DE L'HYDROCÈLE PAR ÉPANCHEMENT

L'hydrocèle, l'une des maladies les plus communes , surtout chez les hommes de guerre, est aussi l’une de celles qui ont le plus occupé les praticiens, soit à cause du peu de succès qu’on a obtenu desdivers procédés opératoires employés pour la guérir, soit à cause des accidens qui ont généralement accompagné chacun de ces procédés. Celui de l'injection, découvert par le chirurgien-major de régiment Monro, presque contemporain du célèbre médecin d'Edimbourg de ce nom, est sans doute le plus doux, et offre plus d'avantages que les autres y mais il n’est pas exempt d’accidens : jen ai vu même survenir de funestes à la suite de cette injection, quoiqu'’elle füt faite par d’habiles chirurgiens et avec des liqueurs peu irritantes, telles que le vin pur.

Ce sont ces inconvéniens qui ont vraisemblablement porté la plupart des hommes atteints d'hydrocèle , surtout ceux qui sont un peu sensibles et irritables ou d’un âge déjà avancé, à garder cette maladie tout le cours de leur vie, quelque incommode qu'elle puisse être, plutôt que de subir une opération dont le succes est incertain. Ces sujets se bornent à se faire évacuer l’eau périodiquement par la ponction.

Le grand nombre d’hydrocèles que j'ai eu occasion de traiter aux armées, à l'hôpital du Gras- Caillou ou en ville, depuis mon retour d'Egypte,

38 DE L'HYDROCÈLE m'a mis à même de vérifier les avantages et les inconvérieris des diftérens procédés imaginés pourla cure radicale de cette maladie. J'ai abandonné sans regret ceux de l’excision ; de l'incision , de la cautérisation et du séton , toujours peu sûrs et trèssouvent accompagnés d’accidens graves. La méthode de l'injection faite avec des substances alcooliques m’aréussiun assez grand nombre de fois; mais je dois dire que plusieurs des individus chez qui je lai employé ont essuyé de violens orages et couru de grands dangers : lun d'eux, opéré sous mes yeux à l'hôpital de la garde (Renevech, à Vienne), a même péri d’une péritonite développée tout à coup par l'effet de cette méthode (l'injection vineuse), malgré tous les moyens mis ensuite en usage pour combattre cette terrible inflammation, qui a été promptement suivie de gangrène.

Ces motifs m'avaient suggéré, pendant ma campagne d'Autriche, l’idée de substituer à ce dernier : procédé(Vinjection) celui d'introduire dans la poche séreuse, à la faveur dela canule du trois-quarts, une petite sonde de gommeélastique pour favoriser l’issue de lasérosité etirriter à volonté la tunique vaginale. Je ne puseffectuer mon projet qu'à monretour à Paris. Le premier essai en fut fait en février 1810, sur un vélite-grenadier à cheval, lequel n'avait pu supporter une légère injection vineuse. En effet, à l'introduction des premières gouttes de ce liquide dans la tunique séreuse, il jeta des cris perçans; en moins de quelques secondes, il éprouva

PAR ÉPANCHEMENT. 39 des mouvemens convulsifs, et je ne doute pas que ces accidens ne fussent allés en augmentant de manière à avoir des suites funestes, si j'avais insisté encore quelques instans sur lemploi de ce moyen. (M. Pelletan a vu un malade, qui avait souffert plus qu'à l'ordinaire d'une injection vineuse, être attaqué immédiatement d’un tétanos universel qui le mit dans le plus grand danger. Voyez son discours sur l'unité de l’art de guérir.) Je retirai promptement la seringue et fis ressortir avec précaution, par la canule du trois-quarts, le peu de vin injecté dans cette poche membraneuse; mais alors aussi, pour ne point perdre le fruit de l'opération, j'introduisis, à la faveur de la canule, une portion de sonde de gomme élastique que j'eus soin de faire bien entrer dans la tunique vaginale, où elle fut maintenue jusqu’au lendemain matin, Ayant trouvé, à cette époque, la sécrétion séreuse tarie, et de légers symptômes d’inflammation, j'otai la sonde, je relevai les bourses avec un suspensoir, et j'attendis le résultat.

Un léger gonflement du testicule se manifesta avec douleur et rougeur à la peau, ce qui m'assurait d'avance l’adhérence de la tunique vaginale à la tunique albuginée. Ces accidens peu graves allèrent en augmentant pendant les deux ou trois premiers jours. Passé ce temps, la résolution commença, et la marche en fut aussi rapide que l'avait été celle de ces légers accidens. Enfin le malade se trouva parfaitement guéri le quinzième jour, son

Lo DE L'HYDROCÈLE testicule étant revenu à son état naturel. Il est à remarquer que, pendant ce traitement, ce vélite n’a jamais été privé d’alimens légers, et que nous n'avons employé d’autres remèdes que quelques boissons rafraichissantes acidulées et des lavemens.

Les cas nombreux de ce genre qui se sont présentés depuis à notre hôpital, et qui ont été fournis presque tous par lés troupes à cheval, ont rempli mon attente. Depuis ce premier succès jusqu'au 1* octobre 1811, je comptais trente-trois soldats de l’ex-garde, de différens âges, de constitution différente, chez qui l'hydrocele était plus ou moins ancien ou volumineux, opérés d'après ma méthode; tous ont été radicalement guéris et dans un espace de temps fort court. Peu de jours avant mon départ pour la Russie, j'opérai, d'après le même procédé, M. le comte de R**, atteint d’un hydrocèle ancien et très-volumineux. 11 avait subi plusieurs fois inutilement la ponction avec injection, et même l'incision; cependant il fut conduit en peu de jours à une parfaite guérison et sans récidive. À mon retour de Moscou, j'ai fait la même opération à un officier supérieur étranger, qui avait également subi, plusieurs fois et sans succès, la ponction avec l'injection vineuse. Il a été radicalement guéri le douzième jour, et l'organe générateur, qui avait acquis un volume assez considérable, est rentré dans l’état naturel.

Ces faits me portent donc à dire que ce procédé est sans contredit préférable à tous ceux qui ont

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été proposés pour la cure radicale de cette maladie. En annonçant ici qu'il est de mon invention, je dois convenir que quelques chirurgiens célèbres du dix-huitième siècle, tels que les Monro d’'Edimbourg, avaient employé un moyen presque analogue. Ils se servaient de la canule du trois-quarts, avec lequel ils avaient fait la ponction , et laissaient cette canule en place un laps de temps relatif.

Monro père, qui est l'inventeur de ce procédé, sans l'avoir pratiqué lui-même, le préconise, mais avec quelque défiance. Monro fils manifeste de plus grandes craintes sur l'emploi qu’on en ferait, parce que, dit-il, la crevasse du testicule et d’autres accidens graves peuvent en être le résultat. Mon maître Sabatier, dans ses OEuvres chirurgicales, à l’article HyprocèrE, partage les craintes de ces chirurgiens, etdésapprouve cette manière d'opérer; en sorte qu'aucun praticien, depuis Monro le fils, n'a osé la tenter et n'a cherché à en corriger les imperfections : cependant elle était digne de leur attention, puisque Fabrice d'Aquapendente, au rapport de Sabatier lui-même , la conseille formellement comme la meilleure.

Depuis la publication de mes Campagnes, où une grande partie de ce travail est inséré, j'ai trouvé dans les Centuries de Henri Moenichen, médecin du roi de Danemarck, un procédé à peu près semblable au mien. Il est décrit sous le nom de Méthode assurée pour guérir l'hydrocèle. « Les plus habiles chirurgiens, dit ce méde-

cin danois, afin de prévenir toute rechute, après avoir fait la piqûre dans la poche aqueuse, y introduisent une petite bougie de la longueur du doigt au lieu de tente, et le succes est certain. »

Il est étonnant que pendant tout un siècle où la chirurgie a été portée à un si haut degré de perfection, on n'ait pas pensé à employer, en la simplifiant, cette même méthode dont on devait prévoir à l'avance les avantages inappréciables nécessairement établis sur ce que l’on peut à volonté, comme le dit le célèbre Monro pére, augmenter ou arrêter les progrès de l’inflammation déterminée par un instrument que l’on tient dans ses mains.

Après avoir reçu de mon expérience les premières lumières, j'ai cherché à me rendre raison des. motifs de cette vérité. En effet, quel doit être le but du chirurgien qui désire guérir l’hydrocele sans troubler les fonctions du malade ni porter atteinte à l'intégrité du testicule baigné dans le fluide qui forme cé maladie ? C'est, après avoir évacué ce fluide par le moyen le plus simple, de prévenir son retour et une nouvelle collection. Or, il suffit pour cela de conserver à ce liquide une libre issue et d'irriter d’une manière graduée, tout le temps nécessaire, l'organe membraneux qui le sécrète. Les vaisseaux exhalans s’enflamment, s’oblitérent ; la source aqueuse se tarit; enfin les deux membranes séreuses entrent en contact et:se collent intimement entre elles par une sorte d’in-

flammation adhésive, d’où résulte la cure parfaite de la maladie, Mon procédé me paraît avoir atteint ce but. |

Pour l’exécuter, on se sert d’un petit trois-quarts à paracentése, ou mieux du trois-quarts aplati dont le dessein est tracé sur la planche, et la ponction doit être précédée d’une petite incision à la peau, qu'on fait en un clin d'œil en pratiquant un pli à cette enveloppe au point le plus déclive de la bourse. Cette incision préliminaire fait préciser la ponction et prévient la restriction prématurée de la simple ouverture -faite aux tégumens avec le trois-quarts lorsqu'on retire la sonde. Le liquide totalement évacué, l’on introduit, à la faveur de la canule du trois-quarts restée en place, une portion de sonde de gomme élastique longue d’environ quatre pouces, et percée, vers son extrémité, de plusieurs petites ouvertures. On retire aussitôt la canule du trois-quarts, et l’on fixe la sonde à un bandage suspensoir bien serré. Le malade observe le repos et un régime approprié.

La présence de ce corps étranger dans la tunique vaginale cause très-peu de gêne et de douleur. Pendant les premières douze heures, la sérosité s’écoule par la sonde ; mais ensuite la sécrétion diminue par degrés, se supprime et disparait entièrement : alors l’inflammation commence, et l’adhérence se fait en même temps sur tous les points de la périphérie du testicule, si l’on en excepte ceux qui sont occupés par la sonde, que l’on peut

et que l’on doit retirer aussitôt après la cessation de l'écoulement séreux. C’est le signe certain du premier degré de linflammation.

Il est rare que cette inflammation lésère, mais suffisante pour l'adhésion, ne soit pas établie avant le troisième jour : cela dépend de l’âge et de lirritabilité du sujet. Lorsqu'il est jeune et tres-irritable, que l'hydrocele est récent et que le malade n’a jamais subi d'autre opération, les premières vinot-quatre heures suffisent pour obtenir ce résultat : il faut alors retirer la sonde, car si on la laissait au-delà du moment ou la sécrétion séreuse s'est arrêtée, l'inflammation locale pourrait devenir trop forte et être suivie de la suppuration et de dépôts, comme nous lavons vu deux ou trois fois, parce qu’on avait négligé d'extraire la sonde à l’époque indiquée : cependant si l'hydrocèle était ancien , ou que le malade eût déjà subi d’autres opérations, on pourrait la laisser plus long-temps.

En ‘observant attentivement les effets de cette irritation mécanique, le chirurgien saura l’arrêter à propos et en faire cesser la cause par l’évulsion de la sonde. Le testicule est alors légèrement tuméfié et douloureux; mais la résolution s'opère promptement, et sans qu'on ait besoin d'appliquer aucun topique. Si par la suite il restait de l’induration, quelques frictions mercurielles locales suffiraient pour la fondre. Tous les malades que j'ai ainsi opérés pour lhydrocèle, ont été guéris sans récidive avant le vingt-cinquième jour. Ilne s’est jamais

manifesté d'accident grave et rarement de petits abcès, ce qui prouve que ce procédé est aussi doux que certain.

Il arrive quelquefois que l’eau épanchée dans la tunique vaginale communique par un canal non interrompu dans la cavité péritonéale, ce qui constitue l’hydrocèle congénia!, et dans ce cas surtout l'injection serait dangereuse et même funeste. Ici lon doit ajouter à l'usage de la sonde de gomme élastique, pendant son séjour dans la tunique vaginale , une compression exacte exercée sur le trajet de l’anneau inguinal , au moyen d’un brayer élastique qui ferme exactement cette ouverture, pour intercepter le passage de la sérosité péritonéale et faire oblitérer les parois du canal qui établissait une communication entre les deux membranes séreuses.

Cette variété d’hydrocèle a été découverte et décrite pour la première fois par l’un de nos célèbres professeurs de Toulouse, M. Viguerie (Jacques), chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de, cette ville.

Nous nous bornerons à rapporter une seule observation, qui démontrera d'autant mieux les avantages de notre méthode, que l'hydrocèle du sujet de cette observation était double, très-volumineux, et qu'il avait déjà nécessité plusieurs ponctions. Le nom de ce sujet était Willy (Joseph), grenadier au 8” régiment de la garde royale (2"° des Suisses). Il entra à l'hôpital dans les pre.

miers jours de juin 1824, affecté de l'hydrocële désigné plus haut, ayant acquis le volume de la tête d’un enfant. Les deux poches transparentes étaient séparées à leur surface extérieure par un léger sillon. Nous étant assuré que l’hydrocèle par épanchement dans les enveloppes séreuses des deux testicules était bien caractérisé, nous profitâmes d’un jour de clinique pour pratiquer en même temps les deux opérations.

Après avoir fait deux petites incisions\parallèles ” à la peau des deux points déclives des deux tumeurs, nous plongeàmes le trois-quarts dans la tunique vaginale droite. Le liquide, dont la quantité s’élevait à environ huit à dix onces , ayant été évacué, nous substituâmes à la canule du trois-quarts une sonde de gomme élastique, que nous fimes soutenir par un aide , en attendant que nous eussions répété la mème opération du côté gauche. Une évacuation de deux palettes de sérosité fut le résultat de cette deuxième ponction. Une seconde sonde de gomme élastique fut également introduite dans la poche séreuse gauche, et ces deux conducteurs furent maintenus en place au moyen d’un appareil contentif. L’opéré fut mis à la diète, à l'usage des boissons rafraichissantes, des lavemens émolliens et d’une embrocation d'huile d’amandes douces sur le bas-ventre.

Le malade éprouva peu de douleur, et la sécrétion séreuse fut supprimée des deux côtés à la fois à la fin du deuxième jour, Une fluxion assez forte

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s'établit sur les deux testicules, et elle parcourut paisiblement ses périodes jusqu’au neuvième jour. Nous jugeàmes alors que l’inflammation adhésive était parvenue au degré désirable. Nous en apaisämes cependant leseffets au moyen d’embrocations d'huile de camomille camphrée et d’une compression graduée exercée avec un suspensoir de flamelle. La résolution de lengorgement traumatique sopéra ensuite progressivement, et ce grenadier suisse , qui se trouva parfaitement guéri du trentième au trente-unième jour, sortit de l’hôpital peu de jours après. Il n’y a pas eu de récidive : ce militaire a joui depuis d’une bonne santé, et à l’époque où nous Pavons vu, long-temps après l'opération , les organes générateurs étaient dans l’état normal, peut-être un peu plus petits.

IL" Observation. — Celle-ci a pour objet un hydrocèle .congénial, le seul que nous ayons rencontré chez l'adulte”. Le sujet de cette observation est le nommé Letellier (Jean), âgé de 23 ans, fusilierau 2”° régiment de la garde, d'une constitution lymphatique. Il entra à l'hôpital le 21 novembre 1820, portant un hydrocèle congénial du côté droit. La tumeur offrait tous les signes de cette collection aqueuse, tels que la transparence, la fluctuation, etc. Elle avait le volume du poing, et

4 Nous l’avons vu plusieurs fois chez les enfans , et nous en avons obtenu l'absorption par la seule application du brayer, après avoir toutefois fait rentrer le liquide dans la cavité abdominale,

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lorsque le sujet était debout, elle était tendue et très-élastique. Couché horizontalement pendant quelques minutes, elle se réduisait au moins de la moitié de son volume sous la pression des doigts. Ayant reconnu d'avance la nature propre de cet hydrocèle, nous fimes, avant de pratiquer notre opération, exercer une compression exacte sur l'anneau inguinal correspondant par l’un de nos élèves, et après avoir fait l’incision préliminaire à la peau des bourses, nous plongeämes le troisquarts dans la tunique vaginale, d’ou il sortit environ six onces de sérosité de couleur citrine. Une sonde de gomme élastique fut introduite et fixée dans cette poche séreuse, et pour empêcher le passage successif de la sérosité du péritoine, nous appliquâmes, sur le trajet de l’anneau, un bandage élastique à pelote orbiculaire, ce qui nous réussit parfaitement. La sécrétion séreuse de la tunique vaginale fut tarie des le deuxième jour; Pinflammation adhésive se manifesta, et ce jeune militaire fut radicalement guéri dans l’espace d’un mois. Il n’y a pas eu de récidive; seulement le testicule de ce côté est resté beaucoup plus petit que celui du côté opposé.

En parlant de lhydrocele par épanchement, nous n'avons eu d'autre intention que celle de faire connaitre les moyens qui nous ont paru être les plus doux et les plus efficaces pour la guérison radicale de cette maladie rebelle; nous ajouterons ici quelques réflexions sur son diagnostic et sur

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certaines anomalies rares’ qu’elle nous a offertes dans notre longue pratique.

Dans la plupart des cas , l'hydrocèle se rot facilement par l'isolement et la circonscription de la tumeur, par son développement lent et gradué, qui peut néanmoins quelquefois avoir lieu brusquement sous les efforts d’un mouvement violent ou l’action d’une contusion imprimée immédiatement sur les bourses, par sa fluctuation élastique, par sa transparence , la tumeur étant vue de profil dans un lieu obscur à une lumière artificielle, et par la pesanteur spécifique du testicule du côté malade , laquelle ne diffère presque point de celle du testicule sain; mais il est des circonstances où ces signes sont insuffisans, et surtout la transparence, qu'on considère cependant comme le plus certain : c’est ce qui arrive dans une tumeur quia la plus grande analogie avec l'hydrocele par épanchement. Celle-ci est formée par des grappes d’hydatides qui se développent dans l'épaisseur de la tunique vaginale ou à ses deux surfaces, et produisent une exubérance plus ou moins considérable audevant du testicule, dansla propresubstance duquel les hydatides pénètrent quelquefois et l’envahissent en entier. Cette tumeur est inégale à sa surface et moins élastique que l’hydrocèle, mais elle offre à peu près la même transparence. Le contact de J’air froid ou de l'eau glaciale appliquée brusquementsur elle la fait resserrer et en réduit le volume; la chaleur et l'humidité la rétablissent dans le pre-