TRENTE-HUITIÈME LEÇON

Tumeur érectile de la région temporale. — Observation. — Diagnostic.

Messieurs,

Je veux vous parler aujourd'hui de la jeune fille couchée aun" 15, dans la salle des femmes, à laquelle j'ai déjà fait une ponction et une injection pour la tumeur de la région temporale dont elle est affectée.

Voici l'histoire de cette jeune fille. Elle est âgée de 25 ans. Il y a quatre ans environ, elle est tombée sur l'angle d'une marche du côté gauche de la région temporale. Au dire du vulgaire, les blessures dans cette région sont très souvent mortelles, parce que l'on peut s'ouvrir l'artère temporale, avoir une hémorragie, et parce qu'en ce point, le crâne étant plus faible, on suppose que l'os temporal peut se briser. La jeune fille a eu une bosse sanguine après sa chute. Quand on l'a relevée, on lui a mis de l'eau d'Arquebuse, destinée à faire disparaître les contusions, et, ce qui est plus efficace, on a fait de la compression. Quelques jours après, il n'y avait plus de grosseur, la bosse sanguine paraissait dissipée. Mais, deux ou trois mois, peut-être quatre mois après, — la malade ne peut

préciser, — clic a commence à remarquer une lumeur saillante, à laquelle clic n'attacha pas grande attention, parce qu'elle n'en souffrait pas. Comme le mal continuait, elle a consulté un médecin , qui a conseillé de faire la compression. La grosseur augmentant toujours, elle est allée, en septembre dernier, consulter à l'hôpital de Versailles. Le chirurgien fit appliquer un appareil compressif i)endanl 18 jours, (pii amena un [)eu de soulagement.

Cet appareil compressif était formé d'une pelote qui appuyait siii- la lunicur, d'une autre pelote qui appuyait sur le côté opposé, et d'un cercle d'acier avec une vis que l'on serrait. Je donne la description que m'a fournie la malade. La compression n'a pas réussi, et ne devait pas réussir, parce que la tumeur est au-dessous du muscle temporal, et que la contraction de ce muscle, soit pour manger, soit pour remuer la mâchoire, dérangeait l'appareil. La malade supportait impatiemment la douleur que lui causait l'appareil; d'ailleurs, voyant que, quand on l'enlevait, la tumeur reparaissait, elle voulut sortir de l'hôpital.

C'est alors qu'elle est revenue à Paris, et on lui a conseillé de se présenter à l'IIôtel-Dieu. Elle y est entrée le 12 novembre. Lorsque je l'ai vue, les caractères qu'elle présentait n'étaient pas les mêmes que ceux qu'elle offre actuellement, car ils se sont notablement modifiés sous l'inlluence du traitement que nous avons commencé. Je dois vous les rappeler.

La région temporale était occupée par une tumeur faisant une saillie considérable, et remplissant la fosse temporale. Elle offrait un point culminant central qui faisait saillie de deux centimètres. En regardant la malade de face, on voyait la fosse temporale gauche déborder de beaucoup la fosse temporale droite. Dans l'état ordinaire, lorsque le temporal est fortement déprimé chez une per-

sonne grasse, la région temporale bombe un peu; mais, chez notre malade, il y a un contraste frappant entre les deux côtés de la région temporale ; la gauche est considérablement tuméfiée; il y a certainement, comme je l'ai dit, deux centimètres d'épaisseur au-dessus de la fosse temporale. La tumeur, dans le principe, n'occupait pas seulement la fosse temporale, elle s'étendait au-dessus de l'arcade zygomatique, mais ce caractère a maintenant disparu. En déprimant extérieurement avec le doigt, ou en introduisant le doigt par la bouche, en dedans de l'apophyse coronoïde, à laquelle s'insère le temporal, on sentait la tumeur. La malade elle-même disait qu'en ouvrant la mâchoire elle sentait quelque chose dans l'intérieur de la bouche.

J'ai recherché de nouveau ce matin ce prolongement, mais je ne l'ai plus trouvé, ce qui prouve que la tumeur a diminué considérablement.

Lors de l'entrée de la malade, la peau recouvrant la tumeur était d'une couleur bronzée, cuivrée, et les téguments semblaient participer à l'inflammation, qui existait profondément. La malade souffrait, il y avait empâtement dans le tissu cellulaire sous-cutané, il semblait qu'il y eût un commencement d'inflammation. Quand on déprimait la tumeur avec le doigt, il s'y imprimait. J'ai demandé si l'on avait appliqué des vésicatoires, et c'est alors que la malade m'a parlé de la compression qui avait été employée à Yersailles, C'est peut-être l'appareil compresseur qui a déterminé de l'œdème du tissu cellulaire sous-cutané qui recouvrait la tumeur.

Du reste, la tumeur offrait des caractères qui la spécifient, etsurlesquelsilfaut insister. Elle était agitée de battements, elle sautait. On voyait d'abord qu'elle s'élevait à chaque contraction du cœur, et, quand on appliquait le doigt,

GIO CLIMQLE CHIIURGICALE.

on sentait bien mienx encore le mouvement. Si on chei'chail à analyser ce mouvement, pour se rendre compte de sa nature, on reconnaissait ceci : non seulement il y avait des pulsations isochrones à celles du pouls, mais il y avait un mouvement d'expansion dillérent, taisant supposer que toute la tumeur recevait . à un moment donné, une grande quantité de sang, qui la remplissait.

Comprenez bien la différence entre les battements de soulèvement et l'expansion. Quand une tumeur renferme -des artères, et que ces artères s'emplissent de sang, la tumeur éprouve un mouvement de soulèvement, et le doigt a]>pli(iué sur elle est soulevé. Mais il y a loin de là à ce contre-mouvement résultant de l'introduction de Tonde sanguine dans la tumeur, qui fait qu'elle se remplit et revient sur elle-même, c'est là ce que l'on nomme l'expansion. Eh bien! notre tumeur était agitée de ce mouvement d'expansion. C'est là le caractère distinctif des anévrysmes proprement dits, c'est-à-dire des tumeurs dans lesquelles le sang pénètre librement.

Lorsqu'on comprimait la carotide du côté gauche, on suspendait momentanément les battements, ou plutôt on les diminuait, mais, au bout d'un certain temps, d'une ou deux minutes, les battements qui avaient paru céder revenaient. Cette compression de la carotide faisait un peu diminuer la tumeur, mais très peu. Il est important de retenir toutes ces considérations, car elles nous serviront pour le diagnostic différentiel.

Il n'est guère facile de comprimer la carotide interne, cependant c'eût été bien important pour le diagnostic. J'ai cherché à le faire, et je ne réussis à faire cesser les battements que par la compression de la carotide externe. C'est que ces deux carotides se détachent au niveau de l'angle supérieur du cartilage thyroïde, et il est bien difficile de

"comprimer l'une sans comprimer l'autre. .Cependant il eût été bien important de déterminer sur laquelle des deux artères est placée la tumeui .

Si l'on comprimait la tumeur, on la faisait disparaître, mais jamais complètement; il en restait une certaine portion. Dès qu'on cessait de comprimer, il rentrait du liquide qui pénétrait à chaque systole du cœur, et la tumeur reprenait ses dimensions; après deux ou trois pulsations elle se trouvait aussi volumineuse qu'avant. Au bout d'un instant de compression, la tumeur, qui n'avait pas disparu complètement, comme je viens de le dire, laissait sous le doigt la sensation d'une éponge dont on a exprimé le liquide; cela aussi me servira pour le diagnostic.

Quelque compression que l'on exerçât, on ne trouvait aucun point du crâne malade; un peu de douleur peut-être, mais rien du côté de l'encéphale, c'est-à-dire point d'éblouissements, point d'étourdissement, point de paralysie, nulle sensation de fourmillement dans les membres.

Ceux d'entre vous qui ne connaissent pas les tumeurs du crâne, surtout celles qui présentent des battements, trouveront extraordinaire que j'insiste sur tous ces détails; c'est cependantbien important. Je le répète, en comprimant la tumeur, on voyait qu'elle renfermait du liquide qui disparaissait, mais ce n'était pas la tumeur qui rentrait, car aucun phénomène ne se produisait du côté du cerveau, qui pût faire supposer que la tumeur se réduisait dans la cavité crânienne : il n'y avait ni étourdissements, ni douleurs de tête, ni sensations du côté des membres, comme chez les individus dont on comprime la dure-mère.

Je pourrais ajouter aux caractères de la tumeur qu'on sentait sa fluctuation d'une façon assez nette, mais cela ne présente pas d'utilité au point de vue du diagnostic. J'avais agité devant vous, en très peu de mots, la ques-

612 CLIMOrH CHIHlUr.ICALE.

tion de savoir quel nom il fallait donner à la lunicur, et il m'avait semblé qu'on devait la désigner comme anévrysmale, comme une sorte d'anévrysme particulier ayant son siège dans la région temporale profonde, et probablement tléveloppée sur les artères temporales profondes, branches de la maxillaire interne.

Si l'on cherche le trajet de l'artère temporale superficielle, on la sent dans toute sa longueur, depuis l'arcade zygomalique jusqu'à la partie supérieure du crâne; et, en la comprimant, on ne fait pas cesser les battements de la tumeur. D'autre part les veines ne sont nullement développées, la tumeur ne se trouve donc pas sur les vaisseaux superficiels de la région temporale. Cq qui le prouve, c'est que, quand la malade fait des mouvements de la mâchoire, lorsqu'elle serre la mâchoire inférieure contre la supérieure, le muscle temporal se contracte, et la tumeur s'aplatit; elle est donc bien évidemment située au-dessous de l'aponévrose temporale, et au-dessous du muscle temporal. Quand il y a contraction du temporal, les mouvements de la tumeur sont arrêtés comme si un diaphragme était placé devant l'observateur. Nous avons donc atTairc à une tumeur située dans la région temporale profonde.

11 y avait, dans le principe, un autre symptôme qui n'existe plus aujourd'hui. Quand on introduisait |»ar la bouche le doigt au sommet de la fosse zygomati([ue, en dedans de l'apophyse coronoïdc, on sentait la pression de la tumeur et les battements comme à la région du muscle temporal.

Ce siège de la tumeur établi, il restait à connaître la nature de cette tumeur. Il peut y avoir, placées à la région temporale, plusieurs sortes de tumeurs agitées de mouvements. D'abord, les tumeurs que je nommerai accessoire-

meiit vasculaires, puis les tumeurs qui se de'veloppent dans les vaisseaux eux-mêmes, et dont l'essence est d'être des maladies des vaisseaux.

Les tumeurs accessoirement vasculaires ont été observées en assez grand nombre; ce sont les tumeurs fongueuses de la dure -mère. On a vu de ces singulières tumeurs, dont l'anatomie pathologique n'a pas encore été bien faite, ayant pour point de départ la membrane fibreuse de la dure-mère qui est le siège de tumeurs ordinairement cancéreuses, mais non toujours de mauvaise nature. Néanmoins, on sait que les tumeurs dont nous parlons sont tantôt cancéreuses, tantôt fibro-plastiques, et on les rencontre surtout dans la dure-mère, de sorte que, par. leurs battements sur la face interne du crâne, ces vaisseaux finissent par l'user, comme le font les anévrysmes développés dans le voisinage des os. Une fois l'os du crâne usé, la tumeur fait saillie à un moment donné au dehors; la perforation de l'os opérée, la tumeur devient quelquefois de la grosseur d'une orange. On en a vu, non seulement agitées de mouvements isochrones au pouls, mais de mouvements isochrones à la respiration; car le cerveau, soulevé à chaque respiration, leur communiquait aussi ses battements.

Nous avons à nous demander si nous avons affaire à une tumeur vasculaire, dont l'élément vasculaire ne forme qu'un accessoire, et dont la trame est formée par l'élément cancéreux, ou par l'élément fibro-plastique. On a signalé plusieurs de ces tumeurs venant faire saillie dans la région temporale, car en ce point l'os, très faible, très mince, se laisse facilement traverser; d'autre part, la dure-mère à sa base, dans l'endroit où elle tapisse la base du crâne et la région temporale, est très sujette à devenir fongueuse.

oit CI.IMnl !■: ClllliriHilCAi.H.

Les raisons i[\n m'ont l'ail rcjcicr riiypollit''st' \\'\\uc liimeur de ce genre sont les snivantes : d'abord, quand on réduisait la tumcMir, la malade n'éprouvait pas le moindre étiuM'disscnicnl, le moindre sym[)[ùme du colé des i-<''gions périphéri([U(> ou ceulrale, et une tumeur de ce volume, que parla pression on aurait forcée à rentrer dans le crâne, ne pouvait niau([uer de produire quelques-uns de ces signes. Quand on déprime ainsi une tumeur fongueuse de la dure-mère, on sent avec le doigt la perforation crânienne par laquelle elle est sortie. J'ai plusieurs fois essayé d'obtenir ce lésultat sur la malade, et je n'ai rien trouvé; nulle dépression ne se rencontre, non plus, dans la région temporale osseuse.

Je ne discuterais pas cette question, si l'hypothèse d'une tumeur fongueuse de la dure-mère ne pouvait avoir quelque probabilité. Si je le fais, c'est que, dans un cas resté célèbre, Velpeau a commis une erreur de diagnostic : il a pris pour un anévrysme une tumeur fongueuse de la duremère qui avait fait saillie au dehors.

D'autres tumeurs peuvent naître au dehors de la cavité crânienne, et devenir accessoirement vasculaires. Ainsi il peut s'en développer dans la fosse temporale profonde, sur la face externe du périoste, comme à la face interne. Quoiqu'il n'y en ait pas d'exemples dans la science, à ce que je crois, je ne vois pas pourquoi il ne se produirait pas des tumeurs fibro-plastiques sur le périoste externe, ou des tumeurs à myéloplaxes, lesquelles, quand elles sont agitées de mouvements, ressemblent d'autant plus aux anévrysmes que la substance à myéloplaxes est rougeàtre. Les raisons qui m'ont fait abandonner cette hypothèse, c'est que, quand notre tumeur est réduite, et qu'on la malaxe, on ne sent point la trame des tumeurs accessoirement vasculaires.

Nous avons eu ici une femme couchée au n° 26 qui avait une tumeur à myéloplaxes développée à la partie supérieure du tibia, à laquelle je voulais faire la ligature de l'artère crurale pour arrêter les battements. La malade a eu peur, elle est sortie disant qu'elle reviendrait. Cette tumeur, certainement à myéloplaxes, battait comme unanévrysme.

J'ai dû repousser l'hypothèse d'une tumeur de ce genre parce qu'en les réduisant on sent une trame épaisse irrégulière avec des noyaux plus durs les uns que les autres; nous ne sentons ici rien de semblable. Il ne s'agit donc pas d'une tumeur accessoirement vasculaire.

Il ne peut s'agir que d'une tumeur développée dans les vaisseaux. Or, quelles sont les tumeurs de ce genre ?

On peut avoir affaire à des anévrysmes proprement dits, des tumeurs anévrysmales, puis des anévrysmes dits cirsoïdes, formés par des dilatations artérielles avec des flexuosités, qu'on a nommés pour cela varices des artères. On peut trouver des anévrysmes artério-veineux développés dans les ramifications de la plus petite des artères, et enfin des tumeurs érectiles anévrysmales. Je crois que c'est une tumeur de ce dernier genre que nous avons ici. Cependant, ses caractères peuvent s'appliquer aux trois autres variétés que je viens de signaler.

La première idée qui vient à l'examen, c'est qu'il s'agit d'un véritable anévrysme, je ne dis pas- un anévrysmevrai. L'anévrysme vrai serait spontané, tandis que le nôtre est traumatique ; ce serait donc à un anévrysme faux consécutif que nous aurions affaire. Il n'est pas rare de voir, à la suite de contusion, s'établir un anévrysme faux consécutif. Quand les parois artérielles sont en rapport avec un plan solide et contusionnées ou écrasées par lui, elles sont fréquemment atteintes d'anévrysme faux consécutif. J'en ai rapporté un exemple assez célèbre qui a été publié dans les

610 CI.INlun-: CIIIHIUCICALE.

Arc/drrs générales de médecine, en IHiO. 11 s'agissait d'un courrier de Louis-Philippe qui se rendait du Louvre à Neuilly ; ayant un peu trop bu, il fouettait son cheval qui, manquant des quatre pieds, le précipita sur le sol contre l'angle du trottoir. La selle porta snr l'angle interne de la cuisse, et détermina une contusion de l'artère fémorale. Il survint une tumeur ([ui augmenta de jour en jour. Le malade fut porté dans son domicile où M. Thierry Alexandre alla le voir.

La tumeur ne battait pas beaucoup. Le bruit des nombreuses voitures qui passaient dans la rue empêchait d'entendre les battements, il fallait appliquer l'oreille dessus pour les entendre. On crut à une tumeur sanguine. On plongea le bistouri dans la cuisse, et il en sortit un jet de sang. On vit alors qu'on avait affaire à un anévrysme. On lit une suture, et le malade fut envoyé à la Maison de santé où j'étais interne. Je fis prévenir M. Nonat qu'il s'agissait d'un anévrysme ouvert par mégarde. Il arriva et reconnut le fait ; il fit la ligature de l'artère iliaque externe, mais le malade succomba à une suppuration très abondante du milieu de la cuisse. Nous procédâmes à l'autopsie, et nous trouvâmes, au point directement percuté, une déchirure de l'artère, avec un petit sac anévrysmal. Il s'agissait d'un anévrysme faux consécutif, survenu à la suite d'une contusion de l'artère. Ces cas ne sont pas rares, il ne faut pas s'étonner d'en rencontrer. J'ai analysé cette observation dans l'article « A^ÉVKysME » du Dictionnaire de médecine et de cliirurgie pratiques.

Je me suis demandé si la contusion d'une artère contre un plan profond et résistant, comme la région temporale, ne pouvait pas avoir amené un anévrysme faux consécutif dans cette région. Il y a des raisons pour l'admettre, mais il y en a beaucoup d'autres pour le repousser.

J'ai oublié, en parlant des symptômes, de vous indiquer une chose importante, c'est le bruit de souffle présenté par notre tumeur. Quand on y applique l'oreille on le perçoit de la manière la plus nette au moment de la systole vasculaire. Maintenant il a disparu ; on ne reconnaît ni le bruit de l'anévrysme, ni le thrill des Anglais, ni le frémissement vibratoire qui y correspond et qu'on trouve dans l'anévrysme artério-veineux.

Ici, quand on applique l'oreille sur la tumeur, on entend un bruit de souffle doux avec renflement. Ce bruit n'appartient pas aux anévrysmes, surtout aux traumatiques, lesquels offrent un bruit de râpe très manifeste qui provient du sang passant à travers une ouverture irrégulière sur les bords de laquelle se brise l'onde sanguine. Ce que l'on entendait ici était analogue au bruit de souffle placentaire qu'on observe chez une femme arrivée au huitième mois de sa grossesse.

Il y a une autre raison pour me faire repousser cette supposition, La poche anévrysmale, surtout quand il s'agit d'anévrysme traumatique, retient toujours une quantité plus ou moins considérable de caillots sanguins à sa périphérie, de sorte que, le sang expulsé, on sent la poche anévrysmale doublée de concrétions fibrineuses. Ici, après avoir comprimé la tumeur, nous sentons quelque chose comme une éponge ; mais rien de ce que manifeste une poche anévrysmale de laquelle le sang liquide a été expulsé. ' J'ai donc repoussé l'idée d'un anévrysme développé sur les vaisseaux.

D'ailleurs, quelque chose me gênait pour admettre cette hypothèse, c'est que les artères temporales profondes, inférieure et supérieure, sont toujours très petites, et il est difficile d'admettre qu'une aussi grosse poche anévrysmale se soit développée sur de si petits vaisseaux.

618 CMNIUIK CIlIliriUilCALE.

Je m'étais aussi demandr si nous n'avions pas aiïairo à un anévrysme de la méninjjçéo moyenne. Celte artère étant assez volumineuse, elle aurait pu faire saillie au dehors de la région temporale, et déterminer une tumeur anévrysmale. Mais, en y réfléchissant, cela n'était pas possible; en pressant dessus nous l'aurions fait rentrer dans la cavité crânienne de manière cà déterminer des symptômes de compression encéi)halique.

Reste l'hypothèse d'un anévrysmc cirsoïde.

Breschet a, le premier, décrit ces anévrysmes, qu'on nomme aussi varices artérielles. L'artère présente tout à coup un renllement qui décrit des contours, et ensuite elle reprend son volume normal. Mais, sur une grande partie de son parcours, elle présente des flexuosités avec une grande dilatation. Examinées au microscope, les parois sont imprégnées de concrétions, et il est clair que c'est parce qu'elles sont altérées qu'elles sont devenues dilatées et llexueuses. Supposez que cela se passe sur plusieurs artères, et vous aurez un groupe, un assemblage qui constituera ce que l'on nomme l'anévrysme cirsoïde.

Or il est démontré que cet anévrysme peut être dû à des lésions traumatiques, quoiqu'il survienne d'ordinaire spontanément. Je pourrais citer plusieurs exemples, entre autres celui d'un individu qui, attaqué par des brigands en Espagne, reçut des coups de bâton sur la tète, à la suite desquels se développa un anévrysme cirsoïde sur toute la surface extérieure du crâne. Cet homme fut montré par Cloquet à l'Académie de médecine, et son histoire est rapportée au Bulletin. Cet exemple prouve qu'une percussion violente, ou une contusion, peut amener la rupture des parois des artères.

J'ai donc dû me demander si nous n'avions pas affaire ici à un anévrysme cirsoïde; car notre tumeur offre quel-

ques-uns de ses caractères. Ainsi, comprimée, elie se vide, et, quand le sang revient, on sent une espèce de trame qui résiste sous le doigt, puis elle revient sur elle-même et présente un phénomène de soulèvement, et, quand on y applique l'oreille, on entend le siisurnis analogue à celui des anévrysmes. Mais, après un certain temps (et notre tumeur date de quatre ans), les anévrysmes cirsoïdes se propagent dans les artères environnantes ; on trouve autour d'eux d'autres dilatations artérielles. En cherchant je n'ai rien trouvé ici de semblable. Je n'ai pas reconnu, non plus, les dilatations veineuses qu'on rencontre dans les anévrysmes cirsoïdes, et j'en conclus que nous n'avons pas affaire à une affection de ce genre. De plus, le susiirrus que nous entendions alors n'était pas rude, c'était un bruit de souffle très doux. Rarement d'ailleurs, ou pour mieux dire jamais, les anévrysmes cirsoïdes ne forment des tumeurs circonscrites ; elles sont allongées,

Avons-nous affaire à un anévrysme artério-veineux ou bien à une tumeur érectile ? Ici nous nous rapprochons beaucoup de la vérité. L' anévrysme artério-veineux, résultant de la communication établie entre les extrémités capillaires des artères et des veines à la suite de traumatisme, n'est pas très rare. Le sang s'épanche 'dans des lacunes et rentre ensuite dans les veines. Mais, après un certain temps, on voit les extrémités artérielles et veineuses développées, et il se forme ce qu'on nomme un anévrysme artério-veineux. J'en ai observé un à la main et au membre supérieur.

Les anévrysmes artério-veineux présentent un caractère particulier : ils font entendre un frémissement vibratoire spécial; lorsque le sang s'engage dans les artères et les veines, il se produit un bruit nommé par les anglais thrill, et par nous frémissement vibratoire, qui s'entendnon seulement dans la tumeur, mais assez loin au delà, parce que

620 (".I.IMUl !•: <;III1U HCICAI.E.

de proche en proclie, les vaisseaux deviennent malades.

Chez mon malade, porteur d'une tumeur de ce genre au bras, on entendait le frc^missement en mettant l'oreille sur son épaule, on l'entendait même dans le membre du côté opposé, dans la région lombaire, dans tout le corps, ('/est la raison qui faisait désirer au malade d'en être débarrassé. 11 comparait cela au bruit d'une chute d'eau qu'il aurait eue dans l'oreille. 11 disait : « Je ne puis dormir, débarrassez-moi de ce bruit. »

Ici, nous n'avons pas de frémissement vibratoire, nous avons seulement un bruit de souffle très doux avec ronflement.

Il ne nous reste plus qu'à examiner l'hypothèse d'une tumeur érectile artério-veineuse. Quoique ces tumeurs ne succèdent pas souvent aux causes traumatiques, cependant on ])eut bien l'admettre, et il y en a des exemples dans la science. A la suite d'un coup il peut s'établir une modification particulière dans les capillaires artério-veineux, et se produire une tumeur érectile artério-veineuse. Avec cette hypothèse nous nous expliquerons tous les symptômes que nous avons indiqués: d'abord les battements de soulèvement et d'expansion, le bruit de souffle doux avec ronflement, analogue au bruit placentaire dû au passage du sang des artères dans les tissus intermédiaires, pour de là rentrer dans les veines; nous nous expliquons ainsi qu'il n'y ail pas de dilatation aiiloiir de la tumeur, qu'elle soit restée circonscrite à la région temporale, que les artères ne soient pas malades alentour; enfin nous comprenons bien que, quand la tumeur est réduite, il ne se produise rien du côté du crâne, qu'on éprouve sous le doigt la sensation d'une éponge, et qu'après quatre ou cinq pulsations^ la tumeur ait repris son volume normal.

Je ne vois donc d'admissible qu'une tumeur de ce genre située à la région temporale profonde, au-dessous du muscle temporal et des ramifications des dernières artères de la maxillaire interne. J'ai cherché à arrêter les battements en comprimant la maxillaire interne, j'ai fait tout ce que j'ai pu pour cela, car c'eût été important pour établir le diagnostic, mais je n'y suis pas parvenu.

Lorsque la malade est entrée, je l'ai trouvée avec une tumeur érectile artério-veineuse située profondément dans la région temporale sous le muscle temporal, et ayant un caractère inflammatoire momentané. J'ai dit : Voyons si nous pouvons profiter de cet état pour la guérir; je vais pousser davantage l'inflammation, déterminer des phénomènes plus graves, je vais appliquer la glace. La glace n'agit jamais, je l'ai dit, et on le sait, qu'en développant de l'inflammation dans le sac anévrysmal, et nullement en coagulant le sang, quoiqu'on ait pu soutenir cette grave erreur. J'ai donc fait appliquer pendant quinze jours un sachet de glace. Malheureusement, il était difficile de le maintenir; quand la malade bougeait, il glissait. Au bout d'un certain temps, l'inflammation avait diminué, et la tumeur était moins grosse. Il semblait que les battements et le bruit de souffle fussent moins forts. Alors j'ai résolu d'injecter du perchlorure de fer dans la tumeur.

Devant vous j'ai fait cette injection, et j'ai pris des précautions extrêmes. Au lieu d'employer le perchlorure à 25° comme d'habitude, je l'ai fait doser exactement à 15% et, au lieu de l'injecter en grande quantité, j'en ai injecté quelques gouttes seulement, après l'avoir étendu de plus de moitié d'eau. J'ai introduit une aiguille longue, très fine, au centre de la tumeur, et je l'ai enlevée quand j'ai vu le sang artériel sortir rutilant en assez grande quantité. J'ai reconnu que je me trouvais au milieu, non pas

d'un sac, mais criino trame; j'ai vissé la seringue sur la canule, et j'ai injecté une première fois dix à douze gouttes. J'ai retiré la canule, et injecté de droite et de gauche, en tout vingt-cinq à trente gouttes.

Les accidents (jui ont suivi sont dignes d'attirer votre attention. J'avais fait comprimer les deux artères carotides primitives [)en(lanl l'opération pour emj)ècher que le liquide injecté fût emporté au loin. La malade fut portée à son lit, et, après un quart d'heure à vingt minutes, elle fut prise de phénomènes nerveux bizarres, d'exaltation; puis elle tomba dans un état cataleptique, les yeux lixes, injectés, et ne pouvant plus remuer les bras. Nous nous sommes demandé si quelques gouttes de perchlorure étaient entrées dans la circulation et avaient engendré une embolie. Mais, évidemment, nous avions atTaire à des phénomènes nerveux. La malade est sujette à l'hystérie; c'est un phénomène de cette nature qui s'est produit à la suite de l'opération.

Le lendemain, nous avons trouvé les pupilles très dilatées, les yeux fixes. La malade répondait à peine aux questions. Le côté du corps correspondant était très faible. L'application de quelques sangsues a diminué les accidents, et la malade est revenue à un état général normal. Mais l'état local nous a laissé quelques inquiétudes. Il y eut de l'inllammation, puis une réaction assez vive. Les battements s'éteignirent, le bruit de souffle disparut, les phénomènes locaux allèrent en décroissant graduellement jusqu'à ces derniers jours.

\oici l'état actuel. La tumeur, selon moi, a diminué de près des deux tiers, elle s'est ramassée, rassemblée sur elle-même. La malade prétend qu'elle fait toujours la même saillie à peu près; mais on ne trouve plus le prolongement du côté de la bouche, non plus que dans

l'arcade zygomatique ; l'arcade temporale est moins remplie, mais le point culminant est à peu près aussi élevé. Ce qui a diminué, ce sont les battements et les douleurs de tête. La malade ne pouvait se coucher sur le côté, sans avoir la tête soulevée par sa tumeur. Quand elle se couchait sur le côté opposé, le bruit de la tumeur l'empêchait de dormir. Aujourd'hui il n'y a plus de douleur, il n'y a plus de bruit. Quand on applique le doigt audessus, on sent que la tumeur bat encore un peu, et cela d'une manière assez nette depuis quelques jours. Le bruit de souffle avait disparu à ce point que ceux qui n'avaient pas vu la malade avant l'opération croyaient qu'elle ne l'avait jamais présenté. Mais, en examinant avec attention, j'ai reconnu de nouveau ce bruit. Evidemment, la tumeur redevient perméable au sang, je trouve que, depuis quelques jours, elle se remplit de nouveau; pour moi la malade n'est pas guérie : aussi allons-nous faire une nouvelle injection.