Voyez la planche, ÈS es pal à
176 MALADIES “DE : LA: TÈTE; dissipa, la portioh déchirée ou déprimée dueerveaus6 cicatrisa et resta enfoncée sous le-contact permanent des esquilles soudées entre:elles: M 2 maient l’éminence dont nous avons parlé. 0m : Nousavons trouvé les sutures frontale air et occipitale entièrement effacées, ce qui explique peut-être la vieillesse prématurée: du sujet;-carac: térisée par la bläncheur de ses cheveuix: «et les rides duvisage. Nous airons encore l’occäsion de parler de ve vomi us amie pee Men ©
2 terrn la nétire, chez Manez, s'était dc Oh EE par: degrés et peu apeu:à là présence dans lecrâne de, ce;corps étranger, lequel n'avait étésuivi après la guérison du sujét d'autre infirinité. que celle d'être privé de cêtte portion de la mémoire qui ‘doit nous | rappeler les noms des personnes et des objetsqu'on n'a pas sans cesse sous les yeux: nant d'aberration s'était toujours conservée. {11h81 0110! [se er -.2/: La soudure de:ces fragmens rompus:n’a eu lieu que parce qu'ils n'avaient pas été entièrement isolés. des adhérences de ladure-mère ;'et'que la fracture qui lesiséparait n'avait pas ‘étéréonspete;
en:sorte que la circulation des vaisseaux 6sseux ny avait pas été interrompue. So rQio "TaseicEncE 28% A cause de. eette: soudure, il auraitété imprudent; |] passéiles premières semaines, devouloir & ob: stineriàfaire sortir:cetté balle après avoir toute fois agrandi l'ouverture par une couronne de trépan , puisque ces esquilles s'étaient soudées-entre
. MALADITS DE LA TÊTE. :. E9 elles et avec le pourtour interne de l'ouverture du crâne. hs. |
4° On ne peut savoir jusqu’à quel point ce coup de feu avait porté une atteinte sympathique à l’intégrité des fonctions des organes de la vieintérieure dont la lésion profonde à fait périr le malade.
Au total, ce fait, en justifiant la nécessité du trépan dans les premiers momens, prouve néanmoins les grandes ressources que la nature conserve dans les cas méme les plus désespérés.
IV° Observation. — Le sujet de cette observation est celui qui, sous le rapport de l'isolement des organes cérébraux et du caractère distinctif de Ja lésion de chacun d’eux, a présenté les anomalies les plus singulières et les phénomènes les plus curieux.
Lecœur, fusilier au 2° régiment d'infanterie de la garde royale, âgé de vingt-deux ans, d’une constitution robuste et d’un caractère fort gai, fut frappé violemment à l'œil droit, le 19 novem-
bre 1820, en faisant des armes avec l'un de ses camarades , d'un coup de fleuret dont le bouton se brisa dans les mailles de son masque. La pointe du tronçon, reste de cette arme, perca la paupière supérieure, au-dessous du sourcil et au côté interne de l'orbite, et pénétra profondément dans: le crâne, dans une direction oblique de droite à gauche et d'avant en arrière. Outrele nerf optique droit et le lobe antérieur de l hémisphère gauche | du cerveau, qui me parurent avoir été lésés, l'arme, dans son trajet, aura dû déchirer plusieurs I. 12
vaisseaux, et déterminer immédiatement un épanchement, vers la scissure de Sylvins, dans la fosse te du:crâne, et peut-être plus loin. Le blessé ne tomba point sur le coup, et ne perdit pas même connaissance; mais il fut saisi tout à coup de douleurs vives à la tête, surtout au côté du front opposé à la blessure, et d’un engourdissement douloureux dans toute la moitié Pre à du corps; accompagnés de légers mouvemens convulsifs à la face. Ce militaire, qui paraît ne pas avoir perdu un seul instant la raison, se fit conduire à la caserne, et ne fut transporté à à: HA pal de la garde que le lendemain matin.
La paralysie s'était déjà manifestée dans tout le côté droit de lindividu; le membre pectoral, surtout, était entièrement privé de toute espèce de mouvement, tandis que la sensibilité animale était conservée, et s'exalta même par la suite. La pointe de la langue, projetée hors de la bouche, se dirigeait à droite, dans le sens inverse à lhémipiégie, circonstance qui me fit croire que l'épanchement s'était étendu jusqu'aux points les plus déclives de la cavité du crâne. Le pouls, plein et lent; ne donnait que quarante-cinqàquarante-six pulsations par minute; la respiration et la déglutition étaient difficiles; le malade pouvait à peine articuler quelques mots. Môn premier. soin fut de débrider la petite plaie de la paupière, alors entourée d’une ecchy mose et d'un boursoufflement qui s'éten- : daient à toute la région orbitaire. Un stylet, cons.
j MAÏLADIES DE LA TÊTE. r7d * duit ensuite avec précaution dans le fond de cette plaie, me fit découvrir une perforation qui me parut: se diriger vers la fosse éthmoïdale; mais d'après mes préceptes, je n'ai pas voulu péHetret dans :cette ouverture : il me suffisait dé savoir qu'elle communiquait dans le crâne, pour établir mon pronostic et diriger mon HUE de traitement. | | Après cette petité opération, Je pratiquai une forte saignée à l'artère temporale droite, et je fis appliquer plusieurs ventouses scarifiées à la nuque, entrèles épaules, et sur les hypocondres; les pieds, les jambes furent couverts de cataplasmes dé farine de moutarde, arrosés avec du fort vindigte camphré ; une vessie pléine de glace fut éntretenue sur la tête. Le blessé fut mis à l'usage des boissonsrafraichissantes mucilagineuses ; quelques laveméns purgatifs furent administrés. Dans la soirée, on pratiqua une saignée du bras. La° nuit fut assez orageuse; le malade se plaignait toujours de douleurs vives et continues à la tête, surtout du côté gauche du front : la blessure ne lui faisait aucun mal. Au moindre mouvement #il éprouvait des vertiges, et était prêt à Plibet en syncope. A ces symptômes, il se joignait une constipation ôpiniâtre, et une rétention d'urine quime forca : à fair "€ usage de la sonde de gomme élastique.
À ma visite du 23, ga céphalaloie et les symptômes de la compression du cerveau étant augméntés, je fis faire une large saisnée à la veine jugulaire; |
de nouvelles ventouses furent mises à la nuque et entre les épaules; l'application de la glace surla tête et des cataplasmes de moutarde aux jambes fut, continuée, J'insistai aussi sur les délayans mu. cilagineux , et je prescrivis de plus une potion antispasmodique, avec addition d’une dose assez forte d’acétate d’'ammoniaque, remède préconisé, dans ces derniers temps, contre les affections cérébrales. La rétention d'urine cessa, et des évacuations alvines abondantes succédèrent à la constipation. Deux jours après je fis encore réitérer l’application des ventouses, et je fis couvrir d’un vésicatoire la surface supérieure et latérale gauche de la tête. Les douleurs, l'assoupissement ‘et les vertiges se dissipèrent. Enfin, par les A La révulsifs que je continuai de mettre en usage jusqu’au dix-neuvième jour, toutes les fonctions se rétablirent insensiblement. L'hémiplégie seule persista : les facultés intellectuelles étaient toujours intactes. Ainsi, bien qu'il le fit avec difficulté sous le rapport du mécanismé, le malade jépondait d'une manière précise aux questions qu'on lui faisait, et répondait sou- . vent pour les, assistans dont il suivait la conversation, Cependant, malgré la juste combinaison de ses idées qui lui permit constamment de jouer aux cartes avec ses camarades, et de manière à les gagner, Lecœur avait totalement perdu la faculté de se rappeler les noms propres. Il ne put en effet me dire le nom d'aucun de ses parens ni d’aucun de ses amis; il oublia même jusqu’au sien.
Une particularité remarquable s'était également présentée dans la vue de l'œil droit : le blessé ne voyait de cet œil, la tête étant immobile, que la moitié ontale des objets qui se trouvaient devant lui, c’est-à-dire dans l'axe de la pupille qui recevait leur cône visuel. Lorsqu'ils s’'écartaient de cet axe, en dedans, du côté du nez, ils se découvraient successivement, et le malade les voyait en entier; s'ils s'éloignaient au contraire, en dehors, - vers la tempe, la tête du malade restant FOnJOUrE immobile, ces corps disparaissaient de la même manière, bien qu'une partie du cône des rayons qui transmettaient leur image, pénétrât encore par la pupille dans le fond de l'œil; car cette ouverture, ainsi que la membrane qui la forme, n’avaient éprouvé aucune altération; ses mouvemens se faisaient avec la même précision que ceux de l'œil gauche. Ce phénomène singulier, pour lequel J'ai spécialement présenté le sujet à la Société de Médecine de la Faculté, semble prouver: 1° que Ja rétine est une expansion du nerf optique, puisque l'arme n'a lésé aucune partie de l’œil, excepté la racine de ce nerf, ainsi qu’on le connaîtra plus tard; 2° que les organes de natures différentes ont non-seulement des propriétés distinctes, mais que ces mêmes organes peuvent éprouver de altérations partielles dans leurs fonctions; 3° que les filets qui composent les troncs nerveux en rapport avec l'encéphale, ont une origine distincte, et en reçoivent un stimulus particulier et relatif aux
* j mn
fonctions auxquelles ces filets élémentaires président. : | Ad R) 1) .: Malgré l’état d'amélioration sensible auquel était parvenu ce militaire, il se désolait de se voir per: clus du bras et de la jambe. Cependant il eut lieu de se rassurer, Car à la première application du moxa sur les paires cervicales antérieures du côté paralysé, il y eut des mouvemens de contraction trèsforts! dans les deux extrémités, et je les faisais ré: paraître à volonté sous l'influence de ce caustique. Ce phénomène causa une grande surprise aux assistans, et fit verser au malade des larmeside joie et d’attendrissement. Les fonctions des muscles de
la face se rétablirent également, d’une manière
graduée, au moyen de plusieurs moxas appliqués derrière l'oreille droite et sur le trajet des princi-
pales branches du nerf facial.
Le blessé allait trés-bien , il commençait à se promener dans lés cours de l'hôpital, et même en ville, puisque deux mois et demi après son accident il se rendit à pied à la Société de Médecine. Ses fonctions intérieures se faisaient de même parfaitement, lorsqu'il fut saisi presque tout-à-cou
d'un diabétès. T'urine, analysée par M. le docteur Duponchel, pharmacien de l'hôpital, a fourni une assez, grande quantité de principe sucré: Je pense que ce nouvel accident fut produit, en grande parte, par l'esprit de, Mindérérus que j'ai administré à plusieurs gros pendant assez long-temps, suivant l'opinion des médecins qui le. recomman-
MALADIES DE LA TÊTE. hr 204
dént: à des doses élevées: or, comme il n téité pas
de diurétique plus Pr il n’est pas douteux que cette substance n'ait irrité outre mesure les organes sécreteurs de l'urine ét les metñbranes muqueuses des viscéres de la digestion. Cet exéimple justifie le précepte des anciens ) qui recommätdent de n’administrer ce remède qu’à petite dose,
un scrupule au plus; il prouve égalément, ainsi
que j'avais eu occasion de le remarquer dans d’autres cas, que la causé immédiate du diabétès consiste dans une sorte de phlegmasie des reins et des viscères qui sont dans un rapport sympathique avec les premiers organes. Je m'empressai de prescrire au malade les mucilagineux rafraichissans et à la glace, les frictions sèches, alkalines, sur toute l'habitude du corps l'application des ventouses scarifiées sur les régions lombaires; j'aurais suCcessivement appliqué le moxa, si la maladie n'avait cédé à Femploi des premiers moyens ‘en effet, dès le septième jour, tous les symptômes disparurent, et le malade rentra encore dans ün état satisfaisant. De l'affection paralytique qui avait existé il n’y avait plus que le membre gene qui exécutât imparfaitement ses mouvemens.
Enfin Lecœur attendait avec impatience un
congé de convalescence que je lui avais promis,
pour se rendre dans ses foyers, où il désirait vivement aller, lorsque le 18 février, il fut informé par une léttre de son frère, qu’une femme avéc laquelle il avait eu des rapports intimes, avait
Vs! 1 RS MALADIES DE LA TÊTE.
retenu une somme,considérable qu'il lui avait envoyée pour faire sa routé. Cette nouvelle lui ft: une si vive impression, qu'il éprouva une forte indigestion , à la suite du repas qu'il venait de faire ; il fut pris de maux de tête, de coliques, de vomissemens répétés, et tomba tout à coup dans un état de.stupeur et d'engourdissement général. Ses membres inférieurs furent atteints d’un froid glacial, que la chaleur artificielle ne put dissiper. À ma visite du 19, je m’empresai de faire couvrir toute la surface postérieure du crâne, d’un (large vésicatoire saupoudré de mouches cantharides et de camphre à parties égales; je prescrivis des lavemens délayans, quelques médicamens antispasmodiques, et l'application de flanelles brülantes sur toute l'habitude. du corps; mais le mal fit des progrès rapides, et la paralysie frappa tous les organes des sens et de la locomotion. Le malade perdait son urine involontairement, et l’on peut dire que toute la vie de relation fut éteinte dès le 20 ; les fonctions de la vie intérieure, quoique trèsfaibles, se conservèrent jusque dans la nuit du 21 au 22, époque à laquelle expira cet intéressant militaire : c'était le troisième mois révolu depuis son accident.
Autopsie. — Je commencai par l'ouverture du crâne : elle me fit apercevoir tous les vaisseaux de la dure-mère gorgés de sang noir et liquide; celleci étant enlevée, je découvris, sur la surface su péricure de l’encéphale, une légère couche d’albu-
MALADIES DE LA TÊTE. 185 mine confondue avec l’arachnoïde ; au côté interne de la bosse mammillaire de l'os frontal, et trèsprès de la fossette ethmoïdale, j'observai une ouverture transversale d'environ trois lignes de longueur sur une ligne de diamètre, avec écartement d’une lamine de la table interne de los, sur laquelle je trouvai une légère couche de substance corticale du cerveau, qui adhérait au pourtour de cette ouverture; le point correspondant de l’encéphale présentait une échancrure analogue à cette portion corticale détachée. De cette échancrure naissait un canal, qui se dirigeait superficiellement sur le bord interne du sommet de l’hémisphère droit, jusqu’au niveau du bord concaVe de la pointe de la faux, en passant au-dessus du nerf olfactif du même côté; il traversait le sillon de séparation des deux hémisphères, pénétrait dans le gauche à deux lignes de profondeur dans son épaisseur, en passant sur le nerf optique gauche et la racine de celui du côté droit. Cette racine avait été lésée par la pointe de l'instrument, près de son origine et au-dessous de l'artère cérébrale antérieure, qui était dénudée dans ce point, et très-dilatée; enfin l'extrémité du fleuret s'était arrêtée à la paroi inférieure du ventricule latéral, très-près du bras gauche de la moelle allongée. Ce canal oblique, qui pouvait avoir deux pouces et demi à trois pouces de longueur, était tapissé d’une couche de coagulum sanguin ; il n’y avait aucune trace de suppuration: il existait seulement
un peu de sérosité, d’une teinte rosée, sous les deux lobes de l'hémisphère gauche du cerveau; ce liquide s’étendait eg sous le cérvelet et dans le canal vertébral.
Les organes de la poitrine n’offrirent rien ‘a re= marquable, non plus que les viscères glanduleux. du bas-ventre, tels que le foie, les reins et le pancréas. L'estomac ne présenta rien de pathologique; l'intestin jéjunum était invaginé dans trois endroits différens, et dans l'étendue de deux, trois et quatre pouces. Ces intus-susceptions étaient récentes et sans inflammation. Je trouvai néanmoins l'intestin ilium enflammé dans toutes ses tuniques : le gros intestin était rempli, dans toute son étendue, de matières stercorales durcies et pelotonnées.
. Cette ouverture buutériepée snétifié pleinement le pronostic que j'avais porté sur la nature et la profondeur de la lésion du cerveau. Elle démontre de plus la possibilité dela guérison des plaies de cet organe, qu'on avait toujours considérées jusqu'ici comme mortelles. Celle de Lecœur pouvait en effet être regardée comme guérie, puisque la sérosité qu'on a trouvée épanchée sous l'hémisphère gauche et jusque sous le cervelet, ne s’est accumulée sans doute dans ces espaces, que lorsque toutes les forces vitales du sujet ont éte anéanties. Il est certain que le sang qui avait occupé d’abord ce même espace, a été entièrement absorbé: ce qui le prouve, c’est la course que ce militaire fit à
MALADIES DE LA hédée. Ç 187
pied de Fhôpital du Gros-Caillou à l'école de médecine, et de ce lieu à l'hôpital, sans avoir éprouvé la moindre aberration dans ses facultés intellectuelles. Enfin, il'est incontestable que les causes de sa mort doivent être rapportées à l’altération superficielle du cerveau, déterminée par l'affection moräle nostalgique, à laquelle il était prédisposé sans doute par les effets de la blessure et: l'invagination des intestins. Ce dernier accidéfit recon: nalssait peut-être pour cause l'usage immodéré que le malade faisait de boissons alcoholiques qu'il'se procurait clandestinement. Ne pourraitil pas être aussi l'effet de l'affection paralytiqué qui avait frappé, dans le dernier temps, les portions supérieures des organes digestifs, auxquels le cerveau-envoie sans doute le stimulus par les nerfs pneuMo-gastriques, tandis que ceux de la vie intérieure, ou des nerfs gangliformes, ayant été irrités par le séjour des matières plus où moins âcres dans les portions infériéures de ces viscères, y auront déterminé un mouvement anti-péristaltique? Les invaginations en effet s'étaient formées de l'extrémité inférieure de lintestin | Lo net, vers la supérieure: RE
Le fait suivant coibihéaite aussi à confirmer l'idée de la possibilité de la guérison des plaies du cerveau, et prouvera également qu'on peut cautériser impunément les artères méningées, lors qu'elles sont ouvertes, où par effet de la cause mécanique de la fracture, ou par suite de l’'opé-
ration du trépan. Cette observation nous fera connaître encore d'autres DEEE relatifs à l'aspiration des veines.
On transporta à l'hôpital de la garde, dé 15 mai 1825, un soldat du 2° régiment d'infanterie de ce corps, nommé Claude L**, âgé de 27 ans. Il avait reçu en duel, le même jour, un coûip de sabre de :fantassin ( TRE qui lui avait coupé, avec lédiparties molles de la tempe droite, une portion de l'os frontal, tout l’angle antérieur et inférieur du pariétal , ainsi qu’une petite portion | correspondante de la grande aile du sphénoïde, de manière à produire une pièce osseuse, de forme ovale, de deux pouces de longueur sur un de Jargeur. Dans cette coupe, le feuillet externe de la dure-mère avait été entamé et les deux branches principales de l'artère méningée moyenné furent coupées. | |
Le sujet avait été renversé sur le coup avec perte de connaissance. Après avoir recu les premiers secours par le chirurgien du régiment, le blessé fut transporté à l'hôpital où il arriva dans un état d'ivresse profonde et baigné dans-son sang. Néanmoins on procéda au pansement de sa plaie. Aprés : avoir extrait la pièce coupée du crâne, qui tenait encore par quelques portions fibreuses du muscle temporo-maxillaire, on crut pouvoir arréter le sang fourni par les artères désignées plus haut, au moyen d’une compression tte avec des bonrlabhe de charpie; mais quelques jours
apres, et lorsque la suppuration commença à s’établir, l'hémorragie se renouvela avec une nouvelle force. Cet accident eut lieu pendant ma visite du 19 du même mois: je levai l'appareil avec douceur, et je portai sur les gouttières osseuses du pariétal dans lesquelles les deux artères ouvertes étaient cachées, une petite tige de fer recourbée, incandescente , qui arrêta à l'instant même l’hémorragie. Le blessé ne sentit point l'application du fer rouge que nous introduisimes cependant à environ trois lignes de profondeur, entre la dure-mére et le crâne, sur le trajet des gouttières dant nous avons parlé. Dès ce moment le pansement, qui fut réduit à toute la simplicité possible, se fit avec sécurité. |
La compression temporaire qu'avait produite le tamponnement sur le cerveau avait jeté le malade dans l’'assoupissement; cependant il ne s'était manifesté aucun signe d’hémiplégie. Une saignée à la veine Jngnaire et plusieurs ventouses mouchetées, posées à la nuque et entre les épaules, avaient dissipé ces symptômes passagers de l’engorgement des vaisseaux cérébraux. La cautérisation faite, le malade fut calme, la suppuration de la plaie se rétablit omission et toutes les fonctions se faisaient sans aucun obstacle apparent. Enfin tout nous annonçait une terminaison heureuse, lorsque vers le quatorzième jour de accident, il se mianifesta tout à coup des signes d unggtrés g tee gène dans la circulation, nel que la petitesse du pouls,
100 __ MAXLADIES DE LA TÉTE, qu’on ne sentait que comme un fil, ét une intermittance marquée à la ne pulsatio Le malade ble où l’on sentait à peine de 10 ES | temens; il avait de fréquens soupirs et une pesanteur incommode et permanente à la tête’ qu'ilne pouvait soutenir élevée; cependant ses ‘facultés morales et sensitives s'étaient conservées intactes; il répondait avec justésse aux questions qu’on lui faisait, et il suivait fort bien le fil d’une convérsation, Les pantmans de la plaie se: faisaient $ans douleur, êt il n’en ressentait aucune dans les autres parties de da tête. Lg à
Un petit abcès s'était formé”à l'ouverture qui avait été faite avec la lancette (à la veine jugulaire); nous l’ouvrimes. Son foyer s’étendait sûr tout le trajet de cette veine qui nous parut néanmoins oblitérée ; mais il est probable que dans les premiers jours de la formation de cet abeës ; la matière purulente aurait pénétré dans le tube dé cette vein > €t serait passée, avec le sang ; dans l'oreillette droite du cœur. Le fait est que les phénomenes de la circulation du: sang sé réduisirent progressivement : le pouls et la chaleis! avaient entierement disparu, que le malade parlait encore et demandait avec instance’ un vomitif pour le débarrasser du poids qui l'oppressait toujours dans’ la région du cœur où il'portait sans césse la main. Enfin, il mgurut dans la nuit du 29 au 30 du même mois après avoir eu quelques convulsions.
AP ouvérture du cadavre, faite 24 heures après la mort; nous observämes d’abord une raideur complète dans les membres; le visage était de couleur marbrée, et les vaisseaux de Ja CPAS étaient injegtés d’un sang noirâtre. |
Le crâne scié dans sa moitié gauche, nous avons remarqué, en détachant la dure-mère de la surface interne de cette boîte osseuse, que la portion qui correspondait à l'ouverture qu'avait laissée la pièce emportée par le sabre, était couverte de bourgeons charnus, dans lesquels était ensevelie une lantine de la table interne du pariétal. Cette membrane, ne présentait d’ailleurs aucune trace d’inflammation, pas même au point de la cautérisation faite sur les extrémités coupées des artères méningées. Les sinus de cette première membrane et les vaisseaux de la pie-mère ( méningite), étaient gorgés de sang noir et liquide. Cette dernière membrane, ainsi que l’encéphale , ne présentaient non plus aucun signe d’inflammation. Les ventri-cules latéraux contenaient très-peu de sérosité, mais nous en découvrimes environ trois onces sous les deux lobes du cervelet et dans le canal rachidien. Les substances du cerveau avaient acquis un peu plus de densité qu'on n’en observe dans l’état normal.
À l'ouverture de la poitrine, nous avons trouvé les poumons affaissés et de couleur grisâtre. La masse totale du cœur offrait un Note considérable, de manière à remplir toute la cavité du péri-
carde , presque totalement dépourvue de sérosité. À : . ° L . ë “ x
En ouvrant l'oreillette droite, nous avons été fort
étonnés de la trouver remplie et distendue par
une concrétion albumineuse jaunâtre, assez so-
lide, et se continuant par un pédicule épais dans les deux veines caves. Il n'yAvait ni sang, ni COagulum dans le ventricule du même côté, non plus que dans celui du côté gauche, tandis que nous en avons encore rencontré dans la courbure de lartère aorte, et à l’origine de ses principales branches.
Les viscères du bas-ventre n’ont rien offert de pathologique; le foie lui-même était intact. |
D'après ces faits, il est bien évident, 1° que la chute du blessé pr les plaies de tête, ainsi que nous croyons lavoir démontré, ne porte aucune atteintesensible à l’organe hépatique, à moins d’une percussion directe; 2° que la cautérisation des artères méningées, de la manière dont nous l'avons pratiquée, n'a produit et ne pouvait produire aucun accident, et que ce moyen est le plis facile, le plus simple et le plus sûr pour arrêter l’hémotragie des artères qui rampent dans les sillons de ane du crâne; 3° que la mort du sujet doit être attribuée principalement aux obstacles que le sang noir a éprouvé à passer dans les voies pulmonaires, et à la cessation successive et graduée de la on générale. C'est ce qui avait déterminé l engorgement passif et sans doute inflam-
matoire des vaisseaux cérébraux, ainsi que l’ex- :
ünction du principe vital ou nerveux.
Maintenant, quelles ont été:les causes de la formation de ces concrétions albumineuses ? Nous avons appris que ce soldat faisait un grand usage d'eau-de-vie, et qu'il en était ivre lors de son entrée à l'hôpital. Il est probable anssi qu'il sera parvenu à s’en procurer pendant le cours de sa maladie et lorsqu'il s’est trouvé mieux de sa blessure. Peut-être que quelques molécules de la suppuration de l’abcès formé sur le trajet de la veine jugulaire, avaient pénétré, ainsi que nous l’'avions cru, dans son tube, et étaient descendues avec le sang dans l'oreillette, de manière à favoriser ces concrétions, préparées sans doute par l'effet des liqueurs alcoholiques dont le malade avait fait usage, tout au moins avant l'accident.
V° Observation.—La perte du souvenir des noms substantifs, ou l'impossibilité de les prononcer, peut sans doute n’exister quelquefois que momentanément:au moins c’est ce que nous avons eu loccasion de remarquer chez le nommé Blanc (Charles), soldat au 2° régiment d'infanterie de la garde royale. Ce militaire, âgé de 24 ans, et dont les formes se rapprochaient beaucoup de celles des négres, avait reçu, le 12 novembre 1821, un COUP de fleuret démoucheté derrière lapophyse orbitaire externe du côté gauche. Le coup porté avec force, avait occasioné un tel effet que Blanc, en se relevant de la chute qui avait eu lieu immédiatement, s'était trouvé privé de la parole, de la vue et « de louie, et avait donné quelques signes d'aberra- É . 13
tion mentale. Une douleur de tête inouïe s'était développée , et persistait encore avec les autres symptômes, le lendemain matin à l'entrée du blessé à CARPE ce qui m’engagea à pratiquer une copieuse saignée à l'artère temporale droite. À peine futselle achevée qu’il y eut un soulagement marqué ; les sens se rétablirent en partie, et l'intellect en entier : les traits de la face et le regard restèrent cependant encore un peu décomposés. Lé 15, un gonflement fluctuant et une douleur vive existant à l'endroit de la piqüre, je débridai cette petite plaie. L’artère temporale de ce côté ayant été divisée par le bistouri, je laissai le sang couler un peu, avant d'en faire la ligature. Cette effusion apporta encore beaucoup de calme dans l'état du blessé , et acheva de lui rendre complètement l'usage de ses sens. Quatre ou cinq jours après il n'existait plus d’autre marque sensible de la blessure et des accidens, que lincision cruciale qu'on avait faite, et l'on espérait que ce mieux continuerait jusqu'ason entière cicatrisation. Mais tout à coup des symptômes gastriques , de la’fievre et quelques mouvemens convulsifs annôncerent une irritation intérieure. Le malade éprouva des tiraillemens dans le côté droit et un malaise inexprimable à la région épigastrique; l'appétit se perdit, et un état paralytique sembla s'étendre jusqu’à l'estomac. Les sens s’embarrassèrent de nouveau , et ce fut à cette époque que, pour la première fois, on observa que Blanc ne pronon-
MALADIES DE LA TÊTE, 199 çait plus ni les noms propres, ni les noms substantifs. Ce n’était certainement pas le souvenir de ces sortes de mots qui, chez lui, se trouvait perdu, mais bien la puissance de les articuler; car lorsqu'on lui demandait son nom par pics il cherchait aussitôt la carte déposée près de son lit, et nous le montrait inscrit sur cette carte; si on lui présentait quelques pièces de monnoie , il en détaillait également le nombre sur ses doigts. Lui présentait-on sa tabatière, en lui disant de la nommer, il la saisissait avidement, en répondant : C'est à moi. ça, c’est à moi, Cette dernière :réponse, si peu analogue à la demande, prouve encore qu'il y avait parfois aberration mentale, ou au moins défaut d'intelligence; en effet, aux diverses questions qu'on lui faisait, au lieu de ces mots, c’est a moi, qu'il prononçait souvent de préférence, il aurait dû conserver, en toutes circonstances, le langage qu'il tenait en quelques-unes, et répondre de même : Je ne puis pas dire, Je ne me souviens pas, |
On s’empressa de ie les symptômes gastriques, en ordonnant un vomitif léger; on fit enduire de styrax la charpie qui recouvrait les plaies de l'incison; on fit appliquer des ventouses scarifiées aux Ps et à l’épigastre ; enfin on prescrivit une diète sévère, une infusion théiforme de camomille, une potion calmante et un bol ‘de camphre et de nitre. Cette médication, qui fut suivie pendant quelques jours, et à laquelle on: fit
succéder l'application d’un moxa sur la régiontépigastrique, et de deux autres derrière l’oreille;:sur. le trajet du nerf petit sympathique, fit disparaître entièrement les accidens qui s'étaient manifestés. Un seul phénomène, l'oubli des noms substantifs, persista au même degré pendant sept à huit jours ; mais au bout de ce temps, Blanc commença à proférer son nom, le mien et ceux d’autres personnes, Il les oubliaitet s'en souvenait d’ailleurs par intervalles. Enfin l'application de quelques moxas suffit sans doute pour consolider sa mémoire, car, trois semaines après son entrée à l'hôpital, ce militaire en sortit, l'ayant entièrement recouvrée. : su. Les plaies qui lèsent les parois du crane peuvent encore donner lieu à des accidens différens de ceux qui viennent de nous occuper. Des névralgies, plus ou moins remarquables, peuvent succéder aux félüres de la table interne des os, à la déchirure et à l'inflammation des méninges; bien que le cerveau et les fonctions auxquelles il préside, restent intacts, surtout lorsque les inflammations de ses membranes séro-fibreuses se compliquent de.celle des tissus muqueux qui tapissent certaines cavités correspondant à la base du crâne, tels que les sinus frontaux, sphénoïdaux, etc. Par conséquent les accidens névralgiques seront plus particuliérément observés à la suite des lésions portées près deïces cavités, et:à plus forte raison lorsqu'elles en auront intéressé les parois.
Quoique leur cause premiere existe, ainsi que
“MALADIES DE LA TÊTE. 197 nous venons de le dire, dans les inflammations des membranes désignées plus haut, les névralgies paraissent consister néanmoins plus spécialement dans des phlegmasies aiguës ou chroniques des nerfs de l’encéphale ou du prolongement .rachidien. Elles se caractérisent par des douleurs vives, aiguës ét déchirantes, quisemanifestentsur le trajet de ces cordons nerveux, et se propagent jusque vers leurs branches, à des distances plus ou-moins éloignées. Ces douleurs sont presque toujours accompagnées de mouvemens convulsifs dâns: les muscles correspondans, d'exaltation dans laisensibilité et dans la température ‘des parties malades, surtout pendant l'accès qui s'accompagne de la rougeur et du gonflement. Ces divers symptômes laissent ordinairement des intermissions, relatives aux variations de l'atmosphère, à l'idiosyncrasie des sujets, à leur âge, et aux aberrations de quelque flux habituel, s'ils y étaient sujets, etc. Telle est à pe près la marche des névralgïies dans les cas ordinaires : d'ailleurs ellés présentent une infinité d'anomalies, selon les divers genres de névroses; mais je ne sache pas qu'on ait encore remarqué aucun des phénomènes singuliers que nous ont offerts celles qui font le npiet dé deux observations suivantes:
Un jeune grenadier à he dela garde reçut , dans une manœuvre de cavalerie, un violent coup de-piedide cheval, qui divisa les tégumens: du sourcil.droit et fractura la paroi externe dusinus
frontal. Le blessé, chez lequel une forte hémorragie s'était déclarée à l'instant du coup, avait perdu connaissance et l'usage de toutes ses fonctions sensitives et locomotrices; mais quelques heurés après, lorsqu'il fut revenu à lui, il se plaignit de douleurs locales extrêmement vives, et des mouveméns convulsifs aux lèvres et à la mâchoire se manifestérent. |
A ma première visite, je débridai largement la plaie contuse et déchirée du sourcil, je fis ensuite l’extraction de plusieurs esquilles mobiles, et déprimées vers la cavité du sinus frontal. Cette opération” facilita la sortie d’une assez grande quantité de sang noir et coagulé, qui s’y était accumulé. Pendant l'expiration, lair sortait par la plaie, et le sang coulait immédiatement après par le-mez. A la suite du pansement fait dela manière la plus simple, -uné :saignéé à l'artère tempôräle fut pratiquée, etdes ventousesfarentposées à la nuqueet entre les épaules; dés bains dé jambes sinapisés et un régime délayant et antiphlogisti: que furent prescrits. Pendant les premiers jours, les facultés mentales nous parurent troubléés ; 14 mémoire avait entièrement disparu; lés douleurs persistèrent. On répéta la’ saignée et F6 n insista sur l'usage des délayans. Malgré ces moyens; des symptômes de frénésie se déclarèrent et se développèrent avec une grande intensité} la fièvre etle délire'survintent. Bientôt 'après l’assotpisserent léthargique succéda à ce dernier symptôme, évle
MALADIES DELA TÊTE. 199 blessé mourut dans un état convulsif, le.dix-neuvième jour de l'accident. Pendant tout ce.temps, il nous parut avoir éprouvé les plus vives douleurs à la tête : les pansemens de la plaie, quoique faits avec! douceur, étaient extrêmement douloureux, et produisaient presque toujours des mouyemens convulsifs dans tous les muscles de la face, du cou
et du bras du même côté, tandis que le bras
gauche était engourdi et menacé de paralysie. 1,
L'ouverture du cadavre nous fit découvrir une inflammation très-intense, avec gonflement de la membrane muqueuse du sinus frontal et des fosses nasales, une félure à peine sensible à la paroi postérieure du sinus, avec inflammation profonde à la portion correspondante de la dure-mère, et un épanchement sanguinolent et séreux, établi entre cette méninge et le lobe antérieur droit du cerveau; La pie-mère était également enflammée dans une grande étendue et parsemée de points de suppuration; les substances de l’encéphale, surtout celles de l'hémisphère droit; étaient denses, et les vaisseaux qui les pénètrent considérablement engorgés; une assez grande quantité de sérosité roussâtre était accumulée dans les ventricules. Les
membranes muqueuses du larynx et du pharynx
étaient rouges et enflamrnées ; les bronches rempliesde mucosités rougeâtres, et les poumons engorgés et de couleur brune, Les visceres du bas: ventre étaient sains. | :o10
La marche rapide de ces accidens inflamma-
toires et nerveux n'avait d’abord porté à croire que l'extrême sensibilité de la membrane pituitaire avait le plus contribué : à leur dévéloppement; mais l'observation suivante m'a prouvé que l’on doit en rapporter la cause principale à la félure de la table interne de l'os frontal et à la déchirure du tissu fibreux des méninges. Je crois néanmoins que Finflammation de la membrane muqueuse de Schneider , par ses effets sympathiques avec tout le système de la vie intérieure, a beaucoup contribué à aggraver celle des méninges, puisque nous avons retrouvé dans les voies aériennes toutes:les traces de Ja même inflammation. Ce n’est pas aussitsans raison que les anciens regardaient les plaies des sinus frontaux comme tres- -graves, surtout lorsque l'air passait dans les fosses nasales; et c'est pour cela qu'ils recommandaient l’occlusion ‘de !ces plaies, ou les plus grandes précautions pour empêcher, autant que possible, le contact de Pair extérieur sur la membrane fine et extrêmement sensible des cavités labyrintiques de l'olfaction. Le sujet de la deuxième observationtest le nommé Raymond (Jacques), cuirassier au 2£tré: giment de la garde, âgé de 25 ans, brun-et d’une constitution athlétique, lequel reçut, le 2r janvier 1822, au sourcil droit, et sur le trajet du bord orbitaire supérieur, un coup de pied deson cheval, au moment où il était occupé à Jui nettoyer les pieds de derrière. Le coup fut tellement violent que Ja table externe du sinus frontal fut brisée’en
MATADIES DE LA TÊTE. 201 éclats, et que le cuirassier, renversé complétement et jeté sur l’occipital ; perdit entièrement connaissance et resta raide comme mort sur le terrain. Une forte hémorragie avait eu lieu par le nez et par les oreilles. Le chirurgien du régiment, après avoir fait un pansement provisoire, fit transporter le malade à l'hôpital, où il arriva au milieu de la nuit : à ma visite du matin, il était encore sans connaissance, la tête contournée.à gauche; l'œil du côté blessé faisait, avec les paupières ecchymosées qui le recouvraient, une saillie considérable. Une raideur tétanique se manifestait déjà dans toute la moitié droite du corps de ce sujet; qui était frappé de stupeur, d’un froid. glacial et. de tous les symptômes qui annoncent une mort pro: chaine. Pendant que je terminai ma visite, on rasa | toute:la tête, et on fit des embrocations de vinaigre camphré trés-chaud sur toute l'habitude du corps. Je procédai ensuite ‘au, pansement. de. Ja plaie, que je débridai largement.et dans tous les sens; je fis l'extraction des esquilles osseuses les plus mobiles, ainsi que de plusieurs caillots renfermés dans le sinus : pendant lopération, le malade rendit encore beaucoup de sang par le nez et les incisions que nous avions faites. À peine ce premier pansement fut-il terminé, que Raymond je. pie l'usage de ses sens et de sa raison : depuis, il n’a céssé de parler comme les autres malades de la salle, et de suivre avec assez de précision toute espèce de conversation. Je prescrivis des boissons
délayantes, des lavemens stimulans, des haïts de jambes sinapisés, et l'application de la glace sur la tête: dans la journée, la chaleur générale et le pouls s'étaient développés au point que le chirurgien de garde jugea convenable de pratiquer, d'après mes instructions, une forte saignée du bras *. Malgré l’emploidetouscesmoyens, réitérés encore les jours suivans, et malgré deux autres saignées, faites l’une à l'artère temporale, et l’autre à une veine du bras, des douleurs extrêmement vives, qui s'étaient déclarées, à l'époque du réveil léthargique du malade, à l’occiput et dans la région de la blessure; continuèrent à se manifester. Elles ne furent 'un instant apaisées qu’à la suite d’une’incision profonde que je pratiquai sur un point d’œdématie qui existait au côté droit de l'occipital. Cependant la suppuration de la plaie du front, qui s'évacuait en grande partie par le nez, devint abondante; l'œil se désorgea, et l'ecchymose dispatut graduellemént, mais jé ibuGe se trouva privé de la vue du côté blessé. LEE: | £ Du quinzième au te jour, après que ms sieurs petites esquilles, échappées à nos recherches,
# C’est une grande erreur, qui peut devenir funeste; que de
saigner immédiatement tout individu qui a fait une chute, ou qui a reçu,des coups ou des blessures. Cette saignée augmente le collapsus ; et ôte souvent à la nature le peu deressources qui lui restaient pour rétablir l'équilibre dans Les fonctions vitales
affaiblies. re AN
furent sorties de la plaie et eurent facilité sa cicatrisation, une exaltation nerveuse se déclara, et mit les deux membres du côté blessé dans un état de contraction violente qui prit bientôt un caractère tétanique: les douleurs profondes quele malade ne cessait d'éprouvér à toute la partie latérale droite de la tête devinrent si intenses, qu’il ne pouvait supporter sur cêtte région du corps l’attouchement le plus léger ou le plus doux, sans jeter des cris accompagnés d’horripilations et dé mouvemens convulsifs. Je fis renouveler les saignées du cou, du bras’ et du pied, à des distances convenables; je fis appliquer de nombreuses ventouses scarifiées à la nuque; aux épaules et sur le rachis; la glace sur la tête et les bains de jambes sinapisés furent conti: nués. Ce fut à l'aide de ces divers moyens que nous conduisimes le malade avecunealternative demieux et dé: pire jusqu’au quarante-unième jour, époque où les: symptômes tétaniques des deux mem: bres affectés augmentérent tout à coup. Les muscles dé ées parties se gonflèrent prodigieusement et devinrent rénitens. Le testicule droit se tuméfià et causi des douleurs vives au malade. A notre grande surprise, les cheveux et la moustache du même côté droit se hérissèrent, et transmirent un sentiment de douleur extrêmement vif par le plus léger. attouchement et à la coupe du plus petit nombre de ces productions pileuses, bien que gens coupe fût faite avec des ciseaux très-affilés. L' expérience a été répétée un grand nombre de fois par
LM
les officiers de santé de l’hôpital , et par des médeins étrangers. û + REFUS Cette exaltation extrême de la sensibilité animale et organique de tous les tissus du côté affecté me porta à croire qu'une félure profonde, établie j dans la région occipitale droite, avait dû produire une déchirure dans la dure-mère, et un épanchement sous cette membrane, au-dessous de la tente du cervelet, ou immédiatement sous le lobe droit de cette portion de l’encéphale, et sans doute jusqu’à l'entrée du canal rachidien; ce qui avait déterminé une inflammation qui s'était étendue à l’origine des nerfs correspondans de la queue de la moelle allongée, et à celle des nerfs du même côté de la moelle épinière, jusque dans le névrilème et da substance même de leurs troncs et de leurs principales branches. Si toutes les parties du côté opposé sont restées intactes, cela doit dépendre de ce que, dans les portions de l'encéphale que nous venons de nommer, les fibres médullaires ne s’entrecroisent pas, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer dans quelques cas précédens. C’est sans doute parce que l'épanchement , borné dans ces régions, n’a pu s'élever jusqu’à lasurface supérieure des lobes cérébraux, qu'il ne s’est point manifesté d'aberration mentale : la mémoire des noms substantifsest restée seule suspendue pendant quelque temps. La perte de la vue et de l'odorat du côté blessé nous a paru dépendre de la lésion médiate où immédiate des nerfs qui appartiennent à ces sens.
Quant à l’organe de la parole dont les fonctions se faisaient difficilement, je pense que cette gêne dépendait d’une compression que le grand hypoglosse du côté droit éprouvait a son origine ou à son passage dans les trous condyloïdiens postérieurs. |
IL est plus difficile d'expliquer ce trichoma douloureux des cheveux et des poils de la moustache, qu'on ne peut toucher ni couper dans les plus petites parcelles, sans causer au malade les plus vives douleurs , accompagnées d'horripilations, de mouvemensconvulsifs et desueurs. Sont-ce les cheveux eux-mêmes dans l'épaisseur desquels la sensibilité animale et organique se propage, ce qui ne paraît pas possible? ou est-ce l'ébranlement occasioné par la percussion imprimée sur eux par le ciseau qui les coupe ou l'instrument qui les touche, et qui se transmet à leur bulbe ou racine où résident les filets nerveux, ce qui paraît plus vraisemblable? Je ne saurais résoudre une telle question; c'est aux physiologistes à faire des recherches pour découvrir la vraie cause de ce pifnoment singulier. Néanmoins ces productions pileuses n'ont point
changé de forme ni de grosseur; elles ont seulement une teinte un peu plus foncée qu les cheveux du côté gauche de la tête.
Tespérais que ces symptômes n auraient qu'une existence passagere, et qu ils céderaient promptement aux saignées générales et capillaires sur les-
quelles on insista ; à un vésiçatoir e donton couvrit
toute la région temporale droite; à plusieurs parcelles de potasse caustique placées à la nuque et à la région mastoïdienne; enfin à quelques moxaset au cautère actuel qui furent également et successivement appliqués au cou et à la partie antérieure de l'épaule droite; mais ces divers moyens ne produisirent que des effets instantanés. Le malade n’avait jamais pu supporter les narcotiques, même à des doses très-petites. Je voulus essayer aussi les bains presque froids et l'acide prussique tant préconisé dans ce dernier temps par le professeur Tommasini. Les bains ne purent être supportés à aucune température, et l'usage de l’eau distillée du laurier-cerise, donnée à la dose de huit à dix gouttes au plus dans quatre onces d'émulsion , fit développer un mouvement de fièvre, des coliques violentes et un flux dyssentérique sanguin ‘. J'en cessai l'emploi presque aussitôt. Aucun moyen n'avait pu encore triompher parfaitement de la violente inflammation qui existait; au contraire, vers le milieu de mars, les douleurs locales augmentèrent tellement que le malade disait que les os du crâne étaient écartés comme avec des tenailles: la contraction tétanique musculaire s’accrut à un tel point que l'extrémité des doigts s’enfonça dans la paume de la main droite sans qu'on püt l'empé-
1 Ayant voulu essayer plusieurs fois, depuis, ce remède aux mêmes doses et dans les mêmes intentions, il a Mat produit
fs ADI A
chez ce sujet les mêmes accidens. TRES
cher, quele trapèze se dessina pour ainsi dire à travers l'enveloppe cutanée, et que les muscles pectoraux du côté droit, gonflés et contractés, offraient l'aspect d'une tumeur considérable: enfin l’exaltation de la sensibilité et l’érectilité des cheveux se portèrent à un si haut degré, que le malade ne pouvait plus supporter ‘la glace sur la tête, ni aucune espèce de cataplasme. Il fallut se borner à un simple bandage contentif peu serré, celui de Galien par exemple, qui le soulageait un peu.
Malgré cet état de souffrance, dans lequel il se fit néanmoins quelque amendement, au moyen des saignées généraleset capillaires, que nous répétimes de nouveau un grand nombre de fois (le nombre des saignées fut porté à une trentaine, et l’on avait posé plus de cent ventouses scarifiéés), au moyen des adoucissans mucilagineux donnés intérieurement,et des bains émolliens presque froids, ce militaire avait conservé de la fraicheur et de l’embonpoint, parce qu’en effet les fonctions de la vie intérieure n'avaient encore éprouvé que le trouble momentané produit par l'acide prussique. Ce fut dans cette situation que nous le présentämes à la Société de Médecine de la Faculté de Paris, le 26 avril 1822, où l’on a répété les expériences précitées. La coupe de quelques cheveux, quoique faite avec d'excellens ciseaux, et à l'insu du malade, fut également suivie d'horripilations, de convulsions, et d’une sorte de frémissement douloureux qui
s’'étendait à toutes les parties contractées, jusqu’à l'extrémité des doigts de la main et du pied, où il éprouvait un fourmillement très-incommode.
Enfin des sueurs copieuses et non interrompues, déterminées par les grandes chaleurs, ayant encore opéré une légère amélioration dans les symptômes, Raymond désira quitter l'hôpital. IL sortit en effet le 18 août, sept mois révolus depuis son accident. À cette époque, nous avons remarqué, que la diminution des douleurs, l’émaciation ou latrophie semblaient vouloir succéder à la contraction tétanique. C’est en effet la marche que suit ordinairement la nature dans les altérations organiques, qui ont pour premier effet lirritation, l'inflammation aiguë et l hyperirophie, soit parce que les causes d'excitation cessent, soit parce que les nerfs perdent de leur sensibilité par le seul effet de la prolongation de l’état inflammatoire où ils ont été. La circulation est détournée, réduite, et les parties tombent dans un état d’atrophie qui peut augmenter #raduellement ou progressivement, selon les effets de ce mouvement rétrograde de la circulation et de la résorption. | Les soupçons que nous avions eus nr augmentation graduelle de latrophie chez le militaire, sujet de cette observation, s'étaient en effet réa- lisés, lorsqu'un surcroît d’exaltation dansies parties encore soumises au tétanos, occasioné par quelques écarts dans le régime, le força de rentrer à l'hôpital dans les premiers jours de janvier 1823.
Le testicule droit, les doigts, la main, lavantbras et la partie inférieure du bras du même côté, étaient presque totalement atrophiés. Les ongles avaient acquis une forme raboteuse crustacée, et une longueur de huit à dix lignes; mais pendant ce second : séjour du malade à l’hôpital, ces productions cornées tombérent spontanément, et firent place à d’autres ongles d’une conformation naturelle. Cette régénération fut pour moi un signe favorable d'amélioration. Depuis ce moment, la sensibilité et les mouvemens nous parurent se développer dans l’avant-bras et dans la main de ce militaire : peu de temps après, à l'hôtel des Invalides où nous avions obtenu: son admission, il se fit encore un nouvel amendement; mais ce fut à Charenton, où son caractère impatient et volontaire l’avait fait envoyer, que toutes les propriétés du membre malade se rétablirent complètement sous l'influence des bains émolliens et des affusions d’eau froide auxquels on le soumit,'et qui, loin de lui étre nuisibles, comme à l'hôpital, lui ont au contraire été très-salutaires.
.+ Jusqu'à ce moment l’objet de nos remarques a été de faire connaitre les différences qui existent entre les lésions de chaque portion essentielle de lencéphale, et les phénomènes particuliers qui caractérisent chacune de ces lésions , à l'effet de pouvoir établir un pronostic juste, et d'indiquer, d'une manière plus ou moins exacte, les moyens théra-
210 MALADIES DE LAUTÈRE:
peutiques qui leur conviennent: Maintenantinous allons nous occuper, 1° des plaies de têté pour lesquelles lopération du! trépan est: ‘indispensable ;
2° De celles au contraire où, malgré l’assertion de la plupart désauteurs, cette opérationest non-seu: lement inutile, , mais peut être nuisible;
3° De ce qu'il convient de faire dans le cas de hernie aû cerveau; : rosuth fous fRSo
4° Enfin des causes des. bois au foie. à du suite des plaies de tête. it RENE
Dans cette partie de mon travail, j mociess peu de choses à ce que j'ai déjà dit dans un mémoire qui se trouve. inséré au tome IV de mes Campagnes, publié en 1817. J'appuierai du reste les pro: positions que je viens de poser, d’une série d’observations authentiques que nous avons recueillies avec le plus grand som et que nous présenterons successivement avec toute la brièveté possible. +
® Proposition. — Le trépan est indispensable, lorsque dans une plaie avec fracture.et fracas aux os du crâne, les fragmens sont déplacés et enfoncés vers sa cavité, de manière à léser la dure-mère etlle cerveau; lorsque le corps étranger qui à fait,la blessure est enclavé dans l'intervalle des fragmens, ou qu'il a pénétré dans lintérieur-du crâne; mais sans s'éloigner de la voute de cétte-boite osseuse; enfin lorsqu'on a pu s'assurer.de l'existence de l'é- PARFRRER circonscrit d’un fluide établi dans les mêmes régions. ; |
Avant de pratiquer l'opération du répaby skis im-
MALADIES DE LA TÊTE. porte d'abord de savoir si les symptômes qui caractérisent la lésion ou la compression des parties de l'encéphaleexistent réellement. L'un des principaux symptômes est la paralysie plus ou moins étendue des parties correspondantes ou opposées à la blessure, selon ses effets sur telle ou telle région:de l’encéphale : ces, symptômes sont d'autant plus faciles à reconnaître qu'ils se déclarent immédiatement aprés l'accident, et qu'ils se développent d’une manière graduée ou progressive, à moins que la fracture ne soit bornée à la partie antérieure des sinus, frontaux, et que le corps étranger ne se soit arrêté dans ces cavités. Dans ce dérniercas, facile à distin guer, on attendrait vainement l'invasion des symptômes à lacompression.Il n’en faudraitcependantpas moins mettretoute la fracture à. découvert par des incisions convenables”, appliquer une couronnedetrépan d'un diamétreproportionnéàl’étendue des parois du sinus, pour ne point en dépasser les limites, et extraire enfin le corps étranger. Les mêmes préceptes sont applicables lorsque de semblables corps se sont; introduits dans l'une des fosses de la mâchoire supérieure, telles que les or-
à Dans les incisions , il faut éviter, autant que Le. A lésion des rameaux du nerf frontal, ou , si l’on ne peut .les éviter, il faut avoir l'attention de les couper complétement. La piqûre de ces nerfs peut déterminer la pérte de la vue de l'œil du même côté , et produire quelquefois le tétanos ; tandis que latsection complète de ces cordons nerveux ne trouble: point les, fonctions de ceux qui servent à la vision.
Dre “MALADIES DE LA TÊTE.
bitires ; les nasales, les zygomatiques et les sinus --maxillaires : aitobiét dans cés circonstances, des recherches longues et violentes seraient dangereuses pour le malade, car elles pourraient produire des accidens plus graves que ceux qui résulteraient de la présence du corps étranger dans ces cavités. : D'autres remarques restent encore à faire avant de se décider à pratiquer l'opération du trépan aux divers points du crâne. Pour l’entreprendre dans le but d'extraire un corps étranger introduit ‘dans cette cavité, il faut que ce corps, ainsi que nous J’avons dit, se soit arrêté intérieurement au bord du trou qu'il s’est pratiqué; car sil était perdu dans la substance cérébrale, il n’y aurait aucune -recherche à faire. Se füt-il même arrêté dans l'é- -paisseur des os, si sa présence ne menaçait point -la vie de l dec l'opération devrait être suspendue, ou tout-à-fait rejetée. Par conséquent, danse cas où le corps étranger ne lèse ou ne peut léser aucun.organe important, si l’on ne peutlextrairesans violence, il vaut mieux l’abandonner au travail de la nature , qui produit à la longue, par l'effet d’une nécrose suivie de l'exfoliation sensible, ou par l’effet de la décomposition , la destruction du cercle osseux superficiel qui le retient et le recouvre. Alorsdevenu libre, et étant expulsé graduellement de sa prison par un développement vasculaire subjacent, .ce corps étranger peut être extrait avec le moindre secours de l’art, et sansnul inconvénient!
. Un corps étranger, introduit dans l’intérieur du
MALADIES (DE HA: TÊTE, 213 crâne, et resté immédiatemenñt à la-place par la: quelle il ya pénétré, peut sans doute être découvert avec facilité au moyen du plus léger choc; cependant on pourrait. se laisser induire en erreur, et douter de sa piésengé; à cause de la ‘petitesse) dé l’ouverturequ'onremarquéassezsouvent dans cette circonstance, surtout lorsque le corps étranger:a une forme ronde, telle qu'une balle ou autreprojec: tile semblable. L'explication que nous allons don: ner à cet égard suffira pour faire connaître la possibilité du passage du corps étranger, et mettre:les chirurgiens en garde sur un tél événementt Les fi: bres osseuses , au moment où elles sont frappées) peuvent, avant de se rompre; céderét se courber sous le poids et. la pression de l'instrument qui a produit la blessure; mais lorsqu'une fois il à franchi la résistance, ces fibres tendent à rentrer dans la ligne droite et à se rapprocher en convergeant; et diminuent alors l'ouverture qui a livré passage au corpsétranger. Elle se rétrécira même d'autant plus que l'élasticité et la force des tissus seront plus prononcées, ainsi que je lai souvent observé chez les jeunes sujets. Chez les vieillards, au contraire, les os,.au lieu de plier et de céder, se‘brisent en éclats, et le projectile ne peut surmonter la résistance qu'il éprouve, qu'en emportant une pièce égale tout au plus à la moitié de son diamètre. La petitesse, ou la grandeur de la pièce sera donc relative à l’état spongieux ou compact de los ,.et dans cette première, condition ; la perforä:
tion de ce tissu se fera le #4 souvent sans fracture: 0296: 21:50 io eut Tue LT OA SAR JEUN TT «Un: At étranger peutne pas réstér iloheao tement à la place par laquelle il s'est introduit dans le cräné, sans que, pour cela, son extraction en defgierine) impossible. En effet, Dihes un Corps, lancé avecforce: frappe les parois du crâne, il peut, après avoir percé la substance osseuse, et én SUIvant sa parabole, parcourir un espace pluse ou moins long ;entre la dure-mère et la voûte cranienne , et s'arrêter au point diamétralement PPS à son entrée: Dans une telle circonstance, qu ‘on ‘pourra d'ailleurs ‘soupconner laux symptômes dé’ compréssion qui se manifestent toujours, et à-dés douleurs quele blessé rapporte à ‘un point plus'ou moins éloigné de la blessure, il s’agit seulement de s’assurer d'une manière précise de la] présence du corps étranger, et de la distarice à Jaquelle il se trouve. Pour cela, il faut introduire } avec toutes les précautions convenables, une PT de; gôtiine élastique dans l'ouverture ah crâne, et a faire’ parvenir ‘jusqu’ au COFpS étranger que Po récofiniait assez facilement à sa résistance ét aux inégalités que sa surface présente le plus ordinairément, En mesurant alors extériéurement, à l'aïde de la même sonde, ‘lé chemin que ce corps ® parcouru, on connaît le lieu où l’on doit pratiquer la contre-ouverture et lopération du trépan. Cette idée, à laquelle Je fus conduit parles résultats de quélqqués plaies d'armes à feu au crâne, a! "paru si imiportanté à
MAÏLADIES DE LA TÊTE. 210 mon illustre maitre,-Sabatier,:qu'ilifa citée dans le tome 1" dé sa Médecine Rp A oici pu reste les faits. qui me l'ont suggérée. RAA
: Un-soldat avait reçu, en Égypte, un:coûp.de feu xla tête. La balle, après avoir percé lé frontal à sa partie moyenne, près du sinus, s'était portée obli quementen arrière, entre le crâne etla dure:mère, etavait marché ainsi le long et au côté gauche du sinus longitudinal jusqu'à la suture occipitale, où elle s'était arrêtée. Sa présence avait déterminé tous les accidens de la:compréssion, sans qu'on eût pu reconnaitre lésiége du corps étranger : cependant le blessé rapportait toujours là douleur au ‘point diamétralément opposé à l’entrée de la balle, et tous les autres signes ne laissaient aucun doute sur sa ONE dans l'intérieur du crâne: "7
“Fimaginai «d'introduire ‘une. dm de. gomme dpssiapéé dans le trou de los frontal; en effet, je lui fis parcourir sans peine le trajet jusqu'à la-balle, qüe:jereconnus à sa résistance et à ss inégalités , ‘efojésmesurai ensuite extérieurement le chemin ‘qu'elleavait parcouru. Alors je me déeidai à mettre à découvert le point du crâne correspondant au corps ‘étranger. Jefis une contre-ouverture au moyen d'une large couronne de trépan : ane matière purulente, mêlée de petits caillots sanguins, ‘sortit en assez grande quantité ; et il me fut facile de saisir et d'extraire la balle qui déprimait la duremère et comprimait le cerveau, Rien nes ie plus à la guérison: 012 (
Dans la campagne de Pologne, en 1806, je fus pour la seconde fois dans le cas de faire une: semblable contre-ouvéerture. Une balle, après avoir percé, chez un de nos soldats , la bosse pariétale gauche, avait labouré obliquement la face interne de los pariétal, et s'était arrêtée à un demipouce de la suture occipitale. L'introduction d’uné petite sonde de gomme élastique, les'indices que donnait le blessé , et une légère ecchymose qui s'était manifestée sur la peau rasée vers ce dernier point, me déterminèrent à mettre l'os à découvert, par une incision cruciale. Une pétite fente se fit d’abord apercevoir, et il y avait des symptômes. de compression qui allaient en augmentant. Ces nouveaux motifs me portèrent à appliquer une couronne de trépan , de manière à couvrir la félure. Je rencontrai immédiatement, sous la pièce détachée dela couronne ,unemoitié deballe aplatié, eten partie incrustée dans P os. La dure-mère était décollée de la voûte du crâne, dans tout le trajet de la balle, qui avait suivi la concavité de cette portion de boîte osseuse : une assez grande quantité de sang noir sortit par les deux ouvertures. Quinze jourssepasserent ensuite sans que le malade ait éprouvé le moindre accident, et sans doute il eüt été, ainsi que le sujét de la première observation , conduit à une guérison parfaite, sans une fièvre d'hôpital dont il fut atteint, et à laquelle il succomba. + «b
Les deux faits que je viens de rapporter prouvent donc, contre l'opinion généralement admise
par les auteurs, que les recherches des corps étrangers dans le crâne ne sont pas toujours inutiles et attaches lorsqu'on les hé avec ménage ment et avec prudence. LATE NP
Enfin, soit pour de semblables citconstarices soit pour les cas plus simples dont nous avons parlé précédemment, une fois l'opération du trépan jugée nécessaire quant au fait mêmé, il faut encore, avant de la mettre à exécution, savoir choisir le moment opportun pour rendre ‘cette opération profitable, et connaître: si la période dans laquelle se trouve la blessure ne serait point un obstacle nouveau à ce-qu'on la pratiquât. Si l’on est appelé près d’un blessé dans les‘ premières heures de l'accident, il faut profiter aussitôt de ces instans pour faire l'opération ;si elle est indiquée, et extraire, à l’aide de ce moyen; les corps étrangers qui lèsent la dure-mère et le cerveau. Alors il ya tout lieu d'espérer que les symptômes inflammatoires, qui ordinairement nese développent qu’ après les premières vingt-quatre heures qui suivent la solution de continuité, et qui deviendraient uñe contre-indication puissante, ne sont point encore arrivés. Pour peu que lon tarde, linflammäation survient, et l’on conçoit quele trépan ne pourrait plus être appliqué sans produire une nouvelle irritation, qui augmenterait encore selon que la rugination du péricrâne serait plus étendue et les couronnes plus multipliées, et selon quelques cir- -constances atmosphériques qui pourraient exister,
telles que l'humidité.et l’insalubrité de l'air, Les portions membraneuses mises à découvert, étant enflammées, s’altèrent promptement, et'ilest rare qu elles ne soient pas bientôt frappées de ganorène. Nous en avons vu plusieurs exemples, et c'est sans doute le motif pour lequel Desault ne pratiquait plus cette opération: Dans la supposition que nous venons d'établir, il faudrait donc: attendre, pour mettre le trépan en usage, que les symptômes inflammatoires fussent FA La présence du corps-étranger, d’où résultent les ‘effets de la compression cérébrale, est moins dangereuse que les tentatives faites ae la période de linflammation pour le: déplacer ou l'extraire: D'ailleurs la mort du malade, toujours inévitable lorsque l’inflammation et la suppuration sont établies profondément dans. les membranes du: cérveau et dans sa propre substance, serait même plus prompte, si l'on pratiquait alors l'opération, que s’il était abandonné aux seules ressources de l4 nature.
-Sinous voulions entrer aussi dans le détail des inconvéniens attachés à l'opération elle-même, telle qu’on la pratique ordinairement, nous parlerions de la rugination des os comme dé lun des plus graves. En effet, cette rugination! déchirefles ‘ membranes bien au-delà de l’endroitoù doit être appliquée la couronne; elle provoquétouaugmente l'irritation des tissus voisins, en détruisant les rämuscules osseux; elle détermine la nécroôse’dans toute la portion d'os dénudée, et'elle est commu-
nément la cause d’accidens sympathiques: plus ou moins graves, des abcès au foie par exemple: HA Avant d'employer la rugine, il faut souper circuil le bistouri le péricräne et ses adhérencés aux tégumens, et cette portion ‘de membrane in ainsi (sblée; 4 se détache ensuite saris éffort: PRE ci ISBN : Mais enfin, l'opération terminée, il faut placer diese troudu trépan une portion d’éponge fine, motillée-et exprimée, un linge fenêtré, enduit dé cérat, sur les bords de la plaie, et par-dessus de la charpiemollette, puis appliquer un appareil simplementcontentif, tel que le bandage de Galien. Le baume de Fioraventi et autres liqueurs répercussives’irritantes doivent être-rejetés de la pratique chirurgicale. Les pansemens doivent être faits avec dés moyens simples : on né doit lever le: premier appareilqué lorsque la suppuration en aüra imbibélcomplétement toutes les pièces, et lon doit prendre les: précautions nécessaires pour mettre/la plaieà l'abri du contact dé l'air froid et humide. Il faut avoir également le soin‘de favoriser les: évacuations alvines par dés lavemens, et les sécrétions mMiiqueuses et cutanées, pour détourner l'irritation “étrles congestions, loin de Ia plaie, ou des organes” susceptibles de sirriter sympathiquement. Les‘boissons délayantes mucilagineuses et les ventousés scarifiées posées à" la nuque, aux régions doréales'et épigastri ques; remplissent patfaitement cette indication et préviennent l inflammation. 154
220 MALADIES DE LA ht
- Nous allons maintenant rapporter quelques faits Pre) à notre première assertion, c'est-à-dire àla nécessité impérieuse d'extraire les corps étrangers par un moyen quelconque, et de donner i issue aux Et épanchés dans l'intérieur du crâne.
* Observation. — Auger (Pierre), fusilier-grehe avait reçu, pendant la campagne d’Autriche; une balle à la tempe droite. Ce projectile; en fracturant la portion écailleuse correspondante du temporal, s'était divisé en deux morceaux, dont l'un avait pénétré dans le crâne, tandis que l’autre était resté enseveli sous le muscle crotaphite.
Les accidens de la commotion et de la compression s'étaient déclarés en même temps, et menaçaient la vie du blessé. Après avoir débridé la plaie, et fait la ligature de quelques branches de l'artère temporale qui furent coupés, je mis à découvert toute la portion du crâne, et nous apercûmes bientôt le premier rai de la balle, qui se détacha de lui-même. J 'enléval ensuite, à l’aide d’un élévatoire, une esquille assez volumineuse, et je fus assez heureux pour saisir, :ayec une pince à pansement, l'autre fragment de balle, Jaminé et enfoncé profondément. entre la duremére et le crâne. A la faveur de ce trépan accidentel, il s’évacua une assez grande quantité de sang noir liquide. Dès ce moment tous les accidens s’apaisèrent et se dissipèrent graduellement; et l’espacerésultant de l’exfoliation du pourtour de l’ouverture ayant diminué d’une manière assez rapide,
ce fusilier se trouva parfaitement guéri avant le quarante-cinquième jour. La cicatrice était déprimée , et les pulsations des artères cérébrales m’avaient pas encore entièrement disparu,
IIS Observation. — Pendant le combat de Wi.
tepsk, en 1812, un jeune soldat russe avait recu à la région frontale, un peu ‘au-dessus ‘du ‘sourcil droit, un biscaïen qui, après avoir percé et'fracturé l'os’ coronal, avait pénétré dans l'intérieur du crâne. Ce projectile était placé sur le sommet du lobe antérieur droit du cerveau, la bosse orbitaire du frontal et la crête interne du méme os. Malgré sa grosseur, il ne paraissait que très-peu à l'extérieur : l'ouverture qui le laissait voir n'avait pas plus de trois à quatre lignes de diamètre: aussi avait-on fait, pour Meutiafres des essais et des efforts inutiles, L
Lorsque je vis ce blessé, il éprouvait un sentiment de géne et de pesanteur extrémement pénible à la tête, ce qui l’obligeait de se tenir constamment assis, et de porter sa tête sur ses genoux : lorsqu'il la relevait et la portait en arrière, il tombait en syncope. Le choc d’une sonde sur la portion visible du corps étranger me fit reconnaître que c'était une balle de fer dont le volume devait excéder de beaucoup le diamètre de l'ouverture qui lui avait livré passage, et qu’on ne pourrait parconséquent l'extraire qu’en appliquant le trépan. :
La plaie des tégumens, agrandie par deux incisions longitudinales, ayant laissé à découvert tout
le pourtour de l'ouverture de l'os frontal; nous appliquâmes trois petites couronnes de:trépan:,communiquant entre elles et le trou quesle biscaïen avait fait : après avoir coupé. les angles: osseux qi’elles : laissaient, ! il nous fut facile, au moyen d’une forte pince et d’un élévatoire, d'extraire cette:balle de fer, qui pesait six oncest {Elle a été déposée au cabinet de l'école de médeciniede Paris.) Nous fimes sortir, en entier, AVEC ‘une curétte:de bois, une grande quantité de sangcoagulé, «et nous fimes l'extraction de plusieurs petits fragmens osseux , qui provenaient de la fracture dela paroi supérieure du sinus frontal. Le vide qui, résultait de la déperdition de substance osseuse, fut rempli par une portion d’éponge fine mouillée, exprimée, etretenue par un fil, de maniere que:son, côté interne ne dépassait pas le niveau du rebord.d e.cette grande ouverture. Un linge fin fenétré ,.enduit de cérat,recouvraitles de ren cette plaie: dela charpie mollette, des compresses, et.le bandage de Galien terminèrent l'appareil. msg Dès ce moment, le blessé se trouva soulagé d'! ot il jouit, pendant près de deux heures, d’un,sommeil paisible : cependant, vers le soir, il éprouva de la chaleur , un mouvement fébrile,et, des:douleurs vives dans la plaie. On fit une forte saignée à la saphène ; le malade fut mis à l’usage de boissons délayantes et de quelques antispasmogiques | anodins. L'appareil ne fut renouvelé qu'au quatrièéme jour de l'opération, époque oùtoutes, les
| MALADIES DE LA TÊTE. 223 pièces du bandage étaient fortement imbibées de fluide séro-purulent. Le lendemain, je le trouvai dans état le plus satisfaisant, et sans le moindre trouble dans les fonctions sensitives. Quelque temps après, il parvint à une guérison complète , à la dépression pres de la cicatrice , et au vide qui s'apercevaitencore dans la déperdition desubstancé de l'os frontal. Cette guérison me fut annoncée à Moscou par lé chirurgien-major de l'hopital, M. Roussel. , AVAL)
I Observation. — Dans le même combat, un deuxième soldat russe avait été frappé à la tempe gauche. par une balle de plomb; la moitié de ce projectile avait pénétré dans le crâne, en se lami: nant à travers une fente étroite que son choc avait déterminée ; l’autre moitié avait labouré le muscle crotaphite jusqu’à son attache postérieure. vers la base de l’apophyse mastoide où elle s'était arrété. - Au moment où je vis le blessé , cinq jours après l'accident, il était frappé d'hémipléscie du côté droit, avait perdu l'usage deses sens , et était dans un état d’agitation continuelle. La plaie de la tempe débridée, et le point fracturé misà nu, je découvris le trajet du morceau de plomb qui avait labouré le
muscle, et j'en fis l'extraction à l’aide d'une contre-ouverture pratiquée sur le point où ce corps étranger faisait saillie, J'appliquai ensuite une couronne de trépan à la partie déclive de la plaie , et très-près du point où l’autre morceau de plomb était enclavé, Il me fut facile de le déplacer et de
l'extraire avec plusieurs esquilles qui lui étaient contigués. Il y avait aussi, entre le crâne et la duremère, du sang épanché auquel je donnai issue.
Le malade fut d'abord soulagé; mais quelques jours après, il tomba dans un état d'adynamie au: quel il succomba. Il est évident que si l'opération du trépan eùt été faite plus tôt, se aurait pu le sauver. à
IV” Observation.—Un soldat deRéxsbtiés blessé à la bataille de la Moscowa, nous offrit 4 à peu près les mêmes symptômes que chez le dernier sujet. Il avait été atteint par une balle qui, après avoir fracturé la partie moyenne et postérieure de los pariétal droit, s'était enclavée entre plusieurs pièces'osseuses. Ces fragmens , poussés par le projectile, avaient été par lui entrainés sous le cräne. La balle, que l’on avait crue entière, était ressortie par la même ouverture. Onse contenta de faireun simple | débridement, et d'appliquer un appareil ordinaire.
Comme les symptômes de la compression marchaient lentement, on pensa que ce blessé pouvait guérir sans opération, et comptant toujours sur les ressources de la nature, on rejeta obstinément le trépan que nous avions conseillé ; mais les accidens augmentérent , et le blessé mourut Île vinotunième jour. L’autopsie du crâne fit découvrir un . quartier de balle et une esquille enfoncés dans la dure-mère et le point correspondant du cerveau, où l’on remarquait une ulcération assez étendue. IL est probable que si l’on eut extrait de bonne
heure ces corps étrangers, le malade aurait été sauvé. . -
Nous avons encore été témoins de cas analogues, pour lesquels on n avait pas osé pratiquer également l'opération du trépan , dans la crainte de déroger aux préceptes du célèbre Desault, qui la conbn comme mortelle. Nous partageons aussi cette opinion, mais seulement lorsque! les corps ÉRARBESS s'éloignent de:la face interne de lavoûte du cràne, de manière à pénétrer danse cerveau , et nous répétons qu’il vaut mieux en effet, dans ces circonstances, abandonner le malade à la médecine expectante, que de tenter des recherches dans ant térieur de cet organe pulpeux. |
Pour confirmer de nouveau des préceptés dou pis long-temps établis dans notre opinion, ainsi quon peut.le voir par les dates des observations précédentes, nous cr oyons devoir leur ajouter encore deux dernières observations que nous venons de recueillir tout.récemment. Nous avons Péspoir qu’elles contribueront ; avec celles déjà rapportées, à démontrer évidemment, que ;, si vers la fin du siecle dernier, on.avait exagéré, dansiles plaies de tête, les cas qui exigent l'opération du trépan, on a beaucoup trop, dans ces derniers temps, critiqué cette opération, et qu’on la mise en 0) R eau” coup trop rarement. fi *
N°} Observation. — Un cuirassier du 2"° régiment delagarderoyale, nommé Mossant (J ean-Baptiste),
âgé ide vingt-six ans, étant à la manœuvre, au .£
Champ-de-Mars, le 11 juin 1894, son cheval, nouvellement ferré, fait un écart brusque et violent , le jette par terre,.et d'un coup de pied, lancé avec. force sur da tête.de ce cavalier ainsi étendu sur le sol, ik lui fracture. les os du crâne, et le met dans le plus grand, danger. Les cuirassiers de la même compagnie volent à son SeCOUrS , et le trouvent sans connaissance, couvert de. san et de poussiére. Malgré. l'incertitude dre existence, ils s'empressent. de le relever, et le transportent aussitôt à l'hôpital du Gros-Caillou, où j'étais encore occupé à finir ma visite. Ce blessé était alors revenu de sa syncope, mais il ne put nous rendre RE de l'accident qui venait de lüi:arrivers °°° 2% Après qu'on leut déshabillé et couché dans une chambre particulière, et qu’on eut préparé les ap+ pareils nécessaires au pansement, -je fis raser toute la tête, et j'examinai ensuite attentivement la plaie qui occupait transversalement toute la partie supérieure,de la tempe droite. Les tégumens, ainsi que le muscle FFRporninaxilniné, étaient ir “éptiHérés ment divisés | jusqu’à l'os, dans une scie d envi: ron deux pouces ün quart;et la portion temporale de Jos frontal.était. fracturée avec éclats etenfoncement des pièces. Cependant conme il n'y avait pas encore de symptômes manifestes de-compression, je me contentai pour le moment de débrider largement cette plaie, et de mettre à découvert toute la portion fracturée de los frontal : le péricrâne qui la recouvrait fut coupé circulairement , et dé-
La
MALADIES DE LA TÊTE. 227 tiché de los au moyen d'une rugine; plusieurs branches des artères temporales et frontales furent liées; toute la plaie fut.ensuite recouverte d’un linge fin fenêtré enduit de cérat, qui servit seul à maintenir légèrement rapprochés les angles dela division; de la charpie, des compresses carrées et un bandage de Galien terminèrent le pansement. Nous prescrivimes une saignée du bras, des bois: sons délayantes acidules à la glace, l'application de Se ii aux mes et de la share 1 sur la tête. HO
pouls-encore plein et vibrant, je lui fis une forte saignée à la jugulaire, et je recommandai qu’on renouvelât fréquemment la glace sur.la tête, et qu'on insistat sur l'usage des rafraichissans /sédatifs: La nuit fut orageuse, et.le chirurgien’ de garde: renouvela la saïgnée du bras. 2 Le 12, ma visite du matin, ce militaire était dans un'état comateux, et déjà frappé d’hémiplégie
sensible du côté gauche ; couché sur le côté de sa
blessure; il:était par momens dans une agitation
extrèmme; cherchant à arracher les appareils qui ‘couvraient sa plaie. Ses idées étaient incohérentes, etil répondait difficilement et très-imparfaitement aux questions qui lui: étaient faites. Le pouls: était ‘petit et extrémement lent; ‘on comptait à
peine quarante- cinq pulsations par minutes. Les évacuation alvines étaient suspendues, : le bas:
ventre un peu ballonné, les pieds habituéllemént
Arma visite du soir, le Dé étant très-agité et le
froids; il yavaitaussiincontinence d'urine. Lalevée de l'appareil nous fit découvrir toute la plaie, abstergée du sang qui la remplissait la veille, et nous fit mieux apprécier la disposition de la fracture et des pièces enfoncées. Nous vimes parfaitement que la plus considérable, d’une forme carrée, chevauchait vers la vouüte du crâne, sous le bord fracturé de l'os frontal. Une très-petite quantité de fluide sanguin, de couleur noirâtre, s’'échappait para fente supérieure de cette fracture. Quelques essais que nous fimes avec précaution nous prouvèrent que ces pièces enfoncées étaient trop fortement enclavées pour être extraites sans l'opération, du trépan, et comme nous avions la conviction qu’elles comprimaient, à des degrés plus ou moins; profonds, la dure-mère et un point du lobe droit du cerveau, de manière à mettre le blessé dans un danger imminent, nous n’hésitâmes point à pratiquer sur-le-champ cette opération. Elle était alors d'autant plus facile à faire que la plaie avait été débridée la veille dans cette intention , et que: la portion d'os, où la couronne devait être posée , avait! été également ruginée. Je choisis le point-de los frontal où se réunissaient les rayons de la fracture transversale supérieure, à celle qui descendaitvers la portion écailleuse de los temporal, afin de rencontrer facilement la pièce enfoncée vers ce point. . Cette opération fut bientôtet heureusement términée : l'extraction faite de la pièce fracturée, il. sortit environ une cuillerée de sang noir et liquide.
Veraisennt ss LD
MALADIES DE LA TÊTE. 229 qui était épanché entre la dure-mère et le crâne. Alors, comme les bords de la scie cylindrique étaient tombés sur la fracture même, il nous fut facile, au moyen de l'élévatoire, de détacher la principale pièce enfoncée, laquelle s'était avancée de plusieurs lignes sous le crâne. Pendant lextraction, les deux tables de cette portion d’os,maintenues par le diploé, se sont désunies; dans la table: vitrée, on observa l'un des sillons de l'artère sphéno-épineuse, dont la rupture avait concouru
sans doute à former l’épanchement méningo-crânien que nous avons signalé. | À peine cette opération fut-elle terminée é que le malade se sentit extrêmement soulagé ; il répondit avec exactitude aux questions qu’on lui fit, et peu d'heures après les symptômes d’hémiplégie se dissipérent. Ce changement subit dans les fonctions cérébrales nous a paru fort remarquable : cépendant l’altération de la dure-mère ét du cerveau était profonde et tres-étendue, car la dépression de ces parties, sur lesquelles portaient immédiatement les deux'esquilles déplacées, nous a paru être de plusieurs lignes. D’autres petites esquilles ; présentant une forme triangulaire, furent également extraites du pourtour: de l'ouverture ‘du crâne. Nous fimes incliner la tête pour faire sortir tous les fluides épauchés; nous remplimes la perte de substance de l'os avec une éponge fine bien lavée ; des bandelettes de cérat furent posées sur les bel anguleux des tégumens coupés, et le pansement fut
terminé par des gâteaux de charpie, des compresses et un bandage à six chefs. De la glace fut encore appliquée sur la tête, et l'on fit prendre au blessé plusieurs lavemens laxatifs; on insista sur l'usage des boissons délayantes mucilaginerises et à la glace. Le pouls s’était élevé ; il donnait, après le pansement, cinquante-cinq à cinquante-six pulsations par minute. Le malade se plaignait d'une soif ardente, et ne cessait de demander à boire. Nous croyons pouvoir attribuer ce phénomène à l'irritation sympathique que le nerf de la huitième paire avait reçue, par suite de la lésion des neris témporaux, et peut-être par la compression immédiate ou successive que l’encéphale a éprouvée momentanément.
À ma visite du soir, nous trouvämes le malade calme et dans un état de sommeil favorable; nous ne changeâmes par conséquent rien à nos prescriptions. Cependant il y eut, pendant la nuit, quelques instans de délire et un peu de chaleur fébrile, PAR pour lesquels le chirurgien de garde jugéa à propos de faire au blessé une cinquième saignée du bras. | |
Le lendemain , aucun accident ne se déclara; et Je mieux parut vouloir marcher progressivement. Le troisième jour de l'opération , on leva l'appareil, qui déjà se trouvait humecté d'une assez grande quantité de sérosité sanguinolente. Des bértciile sensibles, qui n'avaient point paru à l'instant ou le trépan fut appliqué, s'étaient développés et nous
MALADIES DE LA TÔT 531 faisaient même craindre l’encéphalocelé que nous croyions avoir prévenu par l'application, non interrompue, de l'éponge fine dans la déperdition de substance de l'os, et par des pansemens simples , mais rares, et sans addition des substances spiritueuses et 1 teintures aromatiques, tant préconisées par quelques auteurs.
Lorsque lecinquième jour fut passé, nous permimes au malade l’usage du bouillon de poulet, maison continua toujours les boissons rafraichissantes et l'application de la glace sur la tête. Ce dernier moyen nous a paru êtré un de ceux qui ont contribué le plus efficacement à prévenir linflammation des membranes fibreuses et àdissiper celle qui existait déjà. Un abcès assez considérable, quenous ouvrimes, s'était formé dans l’épaisseur de la paupière supérieure : il avait été le’résultat d'une petite fracture faite par contre-coup à la paroï externe du sinus frontal du même côté. Une petite lamine osseuse sortit plus tard par la plaie de cet abcès, laquelle se cicatrisa spontanément et immédiatement après.
Dès le neuvième jour, le salut du malade fut assuré, et il marcha en effet rapidement vers la guérison. Une grande quantité de petits fragmens s'exfolièrent de tout le pourtour des portions trépanées et fracturées ; les bords des autres parties osseuses, restées saines, se rapprocherent en s'amincissant, et de manière à fermer, mais incomplètement, le vide immense qu’avaient laissé l'opé-
ration du trépan et les esquilles expulsées. Enfin À le 1” septembre de la même année, la cicatrice de cette plaie a été entièrement terminée, et à une faiblesse près de la mémoire , le sujet a repris de l'embonpoint et jouit d’une bonne santé. Il a été présenté à l'académie de chirurgie, à sa dernière séance du mois d'août.
Assurément on'ne peut douter, d’après ce récit, que le cuirassier dont nous venons de rapporter l'accident, ne doivela vieàal’opérationdu trépan, qui a été pratiquée, dans cette circonstance, au temps le plus opportun et dans le lieu le plus favorable. Nous pensons donc que, sous ce rapport, cette observation n’est point sans intérêt.
VI° Observation. — Le sujet dont je vais maintenant m’entretenir fut infiniment moins heureux que Mossant. Ce militaire, nommé Laroché (Jacques-Gabriel), canonnier de l'artillerie À pied de la garde, âgé de vingt-cinq ans, d’une constitution robuste, fut apporté à l'hôpital le 17 juin 1894, frappé d’une hémiplégie complète de tout le côté gauche , avet déviation ou contraction de la commissure droite de la bouche. Il était dans un état de stupeur mentale, et paraissait insensible à l’action de tous Îles agens extérieurs. Interrogé sur l’origine de sa maladie, il répondit qu'elle s'était développée graduellement, et sans qu'il pût en indiquer la cause. Cependant, après avoir exploré la tête de’‘ce canonnier, et avoir découvert, dans le cuir chevelu, à la partie supérieure droite du
MALADIES DE LA TÎTE. 233 front, une cicatrice perpendiculaire d'environ un pouce un tiers de longueur, formant à son bord externe une datEe dé loutettst au toucher, ainsi que toute la région correspondante, il nous déclara, en réponse aux nouvelles questions que nous lui fimes sur la cause de cette cicatrice , qu'il avait reçu, six ou sept semaines auparavant , un coup de sabre en cet endroit, pour lequel le chirurgien-major de son régiment lui avait donné des soins. Les bords de cette plaie, qui nous parut être un diacopé, avaient été réunis par premiére intention, c’est-à-dire à l’aide de bandelettes agglutinatives, conformément aux préceptes de la plupart des auteurs. Ces bords técumenteux contractèrent en effet, et en très-peu de jours, une adhésion mutuelle : dès le neuvième jour, la cicatrice fut obtenue; de sorte que le sujet, se croyant guéri, rentra dans sa compagnie et reprit son service, qu'il a continué jusqu'à l'époque de linvasion de l'hémiplégie, cinq à six jours avant son entrée à l’hôpital. |
Cependant la saillie qui s 'observait au bord temporal de cette cicatrice, les douleurs locales qui accompagnaient le moindre attouchement sur cétte partie, et les accidens paralytiques nous firent soupconner la présence de quelques esquilles sous la cicatrice et dans l'intérieur du crâne. Le malade n'ayant pu n'éclairer sur cette question, nousfimes appeler le médecin qui Pavait pansé, et, sur l'assurance positive qu'il nous donna, que la
plaie était simple, sans coupure ni fracture à: l'os, puisqu: il l'avait réunie par premisré intention, nous fümes détournés de l’idée que j'avais d’abord conçue de mettre à découvert la portion de l'os frontal en rapport avec la cicatrice, et d'y appli quer le trépan, pour extraire.les corps étrangers qui m'ayaient paru comprimer une portion de l'hémisphère droit du cerveau; encore ma première opinion persista-t-elle, puisqu'il y avait hémiplégie complète du côté gauche, lenteur et petitesse du pouls, affection légérement comateuse, et diminution très-notable dans la perspicacité des sens et dans:la sensibilité de tout le système de la vie de relation.
Enfin ne pouvant, à mon grand regret, faire cette opération, je cherchai au moins à remplir, avec d’autres moyens déplétifs et révulsifs, lindication urgente qui s’offrait. Nous ouvrimes d’abord la veine jugulaire droite, et nous en fimes sortir deux grandes palettes d’un sang noir et carbonisé; à cette saignée, et après vingt-quatre heures de repos, nous fimes succéder l'application des ventouses mouchetées à la tempe du même côté ; à la nuque et entre les épaules. Des cataplasmes de moutarde furent mis aux pieds, et de la; glace sur la tête; on donna des boissons délayantes. Deux jours après, je fis appliquer sur le côté. droit de la tête un large vésicatoire anglais, et.plus tard deux moxas à la base du crâne, derrière l'oreille droite.; enfin on établit un émonctoire entre l’apophyse
MATADIES -DE LA TÊTE, 235 mastoide.et.la bosse sous-0céipitale: inférieure du même cÔtÉ. | HtYA UN
. Les symptômes de la paralysie se: s: dissipèrent graduellement, et ] ’espérais avoir sauvé le malade par cette médication, lorsque tout à coup il se manifesta,. sous la clavicule du même côté, deux abcès que nous ouyrimes avec la potasse caustique. Au moment de leur cicatrisation, et par suite d’imprudence commise par le malade, il se déclara une hémorragie assez inquiétante, fournie par la veine céphalique, qui s'était ulcérée près de son embouchure à la veine sous-clävière, Cependant cet accident n’eut point de suites fàâcheuses : les plaies revinrent à leur premier état de guérison, et le malade fut assez bien pendant quelques semaines. Mais enfin, peu de temps après, des symptômes d’hépatitis, avec une diarrhée opiniâtre, sé déclarèrent et jetèrent le sujet dans le marasme, qui. a été suivi de la mort, malgré tous les moyens que nous avions mis en gs 0 pour combattre cette double affection.
Nous avons procédé, en présence du médecin L***'et dé$chirurgiens de l'hôpital, à l'ouverture du cadavre, le 23 août, jour de ma leçon de clinique, le lendemain dela mort du sujet.
Nous avons eu le soin de scier circulairement le crâne, dans la ligne de démarcation de la base à la calotte, et de manière à laisser intacte toute la cicatrice des parties molles. Après avoir détaché ces parties, nous avons découvert un sillon assez pro-
fond dans l'os frontal, à côté duquel se trouva, , séparée de lui, une petite pièce d’un blanc térne »Ct appartenant à sa substance compacte. Tout le pourtour de la coupure était rouge et enflammé : les tégumens qui la recouvraient participaient Éégaél de cette inflammation. Une forte résistance se manifesta, lorsque nous voulümes les désunir, dans les'adhérences vasculaires de la dure-mère au crâne : en dedans de cette boîte osseuse, et dans un rapport direct avec la coupure extérieure: ) nous observämes aussi deux lames de la table interne, séparées. du dHpioé de plusieurs lignes, et déprimant dans les mêmes proportions la dure-mere et la portion subjacente de l'encéphale: Cette portion de la méninge était enflammée, épaissie, et lon y voyait quelques points de suppuration ; Ja "pie-mère: présentait les deux premiers caractères à des degrés plus considérables encore. La substance corticale du cerveau était, dans cette partie, ramollie et déprimée. Le reste de l'encéphale n’a rien offert de pathologique : il y avait SR de sérosité dans les ventricules.
Les organes de la poitrine étaient*dans l'état dobiial Ù |
Dans le bas-ventre, l'estomac et les ‘intestins étaient phlogosés, et de légères ulcérations se faisaientremarquer dans PS romaine du colon. Le foie était trés-volumineux, et parsemé, dans son intérieur, de tubercules suppurans et de petits abcès, dont trois, situés dans le grand lobe, étaient de la
MALADIES DE LATÊTE. 237 grosseur d'un œuf de poule. Le reste du tissu de cet organe était ramolli et de couleur :verditre. Cette atidie hépatique avait été évidemment amenée ‘par lirritation sympathique des membrà nes fibreuses de la tête; et c'est cette affection, jointe à-celle des intestins, qui a PHRASE contribué à faire périr le sujet. jo
Ce fait nous semble prouver: 1° que lonératiié du trépan, faite en temps opportun, eut prévenu ces accidens, et sauvé sans doute la vie à ce canonnier ; 2° que la sensibilité animale de:tous les organes parait spécialement émaner des, couches supérieures des lobes cérébraux; 3° enfin que la lésion propre et isolée de l’un des points des: hémisphères. détermine constamment la paralysie. du côté opposé, et que si lon a vu quelques cas où cette paralysie se soit manifestée du côté de la lésion, c'est ; parce. qu'alors le cervelet du même côté
était lésé en même temps, ou que la maladie de l'hémisphère cérébral s’étendait à l'hémisphère opposé. Nous avons plus haut donné déja as de ces phénomènes. | 4h | LM)
VIIS Observation. Cette. M raac: est une. de celles qui confirment d'une manière irrécusable l’assertion que nous avons émise sur la nécessité d'appliquer immédiatement le trépan dans tous les cas de fracture aux os du crâne, avec enfoncement des pièces fracturées, lésion ou dépression à à la dure-mère.etau cerveau. :, 1. 6
. Sans doute l'on doit avoir « égard à quelques ano-
malies ou à quelques cas particuliers imprévus que'le génie du chirurgien saura distinguer; : mais ils ne peuvent détruire uñe règle générale, et cette observation prouvera aussi que, contre l'opinion des anciens, en meute sans nulle crainte, prati: ches de l’artère sphédek épineuse, dis die été rompues par l'effet de la fracture chez le süjét de l'observation: suivante, lun des soldats du ge régiment suisse de la shrdé royal, nomiñé Téhtrann | (Jacques ), à âgé de 32 ans. Ce militaite fut apporté presqué mort à Thôpital « de la garde, dans [a matinée du 22 janvier 186, bird une Jargè biessure au côté gauche de la tête, immédiatem nent à audessous et un peu en avant de la bosse pariétale de ce côté.-Gette plaie, de formé arrondie et Hndee sur ses bords, était accompagnée d'une! ride dénüdation à fée pariétal, et d’une fractüré avec fra cas de cet os, dont les fragmens étaient dépritiés et enfoncés à un ‘demi- pouce de profondeur | sur | les. méninges et le cerveau, Tout dnnonçait que cette solution de continuité était! lé résultat d’un corps ee avec force « et trabsvérsalement sur le crâne, ou que le: sujet ‘avait pu tomber sur cette partie, dé sa hauteür ou'de quelque point élevé, avec une vitesse: ‘datant ‘plus grande que l'élasticité des organes ’étäitién auekrus sorte anéantie chez lui par Léa profond d'ivresse où il se trouvait au momentde l’accidént}"etdäns lequel il était encore lors dé son éñtrée à l'hôpital.
MALADIES DE LA TÊTE. 239 Cette circonstance n’a pas permis au malade de nous faire connaître la manière d'agir de la cause vulnérante, mais nous en a avec soin tous les résultats.
Ce militaire avait entièrement perdu lus) pu sens et de lintellect; tout le côté droit était frappé de paralysie , et il y avait des mouvemens fréquens et désordonnés aux deux membres correspondans à la blessure. La Commissure des lèvres de ce côté était fortement tirée vers l’oreille; les pupilles étaient très-dilatées, privées de leurs mouvemens ; la lumière vive ne paraissait point faire la moindre impression sur l'organe de la vue, et le sujet ne pouvait proférer uné seule parole. Le pouls, petit: ét'trainant, donnait à peine quarante-cinq à quararite-six pulsations'par minute; il y avait eu émission involontaire dé l'urine, -et effusion de sang par l'oreille du côté blessé : enfin tout annonçait uñe mort prochaine, et je crus le danger si imminent, lorsqu'on vint me chercher potir lui donner mes soins (il était quatre heüres de l'après-midi } que j'hésitai quelques instans à : entreprendre au cüne opération. Cependant je pratiquai celle du trépan, cédant à l'avis de quelqües confrères qui assistérent À cetté application, et- parmi lesquels étaït M. le docteur Lodibert, pharmacien en chef de l'hôpital de la garde, cédant aussi au désir que j'avais moi-même de secourir ce blessé, sans préteridre pouvoir lui sauver la vie. 3
La tête äyant été rasée dans toute son étendue,
et les appareils préparés, je débridai largement, et par une incision cruciale, la plaie déchirée.et contuse des parties molles, et jusqu'à environ un pouce des bords de la fracture, qui fut totalement mise à découvert au moyen de la rugine, de laquelle. je ne fis usage qu'après avoir +0mps circulairement et exactement tout le péricrane et la couche profonde du. muscle crotaphite qui recouvrait le pourtour de cette fracture. Quelques branches dés artères temporales furent liées, etle reste. de. la plaie abstergé. Nous vimes-alors une pièce du pariétal, de la largeur d’un écu de cinq francs, fracturée , enfoncée et enclavée de manière: à nu: de faire agir aucun élévatoire pour la relever «et en faire l'extraction. Je choisis ‘alors. le. point le plus déclive, du bord de.la fracture. pour y poser une couronne de trépan, de telle sorte qu’elle tombät dans la fracture même. La pièce du trépan détachée, il se fit, par l'ouverture, une effusion de sang considérable; 5 Je me hàtai ensuite de. soulever de fragmens. nee à l'aide d'un élévatoire, et d'en Pi l'extraction avec une forte pince. Deux esquilles de la table, interne étaient profondément cachées, Sous. da voûte du crâne , ce qui rendit cette Me difficile. Elle eut pour résultat une ouverture circulaire et anguleuse au pariétal, d'environ un. pouce un quart de diamètre. Nous trouvâmes plus de, deux onces de sang en partie coagulé et épanché sur la duremere; ce sang apant été évacué, L hémorragie qui ne
ire
MALADIES DE LA TE 24Ÿ cessa d’avoir lieu était produite par les branches rompues de l'artère méningée. La dure-mère , fortement déprimée, ne transmettait plus les mou: vemens du cerveau : il est probable qu'il existait aussi sous cette membrane un autre épanchement, auquel je ne voulus pas donner issue par l’incision que.conseillent les autéurs , attendu que le contact de air sur la portion du cerveau attrite où dilacérée et mise à découvert, en aurait augmenté la désorganisation et aurait été suivie d’une suppuration profonde et funeste; ou peut-être durions-nous ‘eu un encéphalocèle dont on'n’aurait pu arrêter les progrès. En conservant l'intégrité de la dure-mère,
j'avais lieu d'espérer que le sang épanché au-dessous s'absorberait, et que la portion déprimée du cerveau pourrait plus facilement se développer, reprendre ses propriétés vitales et rentrer ‘dans $on état primitif. Je m’arrétai donc au sage parti de ne point inciser cette membrane, et je précis de remédier à l’hémorragie fournie par les artères méningées. La compression, les styptiques auraient été nuisibles et inutiles, et la ligature de
. ces vaisseaux , cachés dans les gouttières creu-
, sées sur la table intérne de los, étant impratica-
ble, je n’hésitaiigint, coînme je l’aväis fait dans plusieurs-autres cas, à porter sur l’orifice de ces artères un stylet de fer incandescent, à l'aide duquel l'hémorragie fut arrêtée au même instant. Cette Cautérisation se fait sans douleur et n’offre aucun inconvénient, Cette double indication remplie; je
procédai au pansement de cette énorme plaie : une lame d'éponge fine mouillée et. exprimée fut d’abord placée dans le cercle osseux, et de manière à en remplir toutes les anfractuosités; un linge fin fenétré et enduit de cérat fut ensuite posé sur toute la plaie, dont les quatre angles furent rapprochés; des gâteaux de charpie, des compresses et.un bandage de Galien compléterent le pansement. A peine l'opération était-elle terminée que le malade fit mouvoir sa main droite et prononça quelques mots: Les pupilles s'étaient resserrées, et les sens parurent avoir repris leurs fonctions; au : moins en partie, UE . Malgré ce changement favorable, j je n'avais au-
cune espérance né retour de ce militaire: à la vie: cependant nous le suivimes avec un:grand soin; il fut mis à l’usage des boissons rafraichissantes. mucilagineuses; je prescrivis l'application des sinapismes, ch&uds aux pieds, de la glace sur là tête, et la saignée du bras conditionnellement., En effet, après deux ou trois heures d’un calmeassez parfait, ‘un mouvement fébrile, accompagné de chaleur et de soif ardente, s'étant manifesté, une saignée-de douze onces fut pratiquée, etje fis poser une série de ventouses mouchetées à lafihque, aux régions dorsales, sur l’épigastre et sur les hypocondres.
.Lirritation et linflammation qui s'emparent assez rapidement des membranes cérébrales dans les plaies de tête, surtout lorsquelles sont accompagnées de fracture aux ‘os du ‘crâne, ainsi «que
MALADIES DE LA TÔTÉ: 543 cela à eu lieu pour la solution de continuité qui fait le sujet de cette observation, portent Isympathiquement leurs effets sur les organes intérieurs qui deviennent aussi le siége d’une inflammation concomitante , à laquelle on à prétendu remédier par des laxatifs ; mais ces moyéns sont plus propres
à entretenir la phlegmasie et à la faire févelopper qu'à la résoudre : aussi nous n'en faisons jamais usage. Nous traitons ces inflammations sympathi« ques comine si elles appartenaient exclusivement aux organes qui en sont le siége, et les meilleurs moyens sans doute pour les combattre , ét faire même dériver celle des méninges, sont lesventouses: sçarifiées: préférables sous tous les rapports aux. sangsues, les bains tièdes émolliens gélatineux lorsqu'ils sont praticables, et les boissons mucilae gimeuses à la glace. J al constamment retiré.les plus grands avantages de cette mËdication., à laquelle il. faut joindre, pendant la première période: de l'inflammation, les saignées générales, s’il ya lieu, la glace sur la “tte et ne sinapismes aux pieds. .
Revenons au sujet de notre observation, Dès le. lendemain, 23, le malade se trouva mieux, et il put répondre aux questions qu'on lui adressa. Néanmoins, comme il y avait encore.des signes de pléthore , on répéta la saignée du bras et l'application: des ventouses mouchetées sur l'épigastre et l'hypocondre droit. On insista sur l'usage de la glace: posée sur le vertex,, et on continua lés boissons raz : fraichissantes. L'appareil ne fut levé que le cin-.
quième jour : les compresses étaient fortement imsas de sérosité purulente. Nous substituâmes à à
‘éponge le linge fenêtré, enduit de cérat, qui tapissait toute la plaie; un appareil conforme au premier fut appliqué, et le même régime fut continué jusqu’au ‘neuvième jour. Tous les symptômes de linflammaflon et de la fièvre traumatique étant dissipés, nous supprimâmes la glace et nous permimes l’usage de bons bouillons, car jusqu'alors le malade n’avait pris que du bouillon de poulet. Enfin , à notre grande et agréable Surprises nous vimes l'obasé conjuré, et nous concümes des espérances de Sainte On redoubla de zèle et d'attention ; 4 le pansement de la Pa a été fait par nous-même tous les jours jusqu'à l'époque de la éicatrisation : plusieurs petits fragmens osseux se sont sucessivement exfoliés, et Fr cicatrice a été complète le 28 avril suivant, quatre-vingt-seizième jour de l’accident et de l'opération.
Le specünen qui résulte de cette Mas offreune dépression de six ou huit lignes de diamètre, au centre duquel il existe un vide où l’on sent les pulsations du cerveau : ce vide se réduira insensiblement de mânière à disparaître par la suite, du moins en trés-crande partie. C'est ce que nousavons vu chez d’autres sujets, et tout récemment chez Mossant (Jean-Baptiste ), invalide, sorti du 2"° régiment des cuirassiers de la garde royale, lequel fait le sujet de l'une ‘des bbsérvations précédentes, Il est bien certain que l'ouverture du tré--
MALADIES DE LA, TÊTE. 2/5 pan se ferme par l'allongement et l'amincissement, non-seulement des fibres ou vaisseaux osseux des bords de cette ouverture, mais même de tous les os de la portion correspondante du crâne , qui obéissent au même travail de concentration ; ainsi que nous l'avons vu et que nous l'expliquerons pour les os du thorax et du bassin, Cette réduction du crâne a également lieu dans les cas d' épilepsie , traitée par la méthode révulsive et spécifique, lorsqu'elle est occasionée par l’hypertrophie des os qui composent cette boîte osseuse. L'étude de ces phénomènes, qui n'avaient point été observés avant nous, nous parait devoir offrir un grand intérêt aux physiologistes..
| VYIIT" Observation. — Nous terminerons lerécit de nos observations sur le résultat de l'opération du trépan, par le précis de celle qu’on va lire. ; :
Le sujet de cette observation est le nommé Zwaldi( Gaspard ), caporal au 8" régiment d'infanterie de la garde (2"° régiment suisse), Âgé de vingtdeux ans. Ce jeune homme était le 28 ; juin 1828. à six heures du soir, à jouer aux quilles sur le. plateau de” lontmartre, près d’un moulin à vent. Menacé du choc de la boulelancée par son compagnon, il recula tout à coup jusqu’à la ligne de pacsage des ailes de ce moulin, où il fut bientôt saisi parWangle de l'une. d'elles et jeté à quelques pas de distance sur le terrain, où ses camarades l'apercurent aussitôt étendu sans conn aissance, et baigné dans son sang qui sortait en abondance d’une plaie,
246 MALADIES DE TA TÊTE, profonde qu’ on distingua au haut de la hs se ét par l'oreille rm même côté. : “ * On'eut beaucoup de peine à Fes ce blessé à da vie, et malheéureusément, pour remplir cette première indication, on se servit d’eau-de-vie À -comme étant la liqueur favorite de cetté classé de militaires ( les Suisses ). Après avoir posé un bandeau sur sà tête, on le transporta dans nôtre hôpital, où il arriva la même nuit dans un état d'af- | faissément et de prostration extrème. Le chirurgien de garde se contenta de lui raser la tête: , d'appliquer un appareil simple et dé lui pré à Li boissons rafraichissantes.… | dénode rech Le lendemain matin, à ma visite, nous reconnûmes en effet une Lt étoilée d'environ un pouce d’étendue au-dessous de la bosse pariétale droite ; au centre dé cette blessure, l'on apercévait uné fracture ‘avec dépression d ed laquelle s ’6tendait Préfohdém Ent" en bas sous le muscle crotaphite, dans toute l'épaisseur ‘du bord iifégieur R du temporal. Le sujet était abattu, dans un état d’ assoupissement, et il présentait déjà de:
paral ysié dans toût lé coté opposé à lab pouls donnait à peine quarante-cinq où Gate Six pulsations par minute. L ‘exploration faite avec üun stylét concourut à nous faire réconnaitre le fracas et l'enfoncement dont nous avons parlé. Nous n’hésitämes plus alors à mettre à découvert, par uñe incision cruciale faite sur les bords de la'| D aie, toute l'étendue de la fracture. Elle commenent par
MALADIES DE LA TÊTE. 249 une ligné courbe et transversale sur le processus delos pariétal et descendait ensuite parses angles, souis lé muscle désigné , jusqu'au centre de la fosse temporale. Entre ces deux angles, l’on sentait trois ou quatre fragmens d'os de plusieurs lignes dé diamètre,chacun enfoncé profondément dans lé crâne, et chevauchant les uns sur les autres. Aprés les avoir dénudés des trousseaux charnus, nous fimés d'inutiles essais pour les relever; nous nous décida mes. alors à poser une ou deuxcouronnes de trépanñ au-dessus de la fracture principale , pour pouvoir , à l’aide de l'ouverture qui en résulterait, soulever ces pièces et lesextraire, s'il y avait nécessité. Cetté première opération terminée, il sortit du crärie unetrès-grande quantité de sangnoir mêlé de quel: quesstries de sang vermeil. Nous saisimes quelqtes petites esquilles mobiles, voisines du point trépané , mais nous ne pûmes extraire les trois principales pièces, qui s’'enfoncaient d'environ cinq à six lignes dans la dure-mère qu'on voyait sensibles mentidéprimée sur lé cerveau. Il fallut appliquer une deuxième couronne dé trépan, que nous fi mes porter sur le bord de lun de ces fragiens , lequel fut détaché sans efforts, et-il nous fut facile ensuite d'enlever les autres, dont deux sé trouverent avoir percé la méninge et pénétré de plusieurs lignes dans la propre substance-du cerveau L'extraction de ces dernières portions osseuses, quoi quéfaite avec le plus grand ménagement , fut suivie de la sortie de quelques fragmens de la substance
grise de cet organe, ce qui nous fit mal augurer du résultat de notre opération, ou de la termina. son de la maladie. Deux des branches de l'artère Sphéno-épineuse,. qui avaient été coupées par la fracture, donnant encore, nous posämes à leur embouchure un petit cautère actuel qui arrêta à l’instant même l’hémorragie de ces vaisseaux; mais nous fümes surpris de voir ruisseler assez abondamment du sang noirâtre qui sortait de la substance diploïque. Letrou fait par le perforatif, àla table externe de los, avait déjà produit un jet du même liquide qui nous à beaucoup géné pendant l'opération du trépan : ce sang ne pouvaitprovenir que. des veines nombreuses qui rampent entre les deux tables des os du crâne, très-dilatées chez les jeunes, sujets et surtout chez ceux d’une idiosyncrasie scrophuleuse. Enfin nous étant assuré qu'il ne,restait plus. aucun Corps étranger dans. cette portion de la cavité cranienne, après avoir évacué quelques Caillots sanguins encore rétenus au bord de l'ouverture osseuse, et après avoir coupé les angles aigus résultant de l'application des! deux couronnes de trépan, nous procédâmes au pansement de la plaie, d’après notre méthode, qui consiste à remplir la perforation de l'os au moyen d'une éponge fine mouillée etexprimée,:à couvrir les lèvres de la plaie de linges fins fenétrés, enduits de.cérat,. et nous le terminâmes par de la charpie mollette, des compresses carrées , imbibées d’un léger vinaigre camphré froid, et par le bandage de
MALADIES DELA: TÊTE. 249 Galien, Le malade nous déclara se trouver soulagé et n'avoir éprouvé de douleur que lors de l’incision que nous, avions d'abord faite aux tégumens. Le pouls s'était développé, et la parole était beaucoup plus libre. | | Jai Après avoir eu le soin d'isoler le blessé dans une chambre particulière, nous lui prescrivimes des boissons rafraichissantes, de la glace sur la tête, des cataplasmes de moutarde aux pieds et une saignée conditionnellement , qué l'officier de santé de garde pratiqua dans la soirée, La nuit fut calme et sans accident. À ma visite du lendemain, le blessé était dans l’état le plus satisfaisant, et javais conçu quelques espérances ‘de salut. L'appareil était humecté par une sérosité rosacée; aussi. les pièces extérieures en furent changées, On continua l'usage de la glace, des boissons mucilagineuses , des lavemens et des sinapismes aux pieds. Un léger mouvement de chaleur et de turgescence s'étant manifesté vers le soir, on renouvela la saignée du bras, et l’on posa une ventouse scarifiée sur A, pigastre. | re énerit Jusqu'au” quatrième jour , il ne se présenta rien de nouveau; il n’y avait pas de douleurs, le sommeil était calme, et tout s'annonçait très-bien. À cette époqueou renouvela en entierl'appareil : à la chute de l'éponge , la portion de la dure-mère mise à découvert présentait déja des bourgeons charnus d’un bou aspect, et ses battemensétaient sensibles; cette éponge était remplie de. sérosité purulente,
abo MALADIES DE LA TÊTE.
et il ne‘parut point qu'il existât encore dans lé crâne le moindre épänchement, car il nén décou: lait aucun liquide. Nous crümes pouvoir noûs dis. penser de remettre une nouvelle é éponge, ‘et la plaie fut pansée simplement avec un linge fenêtré ; en duit de cérat, de la charpie: Mollétté! ,êt les autres pièces d” appareil précitées.
Dès le même jour, d’ après le rappôrt de officier | de santé de garde, notre malade, , qui avait été viz sité par plusieurs de'ses camarades, se plaignit de maux de tête et d'estomac, etil Foret fréquemment à boire. La nuit suivante fut orageuse, et son somméil fut souvénit interrompu par - du délire. Le lendemain nous le trouvâmes én effét'ddhs un étatd'éxacerbation ayant tout le côté gauche frappé de paralysie. Le pouls était fébrile, la peau'sèché et chaude, et il pouvait à peine aviaire quelques mots incohérens. La pression exercée sur l'estomac paraissait produire de la douleur, et la langue était | rouge. Soupconnant quelques écarts dans le régime, nous FA IPPROEAIIES les infirmiers pour savoir si, conformément à l'habitude des militaires, notré blessé n'avait pas bu d’eau-de-vié. Il ést naturel de penser que la réponse fut négative : ‘cependant nous mîmes, un peu tard, sans douté, un Ssurveillant prés dé lui; mais le mal s'aggrava progressivemient, et il mourut lé 5 juillet, huitième | jour de l'évtent vers les: quatre heures de aprés: midi. Sa mort fut précédée de convulsions.
Le sutléndemain nous procédâmes À à. l'ouvèrturé
ss
NTALADIES DE LA TÊTE. 251 ! Mu cadavre. Après avoir levé l'appareil qui couvrait la plaie, nous PAU üne hernie du cerveau qui rémplissait 1 ouverture du crâne ét formait, à l'extérieur, une exubérance de la grosseur ‘d'un petit œuf de poule; elle « était grisâtre et parsemée dé’ vaisseaux injectés.
En sciant circulaffement le crâne au-dessous de Ta maladie, Yon découvrit une forte écchymose dans lai région temporale gauche avec attrition des fibres charnues du crotaphite, Tout l’encéphale fut “eñsüite is à découvert: la portion qui avait formé la hernie dont’ nous vehons de parler, était produite par le bord supérieur d’une déchirure que nous avons trouvée dans les deux substances du lobe moyen du cervèau, pénétrant jusqu” au centre médullairé de Vieussens, à uné ou déüix lignes de la ‘cavité du’ vétitriculé latéral droit. Les parois de cette pläie ‘éérébrale étaient irrégulières et de couleur grisätre ; le reste de l'encéphale était ramolli, mais sans inflammation caräctérisée, Ta fosse moyenne et droite de la base du crâne, sur laquelle reposait le lobe blessé, était tapissée par üne légère couche de coagüluin sanguin qui indiquait le siége d'un épanchément RPLRANE de ce liquide, ds avait été certainement évacué pendant.et après l'opération du trépan : on à trouvé peu dé sérosité rougeâtre dans les quatre ventricules et le rachis, La portionfe la dure-mère COrrespondant à ta blessure : avait été déchirée dans deux points.
. Les organes contenus dans la poitrinen 'ont rien. Der de SOU . Une assez grande quantité de liquide, dons une odeur va tr remplissait l'estomac, dont la membrane muqueuse était très-enflammée et parsemée de plaques d’un rouge brun, surtout vers l’orifice pylorique ; Les intestins étaient également enflammés : les autres viscèrés étaient sains.
Réflexions. — Sans doute que la blessure de ce soldat était du genre de celles qu'on peut appeler | mortelles, surtout si l'on porte un instant son attention- sur la nature et la manière d'agir de la cause qui l’a produite, Elle a été d’autant plus violente que les vents étaient impétueux. L” ecchymose qu'on a rencontrée à la tempe opposée prouve aussi la violenæe de la commotion intérieure. Cest aussi, selon nous, l’une des causes du ramollissement du cerveau. Cependant il n'eüt pas étéi impossible que le sujet eùt pu survivre à ce terrible accident, si, d’üne part, il n’eüt point commis d' intempérance en eau-de-vie, comme nous avons lieu de le croire, et si, d’une autre ; nous eussions retardé la levée totale du premier, appareil jusqu'au septième ou neuvième jour, conformément à nos préceptes. Il est évident que les traces de la gastrite intense que nous avons trouvées appartenaient nécessairement à l'ingestion de quelque substance très-irritante, étrangère sans doute à la médication , puisque ce malade n’avait eu que des boissons mucilagineuses. Ce ne pouvait donc être
que de l’eau-de-vie de cabaret que des militaires suisses lui avaient probablement apportée, comme ils en ont la cruelle habitude pour tous ceux de leurs camarades traités à l'hôpital, quelles 7 soient les précautions de l'administration.
Cette cause congomitante a dü nécessairement irriter le cerveau, dont les portions lésées sont entrées dans une sorte d’érectilité ou de boursouf: flement : l'éponge ayant été levée prématurément, cet organe n’a plus trouvé de résistance ; Pénethhalausls s'est alors produit immédiatement, à fait développer tous les accidens fàcheux préexistans, et a occasioné promptemént la mort du sujet; ce qui prouve que dans tous les cas extrémement graves, comme celui-ci, après avoir rempli les premières indications, il faut respecter l'appareil, le laisser long-temps sans le lever, pour prévenir une nouvelle irritation, ainsi que le contact de l'air extérieur sur les parties intérieures, faire observer une diète rigoureuse au malade ,; et le suivre attentivement avec fous les moyens añtiphlogistiques. Nous pensons que ce fait clinique ne sera pas es pour les pie ticiens.
La bee des auteurs ont défendu dap-+ pliquer le trépan sur les sinus frontaux comme sur le trajet des artères méningées, à cause de la profondeur indéterminée de ces cavités,’ et à cause dés fistules aériennes que l’on croyait devoir constamment survenir; et qu'ils considé-
254 MALADIES DE LA TÊTE, raient comme. incuxables, Je me suis écarté. de ce précepte dans deux cas de fracture aux. parois de ces sinus. Le trépan. fut appliqué. :sans de grandes difficultés, et Lapration a été suivie de succès. be u ajdà
François Berrard, AE de Dot ets au troisième assaut de Saint-Jean-d’Acre, en: Syrie, un coup de.feu au sinus frontal. droit. La balle, en fracturant la paroi externe de ce sinus, se coupa en deux morceaux; l’un.passa sur.le front, en labourant la peau., ra un demi-pouce de.
longueur ; ; l'autre s'introduisit dans le sinus et fractura sa paroi interne. Cet accident fut suivi de perte de connaissance, et, de. quelques légers symptômes de commotion et de CARRE sion. |
La fracture extérieure était peu pr et on avait peine à croire qu’elle eùt permis, le. passage de: la moitié d’une. balle. Les fragmens n'étant point déplacés, j je fus obligé d'appliquer une couronne de, trépan sur le sinus, et.par ce moyén, je: parvins à découvrir le corps étranger et une fracture à la paroi interne de cette. cavité : je fis l'extraction du plomb assez facilement avec un élévatoire, et l'ouverture du trépan me permit de passer une petite couronne conique, ; à l'aide, de laquelle. je perforai sans accident le plancher du sinus, IL y. avait entre le crâne et la dure-mère un peu de sang coagulé, auquel je donnai issue. Les accidens se; calmèrent, et en très-peu de jours ils furent, tota-,
MALADIES DE LA. TÊTE: 355 lement dissipés. Les bords du trépan s'exfolièrent par la suite; les trous furent fermés par des substances membraneuses, et la cicatrice des tégumens extérieurs se forma immédiatement et sans fistule aérienne. : 4
Daris la même affaire, un cas A se présenta chez le nommé Fromentin , grenadier. Une portion de balle s'était également introduite dans le sinus frontal gauche. La paroi externe était réduite en fragmens, qu'il fut facile de détacher; mais il fallut se servir de l'élévatoire pour extraire cette portiom de balle, ce qui rétablit les fonctions que cet accident avait dérangées, et le bléssé fut conduit à la guérison dans un espace de temps aussi court que le guide dont je viens de parler.
Deuxième proposition. — Faire connaître les cas où, malgré l’assertion de la plupart des auteurs, le trépan est inutile, même nuisible, et les moyens. que, dans quelques circonstances, on peut mettre en usage pour suppléer à cette opération.
Déjà dans la première proposition, de laquelle nous venons de nous entretenir, nous avons indiqué, comme lun des dncles les plus puissans à l'opération du trépan, les cas où des corps étrangers, quoique introduits dans le crâne, se seraient. perdus dans la substance du cerveau. La même réserve doit être observée pour les liquides épanchés qui se trouveraicnt éloignés de la voûte cränienne ; et à plus forte raison de ceux dont on
ignorerait le siége. On ne doit point non plus appliquer le trépan à l’occasion des plaies de tête avecfracture des os du crâne, quelles quesoient l'étendue de la fracture et la multiplicité des rayons quien partent, si les pièces osseuses ne sont pas enfoncées, et s’il n’y a ni corps étrangers, nisymptômes de compression bien évidens.
La commotion du cerveau est moins grande ordinairement dans les cas de grandes plaies avec dépérdition de substance aux parties molles et fracture aux os du crâne, parce que les effets de la percussion imprimée par la cause vulnérante, se: sont perdus dans les parties externes lésées, surtout lorsqu'elle a agi dans la diagonale de la voûte crânienne. Par la raison que, dans cette circonstance, les parties intérieures sont épargnées, l’absorption des fluides épanchés se fait plus rapidement; ensuite les pièces fracturées se-rapprochent graduellement, et le malade peut guérir par le seul: secours de la nature : le trépan, alors, sans rien produire d’avantageux, ne peut que retarder le moment de la guérison. Au reste, l'exposé des faits suivans, mieux que la théorie la plus éclairée, déterminera les cas où le trépan non-seulement est inutile, mais encore peut être nuisible. |
T° Observation. — À Berlin, en mai 1819, le sieur ***, garde-magasin, fut renversé par une voiture de la cour qui passait très-rapidement. La tête porta la première sur le tranchant d'une grosse pierre: la peau du front, et toute celle qui recouvre
MATADIES DE LA TÊTE. 257 la calotte osseuse jusqu’à la protubérance OCCipitale, fut détachée, en sorte que cet énorme Jam- A pendait sur le col et les oreilles ‘. Le crâne tout entier était dénudé, et dans plusieurs points privé de son périoste. Une fracture en étoile se présentait sur la bosse frontale gauche, et Pun de ses rayons se propageait sur le pariétal du même côté. Il n’y avait ni enfoncement, ni PA des pièces osseuses. |
. Le lendemain, au Ho où je vis ce blessé pour la première fois, il. éprouvait des douleurs vives et continuelles; il y avait délire, aberration mentale, mouvemens nerveux; le pouls était serré et le visage très-coloré. On avait fait des préparatifs pour ion du trépan, que la fracture dont nous avons fait mention semblait indiquer; mais nous la fimes suspendre, et nous nous occupäimes du pansement de la plaie. Après avoir enlevé tous les corps étrangers et rasé toute la surface extérieure du lambeau, nous fimes dans son épaisseur, à sa base et sur les parties voisines et contuses du péricrâne, plusieurs incisions pour faciliter lécoulement des fluides : l’une d'elles correspondait à la fracture. La plaie fut lavée avec du vin chaud sucré ; le lambeau fut réappliqué et maintenu
519108 genre de blessure donne l’image du supplice qu’exercaient autrefois les sauvages du fond de l’Améri rique septentrio-
nale sur les peuples vaincus dans les guerres qu'ils se. livraient réciproquement. . PURT nuls ot
di
dans ses rapports naturels, au moyen de’ quelques bandelettes agglutinatives et d'un lingé fin ‘fenêtre; quelques gâteaux de’charpié, des com- “presses et le bandage de Galien terminèrent |
pansement.
Le dégorgement qu sin les incisions, "@t une saisnée du pied qu’on pratiqua, dissipérent, jusqu'à la nuit, les douleurs, le délire, et rétablirent le calme; mais alors de nouveaux symptômes inflammatoires étant survenus, on fit une seconde saignée à la jugulairé, ét on prescrivit de nouveau a boissons mucilagineuses, sédatives et anti- ‘spasmodiques. Néanmoins les deux jours suivans furent éncore orageux. Enfin les accidens diminuërent d'intensité; un suintement sero-purulént se manifesta, et on put lever le premier appareil le sixième Jour. Le lambeau était recollé dans beautit de points, et la suppuration commencait à s'établir. Pour faciliter la chute des escarres ‘qu'on observait sur ses bords, on appliqua un lin ge fenétré, ‘enduit d’onguent a styrax. Le même traitement fut continué. | | La suppuration devint très-abondante: les este du malade #’affaiblirent, et il fut frappé: d’une affection fébrile adynamique. Nous prescrivimes des boissons mucilagineuses acidulées et à la glace; nous fimes faire des ablutions de vinaigre glacial ‘camphré sur toute l'habitude du corps. Il se mañifesta: aussi quelques vomissemens bilieux, et une évacuation alvine involontaire : ce moment fvo:
MALADIES DE LA TÊTE. | 536 rable fut saisi pour f administration d' un vomitif, composé d’un scrupule et deïni d'ané vus if
HENS
sion d'ipécacuanha, préparée à froid , et d "Un $ grain d’émétique. Ce remède fut suivi de omisserens copieux ét d'évacuations alvines abondantes et très-fétides. re La nuit suivante, il y eut un 7 NEED de fièvre avec délire, et une douleur fixe à l'occiput, vers la base du lambeau. T° application, sur cette partie, dé deux ventousés scarifiées enleva la douléur comme par enchantement; ; Cependant, comme il h: avait encore de la tension à la nuque et de Ja gêne dans les mouvemens de la tête, nous ÿ fimes poser un large vésicatoire, et à raison de l'état de faiblesse où se trouvait le blessé nous prescrivimes
