TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

Double varicocèle. — OpcTation par la pince cautère écraseur.

Messieurs,

Le malade que je me propose d'opérer devant vous est im jeune liommc de 20 ans, atteint d'un varicocèle double, mais beaucoup plus prononcé à gauche qu'à droite. Il est d'ailleurs fort bien portant, et dit n'avoir jamais eu de maladie syphilitique. Depuis deux ou trois ans il a vu son mal faire des progrès ; et maintenant le testicule gauche est considérablement descendu. Le scrotum est très allongé, si allongé même, qu'il a perdu la faculté de se contracter. Vous savez que, sous l'impression du froid, de la frayeur, des désirs vénériens, les fibres musculaires du crémaster et celles du dartos se contractent, et plissent la peau des bourses, en attirant les testicules vers l'anneau; chez lui cette constriction n'existe plus. J'insiste sur ce fait parce qu'il a été signalé comme une cause de récidive après l'opération. Cet abaissement considérable du testicule gauche n'est d'ailleurs que l'exagération de l'état normal. En effet, comme les statuaires antiques l'avaient déjà observé, le testicule gauche descend plus bas que le droit, la nature voulant

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empêcher, a-t-on dit, que les deux testicules se trouvent froissés dans le rapprochement brusque des cuisses.

Quoi qu'il en soit de cette explication, si on examine le malade alors qu'il est debout, on observe que le scrotum est pendant jusqu'à moitié cuisse, et qu'il est gonflé et noueux. Ces nodosités se dirigent dans le sens du cordon spermatique, et elles forment comme une sorte de chapelet, qui donne au toucher la sensation de sangsues placées sous les téguments; elles sont en effet molles et môme un peu fluctuantes, présentant des points plus durs. Si l'on recherche, au milieu de ces nodosités pâteuses, la présence du cordon, on éprouve quelque peine à le trouver ; en effet il n'est pas en arrière, à sa place habituelle; là on trouve bien un cordon un peu dur, mais il est noueux, et nullement sensible à la pression ; ce doit être une veine à parois épaissies, avec ses valvules hypertrophiées.

Mais en avant on rencontre un cordon dur, sensible au toucher, et qui se continue manifestement avec l'épididyme ; c'est qu'en effet il existe chez ce malade une inversion du testicule, par suite de laquelle le cordon spermatique se trouve porté en avant. — Cette disposition, qui n'est assurément qu'une coïncidence, et non le résultat du varicocèle, aurait pu embarrasser beaucoup un jeune débutant. — En quittant le scrotum, le paquet des veines variqueuses se dirige et entre dans le canal inguinal qui offre, surtout du côté gauche, des particularités sur lesquelles il importe d'insister. Le canal, en effet, paraît soulevé, et comme rempli par quelque chose de volumineux, comme s'il était traversé par une hernie; lorsqu'on fait tousser le malade, la main appliquée sur la région perçoit une impulsion, et le doigt introduit dans l'anneau externe par refoulement du scrotum éprouve cette même sensation. Y a-t-il donc véritablement hernie, en même temps que varicocèle?

Après examen attentif, je me suis assuré (jue l'intestin s'engage, en partie, dans l'anneau; mais que le canal inguinal est dilate surtout par les veines variqueuses qui reviennent du scrotum; il y a donc tout à la fois dilatation du (jinal parles veines et commencement ou /;o////ec/e/i6'/7j/e.

Cette hernie qui accompagne le varicocèle et qui le complique est chose fréquente, surtout quand le varicocèle même atteint un certain développement. Or, c'est là, il faut le dire, une circonstance fâcheuse; car le traitement de la hernie aggravera nécessairement le varicocèle; et, d'autre part, si l'on ne fait pas porter de bandage au malade, la hernie se développera graduellement, entraînant à son tour une augmentation de l'état variqueux.

On a dit que la dilatation variqueuse des veines du cordon était accompagnée toujours de varices des membres inférieurs, ou de varices des veines hémorroïdales. Pour ma part, j'ai constaté rarement cette coïncidence, et, quant à notre malade, il n'a ni varices, ni hémorroïdes.

La seule cause que je puisse assigner à ce varicocèle, d'après les renseignements minutieux que j'ai pris auprès du malade, c'est la constipation. Vous savez que les matières fécales s'accumulent à l'état normal dans le cul-de sac ovoïde du rectum, quoiqu'en aient pu dire O'Brien et Malgaigne, dont j'ai combattu les opinions dans mon Traité (Tanatomie chinirfjicalc, chez les individus très constipés, l'accumulation remonte jusque dans l'S iliaque du côlon. Or l'S iliaque du côlon est placé au devant des veines spermatiques gauches. On comprend donc que, lorsqu'il est notablement dilaté, il puisse comprimer ces veines et y gêner la circulation en retour, d'où le varicocèle, plus fréquent à gauche qu'à droite. Peut-être y a-t-il encore d'autres causes; mais elles sont encore fort obscures et mal déterminées.

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D'ailleurs, les symptômes que le malade a éprouvés ne sont pas les symptômes habituels. Ainsi il dit n'avoir jamais ressenti de douleurs lombaires, ou abdominales ; mais il a eu, au pli de l'aine, et dans la fosse iliaque droite, des élancements, et des douleurs presque intolérables. Comme il est garçon épicier, et par conséquent forcé d'être toujours debout, ces douleurs s'exaspèrent le soir, et se prolongent bien avant dans la nuit. Il n'a pas non plus de pertes séminales ; je l'ai interrogé à ce sujet, sachant que ces pertes accompagnent souvent le varicocèle. Il n'est pas sans intérêt de le savoir, au point de vue de l'opportunité de l'opération; car, chez les malades atteints de cette affection, il y a un affaissement considérable du système nerveux, et une dépression intellectuelle qui dégénère en hypochondrie. Mais ce malade n'est pas hypochondriaque, et il n'a pas de pertes séminales. Il n'a même pas d'érections. Or, en général, quand le sang s'accumule dans le testicule par suite de la stase veineuse, il y a hypersécrétion de sperme, et érections fréquentes. Au contraire, chez cet individu, le testicule gauche est un peu atrophié. Il est fréquent, en effet, de voir, au début du varicocèle, le testicule se gonfler, mais il finit par s'atrophier à mesure que le mal fait des progrès.

Il est important de rappeler tous ces symptômes avant de se décider à faire l'opération. Yoici donc. Messieurs, en résumé^ les raisons qui m'ont déterminé. Avant tout, c'est la ferme volonté du malade. Il n'a pas encore tiré à la conscription, et il ne veut pas attendre un an pour subir une opération. Il serait pourtant certainement réformé. Mais les douleurs qu'il éprouve sont intolérables, et l'empêchent de gagner sa vie. C'est donc là une cruelle infirmité, dont une opération seule peut le débarrasser. Ajou-

tons qu'il a tldjà une pointe de hernie, qui ne fera qu'augmenter de jour en jour. 11 est môme à craindre qu'elle ne dépasse le canal inguinal ; et alors le varicocèle sera tout à fait inopérable. Quant aux moyens palliatifs, ils sont insuffisants. Les suspensoirs, que le malade a portés pendant longtemps, n'ont pas pu empocher la maladie, et les bains l'exagèrent. Enfin les vai'icocMes volumineux, abandonnc's à eux-mêmes, ne sont pas sans danger. J'ai vu un malade chez qui s'est déclarée spontanément une phlébite mortelle, et un de nos grands maîtres est resté au lit. malade, pendant deux mois, pour une inflammation de son varicocèle.

Ayant donc résolu de l'opérer, j'ai cherché les méthodes de traitement les moins dangereuses.

La ligature consiste à passer une épingle derrière le paquet veineux et à en lier les deux extrémités avec un fil qu'on serre fortement. C'était le procédé de Yelpeau.

La ligature sous-cutanée, par le procédé de Ricord, ne met pas à l'abri, plus que le procédé de Velpeau, des récidives et des phlébites.

Le procédé de Vidal (de Cassis), dit par enroulement, qui consiste à enrouler les veines autour d'un fil d'argent, est un très bon procédé, mais il ne garantit pas des infections purulentes, et j'en ai eu moi-même un triste exemple à la Pitié : Vidal a vu aussi mourir un de ses malades opéré de cette manière, mais ce ne fut qu'après la publication de son mémoire.

L'écraseur linéaire met à l'abri des accidents, mais non de la récidive, conséquence naturelle de la section linéaire des veines.

Breschet avait imaginé une pince large et plate, qui comprimait la peau et les veines sur une surface assez

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étendue. Mais ce procédé, quelque avantageux qu'il soit, expose à l'infection purulente. J'ai vu un jeune homme de 19 ans, opéré par Breschet lui-même, succomber aux suites de l'opération, et après d'intolérables souffrances, car il faut une compression lente et graduelle de la peau et des veines, qui ne dure pas moins de huit jours. Et, si l'application de l'entérotome pour les fistules anales, qui montent très haut, est très pénible, elle l'est bien plus encore pour un tissu aussi sensible que la peau.

Enfin, Bonnet, de Lyon, imagina de mettre sur les veines de la potasse caustique; Auguste Bérard employait aussi ce procédé, même pour les varices des membres qu'il cautérisait suivant une grande étendue. Mais, c'est encore très pénible, très douloureux, et même très dangereux à appliquer, à cause du voisinage du cordon.

En présence de procédés qui sont tous très imparfaits, j'ai pensé que je pourrais employer avec succès la pince cautère écrasante, dont je me sers pour les hémorroïdes, et voici sur quoi je me fonde.

Pour une bonne opération de varicocèle, il faut réaliser les conditions suivantes :

1° Mettre à l'abri de la phlébite et de l'infection purulente ;

2° Détruire, sur une grande étendue, les veines et la peau du scrotum ;

3° Mettre à l'abri de l'hémorragie ;

4° Épargner au malade les longues et cruelles souffrances que lui font endurer la pince de Breschet et la méthode de l'enroulement;

5" Laisser le cordon intact.

Or n'est-il pas évident que toutes ces conditions se trouvent réalisées par la pince-cautère écrasante. Je fais une réserve pour l'infection purulente, je n'en ai encore jamais

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vu à la suite des nombreuses cautérisations d'hémorroïdes que j'ai faites avec le fer rouge. Par le procédé opératoire que je vais vous indiquer, je saurai, je l'espère, préserver le cordon spermatiquc contre le fer rouge qui pourrait l'atteindre.

Voici quel est ce procédé.

Le malade étant chloroformé, je prends deux fils d'argent, que je passe en avant du cordon, à deux centimètres de distance l'un de l'autre, et je les fais tenir par un aide, qui les attire en arrière. Je saisis le paquet veineux avec deux pinces de Museux, l'une au-dessus, l'autre au-dessous ; je garantis le testicule, le pli de l'aine, le cordon (attiré, d'ailleurs, avec les fils d'argent), par des compresses d'eau froide, et je comprime les veines et la peau placées entre les deux pinces de Museux , par la pince-cautère chauffée au rouge blanc.