DE L'ANÉVRISME DES ARTÈRES. 41) DE L’ANÉVRISME DES ARTÈRES

Nous n’entrerons dans aucun détail sur l’histoire de lanévrisme, très-bien décrit d'ailleurs par ‘beaucoup d'auteurs anciens et modernes, que leur célébrité nous dispense de citer. Nous nous bornerons à émettre notre opinion sur le vrai carac- . tère de cette maladie, en indiquant les différences essentielles qu'elle offre dans ses divers états; nous ferons ensuite quelques réflexions sur la manière d'agir des causes qui la produisent : mais notre objet principal est surtout de fixer l'attention des praticiens sur la nature du traitement qui nous a paru le mieux convenir à sa guérison ; et que nous avons mis en usage, dans un grand nombre de cas, avec un succes remarquable.

… Ilest sans doute difficile de donner une définition exacte de l’anévrisme; cependant il nous semble, d’après l'opinion générale des auteurs, que cette maladie consiste dans une tumeur circonscrite formée par un amas de sang rouge, contenu soit dans un ou plusieurs tubes dilatés du système artériel, soit dans une poche adhé- rente à ces mêmes vaisseaux, et communiquant » avec leur propre cavité, de maniere à ce que le sang ne cesse de circuler du vaisseau malade dans le kyste, où il éprouve une sorte d’ondulation caractérisée par des battemens qui sont parfaitement isochrones au pouls, et d'ou il continue

ensuite sa marche, avec plus ou moins de vitesse, en rentrant dans le troncoules branches artérielles correspondantes. Il arrive quelquefois aussi que ce kyste ou réservoir, étant interposé entre l'un de ces tubes et le tronc d’une veine, le sang de ce À premier vaisseau, après avoir ondulé dans le réservoir, passe en partie dans le système veineux, et se Hièle à celui qui circule dans ce dernier ordre de vaisseaux. Enfin le sang artériel peut encore À par des causes analogues , s’accumuler, sans sus- ‘pendre son cours, dans les cavités du cœur, et en. distendre les parois de facon à former, dans la région que cet organe occupe, une exubérance anormale plus ou moins volumineuse.

Dans cette définition on comprend nécessarrement l’anévrisme du cœur, l’anévrisme vrai du systeme artériel, suivant les auteurs; celui qui est désrgné sous le nom d’anévrisme variqueux ou varice anévrismale, etl’anévrisme enkysté faux consécutif, auquel on peut associer celui qui est produit instantanément par la hernie de la membrane interne des artères à travers leur tunique musCuleuse, et qui se convertit bientôt après en kysté celluleux comme le précédent. Nous ne comprenons point dans ces anévrismes celui que Pott désigne sous le nom d’anévrisme par érosion, et dont il sera parlé à la fin de cet article, non plus que les épanchemens qui se forment, dans les cavités où dans le tissu cellulaire, aux dépens du sang artériel fourni par des artères blessées (ce quon

DES ARTÈRES, : 117 appelle anévrisme, primitif ou par diffusion ). L'anévrisme du cœur sera traité immédiatement

après celui des artères.

Les anévrismes du système artériel peuvent

se distinguer en deux classes, soit par rapport aux

causes qui les produisent, soit par rapport à leur siége. Ainsi nous appelons anévrisme spontané

* celui qui se développe dans quelques points du > : ; , … calibre des artères sans aucun effort ou action mé-

canique? et le plus ordinairement les artères des cavités du corps sont le siége de cet anévrisme. Nous l’appelons traumatique lorsqu'il est l'effet d’une lésion portée dans les tuniques d’une artere, ou de toute autre cause mécanique qui en a rompu ou déchiré les tissus. Celui-ci s’observe plus communément dans les artères des membres, comme étant plus accessibles à l'action de ces causes.

Anévrisme spontané.

Dans un Mémoire que j'ai communiqué à la Société de Médecine de l’école de Paris, au commencement de l'année 1805 *, je crois avoir démontré, l'un des premiers, que les anévrismes internes ou spontanés ne sont pas le résultat

exclusif de l’action des causes mécaniques, ainsi

qu'on le croyait alors , opinion qui est d’ailleurs

encore accréditée aujourd'hui chez beaucoup de

: 1 Voyez le premier volume des Bulletins de-cette Société de Médecine , juin 1805.

118 DE L'ANÉVRISME médecihs, nidis qu'ils sont constamment et principalement l'effet d’une cause morbide et spontanée, qui altère non-seulement les tuniques dé la portion d’arterela plusexposée à son action, mais quelquefois aussi tout le systèmeartériel lui-même,et de ma nière à produire une diathèse anévrismale, comme jen ai vu beaucoup d'exemples. Les premiers effets de ce principe morbifique sont de changer le mode. de susceptibilité organique du tissu artériel, d’a= néantir soh réssort, son élasticité , ét de favoriser ainsi l’engorgement des membranes de l'artère, ‘lesquelles cèdent alors à l'impulsion du sang et se dilatent à des degrés relatifs, c'est-à-dire jusqu'au terme de l’exténsibilité de la tunique fibreuse ou musculeuse, quise borne tout au plus à la dilatation du double ou du triple de son calibre ordinaire. Parvenue à ce degré d’extension, cette membrane s’éraille, ou les fibres spiroïdes qui la composent se désunissant et mettant en contact la tunique interne avec la celluleuse ou externe, ces dernières contractent une sorte d'adhésion mutuelle, augmentent en épaisseur et acquierent dela densité, Ce sont ces membranes, mais surtout la celluleuse, qui concourent à former, avec les tissus lamelleux ambians, le kyste anévrismal, lequel se développe avec plus ou moins de rapidité, selon la grosseur de l'artère où ilse manifeste, selon sa situation respective, et la nature de la cause morbifique qui lui a donné naissance. Toutefois ce développement péut être tel que, dans certains cas, la tumeur se creuse

DES ARTÈRES. 119 des cavités jusque dans les parties dures qu'elle rencontre, telles que les os et les cartilages, non en y provoquant une carie, ainsi que l'ont pensé quelques auteurs, mais bien en exerçant une pression incommode sur les vaisseaux nutritifs des meñbranes qui les recouvrent, lesquels, par cette excitation perturbatrice , éprouvent une sorte d'irritation qui change et active leurs fonctions , de manière à leur faire absorber le phosphate calcaire, c’est-à-dire les molécules salino -terreuses qui remplissaient primitivement les parois des vaisseaux osseux, €t l'on voit par degrés cette action détruire les os les plus compactes et les plus épais.

En outre des signes qui lui sont communs avec toutes les affections du même genre, l’anévrisme spontané est presque toujours accompagné d’un mouvement fébrile périodique où habituel; d'un sentiment de chaleur dans le lieu malade; de douleur, de tension excentrique ; d’une gêne plus ou moins considérable dans les fonctions des organes qui sont dans un rapport immédiat avec la tumeur anévrismale , et enfin d’une altération dans le pouls, relative à l'état et à la position de cette tumeur. En général ces derniers symptômes ne s’observent point dans les anévrismes trauma: tiques. LA

Si lon porte un peu d'attention à la marche des artères dans les cavités et à leurs rapports anatomiques, 1l sera facile de concevoir que loin d’être distendues ou comprimées par des mouvemens

violens ou par des secousses fortement imprimées

sur ces cavités, ces artères sont à l'abri de l’action

immédiate des causes mécaniques, à moins qu’elles . n’agissent directement sur leur tissu, de façon à

le rompre tout à coup, et dans ces cas, d’ailleurs extrêmement rares, une hémorragie mortelle fixe alors le diagnostic. En effet l'anatomie nous démontre que les principales artères qui parcourent les cavités du corps ont en général une marche flexueuse dans des couches de tissu cellulaire plus ou moins épais, qu'elies sont presque toutes protégées par des viscères mous, extensibles, qui les enveloppent ou les entourent, et que leur tissu est flexible et doué d’une grande élasticité, en sorte que quelque violens que soient les mouvemens des individus ou les secousses qu'ils éprouvent, leurs effets ne peuvent porter aucune atteinte à l'intégrité de ces vaisseaux. La courbure desartères n’est pas non plus une cause prédisposante de l’anévrisme, car l’on voit souvent cette maladie s’établir dans une portion d’artère qui marche dans une ligne plus ou moins droite, tandis que ses courbures sont épargnées. On observe également que dans certaines maladies ces sortes de vaisseaux sont déplacés et leurs directions changées, sans qu’il se développe pour cela aucun anévrisme. Que deviendraient autrement les soldats , Les voltigeurs des gymnases, les danseurs de corde, et tous ces bateleurs qui se livrent aux exercices/les plus violens et les plus désordonnés ? Ce sont ce-

her ke MAC

DES ARTÈRES. 121 pendant les sujets chez lesquels ces sortes d'anévrismes sont les plus rares, tandis qu’on les observe au contraire plus fréquemment chez les personnes d'une profession sédentaire, atteintes d’un vice siphilitique plus ou moins invétéré, ayant une idiosyncrasie scrophuleuse ou scorbutique, ou qui se sont livrées sans réserve à l’intempérance etau commerce des femmes. Nous nous dispenserons d'entrer dans aucun détail à ce sujet; ces réflexions sont appuyées de l'expérience.

D après les principes que nous venons d'établir, nous pensons donc que lorsque l’anévrisme n’a été produit par aucune cause vulnérante, et que l'on a pris aupres du malade:tous les renseignemens nécessaires pour connaître les virus qui l'ont déterminé, il faudrait se hâter de mettre en usage les remèdes propres à combattre ces virus particuliers, qui se décèlent d’ailleurs par des symptômes généraux marchant de concert avec ceux qui dépendent de la tumeur anévrismale. En outre de ces remèdes spécifiques, il faut employer des topiques capables d'opérer le dégorgement des tuniques des vaisseaux malades, et d'y rétablir en même temps les propriétés vitales qu’elles ont perdues. Nous avons remarqué à cet égard, surtout depuis la communication que nous avons faite de: ce Mémoire à la Société de la Faculté. de Médecine, que le moxa est un puissant moyen pour obtenir ce double résultat. Ce moxa doit être appliqué de manière à porter fréquemment une

excitation profonde sur les parties malades , et en produisant à l'extérieur le moins possible de suppuration. Dans tous les cas, on doit avoir lattention de commencer son application par la base de la tumeur; mais à mesure que la résolution $’opère, on peut le poser sur toute la périphérie des parties qui sont en rapport direct avec la poche anévrismale.

A ce topique révulsif, qui est le plus important, il faut joindre, autant que l'anévrisme sera accessible à son action, l'application permanente ou presque permanente de la glace (enfermée dans une vessie). Ce sédatif, quoique d’une nature toutà-fait opposée au caustique que nous venons d’indiquer, produit cependant des effets analogues. En crispant le tissu de la peau par le frigorique qu’elle y imprime, la glace porte une excitation proportionnée et successive sur les tissus plus profondément situés, et y fait développer, à l’instar de l’effluve calorifère du moxa, un travail de résolution qui doit être nécessairement suivi du dégorgement des parties malades et d’une augmentation plus ou moins forte des propriétés contractiles ou élastiques de ces mêmes parties, qui tendent par conséquent à rentrer dans leur état primitif ou normal. À l’aide de ces moyens combinés etadministrés avec des modifications relatives à lidiosyncrasie et à l'âge du sujet, nous pouvons dire . avoir arrêté la marche de la maladie chez plusieurs individus, et lavoir fait disparaître chez d’autres.

Le fait suivant ne laisse aucun doute sur la nature et les effets de ces causes morbifiques spontanées. ? |

Un médecin militaire e, que nous avons particulièrement connu, mourut à Paris en 1810, des suites d’une diathèse anévrismale. À l'ouverture de son corps, on a trouvé en effet les quatre cavités du cœur extraordinairement dilatées, et les artères aortes et pulmonaires, d’un calibre deux fois plus grand que dans l’état ordinaire. Les troncs, les branches et les principaux rameaux qui émanent de ces souches artérielles participaient de cette dilatation anévrismale , et l’on a observé une phlogose chronique à la tunique interne, dans les troncs et les principales branches artérielles. Des foyers purulens et des engorgemens squirreux se faisaient remarquer également aux poumons et sur le trajet du tissu cellulaire membraneux qui enveloppe la continuation de l'aorte dans la poitrine et le bas-ventre. Cette personne ne s'était cependant, j'en ai la certitude, jamais li-. vrée à aucun exercice violent; mais je sais aussi que sa vie avait été assez intempérante et troublée , à différentes époques, par re affections siphilitiques.

Je pourrais rapporter un grand nombre d’exemples de tumeurs anévrismales à la surface ét dans l'intérieur desquelles on a trouvé des ulcérations avec une inflammation chronique et locale ; mais il suffit, pour s’en convaincre, de lire l’ouvrage

de Morgagni et l'excellent Recueil d'obserhatone À

de M. Pelletan. Je me bornerai donc à rapporter

brièvement l'historique de quelques-unes de celles |

qui me sont propres.

Un médecin de l'Hôtel-Dieu de Paris présenta,

dans l’une des séances de la Société de Médecine de l'Ecole, la pièce préparée d’un anévrisme trèsvolumineux de la crosse de l'aorte. Je fus chargé, avec. M. Dubois, de faire un rapport sur ce cas: intéressant. La tumeur anévrismale, grosse comme un œuf de poule, était percée à sa partie postérieure et latérale gauche, où elle avait contracté adhérence avec le poumon correspondant, dans le tissu duquel le sang s'était épanché. La tunique interne des deux portions de laorte , qui se perdait dans la poche anévrismale, était épaisse, en- : flammée et ulcérée sur plusieurs points,et les bords de l’ulcération qui avait livré passage au sang étaient frangés et comme corrodés. Le reste des membranes propres de l'aorte pectorale et de l'aorte ventrale était frappé d’une inflammation chronique tres-évidente. Nous avions eu connaissance que le sujet de cette observation avait été infecté plusieurs fois de maladies siphilitiques.

, Jean Maurice G****, âgé de 4r ans, sergent au premier bataillon des grenadiers de l’ex-garde, entra à l'hôpital du Gros-Caillou le 7 avril 1804. Il se plaignait depuis quelque temps d’un point douloureux qu'il ressentait dans la poitrine vers le milieu du sternum, Cette douleur augmentait pen-

DES ARTÈRES. 125 dant la nuit et était accompagnée de gêne dans la respiration , ainsi que d’une oppression telle que le malade avait pensé plusieurs fois mourir de suffocation. Il rapportait tous ces maux à plusieurs symptômes vénériens qu'il avait éprouvés en dif férens temps. En effet, au moment où il entra à lhôpital, le sternum paraissait former, à l'union de ses deux premières pièces, une saillie assez considérable, qu’on avait d’abord regardée comme une exostose siphilitique ; mais à ma première visite, je reconnus dans cette tumeur des battemens isochrones au pouls. Ce signe, joint à la fluctuation, à la couleur marbrée de la tumeur, aux douleurs vives qu'éprouvait le malade, à la gêne de la respiration, à l’irrégularité et à la petitesse du pouls, ne me laissa aucun doute sur l'existence d'un anévrisme que je soupçonnai établi dans la crosse de l'aorte. |

Le malade était obligé de se tenir sur son séant. Toute autre position lui devenait pénible, et lui causait des étouffemens dangereux. Couché sur le dos, il éprouvait un tiraillement extrêmement douloureux , ce qui l’empéchait de rester étendu au-delà de quelques secondes. On connaïtra la cause de ce tiraillement par le résultat de l'autopsie cadavérique, Il y avait privation de sommeil, et les douleurs augmentaient pendant la nuit.

Tous ces accidens allérent en croissant progressivement pendant quelques jours, et le malade, qui souffrait horriblement ; expira dans la nuit du

25 au 26 avril. Vingt-quatre heures après je pro: cédai à l'ouverture du cadavre en présence des chirurgiens de l'hôpital.

La tumeur extérieure était un peu affaissée sans être ouverte. Pour ménager le sac anévrismal, je laissai en place les tégumens qui le recouvraient, ainsi que le sternum. Je coupai pour cet effet les deux rangées des côtes à l’aide de la scie, et je mis ainsi à découvert les deux cavités de la poitrine ; je pris également toutes les précautions nécessaires pour ne point léser ce sac. J'étais persuadé qu'il n’y avait point eu de rupture; effectivement , la poche anévrismale était intacte et placée derrière le sternum, dont elle dépassait de beaucoup les bords : elle adhérait de chaque côté au poumon, dont le tissu était altéré, surtout dans la partie correspondante à la tumeur. Les incisions que je pratiquai dans sa substance me le montrèrent ulcéré en beaucoup d’endroits, et abreuyvé d’une suppuration fétide jaunàtre qui remplissait les vaisseaux bronchiques. Les poumons étaient tuberculeux-et-d’un gris bleuâtre.. La tumeur ainsi que les tuniques extérieures étaient en suppuration; une ulcération, qui occupait le côté gauche du sac, était prête à perforer la tunique interne, car une très-légère pression exercée sur ce point détermina une crevasse fort étendue, qui donna issue à une grande quantité de sang noir et coagulé. La portion adhérente au sternum était détruite par une ulcération semblable, et il s'en ma-

nifestait d’autres dans plusieurs points de la surface interne du kyste anévrismal. Le sternum était perforé et usé à l'endroit où il adhérait avec la paroi antérieure du sac. C'est par cette ouverture que le sang avait passé pour s’accumuler dans le tissu cellulaire du périoste qui recouvre cet os en dehors, et qui s'était converti en un tissu spongieux. La partie postérieure de la tumeur reposait immédiatement sur la trachée-artere, l'œsophage, le canal thorachique et les vertèbres dorsales. Ces dernières n'étaient nullement entamées, mais la trachée-artère était comprimée, et je ne doute pas que les étouffemens qu'éprouvait le malade, quand il se couchait sur le dos, ne fussent en partie le produit de cette compression, qui interceptait le passage de l'air. C’est dans cette attitude aussi que la tumeur, par son propre poids, tiraillait les portions ulcérées de la membrane adhérente au Sternum.

. Après avoir examiné avec soin toutes les parties awec lesquelles la tumeur était en rapport, je l'isolai en conservant seulement ses attaches, que jenlevai avec elle ainsi. que le cœur : c'était une des plus 2 srandes que j'eusse jamais vues. Elle avaitenviron cinq pouces dans son diamètre transversal, autant dans son diamètre antéro-postérieur, près de'six pouces de longueur et à peu près douze .de circonférence. Elle était formée aux dépens de la crosse de l'aorte, et les vaisseaux qui partaient de cette crosse avaient moins de grosseur que

dans l’étatnaturel. La veine cave avait également perdu de son diamètre et se trouvait confondue avec le sac anévrismal. L’artère pulmonaire lui était adhérente. L’aorte, à son origine, était dilatée du double environ de son diamètre ordinaire; après quelques lignes de longueur, cette portion artérielle semblait se terminer dans le sac membraneux en forme d’entonnoir, et par des bandelettes fibreuses et striées : une pareille disposition existait dans l’autre portion de la crosse qui terminait la tumeur et se continuait avec l'aorte pectorale, laquelle était elle-même dilatée dans plusieurs points de sa circonférence et jusqu'au bas-ventre. La bifurcation de l’aorte ventrale offrait également. une légère dilatation. Les tuniques internes et fibreuses de tout le tube artériel, depuis le sac anévrismal jusqu'aux artères crurales , étaient rouges , enflammées, sans élasticité, engorgées, et dans plusieurs endroits recouvertes d’un suintement purulent, en sorte qu'il régnait dans toutes les artères du malade une diathèse anévrismale que l’on peut considérer comme siphilitique. Cette pièce doit être dans le cabinet de M. le professeur Pelletan. |

Anévrisme traumatique.

L'anévrisme traumatique peut présenter, par rapport à sa forme et à ses divers degrés d’accroissement, les mêmes distinctions que l'anévrisme

DES ARTÈRES. 129 spontané ; la différence essentielle ne consiste que dans la manière d'agir des causes qui. produisent le premier. Il est possible qu’une distension violente plus ou moins soutenue sur la portion d'un membre dont l’une des artères recevrait les effets par sa situation respective et par ses adhérences plus ou moins serrées avec les parties voisines, puisse faire érailler les fibres, et altérer ainsi le tissu des tuniques de cette artère, de maniere à produire une aberration relative js le sang qui y circule, et successivement dans la TT anévrismale. Une compression mécanique, exercée médiatement ou immédiatement sur lune des artères d’un membre, peut avoir les mêmes résultats; mais l’une des causes les plus communes est la lésion de ces vaisseaux faite par un instrument piquant ou tranchant. Afin de faire comprendre la formation d’une tumeur anévrismale, produite par cette dernière cause, nous allons entrer dans quelques détails à ce sujet.

Pour que l’anévrisme ait lieu dans le cas de lésion à une artère, quel que soit son calibre, il faut, ou que l'ouverture du vaisseau soit immédiatement fermée et reste ainsi bouchée un certain laps de temps, afin que la poche anévrismale puisse se former dans son pourtour, ou que la tunique interne de ce vaisseau, étant primitivement épargnée, ne se rompe que plus tard, lorsque la division des parties molles qui la recouvrent est cicatrisée. Trouvant alors un obstacle insurmontable à

dre RES ee NI LE UDE à

s'échapper au- SÉRore" le sang s AUS dans Île tissu cellulaire qui est en rapportaveclablessure de l'artère, pour constituer le kyste anévrismal, où passe dans la veine contigué lorsque ce dernier vaisseau a été ouvert en même temps que l'artère, pour produire ce qu’on nomme variceanévrismale ou anévrisme variqueux. Lorsque ces circonstances n ont pas lieu, l’effusion du sang continue et détermine une hémorragie qui peut avoir des suites funestes pour l'individu.

. Sans doute la première indication qui s'offre , dans ce cas, est d'arrêter l’hémorragie, pour suspendre, chez le sujet qui en est atteint, une mort inévitable. L'art nous fournit deux moyens principaux pour atteindre ce but. L'un est la ligature du vaisseau ouvert, l’autre la compression , ‘aidée des sédatifs ou des TE ptiques.

La ligature est bien le remède le plus sûr, le plus certain , mais seulement lorsqu'on l'applique sur les vaisseaux qui s’éloignent des- principaux troncs artériels. Dans les artères secondaires , les. anastomoses devenant plus nombreuses et plus fortes, l'on peut effectivement pratiquer sur elles la ligature avec un plus grand nombre de chances de succés, et assurer ainsi, d'une manière prompte et certaine, l'existence des malades et la conservation du membre. Dans les cas, au contraire, où les artères principales, telles que les carotides primitives, les sous-clavières, les axillaires, iliaques externes ou crurales sont lésées, il n’en est pas de même: la

DES ARTÈRES. 111 lisature n'est pas toujours pratiquable, et quelle que soit l'opinion des auteurs, elle n’a pas toujours le succès quon en espère.

Les anastomoses des branches artérielles de la portion de l'artère qui est au-dessus de la tumeur anévrismale, avec celles fournies par la portion Qui est au-dessous, se développent d'autant moins que cette tumeur se sera formée rapidement ou tout à coup, et dans ce cas on a moins à compter sur le succès de l'opération de lanévrisme que lorsque la tumeur s’est développée lentement. Il est sans doute alors préférable, surtout pour les gros troncs artériels des membres supérieurs, de faire l’extirpation du membre : cependant il faut d'abord employer les sédatifs et insister avec persévérance sur leur usage, en y joignant ensuite le moxa, si la maladie cède aux effets des refrigérans mis en usage, et que la réduction de la tumeur devienne HER F

Pour étayer notre opinion sur l'inutilité et le danger d'une ligature à ces souches artérielles à nous allons rapporter les faits suivans :

L'un des soldats suisses de la garde ayant reçu, dans un combat singulier, un coup de sabre à laine droite, eut l'artère crurale coupée par la pointe de cetinstrument, àson passagesous le ligament de Fallope. Après une hémorragie presque foudroyante, l'ouverture du vaisseau se ferma sous l’effet d’une compression que {es assistans firent avec des mou- Choirs autour de la cuisse de ce militaire, etil fut

apporté à l'hopital dans un état de lipothymie. Comme il n'y avait plus d’effusion de sang, on substitua à l'appareil qu'il portait un bandage méthodique et compressif, et nous nous empressämes de réchauffer non-seulement le membre blessé, qui était froid comme la glace, mais le sujet luimême , qui donnait à peine quelques signes de vie. La circulation et la chaleurse rétablirent graduellement dans tout le corps; mais le membre fut frappé de sphacèle, et la mortification, quiavait commencé au pied, s’'étendit rapidement jusqu’à l’aine. Enfin la gangrène s'étant cernée dans une ligne circulaire au-dessous du bassin, nous nous décidàmes à extirper le membre à son articulation coxo-fémorale, opération qui fut pratiquée, d'après notre méthode, en quelques minutes. Elle avait parfaitement réussi, et la plaie était dans un état de cicatrisation avancée, lorsqu’au trente-unième jour s'étant livré à une intempérance désordonnée, ce malade se.

donna une gastrite intense dont il mourut en deux fois vingt-quatre heures.

M***, âgé d'environ 30 ans, maréchal-des-logis à l’un des régimens de la cavalerie légere de la garde royale, a été atteint, le 6 avril 1820, dans un combat singulier, d’un coup de sabre (bancal) au bras droit. La pointe très-acérée de l’arme se dirigea obliquement de bas en haut dans Île creux de l’'aisselle, vis-à-vis la tête de l’humérus. Dans son trajet, le tranchant convexe de cette arme coupa une portion du muscle biceps, tandis que la

pointe traversa le tronc de l'artère axillaire à peu près à son union à l'artère humérale. L’extraction du sabre fut accompagnée d’une hémorragie effrayante que la syncope du blessé et une forte compression faite sur la plaie, par les assistans, arrêtérent aussitôt. Ce militaire fut ensuite trans- : porté à la caserne du régiment, où le chirurgienmajor substitua, à l'appareil qu'on avait appliqué, un bandage unissant et compressif. Il n’y eut point de nouvelle hémorragie ; mais le malade n’a su nous dire quel était l’état du membre blessé à l'époque de ce deuxième pansement. Quelques jours après on leva cet appareil, et, à la grande surprise du chirurgien, la plaie se trouva cicatrisée; néanmoins on appliqua encore un bandage légèrement compressif, imbibé d'eau végétominérale, et que l’on conserva jusqu’au huitième jour. On déclara alors la guérison du blessé, parce qu'en effet la cicatrice de la plaie était achevée et que ce sous-officier n’éprouvait plus la moindre incommodité. Mais dans la nuit même du huitième au neuvième jour, après avoir fait un effort dans son lit, étant appuyé sur son bras droit, M°** éprouva à l'instant même une douleur piquante sur le trajet de la cicatrice, et il s'y manifesta tout à coup une tumeur circonscrite, de la grosseur d'un œuf de poule, produisant de la chaleuret des battemens particuliers. Cette tumeur s’accrut rapidement, et en peu de jours elle avait acquis le volume des deux poings. Ce fut alors

134 DE L'ANÉVRISME que ce sous-officier se rendit à l’hôpital de la garde, où nous le reçümes le 17 du même mois.

Voici l'état dans lequel il se trouvait. La tumeur qui remplissait tout le creux de l’aisselle et s’'étendait à plusieurs pouces au-dessous, et au côté interne du bras, était d’une teinte bleuâtre et donnait des battemens isochrones au pouls. La main et une partie de l’avant-bras étaient tuméfiés et parsemés d’un grand nombre de veines dilatées; le bras était engourdi, et l’on sentait à peine les pulsations dé son artère radiale. Le moignon de l'épaule était également engorgé. Enfin le malade éprouvait des douleurs vives, presque continues, accompagnées d’insomnie , d’anxiété et d’un mouvement fébrile vers le soir. Après avoir mürement réfléchi sur les moyens à mettre en usage afin de prévenir les suites fächeuses de cette affection, nous établimes notre pronostic sur la nécessité de l'extirpation du membre ; mais avant de communiquer nôtre projet au malade, nous voulümes avoir l'avis d’un chirurgien habile et d’un profond anatomiste pour prononcer définitivement sur da valeur de ces moyens. En conséquence nous appemes en consultation MM. Dubois et Ribes. Ils décidèrent avec nous que le seul remède efficace était l’amputation du membre.

En effet, si l’on considère attentivement, «° la très-courte portion d’artère qui restait isolée dans le creux de laisselle, pour recevoir la ligature ; 2° les difficultés qu’on aurait rencontrées pourdé-

DES ARTÈRES.. 135 couvrir ce vaisseau dans la tumeur, au milieu des caillots de sang qui la remplissaient; 3° la compression que les artères collatérales devaient éprou: ver par cette tumeur volumineuse; 4° l’état d'altération où se trouvaient nécessairement les autres parties du bras par le passage du sabre dans leur épaisseur; 5° l'infiltration du sang dans tout le tissu lamelleux du membre, on est presque convaincu d'avance que la ligature de l'artère, d’ailleurs très-difficile à pratiquer, aurait été non-seulement insuffisante , mais encore dangereuse , et qu'elle aurait immanquablement provoqué la gangrène, ou du moins une série d’accidens tresgraves qu'on aurait eu beaucoup de peine à combattre.

Des le lendemain de la consultation nous pra- tiquâämes l’extirpation du bras, d'après notre méthode. L'opération achevée, nous procédèmes à la dissection du bras et de la tumeur anévrismale, dont les parois étaient formées par la couche extérieure et très-amincie du ventre du biceps. Une livre de sang coagulé y était contenue. En poursuivant nos recherches sur la directiôn de l’artere, nous l'avons trouvéeisolée du kyste anévrismal, à sa partie postérieure et interne ; elle offrait, à ses parois opposées , deux petites spip bla ant faites par la pointe du sabre, après que cette arme eut coupé transversalement presque toute l'épaisseur du muscle biceps, ét c’est dans cette coupure que s'était fait l'épanchement sanguin le cinquième

136 DE L'ANÉVRISNE jour de l'accident. En effet l’adhérence de la cicatrice de la plaie des tégumens avec la couche externe du muscle s'étant opposée à l'issue au-dehors ou à la diffusion de la colonne du sang fourni par l'ouverture artificielle, ce liquide s’est accumulé dans l'épaisseur du biceps, en écartant ses fibres motrices jusqu’à la couche corticale ou la plus supcrficielle. Le nerf médian, intimement uni à lartère, était tuméfié et son névrilème enflammé. Il est AA RE qu'il avaitété touché par la pointe de l'instrument. Le reste du bras et une partie de l’avant-bras étaient infiltrés par du sang noirâtre et coagulé. Il est donc bien évident que l'extirpation du membre était devenue indispensable; néanmoins il est à regretter qu'on n'ait pas continué, dans les premiers instans, la compression graduée qu'on avait d'abord mise en usage avec tant de succés.

Une réunion trop exacte que, contre nos préceptes généraux, nous avions voulu faire sur la plaié du moiïgnon, d’après l’avis de l’un des consultans, causa à notre malade des accidens inflam- ‘matoires assez graves, lesquels s'étaient manifestés peu d'heures après l'opération. Nous prévinmes les suites fâcheuses de ces accidens par la. levée subite de l'appareil et des bandelettes agglutinatives que nous avions employées pour cette réunion ; par une saignée, par des boissons rafraichissantes à la olace, et par des émolliens appliqués sur le moïgnon. Cet orage passé, la plaie, dont les

| DES ARTÈRES. IT O7 bords s'étaient boursoufflés et considérablement écartés, parcourut ses périodes de guérison sans aucun obstacle , et la cicatrice, qui est devenue presque linéaire, s'est faite graduellement de la circonférence au centre, par la détersion de la plaie, le rapprochement de ses bords, le contact et l'adhésion mutuelle des vaisseaux profonds et superficiels que la nature a mis en rapport pour en opérer l’anastomose ou la réunion. Enfin ce militaire était sorti de l'hôpital le quarante-unième jour de l'opération. Il a été présenté à la Société de Médecine de la Faculté, avec la pièce anatomique qui fait le principal objet de cette observation.

Pour suspendre le cours du sang, prévenir son effusion consécutive, ou guérir les tumeurs anévrismales traumatiques qui se sont développées d'une manière rapide et qui ont leur siége dans ces gros vaisseaux , j'ai pensé qu'il était préférable de mettre en œuvre toutes les ressources que lart peut nous offrir, à moins que, par un concours de circonstances heureuses très-rares, la ligature soit praticable et puisse être faite avec de grandes espérances de succès. Les exemples de’ réussite rapportés d’abord par Valsalva, auteur de la Héthode débilitante, et ceux de quelques autres chirurgiens célèbres, tels que les Sabatier, les Pélletan, etc., ont consolidé les idées que j'avais concues ét m'ont encouragé à mettre cette méthode en pratique, mais de concert avec d’autres moyens

à l’aide desquels j'ai obtenu un succés inespéré chez les sujets dont je rapporterai les observations, et qui consistent principalement dans l'application, sur la tumeur même, de la glace et successivement du moxa, dernier moyen qui nous a paru seconder, avec un grand avantage, l'emploi du premier topique sédatif. On aura d'autant moins à désespérer de leur succès, dans le cas par exemple d'un anévrisme traumatique, que les propriétés vitales des parties lésées ou de celles ambiantes sont dans l’état normal, et que l’inflammation adhésive s'établit facilement sur les parois de l’ar-

‘tére comme sur les parties voisines. Dans le cas

au contraire d'un anévrisme spontané, en outre de ces moyens, il serait indispensable d'attaquer la cause morbide par les rémèdes spécifiques déjà signalés. C'est au moins dans tous les cas une œuvre bien philanthropique que celle qui peut épargner à un malade une opération aussi douloureuse , aussi difficile et d’un succes aussi incertain que la ligature à l'artère sous-clavière, à l’axillaire même , à l’iliaque externe, à l’origine de la crurale et aux carotides primitives. Aux yeux de l'humanité, le chirurgien aura sans doute aussi plus de mérite à guérir les malades atteints de cet accident, avec des moyens qui né mettent point leur vie en danger, que s’illes soumettait à des opérations qui peuvent avoir des suites funestes.

Placé à la tête du premier hôpital militaire de la France, qui compte journellement de cinq à six

| DES ARTÈRES. | 139 cents malades, fournis par un corps d'environ vingtcinq mille hommes, composé de plusieurs nations, je devais m'attendre à rencontrer les occasions de pouvoir vérifier mes idées et mettre à exécution les projets que j'avais conçus. En effet, ces occasions se présentérent peu de temps après les premieres opérations de ligature qui furent faites aux artèresiliaques externes etsous-clavières, soit en Angleterre, soit en France. Les observaüons suivantes serviront, je pense, à faire recon-

naître la vérité de mes assertions.

1° Observation. — Le sujet de la première observation , lequel, après sa guérison, a séjourné long-temps à l'hôtel des Invalides, est le nommé Cadrieux, (Pierre), âgé de 32 ans. Ce militaire avait reçu en duel, le 20 novembre 1811, un coup de sabre à la partie supérieure de la poitrine, audessus de l'articulation sterno-claviculaire gauche, La pointe de l'arme, dirigée en arrière, en-dehors et en bas, au moment où ce grenadier était fendu sur son adversaire, le bras tendu et très-élevé, coupa une portion delattachedu musclesternomastoïdien, le premier scalène, l'artère etla veine sousclavière, etprobablementaussiune grande portion du plexus brachial. Une hémorragie foudroyante eut lieu au même instant, et le blessé chancela : il fit néanmoins quelques pas pour gagner une maison voisine du champ de bataille ; mais il tomba bientôt en syncope et resta comme mort, étendu dans l’une des chambres de cette maison. Les as-

140 DE L'ANÉVRISME sistans exercérent un point de compression sur la plaie ; on réchauffa le blessé; on lui fit prendre un peu de bon vin; enfin il fut rappelé à la vie et transporté à l'hôpital du Gros-Caillou , où il entra pendant la nuit du 20 au 21 dudit mois.

À ma visite du matin, ce blessé m'offrit tous les symptômes d’une mort prochaine: il était froid comme le marbre; il avait le visage empreïnt de la pâleur de la mort , les lèvres décolorées ; les yeux ternes, presque fermés; sa voix était tellement affaiblie qu'on ne pouvait entendre ses paroles qu'en portant l'oreille sur sa bouche. La blessure, de plus d’un demi-pouce détendue, ne donnait plus de sang : j'en fixai les bords rapprochés par des bandelettes agglutinatives, et j’appliquai par-dessus une compresse trempée dans du vin froid camphré. La clavicule du même côté

était effacée par une tumeur considérable qui se manifestait au-dessus et au-dessous de cet os, donnant des battemens isochrones au pouls : ces battemens étaient plus marqués dans la tumeur for- . mée au-dessous de la clavicule. On sentait et l'on entendait en outre, plus profondément et dans la direction de la veine axilliaire, un bruissement singulier, tel que celui que produirait un liquide qu’on ferait passer à travers plusieurs tuyaux tortueux de fer-blanc. Le bras était glacé, insen- Sible et sans mouvemens ni pulsations dans ses artères, pas même à l’axillaire. Le pouls du bras opposé était petit, nerveux et à peine sensible:

DES ARTÉRES. | 1At

cependant la respiration était libre, et l'on n'apercevait aucun des signes qui caractérisent l’épanchement du sang dans la poitrine. Malgré le peu d'espérance que nous offrait ce blessé, que ses angoisses et son anxiété annonçaient être dans le danger le plus imminent, je me hâtai de faire envelopper tout le bras malade dans une flanelle très-chaude, ayant eu soin de le faire frotter auparavant avec de l'huile de camomille fortement camphrée, Des embrocations très-chaudes avec le même liniment furent faites sur toute l'habitude du corps. Je lui fis donner de bons bouillons avec un peu de vin de Bordeaux, et pour boisson une infusion de camomille. Les forces et la chaleur générales se rétablirent graduellement.

A ma visite du soir je trouvai le blessé agité, inquiet, et avec quelques symptômes de fièvre d'irritation. Lemembre léséétait dans le même état, ainsi que la tumeur anévrismale ; mais les veines jugulaires du côté affecté s'étaient engorgées et donnaient des battemens. Je substituai à l’infusion de camomille une tisane faite avec le gruau et lechiendent, acidulée avec l'alcool nitrique et édulcorée avec le sirop. Je prescrivis pour la nuit deux verres d'émulsion antispasmodique anodine , et je plaçai un chirurgien près du blessé pour observer les ; 7} événemens. |

Le 22 au matin, la tumeur ahévrismale, sans avoir augmenté de volume, donnait des battemens

plus forts; la jugulaire du même côté était consi-

dérablément dilatée et donnait des pulsations sensibles à l'œil; celles des carotides et des artères du bras sain avaient également augmenté. Le visagé était coloré, et le malade éproüvait aussi des battemens douloureux et très-violens dans la tête. Je fis ouvrir la veine du bras droit, et j’appliquai sur la tumeur des compresses trempées dans le vinaigre camphré, sur lesquelles on maintenait une vessie pleine de glace, que je fis renouveler toutes les heures. La médication que j'avais prescrite la veille fut continuée. Je fis ajouter cependantde l’eau de poulet nitrée à prendre alternativement avec la tisane précitée; je prescrivis aussi des lavemens émolliens. Je redoutais toujours une nouvelle hémorragie.

La nuit du 22 au 23 fut orageuse. À ma visite du 23 je trouvai les vaisseaux extrémement gonflés. Des céphalalgies violentes et des signes de délire se manifestaient avec de très-forts battemens dans les veines jugulaires. Le pouls du bras sain était fébrile et nerveux. J'ouvris la veine Jugulaire gauche , dans l'intention de désemplir les vaisseaux du cerveau, de calmer les battemens douloureux que le malade éprouvait, et de prévenir un trombus apoplectique dont il était menacé. Le sang, sorti en arcade de la veine jugulaire, était vermeil et présentait tous les caracteres du Sang artériel. Cette saignée dissipà en grande partie les battemens et les douleurs de tête : le blessé fut calme, mais il était toujours privé du sommeil.

ra

Le 24, les mêmes symptômes s'étaient encore agoravés ; je fis faire une troisième saignée du bras. L'insomnie, les céphalalgies s'étaient soutentes, à quelques variations près, jusqu'au neuvième jour; je fis faire, dans cet intervalle, üne quatrième saignée du bras. On n'avait point discontinué pendant ce temps les CRU de la glace, les remèdes et le régime que j'avais ordéhHEs te premier jour, parce que l'état de la tumeur et du bras malade était resté presque toujours le même. La plaie faite par l'instrument avait été cicatrisée des le huitième jour. Vers le dixième, nous aperçümes un gonflement dans les veines -du bras malade , lesquelles étaient jusqu'alors restées affaissées; la céphalique donnait des

battemens ; la chaleur et la sensibilité s'étaient

développées dans toute l'étendue du bras et dans le pli du coude. L’avant-bras et la main étaient encore froids et insensibles; point de pouls; la tumeur anévrismale était réduite de volume et concentrée dans un tres-petit espace sous la clavicule, et derrière le muscle grand pectoral; mais le bruissement était plus fort. Je permis au malade quelques crêmes de riz, de légers potages et du vin de Bourgogne, mais en très-petite quantité. Il avait repris l’usage de la parole, et les fonctions

pulmonaires, qui n’avaient pas été dérangées , se

faisaient avec régularité. Je ne Ra encoré rien au traitement, Plusieurs jours se passèrent dans cet état; ce-

144 DE L'ANÉVRISME pendant les douleurs de tête se calmèrent par degrés ; le malade recouvra le sommeil, et l’on vit s'éloigner de lui le danger imminent où î avait été. Ja st du bras s'étendait graduellement et parvint dans la main en peu de jours. Dès lors desmouyemens se sont développés successivement dans les muscles du bras et de l'avant-bras, et avec eux la sensibilité animale s’est fait sentir dans toutes les parties. La main restait toujours immobile, et le malade ne cessait d'y éprouver un fourmillement extrêmement douloureux que les linimens narcotiques ne pouvaient calmer.

La tumeur anévrismale avait entièrement disparu avant le vingtième jour : Le bruissement S "est conservé au même degré, ainsi que les battemens des. veines du cou et du bras, notamment ceux de la céphalique. A cette époque, j'ai supprimé les topiques glacés et les émulsions, sans discontinuer la tisane, et j'ai permis au malade l’usage d'alimens légers et nourrissans. Le bras s’est maintenu dans. le même état sans avoir perdu de son embonpoint. La chaleur, la sensibilité et les mouvemens s’y sont rétablis par degrés, etaprès le cinquante-cinquième jour, nous avons senti de très-légères pulsations dans les deux artères radiale et cubitale. Le bruissement a été moins sensible et a paru diminuer; les veines ont été moins £onflées, leurs battemens plus faibles, et je n’ai pas douté que ces épiphénoménes ne se réduiraient de plus en plus et à mesure que ceux de la cir culation artérielle au gmenteraient.

722 Le

DES ARTÈRES. 145 Telétait l'état de lamaladie de Cadrieux lorsque j'ai eu l'honneur de le présenter à la Société de la Faculté de Médecine, dans sa séance du 15; janvier, le cinquante-sixième jour de l'accident.

Comment expliquer maintenant cette guérison spontanéeet les circonstancessingulières quise sont offertes dans les différentes périodes de la maladie, quon peut, appeler anévrisme variqueux? Sans prétendre résoudre ces questions, je vais essayer de donner l’explication de quelques-uns des phénomènes remarquables qui se sont présentés.

D'abord comment l’hémorragie, qui devait être mortelle, s’est-elle arrêtée spontanément pour ne plus reparaïtre ? 1° La syncope du blessé et le changement de position des parties ont dü produire ce résultat. En effet, l’abaissement subit de la clavicule, la rétraction de la portion de l'artère totalement coupée, sans doute dans le point où elle prend le nom d’axillaire, le resserrement contractile des trousseaux charnus.du sterno-mastoïdien , du premier scalène et du muscle sOUS- sy di arrêté l'hémorragie. ’

2° Une partie du sang s'était épanchée dans une portion du tissu cellulaire ambiant, de manière à former, pendant les premiers jours, une tumeur fluctuante avec des battemens. Elle s’est dissipée par degrés au moyen de l'absorption , et sans présenter d’ecchymose à l'extérieur. | 3° La veine sous-clavière ayant été percée de

bas en haut par la pointe du sabre, et dans le it, | x sise

point correspondant à à son adhésion avec la portion de l'artère coupée, une partie du sang a passé dans cette veine , d’où il a reflué d'abord dans le tronc de la sous-clavière, dans les jugulaires et les sinus de Ia dure-mèére, cé qui a:produit les sÿmptômes dont nous avons parlé. Ensuite le sang à filé dans la veine axillaire, et, en forçant probablement les” valvules, s’est introduit dans ses principales branches, et de proche en proche a circulé dans toutes leurs ramifications, de manière à pénétrer dans le système capillaire organique dé toutes les parties du membre, ce qui a entretenu la nutrition. Cette circulation extraordinaire s’est caractérisée par lengorgement des veines du bras, par leurs battemens et la couleur vérmeïlle du sang que nous en avons extrait. Cependant, comme elle ne sé faisait que par une petite portion du sang de lartère coupée, transmis dans le premier tronc de cés veines, la nature à préparé graduellement les pe= tites branches artérielles qui établissent la communication des thyroïdiennes inférieures, première intercostale, mammaire interne, cervicale pro* fonde, et des thoraciques avec les articulaires, les scapulaires supérieures, etc. )

La nature offre de grandes ressources dans les anastomoses, qui finissent par rémplacer en totalité les troncs artériels Les plus gros.

À mon retour; en août 1815, lé sieur Cadrieux, que j'avais fait placer à l'hôtel des Invalides avant mon départ pour la Russie, est venu à l'hôpital du

DES ARTÈRES 447 Gros-Caillou pour me remercier ét mé môntrer son bras malade, Cet invalide, qui à été présenté à.Ja Société de Médecine une deuxième fois, à excité notre étonnement par les changémens remarquables qui se sont opérés dans la &ir “culation sé et veineuse de cette extrémité.

° Jies artères axillaire, radiale et cubitale dans ses pulsations s'étaient sensiblement manifestées vers le cinquante-cinquième jour de lac: cident , n’offraient plus le moindre mouveñent : ainsi, , contre nos conjectures ; la circulation s’est anéantie dans ces vaisseaux : toutefois la nutrition et la cälorification du membre n'ont pas été intérrompues, et. il offrait le même embonpoint que celui du côté Pppesé- On ne peut réndré raison de ce phénomène qu'en admettant fafroduction dun nouveau système d'artères : mais ilest plus difficile d'expliquer la manière dont ces nouvelles artères se sont développées, et comment le säng à cessé de!.communiquer et de circuler dans celles que nous avons désienées. Nous allons néafimoitis essayer de PAMRENE cette question. ibn

Nous pensons que de gros vaisseaux astétèt séparés de leur tronc par une ligature ôù tout autre moyen d'interruption, ne récévant qu'une très-faible quantité de sang par lés anastomoses ordinaires des petités branches‘ collatéralés; "18 peuvent entretenir la circulation dans lé mémbre, soit parce qué ce fluide-parvient ävéc peine dns ces artères; à raison de sa marche presque rétro:

grade , soit parce qu'elles se contractent ou réagissent difficilement sur une masse de liquide qui n’est pas en proportion avec leur calibre, enfin parce que les propriétés du sang , lorsqu'il passe à : travers ces anastomoses capillaires, éprouvent sans doute des modifications qui peuvent nuire à l'intégrité des fonctions de la circulation ordinaire; aussi ne se fait-elle, par cette voie, que très-incomplètement, et pendant un temps assez court. Les premières Pranches artérielles au-dessous de la ligature s'oblitérent graduellement, et la nature travaille sans interruption à établir une autre circulation par une voie nouvelle :-en effet d’autres artères se développent et marchent das des directions à peu près parallèles. Les premières branches de ce nouveau système artériel naissent des collatérales fournies par la:portion supérieure dé l'artère liée. Les dernieres pousses ou rameaux de ces tiges, sans rechercher les anastomoses ordinaires , sabouchent dans d’autres ramuscules plus ou moins profonds de linterstice desmuscles et des membranes osseuses, lesquels ramuscules se développent à leur tour, et de proche en proche, après s'être ramifiés flexueusement dans l’intérieur des parties, se terminent à l'extrémité du membre, ou communiquent, par des rameaux plus ou moins grands, dans les dernières branches de l'ancien tronc principal, qu'on trouve ordinairement oblitéré depuis la ligature jusqu'à embouchure des rameaux précités,en sorte que ce nouveau système

rh

wa

DES ARTÈRES. 149 d'artères prend naissance et finit tres-loin du foyer de la maladie.

2° Lespulsations qu’on avait d’abordremarquées dans les principales veines du bras malade et du cou ont non-seulement cessé, mais les veines elles-mêmes, si elles existent encore, ne sont plus apparentes. Ce changement extraordinaire est sans doute le résultat de celui qui s'est opéré dans le système artériel. |

3° Les principaux doigts de la main sont fortement rétractés et privés de leurs mouvémens. Je présume que la cause première de leur rétraction tient à la blessure profonde que le plexus brachial avait reçue par le même instrument qui avait coupé l'artère sous-clavière. Il est possible aussi que les eaux thermales de Bourbonne-les-Baïins, dont cet invalide avait fait usage à un trés-haut degré de température, en aient été la cause déterminante.

Il" Observation. — Plusieurs années après Îa sortie de Cadrieux, on apporta à l'hôpital, le 23 septembre 1821, le nommé Ladrancoutt (Pierre), àgé de 41 ans, sergent à la 3" compagnie de voltigeurs du 4" régiment de la garde. Ce militaire était atteint d’une blessure d'arme blanche au cou, immédiatement au-dessus de l'articulation claviculo-sternale. Cette blessure, qui avait été faite par la pointe d'un sabre (briquet), avait coupé longitudinalement, dans l'étendue d'environ un'demipouce, l'éttiche antérieure du muscle sterno-mastoïidien, percé plus profondément la veine jugu-!

laire interne et le point correspondant de l'artère carotide droite primitive, très-près de son origine

à l'artère innominée. Ce sous-officier éprouva d’abord. une hémorragie très-forte que le chirurgien

du. corps êut beaucoup de peine à arrêter. Cepen-

dant il fut transporté tout de suite à Phôpital, et comme: c'était à l'instant de ma visite , jele recus et lui administrai immédiatement tous les sécours que son état commandait. Un billet du-chirurgien qui avait appliqué le premier appareil nous ayant fait connaitre ka nature de la plaie, nous levâmes avec précaution les pièces qui composaient cet appareil, et nous mimes ainsi à découvert toute la région du cou qui avait été lésée. Les bords de la solution de continuité, que nous avons désignée plus haut, étaient déjà agglutinés par effet d une portion de coagulum sanguin, de couleur noirâtre. Dans le pourtour de cette petite plaie s’élevait une tumeur ovoide , grosse comme le poing, donnant des battemens sensibles à Poœil, et accompagnés d’un.bruissement particulier; elle offrait une tete bleuâtre à la peau qui la recouvrait. Le'sujet était

faible, froid, privé de la parole, et dans un état

SL grand de stupeur et de prostration, que nous crümes, le voir expirer d'un instant à l'autre : cependant je procédai au pansement de sa plaie ;

jen fixai d'abord les lèvres, rapprochées au moyei

d bandelettes agglutinatives, net je fs appliquer ensuite par dessus une vessie, remplie de glace pilée, Du bouillon de veau et de la limonadé végé-

DES ARTÈRES: à xôt tale furent prescrits. On mit le blessé dans une position favorable, et il fut confié à ns te) Lu chirurgien sous-aide-major. f #4

À notre visite du soir, nous trouvämes le oi et la chaleur développés : la veine jugulaire: ex+ terne était trés-dilatée et donnait des battemens sensibles à l’œil et an toucher. Je fis pratiquer une saignéé du bras, et je recommandai qu’on insistât sur lusage des boissons mucilagineuses rafraichissantes , et que l'on renouvelàt la glace aussitôt qu'elle serait fondue. L'application de ce topique fut continuée sans interruption jusqu'à la fin de la maladie. Dans les instans ou l’on ne pouvait se procurer de la glace, on la remplaçait momentanément par l'application de compresses épaisses, imbibées de vinaigre camphré ammoniacé. Vers le cinquième jour, le pouls s'étant élevé et une céphalalgie intense s'étant déclarée, nous fimes une forte saignée à l'artère temporale du même côté; plusieurs ventouses mouchetées furent po: sées à la nuque et entre les épaules, et je fis appli: quer de la glace sur la tête, sans discontinuer l’usage de celle qu’on mettait sur la tumeur, qui dès ce même jour fut stationnaire jusqu'au dixième. A cette époque , elle nous parut diminuer de volume, et lecchymose qui la recouvrait commença à se dissiper. Ces nouveaux phénomènes nous éncouragèrent à persister sur l'emploi de tous les moyens que nous avons indiqués, et notamment sur l'application des sédatifs. Néanmoins les battemens

dela tumeur étaient encore très-forts, et l’on entendait toujours le bruissement propre aux ané: vrismes variqueux; la veine jugulaire conservait. aussi de légers battemens : la plaie était entièrement cicatrisée.

Malgré toutes ces circonstances favorables, nous ne États rassuré sur le retour de l’hémorragie que lorsque nous vimes le quinzième jour écoulé, la tumeur se réduire sensiblement, et ses parois augmenter d'épaisseur et de densité. Il survenait assez fréquemment des maux de tête et des vertiges ; mais nous les combattions avec efficacité par des saignées générales et par l'application de quelques ventouses mouchetées à la nuque et entre les épaules. Un phénomène remarquable s’est offert chez ce sujet. Ce ne fut qu'avec la plus grande peine que pour le saigner au bras on trouva chezluiune veine assez sensible pour étreouverte; onn’en voyait pas une seule sur toute l'habitude du corps, tandis que, depuis là guérison , le système de ces vaisseaux s’est tellement développé

que les veines capillaires, qui rampent dans le

derme, sont plus apparentes que ne l’étaient primitivement les quatre principales veines dupli du bras. Nous tâcherons de nous rendre raison plus tard des causes de ce phénomène.

: Enfin la tumeur anévrismale se réduisit graduel-

lement-et finit par disparaître vers le soixantième :

jour de-l’accident. Néanmoins la communication du sang de l'artère carotide dans la veine jugulaire

MU

DES ARTÈRES. k 153 interne continue d’avoir lieu, en produisant le bruissement dont nous avons parlé. Quoi qu'ilen soit , le sujet, qui s’est considéré comme guéri, 4 repris à cette époque ses fonctions militaires; il a été présenté alors à la Section de chirurgie de l’Académie royale de Médecine.

Maintenant nous nous permettrons quelques réflexions, et sur les causes qui ont prévenu ou empêché une hémorragie consécutive, et sur celles qui ont déterminé le développement excessif de toutes les veines extérieures du corps, duquel les veines intérieures participent sans doute. *

1° La pointe du sabre n’ayant fait qu’écarter les fibres motrices et tendineuses de la portion antérieure du muscle sterno-mastoïdien, la plaie s’est resserrée presque aussitôt après la sortie de l’arme, et a opposé ainsi un obstacle au passage du sang au dehors. Ce liquide a dü dès lors s'arrêter dans le calibre de la veine contiguë à l'artère, s’'aceumuler dans cette veine ainsique dans le tissu lamelleux environnant, etproduire la tumeur dont il aété question. Heureusement, par l'effet de la compression et dela glace, les parois celluleuses de cette poche kysteuse se sont enflammées, épaissies et rapprochées, au point qu’elles ont fermé l'ouverture extérieure de la veine et se sont opposées à l'issue du sang de ce côté, tandis que l’ouverture opposée ou interne de cette même veine, coûtiguë à celle de l'artère, s'est conservée béante et entretient ainsi la communication entre les deux vais-

154 DE L'ANÉVRISME seaux ; ce qui caractérise l’anévrisme variqueux. ° Le passage du sang artériel dans la veiné jugulaire, d'où il arrive dans l'oreillette droite, à dû nécessairement faire obstacle à l'afflux du sang, ramené dans cette oreillette par la veine cave in: férieure, et c’est ce qui a sans doute disposé la dilatation anormale de toutes les veines du cerps, telle qu’elle s'observe aujourd'hui. Nous croyons aussi que cètte portion de sang rouge qui se mêle âu sang noir de l'oreillette droite se trouvant trans:

portée dansle poumon par les artères pulmonaires,

doit faciliter les fonctions de la respiration. C’est ce qui a lieu’ en effet pour le sujet de l'observation que nous venons de rapporter : mais d’un autre côté, ce militaire ne peut dormir la tête basse ou dans une situation horizontale sans éprhUvEr des vertiges et successivement des syncopes qui auraient sans doute des suites ficheuses, si tout à coup il ne changeait sa position.

IT" Observation. — Le sujet d’une seconde observation , parfaitement analogue à celle qu’on vient de lire, est le nommé. Berthier (Auguste), àägé de 37 ans, qui, de sergent au 3" régiment du génie, était passé dans un des corps de la garde. Ce militaire est entré à l'hôpital le 5 avril: 19 ; pour y être traité d’une petite plaie située à la partie inférieure et latérale droite du eou, solution de continuité qu'accompagnait une tumeur de forme ovoide êt d'une naturé anévrismale. L’uneet l'autre étaient le résultat de la perforation simultanée dés

DES ARTÈRES. 140$ deux parois de la veine jugulaire interne et de la paroi-correspondante de l'artère carotide, lésions

quiavaient été également produites parun instru- F

ment-tranchant ét piquant. | \ 4) OURS

Cependant chez ce sous-officier les symptômes qui ont suivi l'anévrisme variqueux qui succéda à sa-blessure, n’ont point présenté tous les phérromènes particuliers que nous avons remarqués chez

le sujet de l'observation précédente,. probable-

ment parce que la lésion de l'artère carotide n’avait pas eu; chez le sergent Berthier, une aussi grande étendue, et n'avait livré passage qu'à une moindre quantité de sang. Au moment où cemis

litaire. fut blessé, il jouait avec un de. ses cama-

rades armé d’un demi-espadon, et il était heüreusement habillé, de sorte que sa cravate et sa chemise , qui 8 Ve traversées , amortirent considérablement la force du coup qui lui avait été porté. | | |

Quelques saignées, lusage de boissons sil gineuses rafraichissantes, oi ioities de plusieurs ventouses, et surtout Fapplication continuelle de la glace, contribuèrent également à faire disparaitre d’une manière insensible la tüimeur anévris: male, à l'exception du bruissement, qui n'avait cessé d’avoir lieu, mais à de faibles degrés. Enfin

ce militaire à pu reprendre de même:son Service

au bout «le deux mois de traitement. F .: Dans tous les cas, nous pensons que ces ft sont les deux seuls Run | bien connus d’ané-

vrismes variqueux à cette région du corps, résultant du passage du sang de l'artère carotide primitive dans la veine jugulaire interne. Ces deux sujets ont été successivement présentés, l’un à la Société de la Faculté de Médecine, et l’autre à la Section de chirurgie de l’Académie royale de Médecine:

TV" Observation. — L'observation du quatrième blessé est la plus remarquable et celle qui me parait offrir le plus d'intérêt.

Fleury (Jacques), âgé de 26 ans, caporal au 7" régiment de la garde royale (1* régiment suisse}, entra dans mes salles le o septembre 1824, au moment où je faisais ma visite du matin. Ce militaire venait de recevoir au bas-ventre, dans un combat singulier, un coup d'épée plate (demiespadon), et, d'après le récit de ses compagnons, il avait perdu beaucoup de sang, dont on avait | cependant arrêté le cours au moyen de plusieurs mouchoirs croisés sur sa blessure et fixés autour des reins. Après avoir fait coucher ce blessé dans une chambre isolée, je procédai au pansement-de sa plaie, que nous trouvames située au côté gauche de la ligne blanche, dans une direction parallèle à cette bande aponévrotique , et à un pouce au-dessus du pubis. Elle avait environ un pouce de longueur. Ses deux angles, qui étaient serrés et contus, ayant été débridés haut et bas, il nous fut facile de suivre intérieurement, à l’aide d’une sonde mousse introduite avec ménagement, la direction qu'avait tenue la pointe de l’instru-

DES ARTÈRES. 15} ment. Nous reconnûmes qu’elle avait pénétré dans la cavité abdominale, dans l'étendue d'environ deux pouces, en se dirigeant d’avant en arrière, de droite à gauche , et un peu de haut en bas, vers le fond de laine gauche. Après que cette arme eut coupé l'épaisseur de la ligne blanche, et audessus de la vessie, le tissu lamelleux du péritoine, sa pointe traversa obliquement et de part en part la veine iliaque externe et la. paroi antérieure ou le côté correspondant de l'artère du même nom, presque à leur passage sous le ligaent de Fallope, où ces vaisseaux donnent naissance à la veine et à l'artère crurales. IL parait que la tunique musculeuse de ce deuxième vaisseau avait été seule éraillée ou rompue, tandis que la tunique interne, plus souple et plus élastique, avait sans doute échappé à l’action de la pointe de l'instrument. Néanmoins nous pensons que cette pointe métallique, qui n'était pas très-acérée, avait produit une contusion, à travers les autres membranes de cette artère, aux cordons du nerf qui accompagne ces vaisseaux. On en jugera par les phénomènes qui se sont offerts consécutivement. né

Autour de la plaie que nous venons de désigner, il existait une tumeur fluctuante, gross comme un œuf de poule d'Inde , et recouverte d’une large ecchymose. Par une légère pression exercée autour de cette plaie, dont les angles ‘furent débridés , ainsi que cela a'été dit, nous fimes sortir une assez grande quantité de caïllots sanguins trés-noirs,

auxquels succéda un jet. assez fort de sang'detla | même couleur, que nous jugeàmes: être fotiré pét la veine iliaque externe ou l'origine de la’ crural >, 1 Nous avions raison de craindre aussi. la lésion de À l'artère du même, nom, contiguë à à cette veines mais comme il n y eut point effusion desang ver | meil, nous füûmes d'abord entièrement rassuré … Nous fimes enisuite exercer momentanément; par à un aide, une compression ménagée sur le trajet c | la veine crurale, avant sa rentrée ou son passagé | | sous. le Fran 8 de Fallope, et pendant quo, exerçgait cette compression, je rapprochaïles lèvres ‘de la plaie et je les maintins en contact au méye | de petites bandelettes agalutinatives; sur lesquelles on appliqua an linge fenêtré enduit d’onguent sty= rax, ensuite un gâteau de charpie, unémince compresse ; un bandage contentif légèrement serré, et l’on posa sur l'appareil une livre de glace concassée et erifermée dans une vessie. : | Bien qu'il eût été affaibli par la perte-considérable de sang qu'il avait éprouvée, le: blessé fat mis à l’usage des boissons râfraïîchissantes mucilas gineuses et des lavemens émolliens presque froids: Nous eùmes raison, car malgré cétte médication le pouls et la, chaleur se développèrent rapidement:;. et il fallut, avant la trentième heure; signer ile malade et insister sur l'emploi de la Een et des boissons rafraîchissantes. Les symptômes de lirris tation et de l’inflammation profonde qui s'étaient manifestés se dissipèrent alors assez proniptement;

DES ARTÈRES: : | 159 la tumeur diminua graduellement de volume, perdit la fluctuation qu’on lui avait recohnue, «et l'ecchymose disparut en même temps. La plaie ne tardä pas non, plus à @@ cicatriser, ét en peu de jours | ce militaire aurait été complétement. guéri sans une névrose qui sé manifesta dans laine droite, en suivant jusqu'à la jambe et le, pied le

nerf saphène interne, Ce qui nous fit | juger que la piqüre des nerfs cruraux avait eu lieu , ainsi que nous-l’avions d’abord pensé. Cependant cette: né-

vrose céda à l'applicdtion des ventousés mouches

tées sur tout le côté interne de la cuisse ; et aux embrocations d'huile de pavot et de camomille camphrée que je fis faire sur la même partie. Enfin notre caporal, se croyant parfaitement guéri, de: manda son exeat, et comme je ne lui trouvais plus aucun symptôme de maladie , Je le lui accordai. 11 sortit donc de l'hôpital avec toutes les apparences d’une guérison complète , le 2 octobre suivant; aussi fùmes-nous extrêémement étonné de le voir rentrer dans nos salles le 18 du même mois, au bout seulement de quinze jours, espace de temps pendant lequel nous n'avions -plus eu l’occasion de le voir. Gb Ce militäire nous apprit que, depuis peu de:

jours, il s'était formé dans l’aine, du côté de la: blessure, une grosseur qui,était allée en augmentant d’une manière si rapide , qu’il en avait été ef» frayé, ce qui l'avait décidé à se rendre à Fhôpital. On apercevait en effet, à la région du corps dési-

gnée, une tumeur oblongue de la grosseur du poing, s'élevant au niveau de l'épine antérieure et: supérieure de l'os coxal, et débordant l'arcade crurale de plus d’un pouffé. Elle offrait des bats temens isochrones à ceux du cœur, accompas gnés du bruissement propre aux anévrismes vari-. queux; aussi le sang de cette tumeur passait-il dans la veine crurale et arrétait-il le retour de celui de Ja saphène, qui était distendue outre mesure et

donnait de légères pulsations vers le pli de la cuisse. Par la même raison, une très-grande quantité dé sang artériel remontait dans ba veine iliaque externe, et la distendait à un tel degré, qu’elle faisait saillie sous les tégumens de la région iliaque; où l'on sentait les mêmes pulsations que dans les autres points de la tumeur.

Le développement rapide et l'extrême grosseur de cet anévrisme variqueux mettaient le malade en danger et semblaient commander la prompte ligature de l'artère iliaque externe, car tout faisait craindre la rupture prochaine de cette poche veineuse et la diffusion du sang qu’elle contenait} dans le tissu lamelleux du bassin, ou dans la cavité abdominale. Certes, j'étais loin de penser qu'il fût possible de sauver la vie à ce militaire par d'autres moyens que celui de l'opération; maïs en réfléchissant et en considérant dans la pensée les rapports de la veine dilatée à un tel degré avec l'artère iliaque externe, par laquelle celle-ci était nécessairement recouverte, je reconnus l'impossibilité de

pratiquer la ligature de cette artère, sans occasioner la crevasse de cette varice, ce qui aurait indubitablement fait périr dans mes mains mon malheureux malade. Dans cette crainte, que je croyais bien fondée, je suspendis l'opération et je m'empressai de mettre en usage, avec la méthode de Valsalva, lapplication de la glace sur la tumeur. En conséquence plusieurs saignées du bras furent faites successivement ; la divié et des boissons mucilagineuses éafraichiscatttél furent prescrites; le malade fut mis dans une position convenable, qu'il a soigneusement conservée depuis, et l’on appliqua constamment de la glace sur la tumeur. Un chirurgien sous-aide-major fut spécialement chargé de suivre cette médication et d'observer attentivement la marche de la maladie. Pendant les premières vingt-quatre heures, la glace incommoda beaucoup le malade, et le jeta dans une tristesse profonde; cependant, dès le surlendemain;leslégers battemens qu'on avait aperçus l'avant-veille dans la veine saphène avaient cessé, et cette veine elle-même avait déjà diminué de la moitié de son volume : quant à la tumeur anévrismale variqueuse, elle nous parut être dans le même état, et tous les signes de cette double lésion existaient encore. Nous insistames néanmoins sur Je traitement antiphlosistique. |

Pendant les cinq premiers jours, la tumeur mous parut encore rester stationnaire; mais du sixième au septième nous aperçümes une diminu- | I, | si

162 DE L'ANÉVRISME tion sensible dans l’exubérance de la régionliaque» qui correspondait à la dilatation extrême de la veine du même nom. Cependant la portion anévrismale du centre conservait toujours sa forme ovalaire, les battemens et le bruissement particulier dont nous avons parlé. Le pouls était plus petit et fébricitant. Heureusement l'impression de la glace n’était plus pénible au malade, et déjà il la supportait sans nul inconvénient ; aussi l’on en continua lusageavec persévéranceet presque d'une manière non interrompue. Le même régime fut également continué, et l'on répétait la saignéelorsqu’il se présentait le moindre signe de turgescence sanguine. Au dixième jour, il survint un peu de rougeur à la peau qui recouvrait la tumeur, et les parois de celle-ci nous semblèrent épaissies; ses battemens étaient aussi plus concentrés, let le bruissement était moins sonore. Dès ce moment nous eümes moins de craintes et nous conçûmes quelques espérances de guérison par la continuation de nos moyens, que nous employämes avec le même zèle et la même persévérance.

- Nos soins furent enfin couronnés de succès. Les veines saphène et crurale disparurent entièrement; l'on ne sentait plus les moindres pulsations dans la région iliaque, sur le trajet du tronc de cette veine, et après le trente-unième jour. la tumeur s'était concentrée en forme de kyste, bien que le bruissement qui caractérise l’anévrisme |‘yariqueux se soit toujours conservé. Nous tâche”

DES ARTÈRES, +65 rons d'expliquer plus tard la cause de cé changement favorable qui nous fit persévérer de plus en plus dans l'emploi de la glace et du même régime.

Après le troisième mois la tumeur était réduite d’un tiers; ses battemens étaient beaucoup plus concentrés et moins sensibles, et lon sentait évidemment que ses parois s'épaississaient dans les mêmes proportions de la réduction de la tu: meur. Au sixième mois, elle n'offrait plus que le volume d'un œuf de poule; les pulsations de l'artère poplitée avaient cessé, et elles étaient considérablement réduites dans la portion de l'artère crurale qui descend profondément dans laine et le côté interne de la cuisse. Au 1® novembre 1825, les battemens de cette derniére artère avaient presque entièrement disparu; la poche anévrismale était réduite au volume d’un œuf de pigeon. Mais à cette époque le malade ayant été obligé de se transporter à sa caserne pour y régler sa comptabilité, cette tumeur s'était développée de quel: ques lignes. Je dus alors le soumettre à son premier régime , lui faire ôter du sang par une trentième saignée , et je crus pouvoir accélérer le travail de résolution et de constriction de la poche anévrismale par l'application de sept moxas qui furent posés successivement sur le pourtour de cette tumeur. À notre agréable surprise, ces derniers moyens en ont opéré la réduction d’une manière prompte et si sensible, que nous Pavons jugée au terme de son entière disparition,

En effet tout annonçait alors que le tronc de l'artère iliaque et ses branches, la veine du même nom et ses rameaux seraient confondus incessamment avec le tissu cellulaire environnant; que de nouvelles artères se sont nécessairement reproduites dans toute la longueur du membre comme dans le bras de Cadrieux, en prenant naissance dans les rameaux des dernières branches fournies parle tronc du vaisseau lésé, au-dessus de son oblitération, et j'ai lieu de penser que les branches des anciens vaisseaux ne concourent plus à la nouvelle circulation artérielle, ainsi que nous l'avons vu chez d’autres sujets.

Plusieurs phénomènes singuliers se sont successivement offerts chez ce militaire. Le premier est la prompte guérison de la blessure et la 2orn-apparilion de l’hémorragie du sang rouge, bien que l'artère iliaque externe füt lésée en même temps que la veine sa compagne. Nous pouvons croire à cet égard, 1° qu'après avoir fait cicatriser, par l'effet de la glace et de la compression temporaire, la plaie de la paroi externe ou antérieure de la veine, son calibre et la plaie de sa paroi interné,; adhérente à l'artère par le tissu cellulaire, s'étaient conservés, et que la circulation du sang noir n'avait pas été interrompue; 2° contre l'assertion de Scarpa, il est probable aussi que la membrane interne de lartère, ayant échappé à l'action dela pointe mal acérée de l'arme, aura , par son élasticité et en fermant la déchirure de la

DES ARTÈRES. 165 tunique musculeuse, retenu leliquide qu'elle contenait, pendant le laps de temps qui s'est écoulé depuis la blessure jusqu'à l'invasion de la tumeur anévrismale, mais que par l'impulsion de la colonne du sang qui parcourt ce vaisseau, et les efforts que ce militaire aura faits dans son service qu'il avait repris, ce petit rideau membraneux se sera rompu d'autant plus facilement que c'était la seule barrière qui s'était d’abord opposée au passage de ce fluide.

Le sang alors a dü pénétrer immédiatement dans la veine par la plaie correspondante qui ne s'était pas encore cicatrisée, s y précipiter en grande quantité, et produire en quelques instans la varice anévrismale que nous avons décrite. 3° Cependant, par l'effet de la glace et de la diète sévère à laquelle nous avons soumis le malade, les deux portions du tronc veineux, correspondant à la tumeur, s'étant successivement et graduellement oblitérées, l’anévrisme s'est concentré et s’est borné dans la portion de la veine qui était en rapport avec la plaie de l'artère. Enfin cette poche kysteuse s'est réduite également , l'artère crurale s'est oblitérée, de nouvelles artères se sont reproduites, et la maladie a été guérie dans l'espace d’un an révolu. Ce sujet a été présenté à l'Académie de Médecine *.

Onne peut assurémentétabliraucun doute surles -changemens remarquables qui se sont opérés dans la circulation chez les sujets dont on vient de lire

les observations; mais pour laisser une juste idée mi Voyez la planche. ; Fi

du travail de la nature dans la formation du now: veau système artériel qui doit remplacer le primitif, et confirmer notre opinion sur ce mode de circulation nouvelle, nous allons repréndre dans nos Mémoires une observation bien importante à cet égard, puisqu'à la mort du sujet, arrivée treize années après la guérison, M. le docteur Ribes a pu vérifier les changemens qui s'étaient établis dans la marche et la distribution des vaisseaux de cet individu...

Pierre L.....,àgéde 46 ans, d’une taille moyenne; d'une constitution robuste quoique blond; vétéran au bataillon de Paris, avait essuyé ; dans les premières années de sa carrière militaire, plusieurs affections syphilitiques , lesquelles , d'après le récit de ce soldat ; avaient été traitées avec tout le soin possible. En 17094; il fut blessé à la cuisse droite par une balle qui la traversa de part en part, de la région inguinale à la fesse du même côté, sans avoir lésé le fémur ni les principaux vaisseaux du membre : cependant sa blessure fut long-temps à se cicatriser. Il portait habituellement la jambe à demi fléchie ; et il ne pouvait se transporter d’un lieu à un autre sans béquilles. Un jour ayant imprudemment et brusquemént étendu la jambe ma- Jade, ce blessé ressentit dans la région poplitée une douleur très-vive qui lobligea à garder de nouveau le:repos et à mettre sa jambe dans une flexion permanente et: immobile: Privé depuis long-temps de toute espèce d'exercice; il voulut

| DÉS ARTÈRES. 167 essayer dé marcher sur une jambé dé boïs ; mais bientôt le senou , la jambe et le pied se gonflérent tellement, qu'il fut contraint d'en abandonner l'usage et de se rendre à l’infirmerie des Invalides pour y recevoir les secours que son état exigeait. 1

Voici le croquis du tableau que fait de la mala die M. le doctetr Ribes, alors aide-major à l'hôtel des Invalides. « Le sujet était pâle, faible et extré- » mement maigre; Sa jambe était dans une demi- » flexion , et il lui aurait été impossible de létendre ».complètement, même en faisant de grands ef- » forts. L’extrémité était gonflée, les veines super- » ficielles du genou et de la jambe étaient un peu » dilatées ; une tumeur anévrismale remplissait » presque en entier le‘ creux du jarret, et elle of- » frait des battemens sensibles à la vue comme au » toucher: Pendant la nuit, le malade était sou- » vent éveillé en sursaut par une douleur vive et » brûlante qui s’étendait de la partie affectée à la » plante du pied correspondant. Pendant le jour ; » cette sensation particulière disparaïssait, et il né » lui restait qu'un fourmillement, d’ailleurs fort » incommode , dans tout le membre.

» M. Sabatier ayant résolu de traiter la maladié » par les réfrigérans, fit d abord diminuer la plé: » thore sanguine par les saïgnées générales, prés- » crivit dés boissons mucilaginéuses aciduléès » avec Palcool nitrique', et fit appliquer de la glace » sur la tumeur. |

» Après une quinzaine de jours de ce traitement, |

» les douleurs diminueérent; la poche anévrismale

» temens étaient moins apparens.

» Au bout d’un mois, le volume en était considé-

» rablementréduit,et il y avaitaussiunediminution

» bien marquée dans tous les autres symptômes. ». Au deuxième mois, tout annonçait, avec une

» trés-grande réduction, un épaississement con-

» sidérable des parois de cette poche : d'après

» cette amélioration sensible, le malade continua

» lui-même nuit et jour, avec une constance rare, » l'application de la glace.

» Après le troisième mois, la tumeur, réduite à » la grosseur d’un œuf de pigeon, ne donnait plus » de battemens; enfin au quatrième, la résolution ». étant complète, M. Sabatier permit à cet invalide de marcher à l’aide des béquilles. Le membre était alors sans chaleur, considérablement amaigri, et » ses mouvemens étaient presque nuls; néanmoins ils se rétablirent par degrés , ainsi que la circula- » tion et la nutrition. »

Vers le huitième mois

LA

LA

LA

, M. Ribes ayant eu occasion de montrer ce militaire à M. Caillot, professeur de l'école de Strasbourg, ils virent ensemble al n'existait dans la région poplitée de ce sujet qu'une très-petite tumeur ui , insensible et sans nulle pulsation : cependant l'extension de la jambe n'était pas encore complète, et la sustentation ne se faisait qu’à l’aide de béquilles.

offrait une fluctuation moins sensible, etses bat-

Une année s'était à peine écoulée , que l’invalide s'étant aperçu, pour la première fois, après avoir fait un faux pas, qu'il s'était manifesté des battemens artériels sur les côtés du genou, fut effrayé et courut chez son médecin particulier pour le consulter sur ce nouvel état : le docteur Ribes reconnut, à sa grande surprise, que les battemens appartenaient aux petits vaisseaux articulaires , qui s'étaient considérablement dilatés. Dés ce moment la guérison du malade était assurée et pouvait être considérée comme parfaite; en effet cet homme ne tarda pas à reprendre ses exercices ordinaires, et on le perdit de vue.

En 1811, treize années après la guérison, cet invalide tomba dans un état de mélancolie, et il présenta successivement tous les symptômes d’une maladie organique du cœur. Ils se développèrent progressivement, et la mort, survenue le 21 décembre de la même année, vint terminer la carrière pénible que cet infortuné avait parcourue. Son corps fut inhumé sans que personne eût songé à son autopsie. M. Ribes, bien qu'il n’eût été informé de cet accident qu’une quinzaine de jours après, obtint la permission de le faire exhumer pour le soumettre à ses recherches. Avant de les porter dans le membre où était l'anévrisme, il voulut savoir ce qui se passait dans les principales cavités. ï |

Tout le sujet était considérablement amaigri. La poitrine ouverte, on trouva les ventricules du

cœur et le tronc de l'aorte très-dilatés et dans un véritable état anévrismal. L’aorte ventrale fut mise ensuite à découvert et injectée, mais la plus grande partie de lPinjection s'arrêta au centre de Partère poplitée (le point de la tumeur anévrismale). M. Ribes chercha vainement à faire passer linjeetion par la tibiale postérieure; il fut obligé d’injecter séparément chacune des principales ét nouvelles branchesartérielles ; opération aussi pénible que difficile, par l’état de putréfaction où était le cadavre. Néanmoins la dissection et la préparation de ces vaisseaux curieux se sont faites avec un succès inespéré entre les mains de cét habile anatomiste, et elles ont eu pour résultat la pièce remarquable qu’il a présentée, dans le cours de l’année 1812, à la Société de la Faculté de Médecine. J'ai fait dessiner et graver cette pièce, après en avoir reçu l'agrément de l’auteur. je dr la planche.)

Je ne ferai point la description détaillée de cette pièce; son dessin et les indications qui l'aécompagnent me paraissent suffire. Je me bornerai donc à faire observer, avec mon ami, que le tronc de Partère poplitée ayant été oblitéré, la nature a dü | employer toutes ses ressources pour conserver et rétablir la circulation dans le membre:

Maintenant si nous faisons le parallèle de Popé: ration, qui a pourobjet laligature pratiquée.sur les principaux vaisseaux,avec notre méthode sédative etrévulsive,nous verrons une opération d’une part

plus / moins difficile. dans l'exécution pour le

chiréier de lautre très-douloureuse pour le

my e et. d’un résultat si incertain, que sur une

tpitaine d'individus auxquels on a lié les artères

As-clavières, lorigine de laxillaire, les artères diaques externes, ou l'origine de la crurale, on en compte à peine quatre ou cinq chez qui le suc: cès aitétécomplet: parmi eux setrouvele sujettrès: remarquable que le professeur Richerand à présenté à l’Académie royale de Médecine dans le cours de lannée 1827 ; tous les autres sont morts immédiatement, ou peu de temps après Fapération. Sans avoir aucun des inconvéniens de la ligature, notre méthode au contraire a l'avantage d'arrêter les progrès du mal et de favoriser la formation et le développement des nouvelles artères, en oblitérant le tronc. de celles qui sont lésées et en provoquant l’inflammation adhésive dans les parois de ces artères et dans les parties ambiantes. Les effets dela glace nous ont paru même s’étenñdre à tous les organes de la circulation. Les systèmes artériel et veineux se réduisent dans leur diamètre parune sorte de contraction ou de resserrement de leurs membranes, et tous les organes intérieurs reçoivent nécessairement l'influence de ce travail de restriction ou d’atrophie : aussi les sujets qui ont été soumis pendant long-temps à l’action, des sédatifs, bien que ceux-ci n’agissent même que sur Un point ; pourvu que ce point soit en rapportavec June.des grandes cavités du corps; maigrissent

172 DE L'ANÉVRISME considérablement, et nous avons rema , que c'est moins par la diète que par l'effet di + et sympathique de la glace, car le sujet de not er nière observation (Fleury) prenait par jour }4 d’une livre d’alimens solides, et une assez gran, quantité de boissons sucrées mhorlagfidiies Aïns les personnes qui, dans la retraite de Moscou, avaient eu le bonheur de conserver des provisions de bouche en assez grande quantité pour satisfaire amplement aux besoins de la nutrition, éprouvèrent à peu près le même amaigrissement que celles qui avaient été soumises à la plus rigoureuse abstinence. Lorsque la nature a rétabli la circulation dans le membre dont les principaux vaisseaux ont été détruits ou oblitérés, et qu'on a cessé l'usage de Ja glace, sansdouteles individus reprennent, successivement et par degrés, de l'embonpoint et une nouvelle énergie; mais tout cela suppose un laps de temps proportionné à la gravité de la maladie et à l’âge du sujet.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, lorsque les anévrismes traumatiques ont leur siége sur les artères secondaires, telles que lhumérale, les radiale et cubitale, lafémorale, la poplitée ou leurs branches, la ligature peut être préférée à tout autre moyen, surtout si le malade désire cette opération ; parce qu'on n’a pas à craindre la mortification du mem=. bre, et qu'il serait inutile d’assujettir l'individu à un repos absolu, à une diète austéretet à l'application de la glace pendant le tempsnécessaire pour

l'oblitération des vaisseaux anévrismés et la production de ceux qui doivent les remplacer, régime auquel beaucoup de malades auraient de la peine à se soumettre. Nous allons maintenant retracer une série d'observations des sujets qui ont été atteints d'anévrismes de ce genre dans ces artères secondaires, et qui ont subi l'opération indiquée. Je me permettrait auparavant une courte digression sur le mode de compression qu'on emploie dans ce cas. Ce mode, qui a occupél'Académie royale de Chirurgie vers la fin du siècle dernier, est devenu un sujet de discussion scientifique et l'objet des prétentions de quelques chirurgiens célebres étrangers qui s’en attribuent la découverte, tandis qu'il appartient tout entier à la chirurgie française. |

En effet, l’un de nos plus célèbres académiciens, le baron Percy, assisté de M. Bugnotet, son confrère , et d’un élève de l’école d’Alfort, fit un grand nombre d'expériences sur de grands et petits animaux, et en 1788 il fut rendu compte à l’Académie des résultats de ces expériences. Cette illustre compagnie adopta de préférence le mode de ligature par aplatissement ou par compression. Plusieurs fois on trouva le tube artériel oblitéré au bout de quatre ou ciuq jours, quel qu'eût été le mode de ligature, et cette oblitération était telle, que les injections, poussées avec force dans l'artère, en bas ou en haut, ne pouvaient la détruire ni passer outre.

Quelques années après, M. Deschamps, l’un des plus respectables membres de cette Académie, dans l'intention d'opérer par degrés cet aplatissement, imagina un serre-nœud métallique, fort ingénieux , mais dont l'application est difficile.

M. le professeur Dubois, voulant simplifier le mode de ligature, substitua au serrenœud de Deschamps un serre-nœud de son invention, dont il s'était déjà servi plusieurs fois avec avantage, lorsqu'en 1815 il me donna ses conseils pour pratiquer la même opération chez le sujet d’une des observations que nous allons rapporter. Ce mode d'opération consiste à mettre l'artère fémarale superficielle à découvert, et à passer sous ce vaisseau, à l’aide de l'aiguille à anévrisme, un ruban de fil ciré, ou mieux un lacet de soie. Avant de serrer l’anse du lacet, on place entre elle et la paroi externe de l'artère un petit cylindre de sparadrap de diapalme. On réunit ensuite les deux bouts du lacet, on Les fait passer dans le trou du serre-nœud, et on les via dans la cité fourche Lo en forme Pextrémité *. |

Le docteur sr lun de mes compagnons d'Egypte, craignant le contact du métal sur le vaisseau, avait imaginé un serre-nœud de bois, np la forme d’un petit baril; mais il est à pet | fs

* La description et la forme de cet instrument se Hourent dans le VIlme volûme des Mémoires de la Société médicale d'émulation. |

DES ARTÈRES ” 46 près indifférent que le serrenœud soit de bois où de métal, pourvu qu'il soit isolé de l'artère, puisqu’en se servant du rouleau de sparadrap, cet instrument m'est point en contact avec, elle. Sile cylindre de sparadrap dont on se sert était trop mou, l'anse de la ligature arriverait trop promptement au vaisseau; si au contraire il était trop dur, la paroi trèes-fragile de Vartère se rompraïit ou s’ulcérerait avec promptitude. | |

De tous ces moyens, j'adopterais de préférence lecylindre de Dubois si j'avais l'intention de vouloir:conserver la continuité du vaisseau ; mais dans le cas au contraire où l’on veut le laisser couper par da ligature, elle peut être faite, en supposant toujours que le vaisseau soit sain, à la méthode anglaise, c’est-à-dire par une seule et simple figature immédiate, et sans l'intermédiaire de ce corps étranger. C'est maintenant la méthode la plus usitée et que nous avons mise nous-même «en pratique avec le plus grand succes. ù

Si la tumeur anévrismale était très-dilatée et prête à s'ouvrir, il serait à craindre qu'une con-. striction trop prompte ne fit crever la tumeur. 1l serait alors prudent de comprimer graduellement Jartère, pour donner ausang retenu dans la poche anévrismale le temps de se dégorger dans les branches inférieures. Cette constriction subite pourrait également, chez les sujets sensibles et irritables, être accompagnée d’accidens nerveux plus ou moins graves. Dans ce cas, nous pensons

176 DE L'ANÉVRISME | que la compression doit être graduée, de manière que l’agglutination c ou linflammation adhésive. des * parois artérielles ne puisse avoir lieu avant le huitième ou neuvième jour, etil y aurait même de limprudence à lever la ligature avant le dixième, parce que le cours du sang pourrait se rétablir dans le tube artériel et dans la tumeur anévrismale. Quand le sujet est au contraire peu irritable, l’anévrisme peu volumineux, l'on peut sans crainte, et du premier coup, opérer la constriction totale de l'artère pour produire immédiatement son oblitérationet l’inflammation adhésive, qu'il est difficile néanmoins d'obtenir au degré nécessaire pour que les parois artérielles ne s’écartent plus avant le troisième ou quatrième jour. Il est en conséquence prudent de ne jamais extraire dans ce cas la ligature avant le cinquième, et encore mieux avant le neuvième.

Pour faire cette extraction, il suffit de dégager les deux cordonnets de fil et de tirer avec douceur sur l’un d'eux. Il est bon de laisser en place le cylindre de sparadrap jusqu’à ce qu'il soit expulsé par le travail vasculaire de la plaie. On rapporte quelques exemples de personnes opérées d’après cette méthode, chez lesquelles on a levé la ligature dans les premières vingt-quatre heures, et sans qu'il ait reparu aucun signe de circulation nouvelle dans le vaisseau opéré.

La réduction de la tumeur auévrismale est favorisée par l'application de la glace pilée et contenue