rien du côté du rectum, j'y ai introduit un iloigt pendant qu'nn autre était dans le trajet et j'ai reconnu que l'épaisseur qui séparait les deux doigts était considérable. J'avais songé d'abord à réunir le fond de la fistule avec le rectum, et j'avais apporté un entérotome, mais, vu l'épaisseur considérable des tissus, j'y ai renoncé.

Ainsi, il n'y avait pas de communication entre le rectum et le trajet fistuleux, et, ce qui achève de le démontrer, c'est que depuis l'opération il ne s'est rien écoulé par le rectum, si ce n'est par le petit trajet fistuleux que j'ai signalé à la partie postérieure du rectum.

Nous étions à une profondeur de dix centimètres. J'ai pensé qu'il fallait scarifier le fond de la cavité. J'ai donc pris un bistouri boutonné, et, après avoir agrandi de nouveau le trajet sur plusieurs points, j'ai scarifié le fond, je l'ai coupé, je l'ai morcelé en plusieurs quartiers. Non content de l'avoir ainsi détruit ])ar le bistouri, j'y ai introduit de la pâte de Canquoin (deux rondelles de l'épaisseur d'une pièce de deux francs et d'un diamètre un peu moins grand) et j'ai bourré la cavité de charpie.

Depuis fopération le malade a beaucoup souffert, comme soufTrcnt tous les malades pour lesquels on emploie les caustiques, mais il va maintenant aussi bien que possible.

Mon diagnostic s'est donc trouvé confirmé par l'opération , c'est-à-dire que nous avions affaire à une maladie de la bourse séreuse sous-ischiatique.

J'ai oublié de dire qu'il y a deux bourses séreuses dans la région ischiatique; l'une sous-cutanée, l'autre située sous le grand fessier et l'ischion; c'est de celle-ci qu'il est question. Elle est située dans les profondeurs de la région, entre l'ischion et le muscle grand fessier. Sa membrane séreuse transformée était le foyer d'où coulait le pus, qui s'était créé deux trajets, un ancien et un secondaire, plus un petit trajet dans le rectum. L'opération l'a prouvé ; car, dès que l'incision a été faite, il est sorti du sang par les trois trajets. Il y a donc lieu de penser que, maintenant, cette source de pus sera tarie, et je ne laisserai cicatriser la plaie que quand le foyer sera complètement transformé. Je suppose que l'opération première n'avait pas réussi, parce que le pansement n'avait pas été fait avec assez de soin pour laisser cicatriser le fond avant la surface.

Dans la prochaine leçon nous nous occuperons du quatrième groupe des fistules anales, fistules de l'espace pelvirectal supérieur.

TRENTE-ïROISIÈiME LEÇON

Fistules de l'espace pelvi-rcctal supérieur. — Diagnostic différentiel. Symptomutologie. — Traitement.

Messieurs,

Je désire vous entretenir aujourd'hui d'un malade qui va subir une opération pour une fistule à l'anus. Cette fistule, par l'étendue de son trajet (que vous avez pu apprécier d'après la profondeur où s'est enfoncé mon stylet), n'est pas une fistule ordinaire. En outre, je vais lui appliquer un mode de traitement spécial, à peu près tombé en désuétude depuis Gerdy qui l'avait quelque temps mis en honneur; je veux parler du pincement à l'aide de l'entérotome.

Vous pouvez donc le préjuger déjà : nous sommes en présence d'une variété peu commune et jusqu'ici peu étudiée de fistule à l'anus. J'aurai à vous en présenter une description complète, en insistant surtout sur les points qui intéressent particulièrement la clinique, c'est-à-dire le diagnostic et le traitement.

Je résume tout d'abord l'histoire du malade qui va être opéré devant vous.

FISTULES PELVI-RECTALES SUPÉRIEURES. 551

C'est un homme de 45 ans, ancien militaire. Il est entré à l'hôpital de Yernon en juillet 1872 pour un abcès de la région anale, datant de six semaines. On l'ouvrit, et il sortit beaucoup de pus ; mais la plaie, au lieu de se refermer, resta fistuleuse. On opéra cette fistule à plusieurs reprises, et sans succès, par l'incision simple au bistouri. Actuellement, après dix-huit mois de traitement infructueux, il vient ici réclamer notre intervention.

Voici son état présent :

Au niveau de la face interne de l'ischion est une assez large plaie, de deux centimètres environ, déprimée à son centre; elle est située à deux centimètres en dehors de l'anus. En pressant les parties voisines, on fait sourdre du pus rougeâtre à la surface de la plaie, par un orifice fisluleux qui s'ouvre dans une dépression centrale. Le malade affirme que jamais il ne sort de gaz ni de matières. Un stylet introduit dans l'orifice précédemment signalé parcourt un trajet de six centimètres parallèlement au rectum. Si alors on pratique le toucher, on sent le stylet côtoyer l'intestin, mais sans y pénétrer. Aussi haut que le doigt peut atteindre, on trouve la muqueuse saine. On apprécie en outre de la sorte l'épaisseur des tissus situés entre le trajet où est le stylet et le rectum oii est le doigt explorateur. Cette épaisseur est considérable en bas, et dans la plus grande partie de la hauteur du trajet; il semble qu'elle soit un peu moindre à la partie supérieure, et qu'en ce point la paroi rectale seule soit interposée.

On remarque, en pratiquant le toucher rectal, que cette manœuvre a amené l'expulsion d'une notable quantité de pus.

Les douleurs provoquées par l'exploration, ou survenant spontanément, sont du reste médiocres. Mais la gêne causée par cette affection est extrême. Le malade déclare

o52 Cl.lMUl H dlIltCHCICAU:.

(|u"('ll(> rcMiip^'clu» (lo marclior. do s'asseoir, de iravailler, <liril ii('|i(Mil rcsloraiiisi : d'ailleurs il csl un objcl de d('^^oùl j)our lui-même et pour les personnes de son entourage. Il a donc fait ('.\]irès lovoyagode Paris pour venir réclamermes soins.

L'éliologie de ces fistules est moins claire que celle des (isluh^s de l'espace pclvi-rectal inférieur. Ouoi([u'elles puissent avoir pour ])oint de départ des chutes sur le siège, elles peuvent se produire dune manière en apparence spontanée.

Les rapports de la proslalc av(^c le rectum expliquent comment il se fait que ces fistules s'observent plus fréquemment chez l'homme que chez la femme. Les congestions hémoirhoïdaircs peuvent également devenir le point de départ des fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur.

Divers auteurs ont signalé l'existence de phlegmons j)rofoii(h de la marge de l'anus; ils ont mentionné les fistules élevées. Mais nulle pari je n'avais trouvé une description didactique et m6thodi(|ue de ces lésions. Déjà, pourtant, en I8i2, dans un mémoire publié dans les Annales (le c/iirw(jie, j'assignais ce siège précis à certaines suppurations ayant leur origine dans la prostate.

Mais ce n'est que plus tard, en 1861, que je donnai une observation complète (V abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur, ayant amené mie fistule que je traitai et guéris par un moyen particulier.

Vous trouverez cette observation dans les Bulletins de la Société de cJiirur/jie, 18()2, j). O.'il).

Depuis lors, j'ai eu fréquemment l'occasion de revenir sur ce sujet au cours de mes leçons cliniques. C'est dans mon enseignement à l'hôpital des cliniques en 1872, que l'un de mes internes, M. S. Pozzi, actuellement agrégé de la Faculté, a puisé les matériaux de sa thèse inaugurale.

FISTULES PELVI-RECTALES SUPERIEURES. o53

Je vais vous donner la relation d'une observation caractéristique de cette affection.

Voici en quelques mots le résumé de cette observation instructive.

M. B..., âgé de 29 ans, gros, fort, d'une constitution exceptionnellement vigoureuse, a toujours joui d'une bonne santé. Il est seulement sujet à des étouffements qui lui inspirent une grande inquiétude.

// souffre aussi assez souvent de congestions hémorrhoïdaires.

Il y a six ans, il ressentit des douleurs dans la région pelvienne, douleurs lancinantes qui furent bientôt suivies d'un abcès à la marge de l'anus. Cet abcès fut ouvert par le D"" Brossard, mais jamais la cicatrisation n'en fut obtenue complètement. Une ouverture fistuleuse persista, laquelle s'oblitérait parfois durant des semaines et même des mois, mais pour se rouvrir ensuite.

Depuis une année l'écoulement de pus est constant; il augmente au point d'amener le dépérissement de la santé. Des injections de teinture d'iode et de perchlorure de fer furent faites avec persévérance, durant plusieurs mois, mais sans aucun succès. Enfin, il se décida à se confier à mes soins. Après examen, je constatai sur la fesse droite trois trajets fistuleux par lesquels un stylet arrivait à huit et neuf centimètres de hauteur. Le cathétérisme conduisait vers un même point. Il permettait, en outre, d'apprécier la direction parallèle au rectum des divers trajets, et le toucher rectal combiné montrait qu'une épaisseur notable séparait le stylet de la cavité intestinale. Nulle part je ne pus trouver de communication entre les fistules et l'intestin. Plusieurs injections faites avec du lait restèrent sans résultat.

D'ailleurs le niahide affirmait que jamais ni matières slercorales, ni gaz ne s'écoulaient par les ouvertures. Le doigt, parvoini à la hauteur do huit conlimcitros et pressant sur la partie latérale, faisait brus(|uemcnl sourdre une cuillerée environ de pus infect et mal lié, teinté de sang. Une fois je constatai des bulles de gaz, sans que ce fait, comme nous le verrons plus tard, indiquât péremptoirement une communication avec l'intestin.

Je passe sur les autres détails, car ce serait anticiper sur la description future. Je me borne à vous dire que cette fistule de l'espace pelvi-rectal sitpe'rieitr (car tel est le diagnostic que je portai aussitôt) fut soumise au traitement rationnel que je préconise, et entièrement guérie au bout de six semaines.

J'ai su depuis que ce résultat ne s'était pas démenti. D'ailleurs, je reviendrai dans le courant de cette leçon sur quelques particularités thérapeutiques dont je fis l'application dans cette circonstance.

Je reprends l'étude des causes que j'ai interrompue pour vous citer cet exemple de l'influence des hémorrhoïdes.

Une forte contusion du périnée peut donner lieu à un phlegmon profond de la région pelvi-rectale, et consécutivement à une fistule. Voici une observation de ce genre d'autant plus remarquable qu'une femme en est le sujet :

M""^ Bell,.., auprès de laquelle je fus appelé en J8G8, avait fait une chute sur un escalier ciré, au mois d'août de l'année précédente. La douleur immédiate fut tellement vive qu'elle s'évanouit.

Au bout de trois semaines, pendant lesquelles elle n'avait cessé de souffrir, un abcès apparut entre l'orifice vulvaire et l'anus, comme si le pus avait suivi la cloison recto-vaginale; une petite ouverture se fit spontanément

FISTULES PELVI-RECTALES SUPÉRIEURES. 5oo

dans le vagin, ouverture à laquelle un médecin de village ajouta un petit coup de lancette. Rentrée à Paris, la malade consulta son médecin qui conseilla l'expectation et le séjour en Italie. Au bout de quelque temps un foyer s'ouvrit à la fesse; je fus enfin appelé treize mois après le début.

Convaincu que les deux foyers avaient le même siège et ne communiquaient pas avec le rectum, je repoussai l'idée de fendre l'intestin, ce qui eût créé une fistule recto-vaginale. Je me bornai à inciser les deux foyers, à les scarifier, puis à les bourrer de charpie. Après deux mois et demi, la guérison était parfaite.

Les signes rationnels des fistules pelvi-rectales supérieures ressemblent, pour un observateur non prévenu, à ceux des fistules anales communes. En les étudiant de plus près, on remarque pourtant des phénomènes particuliers. Elles sont le plus souvent borgnes externes ; il en résulte que le pus ne s'écoule pas par l'anus, mais auprès de lui.

Pour reconnaître ces faits, il ne faut pas s'en rapporter au dire du malade, incapable de fournir des indications précises : il faut procéder soi-même à l'examen direct, soit par le toucher, soit avec le spéculum ani. Un autre signe rationnel qui mérite d'être noté est l'abondance de la suppuration; elle est en rapport avec l'existence d'un clapier terminal dû à la barrière que le releveur de l'anus oppose à l'écoulement du pus. Celui-ci est souvent mélangé de gaz, qui, va l'absence de communication avec l'intestin, est sans doute le résultat d'un travail endosmotique.

Les signes physiques ont une importance capitale ; ils sont fournis : 1° par le toucher rectal, 2° par le cathétérisme du trajet, 3" par ces deux manœuvres combinées.

Le toucher donne un signe caractéristique que j'ai déjà

signalé. En appnyanl le doigt snr la paroi rectale clans la direction on aboutit le trajet, on prodnit généralcmcnl nn éconlement considérable de pus par l'orifice ; la pression sur le clapier supérieur a vidé son contenu; aussi ne pcutou obtenir de nouveau ce résultat qu'après un assez long intervalle.

L'introduction du stylet ou mieux do la sonde cannelée montre la hauteur à laquelle pénètre le trajet, elle est considérable et varie entre sept et quinze centimètres ; la moyenne est de onze centimètres. Il est rare du reste qu'on puisse la parcourir dans toute son étendue. Le plus souvent des brides, des inflexions ou des bifurcations formant éperon arrêtent le cathéter explorateur, notablement audessous de la dilatation terminale.

La combinaison du toucher rectal et du cathétérisme permet d'observer un autre fait de la plus haute valeur, savoir : l'épaisseur notable des parties molles interposées entre la sonde et le doigt. Ce n'est pas seulement la muqueuse qui les sépare, ce sont toutes les tuniques de l'intestin encore épaissies par un ti'avail d'inflammation chronique. Cette épaisseur est telle et la dureté des parois du trajet si considérable qu'elle peut éveiller quelquefois la fausse sensation d'un corps étranger.

Quelques mots à propos de la situation des orifices fistuleux. Ils peuvent siéger en haut des points de la région anale, toutefois on les rencontre surtout en arrière ou sur les côtés de l'anus. On les trouve quelquefois en avant chez l'homme quand les fistules ont une origine prostatique. Ce siège est plus rare chez la femme ; vous vous rappelez cependant que je vous en ai cité un exemple dans l'observation de M""' Bell... Dans des cas exceptionnels, les fistules

FISTULES PELVI-RECTALES SUPÉRIEURES. 557

pelvi-rectales supérieures suivent la paroi externe de la fosse ischio-rectale et s'ouvrent alors à trois ou quatre centimètres en dedans de l'anus, sous l'ischion.

Le trajet, qui conduit de l'orifice externe au réservoir supérieur, est souvent rectiligne, mais il peut être aussi tortueux et très étroit, ce qui constitue une difficulté pour l'exploration et plus tard pour l'opération. Du reste, quand les fistules sont anciennes, le trajet est rarement unique ; on en trouve deux ou davantage, et souvent ils passent par des chemins très divers, très éloignés en apparence, ce qui pourrait induire en erreur et faire croire à plusieurs fistules distinctes : cette particularité tient à ce que, le réservoir commun étant situé très haut, il peut en partir des trajets ayant des directions très différentes.

Dès que l'attention a été appelée une fois sur les caractères si tranchés des fistules pelvi-rectales supérieures, il n'est plus possible de les confondre avec les fistules anales appartenant aux divers groupes que j'ai énumérés. Pénétration du stylet à une profondeur d'environ dix centimètres; absence d'orifice en cul de poule dans la partie inférieure du rectum; résultat négatif des injections exploratrices; issue d'un flot de pus déterminé parla pression du doigt introduit à une très grande profondeur ; augmentation considérable de l'écoulement quand le malade quitte la position horizontale pour se tenir debout; tels sont en résumé les signes différentiels qui tranchent le diagnostic.

Le pronostic est grave ; car ces fistules réclament une l'opération sérieuse, et, si on n'y a pas recours, le malade peut être épuisé par la fièvre hectique, compagne obligée des longues suppurations. Est-il besoin d'ajouter qu'une infirmité aussi dégoûtante et aussi tenace empoisonne complètement l'existence de ceux qui en sont affligés ?

558 CLIMOUE CH IRUllfilCALE.

Quel est le traitement ({u'on doit leur appliquer?

Si celui des fistules inférieures est facile, si les procédés chirurgicaux abondent et peuvent se suppléer avec succès, il n'en est pas de même pour les fistules pelvi-rectales supérieures. Ici, en effet, de nombreuses difficultés se trouvent réunies, et doivent être simultanément vaincues.

1" La hauteur considérable du trajet.

2" L'existence d'une cavité terminale.

3" L'épaisseur de la paroi qui sépare le trajet du rectum.

4° L'état particulier de la membrane qui tapisse le trajet, calleuse et fortement organisée, incapable de se laisser impressionner par les agents modificateurs.

De là résulte que le traitement par les injections de différente nature est illusoire, que les trochisques, les caustiques, la ligature ne peuvent être raisonnablement tentés, et que l'incision par le bistouri non seulement serait difficile et téméraire à cause du danger d'hémorrhagie incoercible, mais encore serait impuissante à amener la guérison. Effectivement la cavité située au-dessus du releveur a besoin, pour se déterger et se combler, d'être maintenue béante, suivant la règle générale applicable à tout clapier. Or il ne saurait en être ainsi après l'incision pure et simple; et, quant à l'excision de ses parois, on ne peut y songer, vu sa situation inaccessible.il n'est donc pas étonnant que la chirurgie soit restée longtemps impuissante devant de pareilles lésions, et que des chirurgiens comme Ledran * , Garangoot *, Ileister % Pott *,