Velpeau. Dict. en 30 Vol., tome 111, p

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dément réunie, que produit l'écraseur. Ajoutez que ce dernier instrument ne saurai! mettre à l'abri de la blessure du péritoine, tandis (|ue lo pincement a pour efTet de la rendre inolTensive, en produisant des adliérences protectrices.

.l'ai donc adoj)lé sans hésiter la méthode du pincement dans le traitement des listules pelvi-rectales supérieures. J'ai, en outre, modifié, dans ce but, l'entérotome de Dupuytren. Cet instrument a l'inconvénient d'agir, comme des ciseaux, (le la base au sommet, et, par suite, de ne presser énergiquement que sur la partie inférieure des tissus compris entre ses mors. Sur mes indications, M. Collin a construit un en térotome à branches parallèles pouvant être parallèlement rapprochées à l'aide de vis et qui est exempt de l'inconvénient précédent.

Avant de l'introduire, vous me verrez d'abord procéder à un débridernent méthodique, destiné à redresser les sinuosités du trajet. L'importance de cette rectification du trajet est telle qu'on doit en faire un temps spécial de l'opération, laquelle, ainsi modifiée, se décompose comme suit :

l"" Temps : Rectification du trajet. — Une sonde cannelée est poussée dans le trajet le plus haut possible ; on glisse sur elle un bistouri boutonné dont le tranchant est dirigé en arrière. Le choix de cette direction a pour but d'abord d'éviter les vaisseaux, et en second lieu d'inciser la partie postérieure du trajet qui échappera à l'action de l'entérotome.

S*" Temps : Introduction de la branche mâle dans le trajet. — Elle est guidée à l'aide de l'index gauche placé dans le rectum, puis confiée à un aide.

3' Temps : I/itroduction de la branche femelle dans le rectum.

4' Temps : Rapprochement des deux branches à l'aide des vis. — L'application de l'instrument est assez doulou-

FISTULES PELVI-REGTALES SUPÉRIEURES. 561

relise au moment où l'on serre la vis, pour qu'il soit bon d'anesthésier le malade ; mais les jours suivants il souffre à peine.

S'il existait plusieurs trajets , il faudrait , après avoir placé l'entérotome dans le principal, réunir à celui-ci les trajets secondaires par des débridements au bistouri de profondeur modérée. Telle est la conduite que j'ai tenue dans le cas que je vous ai précédemment cité du malade du docteur Brossard.

Les suites de l'opération sont très simples et généralement exemptes d'accidents. Il est, par contre, une conséquence fâcheuse qui ne manque jamais de se produire, mais qui, heureusement, n'est que de courte durée : c'est l'incontinence des matières fécales. J'ai dit que les sphincters de l'anus, tout au moins le sphincter interne, sont fatalement divisés par l'eschare que l'on produit. Jusqu'à ce que la cicatrice soitfermée, et que son tissu ait subi une rétraction suffisante, le muscle ne remplit plus son office. Mais avec le temps le conduit anal reprend toutes ses fonctions.

L'observation suivante en est une preuve. Elle est relative à un malade que j'ai pu revoir; car il rentre dans nos salles, huit ans après avoir été opéré à la Pitié d'une fistule pelvi-rectale supérieure.

Après être resté seulement dix semaines à l'hôpital, il avait repris son métier de blanchisseur. Il dit avoir été obligé pendant plusieurs semaines de se garnir, de crainte de tacher son hnge, car la plaie fournissait encore du pus. Mais bientôt tout disparut, et il ne conserva qu'une certaine difficulté à retenir les lavements et les matières lorsqu'elles étaient liquides. Il y a deux ans il rentra à la clinique pour une douleur et une tuméfaction au niveau de la partie moyenne du sacrum. Pendant les quinze jours qu'il passa

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à riiôpihil, la tuméfaction disparut cl le malade sortit améliora; mais, quelques mois après, M. Lannelonguc lui lit, à IJicètre, une large incision qui, depuis, ne s'est pas refermée. Aujourd'hui il revient à l'hùpital pour demander qu'on le guérisse.

Je constate :

1° Que par la lislulc située à la partie moyenne du sacrum on arrive directement sur le sacrum carié ;

2" Que le malade, qui a beaucoup maigri, est atteint de phthisie des deux sommets, principalement à gauche;

3° Que, du côté du rectum, la fistule opérée en 1804 est complètement guérie; il existe là une rainure qui se distingue de la muqueuse rectale par la coloration blanche de la membrane qui la tapisse. Elle a un demi-centimètre de longueur. Elle n'est pas de niveau avec la surface rectale, mais un peu déprimée, souple et molle au toucher, reposant sur im fond élastique et non dur, peu sensible. Le doigt introduit dans le rectum constate très nettement que l'anus se contracte volontairement ; seulement sa contraction est faible, ce qui explique la difficulté qu'a le malade de retenir les lavements. Evidemment, dans l'opération pratiquée par pincement, le sphincter a été détruit sur une certaine étendue et a dii perdre de son action.

Ce malade peut donc être considéré comme parfaitement guéri de la fistule profonde de laquelle il a été opéré. Quant à l'abcès existant sur la face externe du sacrum, il se rattache bien évidemment à l'affection générale tuberculeuse dont il est atteint, puisqu'il a une caverne au sommet du poumon gauche.

Peut-être la suppuration qui a apparu, il y a huit ans, dans l'espace pelvi-rectal supérieur, avait-elle pour origine quelque avant-coureur de l'atîection actuelle? C'est une question que je pose sans la résoudre.