TRENTE-SIXIÈME LEÇON

Calcul vésical chez la femme. — Observation. — Diagnostic. — Comparaison entre la taille et la lithotritie.

Messieurs,

Il s'agit d'un cas très intéressant de calcul vésical. Ces calculs ne sont pas très fréquents chez la femme, pour des raisons que je n'ai pas à vous dire ici, car on vous les enseigne dans le cours de pathologie externe. Eh bien, c'est en raison même de cette rareté des calculs vésicaux chez la femme, que la plupart du temps ils passent inaperçus. La malade d'aujourd'hui en est un exemple. Celle à laquelle j'ai extrait l'année dernière le calcul que je vous montre ici, était tourmentée depuis vingt ans d'accidents dont on ne soupçonnait pas la cause quand elle vint me consulter. C'était une demoiselle de 42 ans, vierge, qu'on avait dit atteinte d'une affection de l'utérus. Quand je voulus la loucher, je trouvai une membrane hymen complètement fermée. En la sondant je fus étonné de trouver un calcul qui me donnait l'explication des phénomènes éprouvés par la malade.

La jeune fille d'aujourd'hui est exactement dans le môme cas. Voici, en peu de mots, son histoire :

Elle a 22 ans, et depuis longtemps déjà il paraît qu'elle allait d'hôpital en hôpital et de médecin en médecin, se plaignant de douleurs excessivement vives du côté des organes génito-urinaires, sans qu'on pût dire au juste quelle était son affection. Elle se plaignait de douleurs dans les reins, dans les lombes, de flueurs blanches abondantes, de douleurs quand elle urinait. Elle était dans le service de M. Gallard, qui, après l'avoir touchée, examinée de tous côtés dans le bas-ventre, essayé du toucher vaginal, etc., eut l'idée de la sonder, et il découvrit un calcul vésical. Il m'adressa donc la malade, en me priant de vouloir bien l'opérer. C'est dans ces conditions qu'elle m'est arrivée, après avoir été longtemps traitée pour d'autres affections.

Voici en abrégé les symptômes qu'elle présente. D'abord elle se plaint de douleurs très vives dans les reins, dans la région lombaire, et de difficultés pour uriner. Quand je dis difficultés d'uriner, je me trompe, il s'agit d'envies fréquentes d'uriner. Vous avez dû remarquer que, quand je l'ai interrogée devant vous, je lui ai adressé mes questions pour que ces différentes circonstances fussent bien gravées dans votre mémoire; vous les retiendrez mieux si la malade les explique elle-même, que si je les énonçais. Elle fait constamment effort pour uriner, la nuit et le jour; cela se répète quatre ou cinq fois par heure. Il semblerait que cette seule particularité eût dû attirer l'attention des médecins. On ne paraît pas y avoir songé.

C'est du côté de l'utérus qu'on a examiné la malade, parce, qu'elle présentait quelques-uns des phénomènes des maladies utérines. Elle a, en effet, des flueurs blanches abondantes; elle est à peu près bien réglée, mais elle éprouve des douleurs lombaires dans le côté gauche et le côté droit alternativement, et, quand on palpe l'abdomen par

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rextériour. on Irouvo iino saillio ([ui paiail appartenir à l'utérus.

D'autro part, quand on insiste, la malado raconte que, non seulement ell(> urine fré(|ueniment, mais que ses urines sont teintes de sang;; et, si ou lui demande si ce n'est pas par le vagin ([ue s'écoule ce sang, elle vous dit positivement (pie non, que, quand elle a ses règles, elle sait que le sang vient de ce côté, mais c'est dans l'intervalle de ses règles que ses urines sont souvent teintées de sang. Vous Tavez vu, et vous le lui avez entendu dire; c'est surtout quand elle a été en voiture. Ce phénomène est caractéristi(pie;les individus atteints de calculs vésicaux ont des douleurs plus vives, et urinent du sang après être allés en voiture, parce que les aspérités des calculs, en accrochant les parois vésicales déjà excitées par le contact d'un corps étranger, y déterminent des contusions. Aussi la malade avait-elle renoncé à aller en voiture, et elle aimait bien mieux, même pour de longues courses, aller à pied. C'estun sentiment rationnel : on le rencontre chez presque tous les malades, hommes ou femmes, atteints de calculs vésicaux.

Il semblerait, ai-je dit, qu'il y eût assez de ces signes rationnels pour indiquer l'existence d'un calcul vésical; mais c'est du côté de l'utérus que l'attention des médecins s'est portée. Or, en examinant directement, voici ce qu'on trouve. Le doigt, introduit dans le vagin, rencontre au fond le col de l'utérus qui parait sain. La malade n'a jamais eu d'enfants; le col est conique; les deux lèvres de ce col sont parfaitement intactes; il n'y a pas d'agrandissement de l'orifice utérin, pas de ramollissement du col. Mais, quand on porte le doigt en avant du côté du bas-fond de la vessie et surtout de la symphyse pubienne, on trouve une saillie volumineuse, arrondie, qui déprime la partie antérieure du vagin et la fait s'affaisser.

CALCUL VESICAL CHEZ LA FEMME. ml-

Si l'on applique la main sur la paroi abdominale, on trouve que la tumeur qu'on a rencontrée surla paroi intérieure est la même que celle que fait découvrir le palper abdominal. Si on fait alors appliquer par quelqu'un la main sur la paroi abdominale, en soulevant, avec le doigt introduit dans le vagin, la tumeur qu'on sent dans le vagin, on soulève en même temps la main appliquée sur l'abdomen. Il est donc bien clair qu'il y a une tumeur allant de la paroi antérieure de l'abdomen dans le vagin. Cette tumeur n'est pas l'utérus ; car, si l'on reporte la main par derrière, on sent le fond de l'utérus. D'autre part, quand on imprime un mouvement à cette tumeur, le corps ne change pas, tandis que, lorsqu'on déprime la tumeur, on déprime en même temps le col utérin.

D'ailleurs, aussitôt qu'on introduit la sonde dans la vessie, on touche quelque chose de dur, de rugueux, un calcul évidemment. Par conséquent la tumeur qu'on rencontre, qui fait saillie d'une part à la région hypogastrique, d'autre part dans la paroi antérieure du vagin, est la même que celle qui est sentie avec la sonde dans la vessie.

Ce n'est pas tout : il faut examiner si le calcul est dur ou non, s'il est rugueux, quelles sont sa grosseur et sa forme. Eh bien, avec la sonde de femme ordinaire on arrive à constater presque toutes ces choses. Ce n'est pas parfaitement exact quant à la mensuration, mais on peut avoir cette mensuration d'une autre façon. Cependant il faut savoir que, même avec une sonde de femme, on peut se rendre compte de toutes ces particularités. Ainsi nous avons constaté que le calcul était dur, car il résonne sur la sonde, non comme un calcul mou, mais comme un calcul ayant de la résistance. Quand on a une certaine habitude de ce touclier, on peut apprécier la dureté d'un calcul. Je

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crois que le nôtre a une certaine dureté; car au loucher de la sonde il résonne très sensiblement.

D'autre part, il est rujjueux, comme celui que je vous présente, et, quand on passe la sonde sur sa face antérieure, on sent bien qu'elle parcourt des inégalités; il n'est donc pas lisse, il est comme mamelonné.

Ou peut, avec la sonde, — et on n'a quelquefois que cet appareil à sa disposition, — acquérir une idée de la grandeur du calcul en parcourant, avec le bec de l'instrument, l'étendue d'une de ses faces. On acquiert ainsi la certitude qu'il a au moins trois centimètres et demi à quatre centimètres de longueur. Pour cela, on porte la sonde jusqu'à la partie supérieure du calcul, au point où on ne le touche plus, et on marque l'endroit où l'on commence à toucher la partie postérieure de ce calcul; on remonte la sonde le long de la paroi jusqu'à ce qu'on ne touche plus le calcul, et on marque encore l'endroit. L'intervalle ainsi obtenu est de trois centimètres et demi à quatre centimètres de longueur. Donc, le calcul est volumineux , et il exigera une ouverture considérable pour sortir.

Quant à sa forme, ce n'est pas avec la sonde qu'on peut l'apprécier, c'est au moyen du toucher vaginal d'une part, et du ])alper abdominal de l'autre. En effet, quand on touche par le vagin, on sent un bord tranchant, et, si on touche en même temps par le palper abdominal, on sent un autre bord tranchant; on peut déplacer le calcul ainsi tenu. Il y a là, évidemment, une tumeur, un calcul qui se déplace, d'une épaisseur assez considérable dans un sens, et très peu considérable dans l'autre. On sent très bien qu'on a affaire à un calcul discoïde, ressemblant à une pièce de monnaie, dont un des diamètres est d'une dimension notable, et l'autre plus petit.

Ainsi les signes rationnels, avec la sonde et le toucher^

arrivent à donner des notions suffisantes sur la forme du calcul.

Mais il faut arriver à une notion plus complète. C'est pour cela que, l'autre jour, j'ai employé un instrument lithotribe ordinaire, ayant des branches qui s'écartent. Avec cet instrument nous avons pu mesurer l'un au moins des diamètres du calcul. 11 suffît de l'introduire dans la vessie; on l'ouvre, et on saisit le calcul dans ses branches : alors on regarde Fécartement qui existe entre les deux branches, et cet écartement donne l'un des diamètres. De cette façon nous avons trouvé le même chiffre qu'avec la sonde de femme ordinaire, trois centimètres une fois, trois centimètres et demi une autre, quatre centimètres une troisième, et une dernière fois trois centimètres. Je me crois donc autorisé à dire que le plus grand diamètre n'excède pas quatre centimètres. C'est un calcul assez volumineux; car celui que je vous montre ne donne que 4 centimètres dans son plus grand diamètre.

Le diagnostic est donc celui-ci. Calcul vésical un peu mamelonné à sa surface, assez dur, ayant au moins quatre centimètres dans l'un de ses diamètres, aplati, discoïde, remplissant presque toute la vessie.

Une particularité que la sonde démontre, et elle est importante, c'est qu'il n'y a presque jamais d'urine dans la vessie ; à quelque moment que l'on introduise la sonde, c'est à peine s'il s'écoule quelques gouttes d'urine, cela s'accorde bien avec l'irritabilité de la vessie qui fait qu'elle se débarrasse immédiatement de la petite quantité d'urine qu'elle vient à recevoir. Ce symptôme est une contre-indication formelle de la lithotritie ; car, pour pratiquer cette opération, il faut que les injections puissent être retenues dans la vessie. Chez les hommes, même quand cet organe est très irritable, on lui fait supporter une certaine quantité

(le liqviido, parce que, la sonde une fois retirée, la prostate, située autour du col vésical, empêche le liquide de sortir. Mais, chez la femme, la prostate u'existe pas, le col vésical est lâche, il se dilate avec facilité; les femmes laissent échapper involontairement leur urine, soit en faisant certains mouvements, soit en rianl, soit en se baissant. Il en est de même pour le liquide des injections. Or, chez notre malade, Tirritabilité de la vessie est telle qu'elle ne peut supporter le contact de l'urine, ^fous n'avons donc pas essayé de faire des injections, que, selon toute probabilité, cette femme ne pourrait garder. Dès lors, la manœuvre des instruments lithotriteurs devient difficile. Je l'ai dit, quel que soit le moment auquel on sonde, la vessie ne contient pas d'urine, ou bien la très petite quantité qui s'écoule est sanguinolente et mélangée de mucus.

Quant au pronostic, quoique le calcul soit volumineux, que la vessie soit irritable, qu'il y ait un commencement de cystite, le pronostic ne me parait pas très grave.

J'abrège, pour arriver h la médecine opératoire, la partie la plus importante de notre étude. — Je ne parle pas de tous les médicaments dits lithotriteurs, avec lesquels on a essayé de fondre les calculs vésicaux. — Il n'y a qu'un moyen de débarrasser la malade, c'est de lui faire subir une des opérations qui ont été instituées pour les calculs vésicaux.

Autrefois, il n'y avait qu'une seule méthode, c'était la taille. Maintenant, nous avons à compter avec une autre, née depuis 1824, c'est la lithotritie. Quand un calcul vésical existe, soit chez l'homme, soit chez la femme, il faut examiner la question de savoir s'il ne vau(hait pas mieux le

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broyer dans la vessie, et le faire rendre en poudre, que de l'extraire par la taille. Je n'he'site pas à le dire, pour un homme, mon parti serait vite pris; il ne s'agirait pas de faire la taille, ce serait la lithotritie que j'emploierais, malgré l'irritabilité de la vessie. Quoique la vessie soit en mauvais état, qu'elle se débarrasse tout de suite des urines, malgré tout cela je n'hésiterais pas à dire qu'il faut essayer la lithotritie avant de recourir à la lithotomie. Pourquoi cela? c'est parce que la taille, chez l'homme, est une opération grave, sérieuse, qu'on est obligé de passer à travers l'épaisseur du périnée, de diviser des tissus multiples, et que, par conséquent, il y a des accidents graves à craindre, soit immédiatement, soit consécutivement.

En est-il de même chez la femme? Nullement. Les conditions sont différentes. Ce n'est pas que chez elle la lithotritie soit difficile, non; car elle est plus facile relativement que chez l'homme. Mais il faut examiner les conditions de la lithotritie comparées à celles de la lithotomie, et nous allons reconnaître que l'avantage est à cette dernière opération.

Le cas que nous avons sous les yeux n'est ni favorable ni défavorable. Il s'agit d'une malade jeune, dans de bonnes conditions, qui n'a pas son calcul depuis longtemps. Sans être dans d'excellentes conditions, puisque la vessie est impatiente, ne supportant même plus le contact de l'urine, la malade n'est pourtant pas en mauvaise santé.

Voyons ce que la lithotritie nous donnerait. 11 s'agit d'un calcul dur, volumineux, il faudrait cinq à six séances pour s'en débarrasser; en mettant sept, huit, neuf, dix jours d'intervalle entre chaque séance, cela ferait soixante jours, c'est-à-dire deux mois. A chaque opération nous aurions à redouter tous les accidents de la lithotritie. Or il ne faut pas croire que ces accidents ne soient pas

très sérieux. 11 y a à rodoulor los accidents de cystite qui, chez notre malade, auraient grandes chances de se produire, puisque la vessie ne retient jkis les liijuides, ce (jui rendrait les manœuvres difliciles. On ne peut donc employer les injections qui isoleraient le calcul. Il se pro- (luirail, après chaque séance, une inflammation des memhranes muqueuses (jui obligerait à mettre entre chaque opération un intervalle plus long que celui que j'indiquais ; cela reculerait donc indéfiniment la terminaison. D'autre part, fréquemment, les accidents de cystite font naître des inflammations de lurèthre, des néphrites qui quehjuefois deviennent purulentes. Enfin, il n'est pas rare de voir, chez la femme, des accidents du côté du péritoine, parce que la vessie est entourée presque complètement par cette séreuse. Récemment nous avons vu des exemples de cystites, de péritonites, de métrites à la suite d'inflammation de l'utérus après l'introduction des instruments. Chez trois femmes il s'est présenté des accidents de cystopéritonite à la suite de métrites.

Ainsi donc, la lithotritie offrirait certaines difficultés ; le traitement serait long, durerait au moins deux mois, et il y aurait à redouter les complications inflammatoires.

Voyons ce qui arrivera avec la lithotomie. D'abord, la taille, chez la femme, comme chez l'homme, est de deux sortes, la taille hypogastrique et la taille périnéale. La taille hypogastrique se fait rarement, on l'a réservée généralement pour les énormes calculs qui ne pourraient pas sortir par le périnée. La symphyse pubienne, quoique très élevée, n'empêche pas d'aller saisir la vessie rejetée en avant par l'utérus. Velpeau considérait l'opération de la taille hypogastrique comme très peu dangereuse. Ici, le calcul peut être facilement saisi par le périnée, la taille hypogas-

trique n'est pas en jeu, c'est donc à la taille périnéale qu'il faut avoir recours, le calcul n'étant pas très gros.

Parmi les tailles périne'ales, nous avons la taille vésicovaginale, la taille vestibulaire et la taille uréthrale. Enfin, on emploie une autre méthode, la dilatation uréthrale, qui n'est pas, à proprement parler, une taille.

La taille vésico-vaginale a déjà été pratiquée un grand nombre de fois, c'est une opération des plus simples, surtout en employant le cathéter cannelé. On l'introduit dans la vessie, on le fait saillir sur la paroi inférieure du vagin, on plonge le bistouri dans la rainure du cathéter, on fait une incision sur la paroi vaginale antérieure qui comprend le bas-fond vésical, et on extrait le calcul, qui peut être d'un très gros volume.

L'opération est faite. Mais il faut voir les suites. Or, sur vingt et une ou vingt-deux observations de taille rassemblées, au moins cinq femmes ont été affectées de fistules vésico-vaginales. Aujourd'hui nous guérissons cette affection par des moyens très efficaces qu'on ne connaissait pas autrefois, mais il vaut beaucoup mieux éviter les fistules vésico-vaginales par l'emploi de la taille uréthrale. Cinq cas sur vingt et un ou vingt-deux, cela fait près du quart, et encore est-il probable, comme le dit Velpeau, que l'on n'a pas accusé les fistules qui étaient restées, et, que, si l'on a parlé des succès obtenus, on n'a pas parlé des insuccès.

Une autre taille est la taille vestibulaire, ou taille de Celse. Cette taille a été retrouvée par l'un de mes prédécesseurs dans cet amphithéâtre, Lisfranc. On la lui a contestée, mais ce n'était pas la peine, car cette méthode est trop mauvaise pour qu'il y ait lieu de se prévaloir de l'avoir inventée.

Voici en quoi elle consiste : une incision semi-circulaire

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passe en dehors du moat urdthral, et va d'iiiic branche du pubis à l'autre pendant qu'une sonde a ôti' iiilroihiite dans le canal urélhral. Se dirigeant sur la sonde, on décolle le canal urélhral de la paroi antérieure du périnée, on l'abaisse et on attaque la vessie par sa paroi inférieure après l'avoir renversée. On ouvre la vessie en long et en travers, peu importe, et on extrait le calcul.

Mais, évidemment, on va aussi saisir le calcul par la partie la plus étroite du périnée, c'est-à-dire au point où les deux branches du pubis se rapprochent. On est dans la position la plus défavorable pour extraire de gros calculs. On peut, par ce moyen, extraire un petit calcul, mais, comme la méthode de dilatation permettrait aussi bien de l'extraire, on ne comprend pas qu'un homme du mérite de Lisfranc ail pu approuver cette méthode.

Vous avez bien saisi qu'il ne s'agit pas d'inciser l'urèthre, on le décolle et on passe dans le tissu cellulaire qui existe entre le canal uréthral et la symphyse pubienne.

Les tailles uréthrales sont certainement, de toutes, les meilleures; surtout le procédé de Laurent Collot. 11 consiste à inciser l'urèthre sur la paroi antérieure, et à prolonger l'incision jusqu'à la symphyse pubienne. Alors, non seulement a-l-on autant de largeur d'incision que par la taille vestibulaire, mais on bénéficie de tout ce dont l'urèthre peut se dilater.

La méthode de dilatation a dû venir à l'idée des chirurgiens qui ont vu des femmes expulser spontanément des calculs. Des femmes rendent quelquefois des calculs gros comme des pois en urinant. On en a vu de gros comme des œufs de poule passer par le canal de l'urèthre. M. Ségalas a montré à Velpeau une femme qui en avait rendu un de cette grosseur. Pendant sept ou huit jours, elle avait eu une difficulté d'uriner parce que le calcul

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engagé empêchait l'urine de sortir; petit à petit, l'urèthre s'était dilaté et avait permis d'explorer la vessie.

Il y a une chose à laquelle n'ont pas pensé ceux qui ont employé la dilatation, c'est que certaines femmes n'ont pas de vagin. Chez ces femmes, au bout d'un certain temps de mariage, l'urèthre se prête tellement à la dilatation que le membre viril du mari entre par là dans la vessie de la femme. J'ai vu un cas de ce genre; l'urèthre était tellement dilaté qu'à chaque rapprochement sexuel le membre viril entrait dans la vessie.

J'ai compté sur cette facilité de dilatation de l'urèthre pour extraire le calcul que je vous présente; cependant il a fallu faire aussi une petite incision.

Le procédé par dilatation instantanée est excellent. On introduit dans l'urèthre une pince à pansement avec laquelle on l'écarté pour retirer le calcul. J'ai pu, dans l'opération dont je vous ai parlé, introduire le doigt par le canal uréthral pour toucher le calcul, et me rendre compte de sa position et de sa forme.

Le procédé de dilatation instantanée est le procédé par excellence, quand le calcul n'est pas volumineux. Mais nous ne pouvons pas l'appliquer ici ; en extrayant le calcul, nous déchirerions l'urèthre ; or mieux vaut faire une incision qu'une déchirure.

Il y a aussi le procédé de dilatation lente et progressive, mais il faut le rejeter, car il fait beaucoup souffrir les malades, et ne procure pas une dilatation bien plus considérable. Un temps très long est nécessaire pour dilater l'urèthre avec des éponges, de la racine de gentiane, des pinces ou des instruments munis d'écrous qui, agissant comme les deux valves de spéculum, écartent les parois uréthrales.

Je reviens à la taille uréthrale. L'urèthre est très dila-

0% CIJNIQUE CHIRURGICALE.

tablo, au poiiil de laisser iiilroduirc facilement le doigt, et de permettre la sortie de calculs volumineux comme des œufs de poule. Si l'on ajoute une incision dans un point où elle n'olTi-e rien de dangereux, on a une vaste voie par laquelle on peut (>xtraire d'énormes calculs. Le procédé de Laurent Collot, ([ui consiste à inciser le canal de lurèthre jusqu'à la symphyse pubienne par la partie supérieure, est des plus innocents, car là on ne rencontre rien d'important; du tissu cellulaire et du col vésical. Vous bénéficiez ainsi de l'immense dilatation que peut acquérir lurèthre. On a proposé d'employer un autre procédé, celui de la taille bilatérale. 11 consiste à fendre l'urèlhre sur ses deux cotés en avant à laide du lithotome d'abord, et à employer la méthode de la taille usitée pour l'homme. Mais cette opération ne donne pas une ouverture plus large que le procédé de Laurent Collot, et on ris([uc d'entrer dans le vagin, qui est sur le côté. De plus, inconvénient très grave, on partage lurèthre en deux moitiés qui peuvent ne pas se rejoindre parfaitement, et alors il y a des rétrécissements, de l'irrégularité dans l'émission de l'urine. Cette raison a fait rejeter la taille bilatérale.

On a imaginé une autre taille latérale, à gauche ou à droite, sur un seul coté. L'inconvénient est que, si l'incision va trop loin, on peut atteindre l'artère honteuse qui longe la face interne du pubis. D'autre part, on peut entrer dans le vagin sur un côté; cela s'est vu.

Je suppose qu'une fois l'incision antérieure faite d'après le procédé de Collot, et après avoir dilaté l'urèthre, je ne puisse extraire le calcul qui serait trop gros. Je ne serai pas embarrassé pour cela. J'ai fait apporter des instruments dans le but de perforer le calcul, de le morceler dans la vessie même, à travers la large ouverture que j'aurai pratiquée.

Quand vous lisez les ouvrages des lithotomistes anciens, vous êtes étonnés de les voir dire que, quand l'incision est faite, qu'on est arrivé dans la vessie, il faut saisir le calcul avec beaucoup de soin, de façon à ne pas trop le serrer pour ne pas le laisser écraser; car, s'il s'écrasait dans la vessie, il en résulterait des accidents. Leur raison est qu'un des fragments pourrait, en restant dans la vessie, devenir le noyau d'un nouveau calcul. Chez l'homme, lorsque l'incision est faite, il faut porter le doigt dans la vessie et en explorer les bas-fonds, et rien n'est plus facile. J'ai exécuté très souvent la taille chez l'homme, et n'ai éprouvé, à cet égard, aucune difficulté. Mais, chez la femme, c'est bien plus facile, et, après avoir fait éclater le calcul en mettant le doigt dans l'ouverture, vous êtes certain d'extraire très facilement les fragments. On ne comprend donc pas que les anciens lithotomistes se soient refusés à faire éclater, à broyer la pierre dans la vessie.

Donc, si j'éprouve quelque difficulté pour extraire le calcul, je n'hésiterai pas à le saisir et à le faire éclater pour extraire les morceaux sans déchirer les bords delà plaie.

L'opération de la taille uréthrale est d'une simplicité telle qu'avec une trousse ordinaire vous pouvez la faire. Il suffit d'une sonde cannelée, et d'un bistouri boutonné ; vous introduisez la sonde, vous glissez le bistouri boutonné, vous arrivez sur le col de la vessie, et vous faites une incision verticale, dirigée vers la symphyse pubienne. Cette incision une fois faite, vous enlevez la sonde, vous introduisez le doigt indicateur dans la vessie, et vous dilatez, puis vous employez des pinces à pansement, avec lesquelles vous dilatez légèrement l'urèthre, et vous allez saisir le calcul.

C'est une opération très simple, qui consiste en une

incision guérie dès lo lendemain, surtout si l'on n'a pas trop violentd pour le passage de la pierre, si le calcul n'était pas trop volumineux et n'a pas eontondu les bords de la plaie. Ainsi, voilà une malade qui sera débarrassée par une simple incision, sans instruments compliqués, et guérie dès le lendemain. Cela ne vaut-il pas mieux que la lithotritie, qui exige cinq ou six séances, à la suite de chacune desquelles peuvent arriver des accidents sérieux? Il n'y a pas à hésiter. La simplicité de l'opération chez la femme doit faire adopter la lithotomie, et faire repousser la lithotritie, excepté dans les cas où le calcul est trop volumineux.

Cependant je ne ferai pas l'opération de la lithotritie telle que je viens de vous la décrire, c'est-à-dire que je n'introduirai pas une sonde cannelée dans la vessie pour introduire ensuite le bistouri et pratiquer l'incision. Je crois qu'il vaut beaucoup mieux se servir de l'instrument que je vous présente ; c'est le lithotome de frère Come, qu'on emploie pour faire l'opération de la taille latéralement ; on est certain ainsi d'inciser seulement ce que l'on veut bien plus qu'en se servant du bistouri.

Pour le gros calcul que je vous montre, j'ai dû débrider avec le bistouri, et, quand j'ai vu que je ne pouvais réussir à l'extraire par la dilatation, j'ai fait une incision. Dès le lendemain la malade urinait comme si elle n'avait pas été opérée.

J'emploierai donc le lithotome. Pour l'introduire il n'est pas besoin de sonde cannelée, car il est mousse de tous côtés. Quand vous êtes à la profondeur que vous indique la longueur connue de l'urèthre, vous ouvrez le lithotome, vous l'appuyez contre la symphyse pubienne pour inciser le col de la vessie, et vous l'attirez. Mais il faut avoir bien soin d'inciser le col de la vessie, autrement vous éprouve-

riez beaucoup de difficultés pour extraire le calcul. J'insiste sur ce point. Souvent le col échappe. Pour éviter cela je me servirai du procédé très simple que voici : je ferai introduire une sonde cannelée légèrement courbée qui attirera Furèthre en arrière et me permettra d'inciser plus facilement le col vésical par sa partie antérieure. Cela fait, je me servirai d'une simple pince à pansements pour extraire le calcul, et, si j'éprouvais quelque diffi.culté, j'aurais recours soit aux pinces ordinaires, soit à l'un des instruments lithotriteurs.