Nélaton, Élém. de palh. chir., t. II, p

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faits à l'appui de son opinion. On comprend donc que ces luxations aient pu être considérées jusqu'ici comme non démontrées, et qu'elles soient restées à l'état de simple vue théorique.

Pour ma part, j'ai observé ces luxations spontanées, et même je les crois moins rares qu'on ne le pense généralement. Lorsque je vous aurai exposé les quelques observations qui me sont propres, j'espère que vous partagerez mon opinion. Mais moins rares ne veut pas dire qu'elles soient fréquentes, et ne vous attendez pas à les rencontrer comme terminaison habituelle de la scapulalgie. Cette rareté relative s'explique d'ailleurs assez bien par ]a mobilité même du scapulum et de l'articulation scapulo-huméraie. L'omoplate, en effet, et, par suite, la cavité glénoïde, se déplacent avec une grande facilité, et suivent toujours plus ou moins l'humérus, de telle sorte qu'il faudrait, pour que la tête humérale quittât la cavité glénoïde, que les tendons des muscles fussent rompus, ou qu'une grande violence eût lieu, le scapulum étant fixé. C'est le contraire de ce que l'on observe à Tarticulation coxo-fémorale, où les luxations spontanées sont si fréquentes. Là, point de tendons qui retiennent la tête appliquée contre l'os coxal, tandis que cet os lui-même est fixe, et ne peut suivre la tête du fémur dans ses divers mouvements.

Mais, avant de nous engager plus avant dans la description de ces luxations spontanées, permettez-moi de vous faire observer qu'il ne faut pas les confondre avec ces déplacements temporaires et facilement réductibles qu'on observe parfois au début ou dans le cours de la scapulalgie ; ceux-là sont dus à la présence d'un épanchement abondant dans la capsule. Dans ce cas, la tête se trouvant séparée de l'omoplate, et flottant pour ainsi dire dans les liquides épanchés, il suffit d'un mouvement un peu exagéré du bras

94 ci.iMori: ciMHi miiCAiM-:.

dans 1111 sriis pour (h'-lcriiiincr sdii (h'-placciiii'iil dans le sens opposé. (Test co qu'il était facile de constater, |»ar exemple, chez le malade de l'hôpital Saiiit-Loiiis déjà cité, et don! rc'panchement était considérable.

L'arlicnlalion était remplie de licjuide; les ligaments relâchés, et la tète Immérale quittait la cavité glénoïde pour se suhluxer en avant ou en arrière, suivant que Ton jiortait rextrémité inlerieure du bras dans le sens opposé ; le dé})lacement se mainlenail juscprà ce qu'un nouveau mouvement ramenât l'os. Plus tard. lois(|ue lépanchemenl. à la suite d'un traitement approprié et énergique, diminua et disparut, la capsule reprit ses dimensions normales, et toute tendance au déplacement cessa. Dans ce cas, il s'agissait d'un épanchement séro-synovial, mais on conçoit facilement (pi'une sécrétion purulente considérable puisse produire, à une période plus avancée de la maladie, les mêmes résultats. Ces déplacements, essentiellement temporaires, ne doivent donc pas être confondus avec les vraies luxations spontanées qui ont |>(»ur caractères dèlre fixes et difficiles, sin(m même impossibles, à réduire et à maintenir.

Ces dernières, en ell'et, se produisent en général par un mécanisme tout différent et à une tout autre époque de la scapulalgie. C'est en général à la dernière période qu'apparaissent ces déplacements spontanés, alors que les surfaces articulaires ont été modifiées, altérées dans leurs formes par la suppuration, et que les ligaments, ramollis ou détruits, sont impuissants à retenir les os en contact. A cette époque, la luxation se produit sous l'influence combinée <lu poids du membre et de la contraction musculaire; elle peut encore être favorisée par un épanchement de pus dans la cavité synoviale, et, dans certains cas, par l'action mécanique des fongosités elles-mêmes.

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•Ces luxations s'accomplissent lentement et peuvent s'arrêter dans leur évolution; d'où la nécessité d'en reconnaître deux variétés qui sont : la luxatÀon incomplète ou suhluxation et la luxation complète.

Contrairement à ce que l'on observe à la hanche, oii le déplacement une fois commencé s'effectue presque toujours complètement, et où la tète a une tendance constante à s'éloigner de plus en plus de la cavité cotyloïde, ici la luxation complète est rare, si rare que des chirurgiens d'une grande pratique la nient, ne l'ayant jamais rencontrée. Le plus souvent, en effet, la tète se déplace incomplètement et reste à cheval sur le bord antérieur de la cavité glénoïde.

En général, dans toutes les autres articulations, lorsque la luxation complète s'effectue, une rémission notable dans les symptômes se manifeste immédiatement, à moins toutefois que le squelette ne soit profondément malade ; si la tête s'arrête, s'il n'y a que subluxation, les accidents continuent. Pour expliquer ce phénomène acquis par l'observation attentive des faits au lit des malades, j'ai coutume de comparer les deux surfaces articulaires à deux tisons enflammés qui, rapprochés, entretiennent la combustion; tandis que, dès qu'on les éloigne, ils s'éteignent chacun de leur côté. Or je n'ai pas assez d'observations pour affirmer que dans la scapulalgie les choses se passent de la même manière. Effectivement, dans le seul cas de luxation complète de la tète que j'ai observé, il existait au centre un séquestre considérable qui ne permettait pas cette rémission, et j'ai dû faire la résection. Je reviendrai sur ce fait, important à plusieurs points de vue. D'autre part, j'ai vu un certain nombre de subluxations dans lesquelles la maladie avait effectivement continué, malgré le déplacement, puisque j'avais été forcé d'intervenir chirurgicalement; mais j'en ai aussi observé d'autres cas, fort rares il est

96 CUMUL i; CIlIULiUilCALE.

vrai, oîi la iiiahulio avait pain enrayée Jès (jnc la sub- Juxation sV-tail effectuée. D'où je conclurai que la luxalion spontanée dans la scapulalgie n'apporte aucun élément apprc'ciable au diagnostic. Il n'en est pas de même pour le traitement, car il est certain que le déplacement de la télé favorise l'opération de la résection.

{" Luxation incoinplèle. — Cette variété, surtout lorsque la scapulalgie débute par le squelette, n'est pas très rare; pour mon compte, sur neuf malades auxquels j'ai pratiqué la résection de l'épaule, trois fois j'ai trouvé la tète bumérale subluxée, ce qui me porterait à admettre que cet accident est plus fréquent qu'on ne l'a cru jusqu'à ce jour. Dans ces déplacements, voici comment étaient disposées les surfaces articulaires. Elles avaient perdu en partie leurs rapports normaux et ne se correspondaient plus exactement; la tète bumérale débordait en avant le bord antérieur de la cavité glénoïde sur lequel elle se plaçait à cheval. Je n'ai jamais observé la subluxation en arrière; la raison en est probablement dans l'attitude que les malades donnent à leur membre; on sait en effet (jue, par une sorte de mouvement instinctif, ils portent le coude en arrière et par suite impriment à l'humérus un mouvement de bascule qui fait saillir son extrémité supérieure en avant. 11 arrive donc ici pour l'épaule ce qui se produit pour les tumeurs blanches du genou et la coxalgie; les malades choisissent et conservent toujours la position dans laquelle les douleurs sont les moins vives. Il est dès lors facile de s'expliquer, par cette attitude vicieuse et permanente du bras, les rapports normaux de la tète humérale avec la cavité glénoïde.

Ces déplacements ne peuvent se constituer sans que les surfaces articulaires ne soient le siège d'altérations variables. Trois fois, en y comprenant le malade dont je vous ai

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parlé dans la première leçon, j'ai trouvé le bord antérieur de la cavité glénoïde usé, dépouillé de son cartilage et ayant subi déjà un commencement de carie ou de nécrose. D'autre part, la tête humérale est creusée d'un sillon plus ou moins profond; une rainure profonde et très accusée divise en deux parties inégales la tète de l'os.

Est-il possible de reconnaître ce déplacement durant la vie, et cette subluxation s'accompagne-t-elle de symptômes particuliers? Lorsque le gonflement a disparu, que l'atrophie musculaire est considérable, ce diagnostic est souvent possible, je dirais presque facile, et sur la plupart des malades que j'ai observés j'ai pu reconnaître le déplacement avant l'opération. Ainsi, sur un malade auquel j'ai pratiqué la résection le 9 juillet 1868, il m'avait été possible d'annoncer cette subluxation de la tète humérale en avant, et l'examen de la pièce anatomique confirma le diagnostic en nous faisant voir le même sillon profond répondant au bord antérieur de la cavité glénoïde, tel que je vous le signalais tout à l'heure.

Quoi qu'il en soit, il ne faudrait pas croire que le diagnostic soit toujours possible, et telle est la raison qui a fait déclarer rare cette subluxation de l'humérus. Les signes qui pourraient aider à la reconnaître ne sont pas toujours assez tranchés pour prévenir toute erreur, alors surtout que les tissus périphériques sont infiltrés de dépôts inflammatoires ou sillonnés de trajets fistuleux. Cependant la présence, en avant de l'apophyse coracoïde, d'une saillie dure, douloureuse, plus considérable qu'au début de la maladie, la position du coude en arrière et écarté du tronc, la difficulté de le ramener en avant et près du corps, un frottement rugueux et un ressaut brusque perçus dans les mouvements imprimés au bras malade ; tels sont les signes qui peuvent faire présumer cette subluxation en avant.

A. RICIIET. 7

98 CLT.MOri: CllIIUJRCICALE.

2" Luxation complèfc. — Lorsrjin' la |p|c Iniiiirialc a cnti^remont abantlonné la cavitc' glénoïdc, (jiiaïul la liixulinn rst coniplMo, le diacnoslic doil rfrc facile pour im cliinirgien exercé; c'est au moins ce qui exislaii dans le cas (juc j'ai observé. Comme pour la variété précédente, c'était à la partie antérieure que s'était elTectué le déplacement, et pour les mêmes raisons que je vous ai d(''jà exposées. Il s'est produit sous mes yeux, insensiblement, progressivementet irrésistiblement; j'ignore s'il peut se faire brusquement, comme paraissent le croire quelques auteurs, la t«ne se portant directement en dedans {luxation axillairc de Nélaton), plus souvent en avant [luxation sous-claviculairc).

Mais, en pareille matière, il me paraît prudent de ne pas devancer l'observation et de laisser la parole aux faits. Voici le résumé d'une observation (jui ne peut laisser dans l'esprit aucun doute.

0 n s E R V A T I 0 N IV.

G..., âgée de 27 ans, modiste, entra le 2 décembre 1801, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de mon collègue, M. Devergie, pour être soignée de douleurs violentes qu'elle ressentait dans l'épaule droite depuis un mois environ. Au commencement de janvier 1862, un abcès s'étant formé dans le moignon de l'épaule, M. Devergie me pria do venir voir la malade, que je fis passer, après l'avoir examinée, dans mon service, comme atteinte de scapulalgie. De janvier en mars, trois abcès se formèrent successivement; ils furent ouverts et restèrent fistuleux, puis les mouvements du bras devinrent de jour en jour plus difficiles et plus douloureux. L'exploration directe avec le stylet ne permit pas alors d'arriver sur une portion osseuse dénudée, et cependant les symptômes observés me portaient à croire que la maladie siégeait dans la partie centrale de la tête humérale.

Vers le commencement de mars, je m'aperçus pour la première fois que la tête tendait à quitter la cavité glénoïde, et à se porter en avant et en haut. Le 20 du même mois, je constatai que le sommet de la tête, situé plus haut que l'acromion, débordait en avant la voûte acromio-claviculaire des trois quarts de sa circonférence

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environ. Plus de doute, la luxation e'tait accomplie, et s'était efîectuée en moins de trois semaines.

Le 29 mars, je dus pratiquer la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus, un peu au-dessous du col chirurgical : pendant l'opération, le diagnostic de la luxation fut pleinement confirmé. Voici en quels termes je trouve ce déplacement signalé par l'interne qui a recueilli l'observation : « Un point important à constater, c'est que la tête de l'humérus a été trouvée à deux centimètres en avant de la cavité glénoïde, et qu'elle était complètement luxée en avant et en haut. Elle n'avait plus aucun point de contact avec la surface articulaix^e de l'omoplate, qu'on a eu même quelque peine à retrouver à la partie la plus profonde de la plaie. La cavité glénoïde avait pour ainsi dire disparu, comblée qu'elle était par des tissus de nouvelle formation. »

Voilà donc un cas de luxation complète reconnue parles symptômes et constatée par la dissection opératoire, si je puis ainsi m' exprimer. La quantité de liquide épanché dans l'articulation était médiocre. Quant à la luxation, elle s'est effectuée progressivement, et il est probable, d'après ce que nous savons des faits de luxation incomplète précédemment cités, qu'elle a été incomplète , avant d'arriver à* être définitivement constituée ; ce qui correspondrait, jusqu'à un certain point, à ce que l'on observe dans certaines luxations traumatiques dites secondaires.

Dans un premier degré, la têie humérale se subluxe et vient se mettre à cheval sur le bord antérieur de la cavité glénoïde; elle peut se fixer dans cette position et le déplacement ne pas augmenter. C'est ce que nous avons observé plus particulièrement dans les cas qui reconnaissent pour cause l'ostéite articulaire, cas dans lesquels les ligaments et la capsule ne deviennent malades que consécutivement. Ce premier degré répond à la luxation incomplète traumatique, de Malgaigne.

Dans un second degré, la tête abandonne tous ses rapports avec la surface glénoïdienne de l'omoplate et se place

100 (:llm(ji;i: ciiinuiuiicA ij:.

en avant crdle. Puis, sous rinflutMicc do causes diversos, conli'aclions musculaii'cs, positions viciensos, le (h'placcnicnt pont s'accenlucr (Micore , cl la [rie liuni(''ial(> remonter en liaul cl en avaiil vers la clavicule; ce deuxième degré coi'resj)ond à la luxalion comj)lrle lraiiinali(|n(> en avant, ou intra-curacoïdienue de Maljj;aiyn('.

Est-il possible de s'opposer à la formation de ces luxations? Une fois commencées, peut-on en enrayer là marche? Cela me paraît douteux. Je crois cependani qu'on peut prévenir la production de ces déplacements, dans quelques cas, et à coup sur en retarder la marche en employant dès le début de la maladie l'immobilisalion de l'articulation. Mais ne vous flattez pas trop de cet espoir, si déjà la suppuration s'est produite, si les tissus cellulaires sont altérés. Chez la malade dont je vous parlais tout à l'heure, malgré une immobilisation aussi absolue que possible, trois semaines ont suffi pour compléter la luxation.

D. — La terminaison par ankylose est un mode de guérison de la scapulalgie qui n'est point rare. Ici, comme partout ailleurs, il faut distinguer entre l'anhylosc vraie et la fausse ankylose.

L' ankylose vraie ou par fusion est rare dans la scapulalgie, ce qu'expliquent l'extrême mobilité de la tête, la forme aplatie et le peu d'étendue de la cavité glénoïde. .T'en ai vu un seul cas appartenant à mon collègue Demarquay, qui l'avait trouvé sur un cadavre, alors que nous étions prosecteurs à la Faculté. Une section verticale, divisant la tète humérale et le col de l'omoplate, permettait de voir que là, comme dans tous les cas d'ankylose vraie, il y avait fusion absolue du tissu spongieux appartenant aux deux os; c'est à peine si l'on retrouvait quelques vestiges indiquant l'interligne articulaire.

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Quant à la fausse ankylose, elle est assez fréquente, et, sous ce rapport, je partage tout à fait les opinions de Bonnet.

M. Crocq va beaucoup plus loin, et pense que, si elle a été regardée comme étant relativement plus rare que dans les autres jointures, c'est qu'on la méconnaît le plus ordinairement, assertion évidemment trop absolue.

De son côté, M. S. Duplay, dans son étude sur la périarthrite, semble croire qu'un certain nombre de fausses ankyloses de l'épaule sont à tort attribuées à l'articulation scapulo-humérale elle-même et qu'elles reconnaissent pour cause des adhérences établies entre les parois de la bourse séreuse sous-deltoïdienne. Parmi les faits qu'il cite à l'appui de son opinion, il en est un au moins qui ne saurait être contesté, puisqu'il a été suivi d'autopsie, et que l'on a constaté que la raideur de l'épaule ne pouvait être attribuée qu'à des brides fibreuses unissant les parois de cette bourse sous-deltoïdienne. [Union médicale, t. XIV, 1872, p. 233.) Néanmoins, je crois ces cas extrêmement rares ; car, depuis que mon attention a été attirée sur ce sujet, je n'en ai pas encore rencontré un seul. Au contraire, tous les faits assez nombreux de pseudo-ankylose humérale qui ont passé sous mes yeux depuis, et que j'ai soumis à une analyse patiente et sévère, étaient bien évidemment des faits se rattachant à de véritables arthrites scapulo-humérales et dans lesquels l'effacement de la séreuse sous-deltoïdienne, s'il existait, ne devait jouer qu'un rôle fort secondaire.

J'ai d'ailleurs des preuves irrécusables de la réalité de ces pseudo-ankyloses, dues à la présence de brides entre les surfaces articulaires elles-mêmes.

Dans près de la moitié des cas (4 sur 9) oii j'ai dû faire la résection, j'ai rencontré ces adhérences, lesquelles, je dois le dire, ont toujours singulièrement compliqué l'opération.

102 c.M.Mori-: ciiiHi hcic.uj:.

Ainsi le malade dont j'ai ra|)|)orlt'' rohsei'valion dans ma première leçon offrait un bol exemple d'ankylose incomplète par brides fibreuses. Vous avez vu comment ce moig:non humerai, — car on ne pouvait plus j;;uère donner le nom de lèlo à cette masse irrégulière que j'ai enlevée, — était recouvert de fausses membranes qui unissaient intimement et dans une position vicieuse ce qui restait de la tête avec la cavité glénoïde. Ici, les adhérences n'étaient pas assez serrées jxnir empêcher tout mouvement, ainsi d'ailleurs (juc j'ai pu m'en assurer, lorsque le squelette fut à découvert; mais il faut avouer que cette mobilité était bien peu de chose, puis([ue, même en saisissant avec les doigts la tète isolée des parties molles, il m'était difficile de la constater.

Ces adhérences occupent parfois tout le pourtour de la tête et deviennent alors une des plus grandes difficultés de l'opération ; c'est particulièrement ce qui arriva chez deux malades opérés à l'hôpital de la Pitié en 1863 et I860. Dans le premier cas, il s'agissait d'une jeune fille âgée de !28 ans, dont l'observation a été recueillie par le docteur Charles, alors mon interne; je parvins facilement sur les tissus fibro-synoviaux et la capsule articulaire, « Cette dernière, est-il dit dans l'observation, fut divisée, ainsi que les tendons des muscles sus et sous-épineux et sousscapulaire ; mais ce ne fut pas sans quelque difficulté, car le pourtour de l'articulation et la capsule elle-même étaient renforcés par un tissu dense, lardacé, lequel opposait une grande résistance au tranchant du bistouri et maintenait les deux surfaces osseuses solidement appliquées l'une contre l'autre. »

Chez le jeune malade, auquel je fis en 1865 la résection de la tête humérale, et dont je vous ai déjà rapporté en partie l'histoire à l'occasion de la marche intermit-

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tente de la scapiilalgie à début osseux, je constatai quelque chose d'analogue. Dans les notes recueillies par moimême, je trouve, en effet, le passage suivant : « L'opération fut assez laborieuse ; après avoir coupé la peau et les fibres du deltoïde, j'arrivai sur des tissus considérablement épaissis qui s'inséraient sur la tête humérale, et je fus obligé de procéder à une véritable dissection afm de pouvoir isoler l'humérus. L'absence presque absolue de mobilité rendait impossible le mouvement de rotation de l'humérus, si utile pour amener successivement les attaches musculaires sous le tranchant du couteau, ainsi que cela est prescrit dans les traités de médecine opératoire, lesquels, par parenthèse, n'ayant en vue que l'opération sur le cadavre, n'ont pas prévu cette difficulté. Je fus donc obligé d'aller à la recherche des insertions tendineuses avec un bistouri boutonné. Malgré cette dissection laborieuse, la tête adhérait encore tellement par des brides à la cavité glénoïde, qu'il fut très difficile de l'amener au dehors. »

Cette terminaison par fausse ankylose semble, d'après mes observations, appartenir plus spécialement à la variété de scapulalgie qui a débuté par les os ; plus rarement, vous la rencontrerez, à ce degré du moins, dans la forme fibrosynoviale.

Lorsque le squelette n'est point profondément altéré et que la suppuration n'est pas abondante, on peut sans doute considérer l'ankylose comme une issue relativement heureuse, comme une sorte de guérison. Dans ces cas, les malades ne souffrent pas beaucoup, et, quoique leur bras ne jouisse que de mouvements limités, ils acceptent cette situation. Malheureusement, une violence extérieure, des

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moiivomcnts iiiU'in[)eslifs ou Iroj) (Hcndus ont souvent ramoné iino inllaiiunalioii (jni n'iUail (|u'ass()Ujii(>.

Voilà pourquoi il vous faudra soigiiousoment distinguer celte psendo-ankyloso de celle ([ui succède à la scapulalgie fibro-synoviale. (iCtte dernière est, au contraire, une guèrison solide, et on peut, sans crainte, par des massages et des manipulations scientifiquement dirigés, tenter d'agrandir le chanij) des mouvements.

Si au contraire le squelette est le siège de carie ou de nécrose étendues, malgré les adhérences et la fausse ankylose, la maladie se réveillera infailliblement et spontanément, et alors, quand vous serez dans l'obligation d'intervenir et de faire la résection, ces commencements de néoplasie réparatrice vous seront un obstacle et une complication dont il faut que vous soyez prévenus.

Il faut d'ailleurs ne pas oublier, quand il s'agira de décider la question de mobilisation articulaire chez ces malades, que rarement on réussit à maintenir les mouvements récupérés par la déchirure des brides ; à la longue la mobilité supplémentaire de l'omoplate sur le thorax atténue dans une très grande mesure cette raideur de l'articulation scapulo-humérale elle-même.