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ne semble pas gêner beaucoup les mouvements des doigts, puisque le malade écrit sans difficnltd.

Si maintenant on regarde la main par sa face dorsale, on voit (Qu'elle est élargie : les troisième et qualriènie espaces intermdtacarpiens sont agrandis et présentent chacun une saillie longitudinale qu'on prendrait tout d'abord pour Tiii prolongement de la tumeur; mais, avec un peu d'allenlion, on aperçoit bien vile que ces deux saillies sont molles, presque fluctuantes et produites sans aucun doute par la pression de la tumeur palmaire sur les muscles interosseux. Celle-ci est sans adhérences intimes avec ces espaces, soit avec les aponévroses interosseuses dorsales et palmaires, soit avec les faces correspondantes des métacarpiens, car, si le malade cherche à diminuer ces espaces par la contraction des muscles qui les occupent, les saillies dorsales disparaissent en même temps que la tumeur refoulée vient, par un mouvement de glissement, déborder le bord cubital de la main.

Si, en dernier lieu, on examine les métacarpiens euxmêmes par leur face postérieure, la seule qu'on puisse atteindre, on constate qu'ils n'ontpas augmenté de volume : ils ne sont point irréguliers, noueux, fusiformes, renflés; ils ne portent, en un mot, nulle trace des altérations qui pourraient les intéresser.

Quelle est la nature de cette tumeur? Je déclare tout de suite (juo nous avons affaire à une tumeur fibreuse, à lobes multiples, développée à la face profonde de l'aponévrose palmaire avec laquelle, par suite, elle est en rapport immédiat.

Tous les signes en effet s'accordent à localiser la tumeur à la face postérieure de l'aponévrose. En lui supposant pour point de départ les parties profondes, le squelette,

par exemple, elle aurait repoussé devant elle les tendons, les nerfs et les arcades palmaires : les tendons alors accuseraient leur présence aussi bien à la vue qu'au toucher, tandis que, d'après le diagnostic que je viens de poser, il est facile de concevoir qu'ils ont pu rester indépendants du produit morbide et garder toute la liberté de leurs mouvements. Les tiraillements des nerfs refoulés en avant auraient donné lieu à des douleurs, à des engourdissements danslesdoigts,et enfin l'arcade palmaire superficielle battrait sous la peau; ici, au contraire, il n'y a rien de tout cela.

D'autre part, nous savons que les fibromes sont durs, résistants, solides, et que, comme cette tumeur, ils ont un développement lent et graduel. Ils sont rares, il est vrai, et, je le répète, je ne sache pas qu'on en ait rencontré à la paume de la main; pour ma part, je n'en ai jamais vu dans cette région.

Cependant, l'année dernière, à l'hôpital de la Pitié, un malade, que j'avais soigné quelque temps auparavant pour une fracture du péroné, vint me trouver, demandant à rentrer dans mes salles pour des douleurs intolérables qu'il attribuait à son ancienne fracture. Je l'examinai avec soin et je découvris une petite tumeur ovalaire de la grosseur d'une noix siégeant à la partie interne de l'aponévrose plantaire. Je proposai au malade d'en faire l'ablation ; il accepta et je pus ainsi constater qu'elle avait pris naissance dans l'aponévrose elle-même.

M. Sappey faisait à cette époque des recherches sur les nerfs qui animent les aponévroses, et je le priai, pour cette raison, d'examiner la pièce. Il n'y trouva point de filets nerveux, elle était tout entière constituée par une prolifération des éléments du tissu fibreux. J'ajoute que le malade fut complètement débarrassé de ses souffrances par cette opération.

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Or n'est-il pas naturel d'induire de ce fait la possibilité du développement d'un fibrome dans le creux de la main? Celui-là était à la vérité douloureux, mais n'élait-il pas continuellement pressé partout le poids du corps dans la marche; ici, rien de semblable.

D'ailleurs, les signes que nous avons constatés éloignent toute idée de tumeur liquide, de kystes synoviaux, d'abcès chroniques, etc. ; j'écarte aussi complètement les tumeurs vasculaires, et il me reste à passer en revue les produits morbides qui pourraient en imposer dans le cas présent.

En première ligne viennent les maladies que les anciens décrivaient collectivement sous le nom de spina ventosa, confondant ainsi plusieurs affections de nature très diverse, les exostoses, les hyperostoses, les ostéites scrofuleuses, les ostéosarcomes, les enchondromes. La plupart se trouvent écartées, par l'examen que j'ai fait des métacarpiens qui n'ont subi aucune modification, aussi bien dans leur forme que dans leur volume.

Je dois cependant insister sur leschondroïdes(jui,jusqu^à un certain point, pourraient siraulerun fibrome. On a bien dit qu'il leur fallait nécessairement une surface osseuse pour se développer, et on conçoit parfaitement, en olTet, qu'ils puissent partir du maxillaire ou de son périoste dans les régions sous-maxillaires et parotidiennes oîi ils se trouvent fréquemment : ils pourraient aussi naître des métacarpiens et des phalanges, lorsqu'on les rencontre à la main. On ne peut prendre pour un chondrome la tumeur qui nous occupe, par cela seul qu'elle est libre de toute adhérence avec les parties profondes. Les chondromes présentent des contours irréguliers, moins arrondis et moins lisses que les fibromes, et surtout, caractère important, ceux-là se ramollissent du centre à la périphérie,

tandis que, dans le cas présent, le ramollissement, c'està-dire la progression morbifique, s'est fait de la périphérie au centre, comme nous avons pu le remarquer pour le lobe hypothénar, qui est comme fluctuant avec un noyau central dur et résistant.

J'élimine aussi le cancer, et particulièrement lesquirrhe, qui, seul, par sa dureté, par sa consistance, pourrait être confondu avec un fibrome; les tumeurs de cette nature, en effet, surviennent bien rarement chez un jeune homme de cet âge, et, d'autre part, elles sont accompagnées de caractères qui font ici défaut : la douleur, l'envahissement des parties voisines, une mobilité moindre, une marche plus rapide et l'état général cachectique qui accompagne le cancer.

En dernière analyse, je crois qu'il n'est plus que le lipome capable de nous induire en erreur dans cette circonstance. J'en ai trouvé deux observations; l'une que j'emprunte à Dupuytren, et la seconde recueillie par Robert. Dans ce même hôpital, alors que Dupuytren exerçait en second sous Pelletan, une tumeur de cette nature fut observée dans son service; elle occupait la racine du pouce et partait de l'extrémité inférieure du premier métacarpien. Pelletan conseilla l'amputation. Dupuytren ne partagea point cette façon de voir, et, considérant la bénignité de la tumeur et la possibilité de l'ablation sans intéresser l'articulation ni les tendons, opération qui conservait au malade un doigt aussi important que le pouce, il suivit son inspiration; le résultat lui donna raison.

Dans le cas rapporté par Robert, le lipome siégeait profondément à la paume de la main.

Or j'écarte aussi, chez notre malade, l'idée d'une tumeur de cette nature, car le lipome est mou dans toute son éten-

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duo, cl au l)<)ul (liiu ('(U'ialu Icuijis il prc'si'ulc luic fausse fluctuation; ici, nous n'avons nullement ces caractères.

Quebiues mots maintenant, Messieurs, à propos du pronostic. Vous vous demandez peut-être pounjuoi je vais faire une opération, ([ui n'est pas sans dangei-, pour une atTection qui gêne si peu le malade; c'est ([ue je ne crois pas que cette affection doive rester stationnaire; elle a pris depuis dix-huit mois un grand et rapide développement, et, si on l'abandonnait à elle-même, elle aurait bientôt fini par compromettre et abolir les mouvements de la main et j)ar amincir la peau jusqu'à l'ulcérer, et une ulcération sur une tumeur, dans cette région surtout, est une infirmité fort gênante. Outre cela elle expose à une foule d'accidents; elle peut être cause de lymphangite, d'érysipèle, de phlébite, etc., etc.; enfin le volume seul de la tumeur finirait par gêner considérablement le malade; il faut donc nécessairement l'en débarrasser avant qu'il ne soit trop tard, et que le seul remède ne soit devenu l'amputation du poignet.

Reste à savoir quel est le meilleur mode d'opération à employer dans ces circonstances. Dans le cas du lipome du pouce dont je vous ai parlé à propos du diagnostic, Pelletan avait proposé l'amputation ; ce serait évidemment bien plus facile et moins dangereux (ju'une extirpation, mais retrancher à un malade un membre dont il peut encore se servir, c'est une résolution fort grave. Nous n'avons pas le droit de la prendre ; Dupuylieii était bien aussi de cet avis puisqu'il repoussa l'idée de l'amputation et aima mieux risquer de mettre à nu les tendons et de provoquer ainsi une inflammation : ce qui eut lieu efTectivcment sans cependant compromettre en rien les résultats favorables de l'opération.

Je n'ai pas songé un seul instant à l'amputation, d'autant plus que je crois que l'on peut parfaitement énucléer la tumeur sans intéresser les éléments qui importent à l'intégrité des mouvements de la main. Nous avons en effet vu que la tumeur était superficielle, que la peau n'avait pas assez souffert pour ne pas pouvoir recouvrir convenablement les parties profondes dénudées, et j'espère que nous obtiendrons une bonne et durable cicatrisation. Et puis, en raison même de la parfaite liberté des tendons, des arcades artérielles, de leurs branches et des filets nerveux, je crois que cette énucléation ne souffrira aucune difficulté ; la dissection seule présentera peut-être quelque longue m-, non pas la dissection de la face profonde qui sera probablement très facile, mais bien celle de la partie superficielle à cause des adhérences intimes des filaments fibreux de l'aponévrose avec la face profonde du derme ; peut-être malgré cela serons-nous obligés de couper quelques nerfs, quelques tendons, ou quelques branches artérielles, mais nous ne pourrons nous décider à ce sujet qu'au fur et à mesure de l'opération.

On pourrait se demander maintenant s'il n'existe pas d'autre moyen de cure définitive que l'extirpation par le bistouri; dans ces derniers temps on a beaucoup vanté trois modes de destruction des tumeurs, les divers caustiques, la ligature extemporanée et l'écrasement linéaire. Mais il est évident que l'application de l'un de ces moyens à la guérison de la tumeur qui nous occupe n'est même pas discutable, et, pour ne parler que de la cautérisation, il est aisé de voir qu'en introduisant des flèches dans cette tumeur on irait en aveugle sans pouvoir assez borner l'action du caustique pour éviter d'atteindre des nerfs, des tendons et des vaisseaux que nous tenons tant à ménager. Nous devons doncdonnerla préférence aubistouri,etvoici,

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en peu de mots, le procédé 1res simple que je compte employer: hi tumeur forme, comme je l'ai dit, une sorte d'éventail étalé au-devant de la paume de main, et dont le talon se dirige du coté du poignet, elle a, en un mot, la forme exacte de l'aponévrose palmaire, et notre incision présentera lidèlement les contours de cette forme. Une première incision demi-circulaire cernera la périphérie de la tumeur, une seconde s'étendra perpendiculairement à la première, du doigt médius à la racine de l'aponévrose, puis nous disséquerons les deux lambeaux en les rejetant à droite et à gauche. Ce sera là la partie la plus longue et la plus difficile de l'opération, à cause des filaments fibreux de l'aponévrose palmaire qui vont se confondre intimement avec la face profonde du derme ; il faudra disséquer la paume de la main, de manière à lui conserver une couche cellulo-graisseuse, qui puisse lui fournir une nutrition assez abondante pour la préserver de la gangrène.

Cette première partie de l'opération terminée, nous soulèverons la tumeur avec des érignes, et nous redoublerons de précautions pour éviter de blesser les artères, mais surtout les tendons et les nerfs. Le point le plus difficile sera la dissection des deux lobes qui pénètrent profondément entre les métacarpiens, et pour eux je procéderai plutôt par arrachement que par ablation avec le bistouri. Nous aurons probablement ensuite une véritable dissection, délicate, des nerfs et des tendons.

Qu'adviendra- t-il de notre opération? Evidemment, si la suppuration venait à dénuder, à exfolier tous les tendons, les mouvements de la main seraient gravement compromis ou perdus, et notre but serait manqué. Aussi, pour éviter cette alternative, me suis-je décidé à employer après l'opération l'irrigation continue; nous avons tout lieu

d'espérer que nous obtiendrons la conservation complète des mouvements de la main.

NOTICE POSTÉRIEURE A l'oPÉRATION

Après avoir incisé la peau, comme je vous l'avais dit, j'eus beaucoup de peine à disséquer les lambeaux. La peau effectivement était unie à la tumeur par un grand nombre de petits faisceaux fibreux que j'ai dû couper. D'autre part, elle était très amincie, et c'est grâce aux plus grandes précautions que j'ai conservé une épaisseur de tissu suffisante pour éviter la gangrène qu'en pareil cas nous avions à redouter. Au fond du sillon qui séparait les deux lobes principaux passait un filet nerveux que j'ai écarté sans le blesser. La tumeur, selon nos prévisions, s'est énucléée avec la plus grande facilité par sa face profonde ; quelques filaments grêles et lâches l'unissaient seulement aux parties sous-jacentes : toute ligature a été inutile ; les nerfs et les tendons ont été respectés.

A la place qu'occupait la tumeur apparaissait une cavité d'une assez grande dimension. Ses parois étaient remarquables par les reliefs très accusés des tendons et par des dépressions profondes, de forme olivaire correspondant aux troisième et quatrième espaces interosseux, dépressions que remplissaient exactement deux prolongements, ou plutôt deux petits lobes de la face postérieure du fibrome.

Il me faut, maintenant, vous parler de la tumeur ellemême. Ayant suffisamment insisté sur sa forme lobée, je signalerai seulement, parmi ses caractères extérieurs, la présence, dans les scissures interlobaires, de tractus fibreux très résistants et assez épais qui font partie constituante de la masse morbide. Mais c'est surtout au point de vue de sa structure que nous avons examiné la pièce que je