CLINIQUE GUI HT UC IC ALE

Go ([iii m'avait fait dire qu'il no s'agissait pas d'une tumeur, c'était la dilatation dos voines et dos artèros dos paupières. Il ne faut pas confondre les tumeurs artérioveineuses avec ranévrysmo cirsoïdc, dans lequel les artères seules sont malados, et où les veines ne participent pas à la maladie.

IMichon a observe un fait du même genre que je vais vous rapporter brièvement.

Il s'agit d'un jeune homme qui, à l'àgo de lo ou IG ans, commença à voir se d(5velopper dans le doigt médius une petite tache, qui augmenta pou à peu, et devint, non pas une tumeur, mais un accroissement considérable du doigt. Elle comprenait toute la longueur du doigt, depuis la paume de la main. Sa main présenta lo même caractère. C'étaient des varicosités dos artères et des veines. L'avant-bras se prit bientôt, et le mal arriva jusqu'au coude. On fit plusieurs opérations successives. Je ne veux pas vous retenir longtemps sur ce sujet, mais qu'il me suffise de vous dire que tous les phénomènes que j'ai signalés chez notre malade existaient sur la main , sur l'avant-bras et le bras du jeune homme dont je parle en ce moment. On fut obligé d'en venir à l'amputation du bras pour arrêter la maladie. L'amputation faite, on injecta la pièce.

Los artèros sont considérablement dilatées; do distance on distance elles présentent de petits renflements, véritables poches anévrysmales, dans lesquelles le sang s'accumulait, et puis il passait do là dans les veines qui avaient subi de même une dilatation; elles étaient devenues variqueuses. La matière à injection avait passé, avec la plus grande facilité, des artères dans les veines comme le sang. C'est le passage rapide du sang dans les veines qui occasionnait l'espèce de siisun-ics avec frémissement vibratoire

qui avait été très marqué pendant la vie chez la malade qui a succombé à l'opération de la ligature. Comme dans les varices anévrysmales qui succèdent aux saignées dans lesquelles les veines et l'artère ont été entamées en même temps, les artères étaient devenues plus larges, plus dilatées, amincies, tandis que les veines avaient augmenté de volume; elles s'étaient épaissies, étaient devenues artérielles, tandis que les artères étaient devenues veineuses. En un mot, les artères tendaient à devenir veines; et réciproquement les veines tendaient à devenir artères. La communication entre les artères et les veines se faisait par une multitude de points, et non par un seul, comme dans le cas d'une blessure qui unit l'artère aux veines. Voilà donc la nature prise sur le fait, voilà la communication entre les artères et les veines démontrée par Tinjection, ce que nous n'avons pu faire pour la tumeur anévrysmale du malade dont j'ai parlé.

Le malade a complètement guéri. On avait éprouvé des craintes parce que l'artère humérale était restée grosse comme le pouce, mais le mal s'est arrêté.

Voilà donc un point qui est bien établi. L'anévrysme artério-veineux capillaire est une maladie sur laquelle M. Michon se proposait d'appeler l'attention dans un mémoire qu'il n'a pas pu publier. Il m'avait envoyé une note avec la pièce, pour que je pusse la mentionner dans l'article « anévrysme », mais elle n'a pu y trouver place. Je ne pouvais m'occuper des anévrysmes artério-veineux capillaires dans un article consacré aux anévrysmes proprement dits.

L'anévrysme artério-veineux capillaire est un fait démontré. C'est surtout à l'orbite qu'on l'a observé, et dans des cas analogues à celui de la dame dont je vous ai parlé il a été constaté.

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Je me suis alors demandé si les tumeurs de la région temporale pouvaient être assimilées à celles dans lesquelles l'orbite devient le sic^'ge d'anévrysmes artério-veineux , sans tumeur proprement dite. J'ai dû repousser cette idée pour plusieurs raisons. D'abord ces anévrysmes ofTrent des artères et des veines dilatées au loin. Ici la tumeur est circonscrite, sans dilatation artérielle, ni au pourtour, ni profondément; excepté quelques petites veinules sur le côté gauche, nulle veine n'est dilatée. Or ici ce n'est pas comme dans l'orbite : la tumeur aurait eu toutes facilités pour s'épandre à la circonférence; elle n'aurait pu, il est vrai, pénétrer du côté du crâne, l'apophyse zygomatique lui aurait barré le passage, mais elle eût pu le faire dans la fosse temporale, et s'y dilater à l'aise : c'est ce qui n'a pas eu lieu.

De plus, j'ai signalé le bruit de souflle très doux, mais non pas le bruit de siisît?'rus avec frémissement cataire, qu'on trouve dans l'anévrysme artério-veineux. J'ai alors dû repousser de mon diagnostic cette hypothèse.

Il ne reste donc plus qu'à admettre une tumeur érectile proprement dite.

Pour faire l'anatomie des tumeurs érectiles, il faut nous reporter à ce que les études microscopi({ues nous ont démontré. Ces tumeurs sont formées par des artères, et les dernières ramifications des veines un peu dilatées, avec une trame intermédiaire qui les sépare. Il est probable que notre tumeur est formée de la même façon ; nous pouvons, en raisonnant par analogie, admettre qu'il y a des artères dilatées, aux extrémités des veines également dilatées, et entre les veines et les artères un tissu intermédiaire dans lequel le sang est versé, et dans lequel les veines le reprennent. Ce qui me porte à croire qu'il y a une trame, et non une cavité, c'est que, la première fois que j'ai fait une

injection, en enfonçant l'aiguille j'ai essayé de lui imprimer un mouvement de va-et-vient, et je n'ai pu y parvenir. La preuve que je me trouvais dans un tissu vasculaire, c'est que le sang artériel est sorti abondamment quand j'ai retiré l'aiguille pour mettre la canule, j'étais donc dans une voie circulatoire; d'autre part, quand j'essayais d'ébranler l'aiguille, sa pointe se tordait, il m'a même fallu la retirer et l'enfoncer de nouveau, tant la trame dans laquelle était le sang artério-veineux était solide.

Tout me porte donc à croire que la tumeur est formée par une trame dans laquelle le sang artériel se déverse et le sang veineux est repris par les veines. C'est en traversant le tissu intermédiaire pour arriver dans les veines que le sang produit un souffle doux, analogue au bruit placentaire des femmes enceintes, lorsque le sang traverse le tissu spongieux du placenta.

Cela dit sur l'anatomie pathologique , quel pronostic pouvons-nous porter? Il est très grave, excessivement grave. Si on ne fait rien, la tumeur laissée à elle-même va augmenter. Le tissu érectile est, de sa nature, essentiellement envahissant, il s'étend, il gagne de proche en proche, et bientôttoutes lesparties environnantes sont prises. D'ailleurs, à supposer qu'elle ne s'étende pas, en suivant sa marche naturelle, la tumeur arrivera à la peau qu'elle usera, vous aurez des hémorragies qui se renouvelleront, et que rien ne pourra arrêter. Il est bien clair que, livrée à ellemême, la tumeur fera périr notre malade. Elle le sent, et elle se soumettra à toutes les opérations que je croirai pouvoir essayer.

Mais avons-nous dans la médecine opératoire des moyens d'arrêter la tumeur? Malheureusement, vu la profondeur à laquelle elle est développée, le plus grand nom-

f,32 CMNIUIK CHIRURGICALE.

brc dos procédés ([u'on pourrait omploycr doivont être mis de côté. Ceux qui nous restent à mettre en u'uvre, indépendamment de ce qu'ils ont d'incertain, ne manquent pas non plus de gravité.

Passons en revue ces divers procédés, car le point capital de cette étude clinique, c'est le traitement. Vous allez voir pour([uoi j'ai été amené à faire des injeetions avec le perchloiure de ter.

Parmi les moyens que la médecine opératoire met à notre disposition contre les tumeurs érectiles, il faut distinguer ceux relatifs aux tumeurs superticielles, et ceux relatifs aux tumeurs profondes. Lorsqu'il s'agit seulement de taches érectiles, une foule de moyens réussissent, parmi lesquels les styptiques, les applications de liquides irritants, tels <[ue le perchlorure de fer, l'ammoniaque, les vésicaloires, la glace, le vinaigre, jusqu'au perchlorure de fer non étendu d'eau, caustique très énergique, et la teinture d'iode, etc. Nous n'avons pas à y songer. Cependant, j'ai appliqué la glace pour voir s'il ne serait pas possible d'obtenir une intlammation se propageant à la tumeur et arrêtant son développement. INous avons obtenu seulement une diminution des phénomènes inflammatoires périphériques.

Le premier moyen qui s'offre à l'esprit, c'est la compression. La première fois que j'ai vu la malade, j'y ai songé, parla raison que nous avons un plan solide, résistant, l'os temporal, sur lequel il est possible d'écraser, pour ainsi dire, la tumeur par une compression énergique. On peut comprimer directement ou indirectement. Du moment que le diagnostic indiquait une tumeur érectile, il ne fallait pas songer à la compression indirecte. Elle a pour but de susprendre le cours du sang dans l'artère qui alimente la tumeur et remplit la poche. Pour qu'elle réussisse, il faut

donc qu'il y ait une poche dans laquelle le sang s'accumule et se coagule. Ici, nous n'avons pas de poche de ce genre. D'ailleurs, en comprimant la carotide primitive, nous arrêtions les battements quelques minutes seulement, puis ils revenaient, car l'anastomose du côté opposé les ramenait tout de suite. En comprimant les deux artères carotides, le sang pouvait revenir par les artères vertébrales. Du reste, il faut le dire, ce n'est pas chose commode de comprimer les deux carotides à la fois, ou même d'en •comprimer une seule. Si cette compression est utile quelquefois , c'est dans les anévrysmes qui présentent une poche, quand on peut espérer provoquer la formation de ^ caillots au moyen d'une compression intermittente. En résumé, la compression indirecte était impossible, ou inefficace.

La compression directe semblait plus facile, et on y a recouru à Versailles. On a établi un appareil très bien fait, comme je l'ai dit, avec pelote et contre-pelote. Mais il a fallu y renoncer, parce que la tumeur est au-dessous du muscle temporal, et, que, chaque fois que la malade fermait la mâchoire, l'appareil se dérangeait. A supposer même que le muscle temporal ne dérangeât pas la pelote, vu Tespace existant entre l'aponévrose et l'arcade zygomatique , il était impossible d'arriver à comprimer exactement la tumeur. Je n'ai donc pas essayé de faire faire un appareil inutile.

J'élimine de même les méthodes par les instruments tranchants, par le bistouri. La première méthode consisterait dans l'extirpation. Mais ce n'est pas chose facile. Déjà Jean-Louis Petit avait dit qu'il ne faut pas enlever les tumeurs érectiles, parce qu'autour d'elles les artères sont très développées, 'et qu'il peut survenir des hémorragies que rien ne peut arrêter. C'est un principe très vrai auquel

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certains chirurgiens n'ont pas voulu se conformer, et il en est résulté la mort ou des accidents graves. Si l'on eût voulu employer ici l'extirpation, il fallait procéder à une opération eiïravante; nul n'eût pu y songer. Ouvrir la fosse temporale, tomber sur l'artère temporale pour enlever une tumeur inconnue, c'était s'exposer à produire une hémorragie considérable.

P(»uvnit-on faire l'incision de la tumeur, la diviser en quatre parties, et essayer d'y introduire un styplique. le perchlorure de fer par exemple? J'aimerais encore mieux l'extirpation qu'une incision dans ces conditions.

Pouvions-nous recourir à la ligature des artôres? Je ne parle pas de la carotide primitive, l'opération ne réussirait pas mieux que pour les tumeurs de l'orbite, et, je vous l'ai dit, elle amène 31 p. 100 de cas de mort. D'ailleurs, elle n'arrêterait pas le sang. Je ne l'adopterai pas, à moins d'y être tout à fait obligé. Mais, au moins ne pouvonsnous pas penser à faire la ligature d'une des artères secondaires qui alimenteraient la tumeur, par exemple la maxillaire interne ou la carotide externe? Lier la carotide externe est une opération très délicate, bien moins grave, il est vrai, que celle de lier la carotide primitive, mais elle offre des dangers sérieux. D'ailleurs, je l'ai dit, en la comprimant on n'arrête pas les battements de la tumeur. De larges anastomoses unissent les deux carotides externes, ce sont de véritables inosculations, on ne peut donc songer à cette ligature quand on connaît la communication qui existe entre les deux carotides interne et externe dans l'intérieur du crâne. Je rejette donc la ligature des troncs principaux et des branches accessoires des carotides.

Restent les moyens qui ont pour but d'enflammer la tumeur, et de la faire suppurer. Ils sont nombreux. C'est

d'abord racupuncture, consistant à traverser la tumeur avec une aiguille, une épingle, avec un corps étranger quelconque, comme l'avaient proposé Lallemand et Velpeau. C'est un des moyens les plus sûrs quand il s'agit de tumeurs restées superficielles, situées dans une région peu profonde oh l'inflammation, quand elle se développe, n'entraîne pas de dangers sérieux. Quand la tumeur s'enflamme ainsi, elle devient imperméable, le sang ne peut plus y pénétrer, et le malade guérit. Souvent, au lieu de traverser la tumeur avec une aiguille, on la traverse avec un fil, et on enduit ce fil d'un caustique. On a aussi fait des injections interstitielles avec des liquides styptiques irritants; on est allé jusqu'à injecter des acides énergiques^ l'acide nitrique par exemple, les nitrates de zinc ou de mercure. Auguste Bérard l'avait proposé, mais des accidents violents se sont produits ; quelquefois un empoisonnement général, par fentrainement du liquide dans la circulation. En tous cas, il résulte souvent des accidents consécutifs à l'emploi de ces moyens; car, lorsque ces tumeurs s'enflamment, comme elles font partie du système vasculaire, le pus peut être emporté au loin et produire l'infection purulente.

Mais il ne faut pas seulement redouter ces accidents, il faut craindre aussi l'inflammation sur place. Quand il s'agit d'une tumeur située profondément sous l'aponévrose temporale, et qu'on n'est pas maître de l'inflammation, c'est toujours une chose grave que de la déterminer. Je me souviens d'un fait. En 1854, je faisais, comme agrégé, le service à la place de M. Cloquet. Un malade portait une tumeur sanguine due à un coup de canne qu'il avait reçu sur la temporale gauche. La tumeur offrait de la fluctuation. Bientôt, sous l'influence du mauvais régime qu'il avait suivi, la tumeur devint un véritable abcès sanguin.

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Je fus obligé de l'ouvrir à une profondeur considérable; rintlammation s'étendit dans le crâne, et le malade succomba. Nous trouvâmes à l'aulopsio un abcès situé audessous de la dure-mère, le péricrànc était décollé, l'os s'était enflammé au-dessous de la dure-mère. Ces inflammations sont toujours excessivement graves. C'est |)(>ur ce motif que je me refuse à enflammer la tumeur de notre malaile à l'aide des moyens qui sont à notre disposition.

Tous ces procédés de guérison repoussés, que nous reste-t-il donc? La cautérisation, l'électropuncture, et les injections avec le percblorure de fer. La cautérisation est un excellent moyen, et j'ai toujours hésité avant d'y renoncer. Je serai peut-être forcé d'y revenir.

Quant aux caustiques, assurément ils ne peuvent pas être tous employés; un seul peut réussir, c'est le caustique de Canquoin, le chlorure de zinc mélangé avec la guttapercha ou la potasse rendue solide sous forme de flèche. On a attaqué avec ce moyen des tumeurs anévrysmales qu'aucun moyen n'avait pu guérir, et on a réussi. Je citerai l'exemple très curieux d'un énorme anévrysme de la région sus-claviculaire que M. Bonnet, de Lyon, a osé attaquer ainsi, et le malade a guéri. C'est très audacieux ; mais ce caustique est antihémorragique par excellence. Enfoncé dans une timieur érectile, non seulement il la détruit, mais il arrête l'hémorragie ou l'empêche de se produire. La tumeur se mortifie, elle tombe sans avoir produit d'écoulement sanguin. Je n'avais pas songé à un autre caustique, et je m'étais demandé s'il ne serait pas possible d'enfoncer des flèches dans toute la circonférence de la tumeur pour la détruire. Mais il faut passer à travers le muscle temporal, il faudrait avec un bistouri suivre ses limites, et je ne sais pas jusqu'à quel point on pourrait éviter l'in-

flammation purulente qui amènerait d'autres accidents.

Tout en réservant ce moyen que je crois excellent, j'ai songé à l'électropuncture, c'est-à-dire aux aiguilles de platine enfoncées dans la tumeur au travers desquelles on ferait passer un courant électrique. Je ne suis pas encore bien édifié sur ce procédé. J'ai vu des malades, sur lesquels on Fa employé pour des cas semblables, être atteints de fortes hémorragies. Dans certains cas, il arrête très bien le sang, dans d'autres le sang coule par toutes les piqûres, sans qu'on puisse l'arrêter. Je fais une réserve pour ce moyen que je reconnais bon; j'y recourrai peut-être, mais je crois avoir mieux dans les injections au perchlorure de fer.

J'ai donc donné la préférence aux injections de perchlorure, mais je ne l'emploie pas à 25 ou 30" comme on l'injectait autrefois, je l'emploie très dilué, c'est-à-dire à 15°, aussi neutre que possible, et mélangé avec une quantité suffisante d'eau. La première fois il était étendu de moitié d'eau, et nous n'avons pas eu d'inflammation très grave; probablement nous n'en aurons pas davantage aujourd'hui.

NOTE CONSÉCUTIVE

Yoici le procédé auxquel j'ai eu recours. J'ai fait une ponction au centre de la tumeur, et il est sorti une assez grande quantité de sang artériel. J'ai vissé la canule sur la seringue, et j'ai injecté six à huit gouttes de perchlorure de fer préparé comme je l'ai dit. Après avoir retiré mon aiguille, je l'ai éloignée de 2 centimètres et j'ai piqué une autre portion de la tumeur. J'ai injecté de nouveau cinq à six gouttes. J'ai piqué dans une autre direction, et j'ai continué de façon à avoir des piqûres et des trajets aux quatre points cardinaux. En opérant, je sentais que je me

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trouvais dans un tissu aréolaire assez résistant. J ai retiré chaque fois ma canule doucement, et j'ai injecté deux ou trois gouttes dans le trajet poiii- le fermer, afin d'empêcher les ex Iravasa lions.

La malade a éprouvé d'assez vives douleurs, elle a eu des phénomènes hystériformes. On l'a reportée à son lit, comme la première fois; mais on ne s'est pas elTi-ayé de ces accidents nerveux dans lesquels le pcrchlorure n'était pour rien.

J'oubliais de vous dire que, comme la première fois, on a comprimé la carotide pendant l'opération pour suspendre autant que possible la circulation dans la tumeur.

Que s'est-il passé depuis l'injection? Je laisse de côté les phénomènes nerveux qui ne nous effraient plus. Du côté de la tumeur, il y a eu une réaction pas trop vive, et aujourd'hui, quoiqu'il y ait un peu de gonflement, l'inflammation ne dépasse pas les limites d'une inflammation adhésive. Mais un phénomène curieux se passe : la tumeur ne durcit pas. Cela vient à rapi)ui de mon diagnostic. Si nous avions alTaire à une poche, le perchlorure de fer injecté eût produit un magma de caillots, une coagulation de sang, et on sentirait de la dureté. Le perchlorure de fer s'est répandu dans la trame aréolaire, et, comme cela arrive toujours, il y a oblitération des aréoles, mais sans solidification du sang. C'est là ce que produisent les injections de perchlorure de fer; il y a une oblitération des aréoles, et non une coagulation du sang; le tissu aréolaire ne laisse plus passer le sang pour arriver dans la tumeur.

Il semble s'être formé autour de la tumeur une couche circulatoire, et on sent soulevé le doigt qu'on applique dessus. Mais avec l'oreille on ne perçoit plus de bruit de souffle, ce qui prouve que le sang ne pénètre plus. Jusqu'à présent, les choses paraissent se passer régulièrement.

On va continuer aujourd'hui, comme on l'a fait, les applications un peu émollientes et réfrigérantes, pour que l'inflammation ne dépasse pas les limites que je voudrais lui voir atteindre. S'il survenait de la suppuration, ce ne serait pas ce que j'aurais cherché, car j'ai fait mon possible pour l'éviter. Mais alors il faudrait ouvrir la tumeur, et j'agirais probablement avec le caustique de Canquoin,^

Vous le voyez, il s'agit d'un cas très intéressant et très curieux, et je vous engage à le suivre avec soin. Le diagnostic a présenté quelques difficultés, le traitement en offre beaucoup, et l'issue est douteuse.