TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

Polypes de Tui-èthre.

Messieurs,

Je désire aujourd'hui attirer votre attention sur une malade qui est couchée au n° 4 de la salle des femmes et qui est atteinte d'une aiïection désignée sous le nom de polype de liirrUirc Nous nous proposons de vous démontrer, dans le cours de cette leçon, qu'il ne s'agit pas là d'un A'éritable polype, mais bien plutôt d'une petite tumeur végétante que les histologistes décrivent sous le nom de papillome muqueux.

La malade est âgée de 24 ans ; c'est une femme d'une constitution robuste, qui exerce la profession de cuisinière ; réglée pour la première fois à 17 ans et demi, elle le fut depuis assez irrégulièrement, peu abondamment pendant quatre à six jours. Jamais de pertes rouges; un peu de leucorrhée dans l'intervalle des règles. Mariée depuis dixhuit mois, elle s'était aperçue, au moins six mois avant son mariage, qu'elle avait aux parties sexuelles un petit boulon rouge, qui était très sensible et la faisait souffrir particulièrement quand elle s'essuyait après avoir fait les

lotions que réclame la toilette des femmes. C'est alors qu'elle consulta, pour la première fois, un médecin qui lui ordonna des tisanes rafraîchissantes.

C'est surtout au moment de son mariage, lors de la première approche, qu'elle ressentit des douleurs intolérables, qui ne permirent pas à son mari d'accomplir l'acte vénérien ; une petite hémorragie eut lieu à ce moment. Cette femme resta alors trois mois sans avoir aucun rapport conjugal. Pendant cet intervalle, un médecin la cautérisa avec le nitrate d'argent sept à huit fois, sans que le polype parût diminuer.

Les rapports sexuels ne furent pas plus possibles après ce traitement qu'auparavant; le contact du pénis, du doigt, d'un instrument quelconque, faisait pousser des cris à la malade. C'est seulement à partir de son mariage que la miction devint très pénible avec envies fréquentes d'uriner, épreintes, urines épaisses, mais non mélangées de sang. Ces accidents paraissent avoir augmenté depuis le début de l'affection.

Quant aux sensations voluptueuses produites par les rapports sexuels, la malade dit n'en avoir aucune idée; les devoirs conjugaux lui ont toujours causé une certaine frayeur; mais elle indique des sensations d'une nature indéfinissable qu'elle éprouve au moment où elle peut satisfaire ses envies d'uriner.

Si on examine la vulve, on constate, au niveau de la partie antérieure de l'urèthre, une petite tumeur d'un rouge vif, framboisée, espèce de végétation fendillée, composée de plusieurs lobes séparés par des fissures ; ce n'est donc pas l'aspecl: d'une cerise, à surface lisse, uniforme, comme pour les polypes muqueux du conduit auditif externe ou des fosses nasales, que présente cette petite tumeur; elle s'enfonce un peu dans l'urèthre et devient plus saillante,

lorsque la malade l'ail un elVorl pour uriner ou pour aller à la garde-robe. Au lieu d'ôtre pédiculoe, elle est sessile^ et même sa surface d'insertion, (|ui occupe les parties inférieures et latérales de rurèthre, est assez large. Les manœuvres exploratrices les plus douces la font saigner assez facilement.

Si on pratique le cathétérisme, le bec de la sonde est arrêté quelques instants à un centimètre environ en arrière du méat, et on éprouve une certaine difficulté à franchir le rétrécissement qui existe en ce point du canal urétliral. Lorsqu'on a triomphé de cet obstacle, on parcourt facilement le reste de l'urèthre, et on parvient dans la vessie, où on ne constate la présence d'aucun corps étranger. Pendant que la sonde était en place, j'introduisis dans le vagin mon doigt indicateur, et je pus constater d'abord que celui-ci était fortement serré par le constricteur du vagin : en etl'et, la résistance de ce muscle n'avait pas encore été vaincue par des rapprochements sexuels certainement incomplets, comme l'attestait l'intégrité presque complète de la membrane hymen. L'exploration vaginale me permit, en outre, de sentir, en palpant l'urèthre, une espèce de bourrelet circulaire au niveau du point où la sonde se trouvait arrêtée. Poursuivant mes investigations, je trouvai l'utérus un peu abaissé, mais normal.

Un fait curieux, et sur lequel je désire insister, parce qu'il est important au point de vue pratique, c'est l'existence dans les régions environnantes de vives douleurs qui tourmentent la malade, même lorsqu'elle est inactive dans le lit. mais surtout quand elle urine, quand elle tente d'avoir des rapprochements sexuels, ou bien quand sa petite tumeur est irritée par un moyen quelconque.

Ces irradiations douloureuses qui se manifestent dans les lombes, les aines, la partie su})érieure des cuisses, sont

dues à une propagation, suivant les différents rameaux du plexus hypogastriquë, de l'irritation produite en un point de son trajet par le polype tiréthral. Il existe chez notre malade un phénomène analogue à celui que l'on rencontre dans le cas de fissures à l'anus, oii ces douleurs sont atrocement pénibles pour les pauvres patients, non seulement pendant la défécation, mais encore assez longtemps après.

Tel est à peu près le tableau des symptômes présentés par notre malade ; voyons quelles conclusions nous allons pouvoir tirer de l'analyse de ces faits. Et, d'abord, comment avons-nous reconnu l'affection qui nous occupe? Le diagnostic, sans être difficile, présentait cependant quelques nuances délicates qui méritent de nous arrêter un instant.

Lorsque je vis la malade pour la première fois, elle était accompagnée de son mari, et de plusieurs personnes de sa famille : le fait qui les avait surtout frappés et sur lequel ils insistaient, était celui-ci : « impossibilité de l'acte conjugal chez une femme nouvellement mariée, à cause de la douleur extrême que causait toute tentative de rapprochement sexuel ». Avant de me livrer à aucun examen direct, il me vint à l'idée qu'il pouvait exister une des affections qu'on rencontre le plus fréquemment chez les jeunes mariées : soit la vaginite ou la métrite spéciales aux jeunes femmes, inflammation n'ayant rien de spécifique, attribuée par Ricord au traumatisme produit par le membre viril et que, dans son langage imagé, il a désignée sous le nom de vaginite, métrite balistique, soit le vaginisme caractérisé par une hyperesthésie vulvaire et une contracture douloureuse du muscle constricteur du vagin, empêchant les rapprochements sexuels.

Mais la malade n'avait pas d'écoulement, le toucher

vaginal, quoique douloureux, était possible, et ne révélait aucune lésion du côté de l'utérus. 11 lalluit donc écarter immédiatement la mélrite et la vaginite. Le vaginisme restait possible, mais cependant peu probable, car le doigt, (quoique serré par le constricteur du vagin, avait pu, sans une trop grande difficulté, triompher de sa résistance. Enfin, l'inspection des parties génitales externes nous faisait découvrir au niveau de l'urètlire la petite tumeur louge que nous avons décrite, et nous mettait sur la voie véritable de tous les accidents qui tourmentent depuis dixhuit mois cette malheureuse jeune femme.

Nous avions évidemment sous les yeux un de ces néoplasmes que Nicod paraît avoir étudiés pour la première fois sous le nom de polypes de l'urèthre.

Le diagnostic nosologique était fait, mais notre tache n'était pas achevée; nous devions encore chercher la structure anatomiquc de cette excroissance uréthralc. Présente-t-elle les caractères d'un polype? Et d'abord, qu'entend-on généralement par polypes muqueux?

Si nous considérons ceux qu'on rencontre dans le vagin, l'utérus, le conduit auditif externe, les fosses nasales, on voit qu'ils sont caractérisés par la présence d'un pédicule, par leur aspect extérieur, et surtout par leur structure interne; ils sont en effet lisses, unilobulés, et résultent d'une hypertrophie glandulaire. Or, les choses se passentelles ainsi sur la mu(jueuse de l'urèthre? Certainement non; on ne retrouve ni l'hypertrophie des follicules, ni leur pédiculisation, du moins dans les tumeurs analogues à celle qui nous occupe. L'examen à l'œil nu suffit déjà pour les distinguer des véritables polypes. En effet, au lieu d'être pédiculisées, elles sont adhérentes à la muqueuse par une large base; au lieu d'être arrondies, unies, lisses, elles sont aplaties, irrégulicres, bosselées,

avec des sillons à leur surface: celle-ci saigne au moindre contact; les véritables polypes donnent lieu quelquefois à des hémorragies par suite de la fluxion qu'ils déterminent dans la muqueuse périphérique, mais ce n'est pas leur surface elle-même qui est le siège de ce suintement sanguin.

L'examen histologique montre que ces tumeurs sont constituées par des papilles se subdivisant en papilles secondaires et tertiaires contenant du tissu conjonctif ordinairement en voie de formation, et des vaisseaux nombreux terminés en anses au sommet de ces espèces de bourgeons charnus. En un mot, on trouve là la structure des papillomes muqueux, surtout si nous ajoutons que la surface de ces petites tumeurs est munie d'un revêtement épithélial.

Il peut encore exister, au niveau du méat urinaire de la femme, une autre tumeur distincte à la fois du polype et dupapillome: c'est celle qui est formée par le prolapsus de la muqueuse uréthrale. Cette maladie n'a pas été jusqu'à présent signalée chez l'homme; il est probable qu'elle doit son existence à la disposition inclinée de l'urèthre chez la femme au moment de la miction, et à la saillie possible de la membrane muqueuse pendant les efforts qu'entraîne cette fonction. Pendant la défécation, — et la femme est souvent constipée, — les mêmes phénomènes peuvent se produire ; ajoutez encore qu'en raison des convenances sociales, les femmes ne pouvant toujours uriner quand le besoin se fait sentir, il doit en résulter une congestion de la muqueuse uréthrale qui peut aussi contribuer pour sa part à la formation d'espèces d'hémorrhoïdes au niveau du méat urinaire. Dans certains cas, les grossesses répétées, en comprimant les plexus vésicaux, peuvent amener la distension des vaisseaux de l'urèthre en même temps que ceux du rectum, et produire un véritable prolapsus de

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la muqucuso. Tantôl le riMivcrsomonl est partiel, laiilnl il est général, et alors rurèthro paraît entouré «lun vi'ritable bourrelet circulaire. Qu'il s'agisse d'un papillnuie ou d'un prolapsus de la muqueuse, la petite tumeur reste longtemps indolente, jusqu'à ce qu'elle vienne à s'enflammer ou à s'ulcérer; alors, les malades sont prises d'accidents analogues à ceux qu'on rencontre dans le cas d'iiémorrhoïdes ulcérées ou de fissures à l'anus. Chez la femme qui fait le sujet de cette leçon, ran"ection est restée presque latente jusqu'au moment du mariage; mais les froissements, peu nombreux pourtant, que la tumeur eut à subir à cette époque, renflammèrent, et des douleurs vives se manifestèrent; c'est alors qu'apparurent simultanément les envies fréquentes d'uriner, les contractions répétées au moment de la miction, les épreintes, enfin les irradiations douloureuses que nous avons signalées.

Un phénomène qui nous paraît lié à l'existence de ces végétations uréthrales, c'est le rétrécissement qui existe souvent derrière elles. Nous l'avons rencontré plusieurs fois, et il nous revient actuellement à la mémoire deux malades que nous avons traitées, l'une à la Pitié, l'autre en ville, pour une affection semblable à celle de notre femme de la clinique, chez lesquelles existait également un rétrécissement très gênant pour les mictions qui dis))arut graduellement après l'excision des papillomes de l'urèthre. Si l'on se rappelle d'une part que les rétrécissements proprement dits sont excessivement rares chez la femme, d'autre part que la gêne de la miction a disparu après l'opération, on sera en droit de conclure : 1" que le rétrécissement est purement spasmodique; 2" qu'il est intimement lié à l'existence de la petite tumeur. Mais il peut arriver que les fibres musculaires sous-jacentes à la muqueuse, habituées à se contracter souvent et longtemps, soient prises d'une véri^

table contracture et déterminent un rétrécissement permanent. A vrai dire, quand cette contraction est purement réflexe, c'est-à-dire soumise à l'influence du système nerveux central, quand, en un mot, iln'yapas de véritable rétraction, on conçoit que le rétrécissement puisse assez facilement disparaître quand la cause d'irritation (le polype) a disparu.

Quant au traitement à employer contre cette affection, il est très simple. On a proposé de tordre ces tumeurs, d'en faire la ligature, de les broyer; tous ces procédés sont bons quand il y a un pédicule, mais ils ne sont pas applicables dans le cas qui nous occupe. Nous aurons recours ici à l'excision, puis à la cautérisation.

NOTE CONSÉCUTIVE

La malade, ayant désiré être endormie, fut soumise aux inhalations de chloroforme. L'opération ne présenta rien de particulier; il n'y eut pas d'hémorragie; la cicatrisation de la petite plaie fut rapide; pendant les premiers jours qui suivirent l'opération, la malade ne put uriner seule ; on fut obligé de la sonder plusieurs fois par jour; il survint alors une légère complication : une cystite du col dont on triompha par les émollients.

La malade sortit le 24 février, presque complètement guérie. La miction s'eff"ectuait facilement et sans douleur; l'hyperesthésie vulvaire avait disparu; le vagin était toujours étroit, mais le constricteur n'était plus contracture. Le cathétérisme uréthral était bien plus facile qu'au moment de l'entrée de la malade ; cependant le rétrécissement qui existait à la partie antérieure de l'urèthre n'avait pas complètement disparu.