TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

Fistule rccto-vaeinale.

Messieurs,

Je désire attirer votre attention sur une malade atteinte d'une fistule recto-vaginale, et couchée au n° 10 de la salle Saint-Maurice.

Il y a déjà longtemps qu'elle est dans le service ; je vais cependant vous rappeler son histoire qui n'est pas sans intérêt. Elle a eu, il y a dix-huit ans, alors qu'elle habitait encore la province, un accouchement difficile, quoique le forceps n'ait pas été appliqué ; en deux mots elle est accouchée naturellement, mais longuement. Plus tard elle s'aperçut que des matières fécales sortaient par le vagin. Combien de temps après l'accouchement ? Ce ne serait que deux mois après, suivant la malade. Toutefois elle ne peut préciser, et c'est, en effet, ce qui arrive le plus souvent, car il se passe toujours un certain laps de temps entre les premiers signes de la maladie et la cause qui lui a donné naissance. J .-L. Petit nous en donne un exemple, en nous citant l'observation d'une marquise qui avait été accouchée par une sage-femme, et qui ne s'aperçut de son infirmité que

3G4 CLINIQUI-: Cil I Ul" HCIC ALE.

six semaines après. Le fait est d'ailleurs facile à expliquer. Les parties molles contuses se mortilient, et l'eschare qui en résulte est longtemps à se détacher, plus longtemps que celle ([Lii survient à la face postéro-inférieure de la vessie dans des circonstances analogues, parce que le liquide renfermé dans ce réservoir est plus tenu, et que dans le décubitus dorsal il a la plus grande tendance à passer dans le vagin; dans les fistules recto-vaginales, au contraire, les matières ont plus de consistance et sont au-dessous du vagin.

Quoi qu'il en soit, la malade est restée cinq ou six ans dans cet état sans voir aucun médecin, et ce n'est que lorsqu'elle fut fatiguée de cette incommodité qu'elle vint à Paris pour entrer dans le service de M. Alph. (îuériu qui, à cette époque, remplaçait Gerdy à l'hôpital de la Chai'ité. La première opération qu'elle subit dura cinq quarts d'heure, et elle nous rapporte qu'elle a beaucoup souffert. Une seconde opération tentée quelque temps après demeura encore sans succès. Jusque-là les renseignements sont peu nets; mais plus tard, il y a deux ans de cela, nous avons eu de M. Guérin des détails très précis concernant surtout une nouvelle opération tentée à cette époque, opération qui ne fut pas plus heureuse que les précédentes, quoiqu'elle ait laissé des traces manifestes. Vous savez le reste. Elle est entrée dans nos salles, et j'ai essayé l'autoplaslie qui devait échouer, comme toutes les autres opérations, pour les raisons que nous allons examiner.

Si l'on vient à toucher la malade par le vagin, on sent un orifice ovalaire ayant un centimètre de longueur sur un diamètre transversal d'un demi-centimètre. Le doigt pénètre facilement par cette voie dans le rectum, de sorte qu'un doigt introduit en même temps par l'anus vient à la rencontre du premier.

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En palpant le bord droit de cette ouverture, on constate qu'il est régulier, quoiqu'un peu dur, et qu'il circonscrit très nettement la fistule. Du côté gauche, au contraire, on trouve que le bord est complètement formé par du tissu de cicatrice qui lui donne un aspect irrégulier, noueux, et que^ de plus, il adhère fortement aux parties voisines du squelette. De là résultent bien certainement ces difficultés insurmontables pour le chirurgien et que nous avons déjà rencontrées chez le n" 2 de notre salle Saint-Maurice. Pendant l'accouchement la tête du fœtus presse sur le squelette les parties molles jusqu'à les écraser et à amener leur mortification. Ainsi s'expliquent ces adhérences, et aussi la difficulté que nous éprouvons à tirer par en bas la fistule immobilisée et à mettre en contact les surfaces avivées.

Si maintenant on cherche à observer de visu la partie malade au moyen d'un spéculum uni valve, on découvre à trois ou quatre centimètres du plancher périnéal Torifice ovalaire circonscrit par un tissu nodulaire blanchâtre, à travers lequel on aperçoit la muqueuse rose pâle du rectum qui fait hernie dans le vagin; et, pour peu que la malade fasse effort, on voit les matières s'exprimer par l'ouverture. La muqueuse vaginale, irritée par le contact de matières étrangères, est rouge et ulcérée, ce qui détermine un écoulement leucorrhéique très abondant, et un prurit intense dont la malade se plaint beaucoup. De plus, on remarque que le plancher périnéal est partagé en deux étages par un repli membraneux dont la face antéro-inférieure est dirigée du côté de la vulve, et la face postérosupérieure vers le rectum. Il serait cependant difficile à présent de comprendre ce qu'a essayé M. Guérin, si nous n'avions préalablement reçu de lui quelques renseignements. Il a tenté l'obstruction en dédoublant la cloison recto-vaginale de manière à faire glisser la paroi rectale

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sur celle du vagin et faire ainsi l'opération en liioir que M. Nélaton a imaginée pour fermer ces orifices fistuleux. C'est en effet ce procédé qui a été décrit par lui dans la thèse deMichon; mais il no l'avait jamais appli(|ué. Il recommandait, pour maintenir le dédoublement, de se servir de deux plaques d'ivoire percées de trous qui ne se correspondraient pas exactement. Ce procédé employé par M. Guérin a complètement échoué, et je vous ai dit ce qu'il restait de l'opération: les cloisons se sont cicatrisées isolément au lieu de s'adapter l'une à l'autre, ce qui divise le périnée en deux étages, et la fistule persiste.

L'orifice ainsi disposé, j'ai cru pouvoir appliquer le procédé américain de Marion Sims, c'est-à-dire aviver les bords de l'ouverture du côté du vagin et repousser en arrière la muqueuse du rectum de manière ;i constituer au niveau de l'orifice rectal un bourrelet qui put s'opposer à l'infiltration des matières stercorales. ^lais mon avivement a porté ainsi sur des parties déjà amincies et tiraillées, et les iils ont lâché, de sorte qu'aujourd'hui la malade se trouve exactement dans le même état qu'avant l'opération.

Pourquoi les procédés qu'on a tentés n'ont-ils pas réussi? Je crois avoir trouvé et les raisons qui les ont fait échouer et les moyens de les éviter. Mais, auparavant, je désire jeter un coup d'œil sur les temps passés, et m'assurer s'il n'y a point quelques faits dans la science qui puissent nous guider.

Tout d'abord nous remarquons, d'après les observations recueillies, que les fistules vésico-vaginales sont beaucoup moins rares que les fistules recto-vaginales : c'est sans doute pour ce motif que leur histoire est mieux faite.

J'ai cité un travail de Michon, je veux justement parler de la thèse que j'ai déjà signalée et qui a été donnée en

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4840 à un concours de médecine opératoire qui s'est terminé par la nomination de Blandin. Il a traité dans cet ouvrage des fistules vésico et recto-vaginales, mais la description des dernières est bien loin d'être satisfaisante, quoiqu'il ne les ait pas négligées complètement; c'est d'ailleurs dans cet article qu'il a rapporté le procédé que Nélaton lui a communiqué. Après cela, je trouve âa.ns\e Die tionnaire en trente volumes, au mot « Yagin », un article assez complet : on y rapporte plusieurs observations de fistules recto-vaginales non guéries avec citation des différents procédés qui ont été essayés. Jobert, dans son excellent ouvrage, a consacré quelques lignes à la description d'un procédé anaplastique sur lequel il donne des détails du reste fort intéressants, mais qui ne se rapportent que très indirectement au sujet. Il cite çà et là des observations tout à la fois avec et sans déchirure du périnée et il n'établit entre elles aucune différence.

Plus tard une observation recueillie par Yerneuil marque une ère nouvelle [Bull, de la Société de chirurgie, p. 229). Je l'ai lue avec la plus grande attention et je l'ai méditée : il s'agit d'une fistule recto-vaginale avec déchirure du périnée, de sorte qu'il y avait une large communication entre le rectum et le vagin; mais, loin d'être une complication, cette particularité simplifiait le procédé opératoire, comme j'espère vous le faire voir tout à l'heure.

Voilà les documents oii nous pourrons puiser; car je n'ai rien trouvé dans le livre de Marion Sims.

Ce qui frappe le plus après cette étude, c'est la confusion qui existe entre les diverses variétés de fistules; aussi importe-t-il beaucoup de les distinguer et de les bien définir. Effectivement, s'il existe une communication du rectum avec le vagin par un orifice creusé tout entier dans la cloi-

508 CLIMULK Cil 1 1{ U IJ(. ICA l.K.

son interposée sans division complète île celte cloison, c'est la fistule proprement dite, et c'est pour celle-là seulement que tous les jiroc(''drs imaginés ont échoué. Si, au contraire, il y a déchirure c()mi)lète du |)érinée, et division intéressant la cloison dans une étendue plus ou moins grande, l'opératioji est plus simple, le champ est plus large pour manu'uvrer, l'avivement se fait sans peine, et les pointes de suture sont plus faciles à placer. C'est pourquoi, je le répète, il imj)orte d'établir deux classes bien distinctes:

1" Décliirures du périnée avec communication du rectum et du vagin;

12" Fistules rcclo-vaginales.

Parmi ces dernières, j'établis encore deux variétés :

1° Fistules recto-vulvaires ;

2" Fistules recto-vaginales proprement dites.

Je fais cette distinction, parce qu'il n'y a d'écoulement de matières stercorales que pendant la défécation dans la première variété, l'orifice interne étant situé entre les deux sphincters, et que, dans la seconde, il y a écoulement continu.

11 est facile de concevoir le coté pratique de cette division qu'il est très important de faire, et il faut toujours analyser la variété qu'on avait sous les yeux lorsqu'on publie une observation. La fistule opérée par Yalentin Mott, et dont il est fait mention dans le Dictionnaire en trente volumes^ était recto-vulvaire.

M. Bonnet, dans le Bulletin de la Société de chirurgie de 1863, parle aussi d'une fistule du même genre. Mais, du reste, je ne m'occuperai plus de cette variété qui n'a rien à faire avec celle qui nous occupe aujourd'hui.

Quant aux fistules recto-vaginales, c'est une autre affaire, et elles présentent des difficultés extrêmes; j'en ai vu une avec M. Jobert de Lamballe. qui refusa de l'opérer.

FISTULE RECTO-VAGINALE. otJ9

Les observations de ces fistules recto-vaginales pures sont rares dans les recueils scientifiques, car elles présentent pour leur guérison des difficultés presque insurmontables; en effet, elles peuvent ou s'ouvrir très haut, tout près du col utérin, ou tout au contraire très près du sphincter. La nôtre occupe une position moyenne, à trois ou quatre centimètres de la vulve, selon qu'on allonge ou non la cloison recto-vaginale. Elle est donc située assez haut, et bien positivement au-dessus du sphincter, puisqu'il y a une incontinence complète des gaz et des matières fécales.

Ces fistules ont une étiologie variée, et, quoique leur cause la plus fréquente soit un accouchement difficile, elles peuvent provenir d'un ulcère, comme c'était le cas chez une malade de Saint-Louis, chez laquelle j'ai d'abord échoué pour réussir enfin par mon procédé particulier : une ulcération syphilitique du rectum avait perforé de part en part la cloison. Pour ma part, je n'ai vu que trois de ces fistules recto-vaginales, et c'est déjà beaucoup. D'autres fois, elles sont produites par des abcès divers de la cloison, ouverts des deux côtés, abcès compliqués du dédoublement des parois; d'autres fois encore c'est un rétrécissement du rectum et principalement un rétrécissement de nature syphilitique, très commun (chez les femmes surtout), ou bien encore de nature cancéreuse.

D'autres fois enfin, comme je l'ai dit, c'est un accouchement qui est la cause de la fistule ; ainsi, chez une malade que j'ai vue autrefois avec MM. Jobert de Lamballe et Gendrin, et chez laquelle l'accouchement par le forceps avait été pratiqué par un médecin fort distingué, l'eschare qui n'avait évidempient pas été déterminée par l'instrument, tomba sous mes yeux et laissa tout près du sphincter un orifice énorme ; elle avait sans aucun doute pour origine la pression de la tête, qui était restée très longtemps

570 CLIMUUE CIlIUUUCICALi:.

sur le plancher périnéal, car ce dernier temps de l'accouchemcnt avait été horriblement long et douloureux. Une première fois, chez cette malade, j'essayai de la guérir, et j'échouai. M. Jobert, appelé en consultation, la déclarait incurable; néanmoins je l'opérai de nouveau, et de nouveau j'eus un insuccès ; depuis elle n'a plus voulu se soumettre à d'autres tentatives, et elle a préféré conserver son in- Jirmité.

Les symptômes de ce genre de fistules sont une incontinence des gaz et des matières fécales, dès qu'elles arrivent dans le cul-de-sac du rectum ; c'est une incommodité horrible; ajoutez à cela l'irritation continuelle du vagin qui occasionne un prurit affreux, enfin l'impossibilité des approches conjugales. Ces infirmités sont si graves et si pénibles qu'elles amènent presque nécessairement l'intervention du chirurgien.

Quant aux moyens inventés pour guérir ces fistules, vous en trouverez l'énumération complote dans le Dictionnaire en trente volumes. On a d'abord essayé la cautérisation par le fer rouge ou les caustiques ; c'est parfaitement inutile, on n'a pas un seul succès à enregistrer, et cette pratique serait le bon moyen d'augmenter la fistule.

On a aussi proposé le tamponnement pour empêcher les matières fécales de passer par la fistule et tâcher d'obtenir son oblitération par les seules forces de la nature.

Pour cela on a avivé les bords de l'orifice avec le beurre d'antimoine, et on a tamponné séparément le rectum et le vagin; puis, comme le tamponnement du rectum sollicitait des contractions perpétuelles, on s'est servi des deux plaques d'ivoire de Cullerier. C'est un moyen ingénieux, mais infidèle, qui n'a jamais réussi et que je ne cite que pour mémoire.

On a essayé encore de la suture pure et simple, et c'était en effet la première idée qui devait se présenter à l'esprit des chirurgiens; malgré cela on a toujours échoué, grâce à la ténuité de la cloison ; il est impossible de rapprocher deux cloisons qui se terminent en mourant, minces comme deux feuilles de papier. Impossible aussi de faire concorder exactement ces deux surfaces; le moindre mouvement, la moindre issue de gaz dérange leurs rapports respectifs, et puis enfm la continuelle filtration des humidités fécales n'est pas un des moindres inconvénients.

Alors on a eu recours à l'autoplastie et à l'anaplastie : c'est l'opération qu'imagina Jobert, et à laquelle il a consacré un article excessivement court dans son Traité de clinique plastique, article tout à fait insuffisant pour ce qui concerne ces fistules et leurs divers moyens de traitement, mais qu'il n'a écrit que pour faire connaître son procédé opératoire, et du reste ce procédé ne s'applique qu'aux fistules compliquées de déchirure périnéale.

Le voici en deux mots : il sépare la cloison à droite et à gauche, jusqu'aux grandes lèvres, avive la fistule, puis saisit la cloison, et abaisse ce rideau. On peut obtenir ainsi une guérison; mais il n'y a plus de sphincter, et l'incontinence des matières fécales continue comme auparavant. Cette opération est complètement impraticable; elle ne fait absolument qu'abaisser la fistule, et du reste elle ne s'applique pas à la variété qui nous occupe aujourd'hui.

Le procédé décrit par Nélaton serait plus applicable, mais il a échoué avec M. Guérin et on ne peut plus l'essayer, et puis je l'ai tenté moi-même à l'hôpital Saint-Louis et sans aucun succès; la malade, ne pouvant supporter la plaque rectale, voulait tout arracher, et j'ai dû renoncer le lendemain à la guérir de cette manière, quoique je sois parvenu à le faire plus tard par un autre procédé.

î)72 CI.INini !• Cimil IICICAI.E.

Yaloiitin Mott a essayé d'un procédé qui so rapproche du |)r()cédé ana{)laslique. Pour guérir une iislule rectovulvaire développée à la suite d'un abcès de la cloison, il introduisit par le rectum une mèche qu'il fit sortir par la fistule, puis à travers un diMloiiMcMient de la cloison; les humidités fécales suivirent cette voie sans pénétrer dans le vagin; l'orilice vaginal ainsi oublié se ferma peu à peu, et Y. Mott n'eut plus qu'à couper le point compris entre les deux bonis de la mèche; cette opération a [)ris le nom d'opération du séton.

Quant à Richard, il a imaginé un procédé si singulier, que je n'ai pu réussira le com|)rendre, et je suis bien convaincu que l'auteur (lu Dictionnaire en trente volumes, qui en parle dans son article, ne l'a pas plus compris que moi.

Telles sont à peu près les opérations imaginées jus(ju'à aujourd'hui pour traiter ces iistules. Quelqu'un vient de me parler d'un procédé américain qui lui a réussi dans la pratique de la ville; c'est le même que j'ai déjà employé comme pour le traitement des fistules recto-vésicales, et qui devait du reste échouer; j'ai pour cela enlevé une large bande circulaire autour de l'orifice accidentel en laissant le bord intact, puis j'ai passé mes aiguilles dans le dédoublement de la cloison sans entrer dans le rectum, et j'ai pratiqué trois points de suture qui ont amené au contact les surfaces avivées; mais les fils ont coupé les tissus et je n'ai pas obtenu de cicatrice. On peut obtenir par ce moyen des succès dans certains cas, mais pas dans celui-ci ; en eiïet, par suite des opérations antérieures, la lèvre gauche delà fistule est devenue adhérente à la branche pubienne, d'où une impossibilité d'amener les deux lèvres au contact. En outre, par suite du dédoublement pratiqué par M. (iuérin, la vulve est considérablement rétrécie; j'étais donc fort à l'étroit pour opérer, et c'est une des raisons pour

lesquelles je n'ai pu réussir; il est impossible de manœuvrer convenablement dans un espace aussi restreint : le spéculum à lui seul tient toute la place.

Après avoir beaucoup réfléchi, je suis arrivé à ces conclusions, que le procédé américain était bon en lui-même, mais inapplicable dans ce cas, et, pour le rendre applicable, je me suis reporté, à l'exemple de M. Verneuil, à ce que j'avais fait comme lui, avec tant de succès, pour une de ces fistules compliquées de déchirure périnéale. Je me suis dit que, si nous avions tous deux réussi, c'est que nous avions pu opérer facilement, en ayant la fistule sous les yeux; c'est que nous avions pu d'abord facilement pratiquer la suture des points les plus élevés et n'arriver qu'en dernier lieu à celle de la déchirure périnéale, de sorte que ce qui était, au point de vue de la maladie, une grave complication, était devenu pour l'opération une véritable facilité.

Je me suis demandé alors pourquoi je ne ferais pas ici la même chose, et j'ai tout simplement imaginé de pratiquer une déchirure périnéale artificielle, de pratiquer en un mot une opération préliminaire, et puis une opération définitive, exactement comme on le fait pour l'extraction des polypes naso-pharyngiens. C'est en 1858 que j'ai appliqué pour la première fois ce moyen de traitement chez une malade auprès de laquelle j'avais déjà échoué par le procédé du dédoublement; je me décidai à fendre entièrement toute la portion intermédiaire à la fistule et à l'anus, et, après avoir ainsi divisé le périnée, j'ai pu amener la fistule à l'extérieur; j'en ai avivé les bords, et la guérison a été parfaite, mais la malade qui nous occupe aujourd'hui ne guérira que si on pratique l'ouverture du périnée, et je suis résolu à faire maintenant ce que j'aurais déjà dû faire auparavant.

374 CLIMUL'E CHIRURGICALE.

Voici maintenant, Messieurs, la tlescriplion du procédé opératoire que je vais employer et que je divise en trois temps. Le premier comprend l'opération dite préliminaire comme pour l'opération de la fistule vésico-vaginale : j'introduirai à travers l'ouverture accidentelle une sonde cannelée, et puis je diviserai sur la ligne médiane tout le reste de la cloison et ce qui reste du périnée.

Notre opérée sera alors exactement dans l'état des malades qui ont une communication recto-vaginale compliquée de déchirure du périnée, et l'affection sera grandement simplifiée au point de vue opératoire.

Le second temps comprendra l'avivemenl des Lords de la fistule seulement; ceux du périnée seront déjà suffisamment avivés; pour cette partie de l'opération je me conformerai exactement au procédé américain inventé par Marion Sims, c'est-à-dire qu'au lieu d'aviver directement les limites de la fistule, j'aviverai obliquement à un centimètre tout autour, et je ne parle ici que de la muqueuse vaginale ou plutôt du tissu cicatriciel qui la remplace (car il n'y a plus de muqueuse véritable) , mais il est bien entendu que je ne toucherai pas au rectum.

Au troisième temps je pratiquerai la réunion des deux bords, réunion qui doit être faite de manière à mettre en présence les deux surfaces avivées et à faire saillir dans le rectum la crête qu'elles formeront, crèle sur laquelle je compte beaucoup pour la guérison définitive. Et quand enfin j'aurai placé trois points de suture, le doigt introduit dans le rectum y trouvera une arête saillante correspondant à la suture et de chaque côté un petit enfoncement en gouttière formé par la muqueuse rectale non comprise dans l'opération. C'est certainement pour cette raison que le procédé américain est le meilleur de tous pour ces fistules, aussi bien que pour les fistules vésicales. En effet, voyez

ce qui se passe dans la vessie avec une crête semblable ; l'urine peut s'accumuler dans les enfoncements latéraux, jamais sur la crête, grâce à la sonde d'épuisement qui, placée à demeure, empêche que jamais elle atteigne ce niveau. La même chose exactement se passe dans le rectum et sur sa crête saillante. Puis, par précaution, je constipe la malade pour huit, dix, quinze jours. Ainsi, chez mon opérée de Saint-Louis, il n'y eut pas de garde-robe pendant quinze jours, puis vint une débâcle épouvantable, et cependant la suture résista parfaitement.

Outre cela, nous avons encore un autre avantage qui n'est pas sans importance : on ne touche pas à la muqueuse rectale, donc pas de ces ténesmes continuels qui surviennent chaque fois qu'un corps étranger touche à la muqueuse, ou qu'on l'intéresse dans une suture. Quant à l'opération elle-même, elle est longue, difficile, et bien peu d'entre vous pourront la voir convenablement.