CE OS DE ER D
DE LA POITRINE. 207 petite scie faite exprès, les pointes osseuses qui
pourraient piquer les organes intérieurs. Enfin on
fait avec prudence la recherche de la balle, en explorant tous les points extérieurs opposés à son entrée, et on.en fait l'extraction si elle est apparente et à portée des secours de l’art. Lorsque les
projectiles se sont au contraire perdus dans l’une
des cavités du thorax, les malades sont tourmentés par la présence de ces corps étrangers qui entretiennent dans la cavité où ils résident une source intarissable de matière purulente, laquelle bientôt produit l'empyème ou collection de ce fluide. Cette matière s'écoule avec plus ou moins de facilité , selon la situation de la plaie ou de l'ouverture fistuleuse qui lui succède. Mt pTs nb Dans tous les cas, dès le premier moment, la
nature travaille à expulser le corps étranger ou à
l'empêcher de troubler l'intégrité des fonctions des parties avec lesquelles il est en contact. Dans la premiere supposition, après avoir produit un foyer purulent dans le lieu où il s’est d’abord arrêté, il s'en détache par l'effet de la suppuration; sa pesanteur l'entraine vers la partie la plus déclive', une fusée s'établit sur son trajet, et il continue sa marche tant qu’il n’éprouve pas de résistance, jusqu'à cequ'il rencontre enfin un point d'appui sur des parties dont la sensibilité n’est pas susceptible d’exaltation. Ce travail ne peut pas se faire sans que le malade éprouve de la douleur ct une affection fébrile déterminée par la résorption d'un prin-
LE
302 DES PLAIES PÉNÉTRANTES eipe morbifique ; de là la maigreur, le marasme et la mort. Dans le cas au contraire où la balle n’est pas à portée de retomber dans la cavité propre de la poitrine, elle se cantonne dans l'épaisseur. de ses parois, s’insinue quelquefois dans l'interstice des muscles, s'engage dans l'intervalle des côtes, s’y fixe, et elle peut y rester d'ailleurs pendant un témps assez long sans produire d’aecidens notables {jen ai vu plusieurs exemples); rarement elle se fait jour au dehors. é
Le foyer desuppuration une fois établi, le corps étranger qui l’a causé reste flottant dans les cavités du thorax , et ferait périr le malade si Part ne venait promptement à son secours; mais avant de rien entreprendre, il importe de bien reconnaître la présence et la position respective de ce corps étranger. Dans les premières périodes de la maladie, les intervalles des côtes inférieures peuvent livrer passage à la balle; mais lorsque le travail de
réduction des paroïs du thorax est avancé, les
côtes sont tellement rapprochées qu'elle ne peut
plus franchir ces intervalles, surtout si elle est
d’un gros calibre. On est obligé alors d'agrandir celui qu’on a choisi comme le plus favorable pour
laisser passer les instrumens propres à saisir le! corps étranger et à l'extraire sans de grands efforts. Pour arriver à ce but, il faut nécessairement produire une perte de substance à l’une des côtes.'
Mais pour celaemploiera-t-onla scie, unecouronne de trépan, ou tout: autre moyen? La scie, quelle
que soit la modification qu’on lui ait fait subir; le:
trépan, telle petite que soit sa couronne; sont également inapplicables à raison de la forme ronde de la côte et de son extrême rapprochement de la suivante. Pénétrer dans la cavité du thorax par um intervalle supérieur si l’espace estsuffisant, comme cela peut être ; ce serait s'exposer à détruire le tra. vail de cicatrisation intérieure et à léser de nou veau des artères dont l’hémorragie pourrait être dangereuse. Vouloir y pénétrer en incisant les parois du bas-ventre et le diaphragme par-dessous
lé bord cartilagineux des côtes, seraituneroute bien:
pluspérilleuse encore et plus difficile à pratiquer. Il ne reste donc que la coupure de la côte. On lopère avec plus dé facilité qu'on ne pourrait le croire , surtout si le sujet n’est pas trop avancé en âge, en se servant du couteau lenticulaire, l’un des instrumens destinés au trépan. Néanmoins on doit toujours prendre garde que lopération indiquée pour l'extraction des corps étrangers ne soit plus fâcheuse pour le malade que ne peut l'être la présence de ces corps dans l'intérieur des parties. | Lorsqu'enfin on a pu parvenir à les extraire, les phénomènes qui s'observent après leur évulsion sont les mêmes que ceux qui séront décrits plus tard en parlant de l'opération de l'empyème, c’està-dire, en aperçu, que lacausede la suppuration ne subsistant plus, les parois du foyer morbide se détergent et se rapprochent par les lois de la con-
Le
204 DES PLAIES PÉNÉTRANTES tractilité et de l'élasticité des tissus. Ces tissus se développent dans tous les sens, et les parties ambiantes plus ou moins éloignées coopèrent à travail. La cavité s’efface graduellement par le dé. veloppement des vaisseaux capillaires des plèvres, du médiastin, du diaphragme, et peut-être aussi de ceux d’une portion du poumon. Les muscles : intercostaux dont l’action devient inutile perdent leur faculté contractile, les côtes se rapprochent, les cartilages perdent leur courbure et se dépriment vers la cavité thorachique. Le travail de l’ossification du sternum et des côtes éprouve un tel changement que les arcs osseux dont la courbure s’aplanit, augmentent d'épaisseur et prennent une forme cylindrique, ce’ qui contribue à la réduction du vide. Enfin toutes les forces organisatrices concourent par ce travail de convergence à faire disparaître par degrés l’espace considérable que laissent le sang, le pus ou la sérosité épanchés dans la cavité de la poitrine. Les vaisseau# se mettent en contact, contractent des adhérences et des anastomoses mutuelles ; la cicatrice s'étend de l’intérieur à l'extérieur, et les solutions de -continuité disparaissent ; c’est alors que le malade est parfaitement guéri. ; Nous allons maintenant justifier ces assertions par l'exposé de plusieurs observations; mais auparavantnous croyons devoir donnerun aperçud’un fait rapporté dans un Traité de plaies depoitrine publié en 1823 par le docteur Mayer, médecin aulique‘de
DE LA POITRINE. 205 l'empereur de Russie : ce fait a quelque analogie avec. celui qui est le sujet de l’une de’ nos observations. A6! hr At « Pendant l'hiver de 1807, on conduisit chez le docteur Antoine Mayer, père de l'auteur précité, un apprenti maçon âgé de 17 ans, d’une constitution robuste et d’un embonpointordinaire.Ilétait pâle, décoloré; il avait la voix faible, entrecoupée ; enfin il était mourant. Ses compagnons, qui Vavaient conduit chez le médecin , dirent qu’il s’était fait une blessure au côté gauche de lapoitrine, en tombant sur la glace. On le déshabilla avec précaution, et l'on s’aperçut en eflet qu'il avait une très-petite plaie au bas de la poitrine, d'où il sortait un peu de sang; cette plaie correspondait à l'intervalle de la huitième etde laneuvième côte; elle était distante de l'épine dorsale d'environ six travers de doigt et de neuf du sternum. Le blessé était persuadé qu’elle avait été faite par une lime pointue qu'il avait dans sa poche, où se trouva le manche de cette lime. Malgré cette. assertion ; comme cette blessure était extrêmement petite, personne ne voulait croire à la présence de ce corps étranger dans la poitrine. Cependant les accidens s'étant ageravés, et le malade assurant toujours que l'instrument s'était implanté dans son côté,, on fit de nouvelles recherches, et l’on découvrit enfin,
dans l'intervalle intercostal désigné plus haut, et
au fond de la petite plaie déjà cicatrisée, un corps
dur et saillant. Le chirurgien se décida alors à
se, nn
606 . DES: PLAÏES sisi Le | faire un pli transversal à la peau correspondant è à ce point, qu'on incisa dans toute son épaisseur, et l’on mit ainsi à découvert le talon de cette. lime. On la saisit au moÿen d'une forte pince, et après quelques légers efforts , éllé suivit la traction exercée sur son extrémité. Cette opération tétiminée (qu'on peut appeler empyème de nécessité, éar la lime avait pénétré dans da poitrine par le point le plus: déclive de la cavité thorachique de ce côté,
Justement au lieu d’éléction que nous avons indi-
qué'pour cette opération), il y eut une hémorragie considérable qui parait avoir soulagé le malade. En: éffet il fut pendant quelques jours dans ün'état satisfaisant. Mais «ensuite il se déclara des symp-
tomes d’une inflammation profonde, ét successivement de phthisie pulmonaire avec expectoration de’ pts ét issue de [à même matière par la plaie qu'on avait ‘pratiquée pour l'extraction dé la limé,
êt qui Sétaït conservée béante. Cependantl'itiflärn. mation céda à l'usage des saignées et des boüissôns mücilägineuses ratés itéé Les fluides s’écou-
érénit graduellement par la plaie qui resta long-
temps fistuleuse. On rapportera plus‘tard, dans'les plaies du cœur, une complication de # Hem nature. » | I'est probable que dans les premiers moméns et pendant que ce corps'étranger était resté dans 1x poitrine, il s'était formé un épanchément con$idérable qui dut être suivi d’une dilatation proportionnée de la cavité thorachique et successivement
DE LA POITRINE. 207 . d'un vide relatif, ainsi que de lulcération du pou: mon et du sac des plèvres , ce qui a rendu la ma: ladie longue et difficile à guérir. Aussi la cure n’a: telle été complète qu après six années de soins noû interrompus, lesquels ont variéselon les symptômes | différens qui sésont offerts. Nous croyons que si Ton se fût borné à la médication que nous conseillons
après l'opération dé l’émpyème pour seconder là nâture dansson travail spontané, afin d'arriver à là cicatrisation intérieure et à l’occlusion totale de là cavité, la guérison aurait été plus prompte chez ce jeune homme. Nous pensons aussi que les injections détérsives, astringentes où toniques, qui ont été faites tour à tour dans cette cavité, ont non-séulement retardé cette cure, mais encore exposé lé malade au danger de perdre la vié qu'on lui avait sauvée par l'opération délicate et hardie à l’aide dé laquelle on avait extrait, de l'intérieur d'organes essentiels à l’existence de l'individu , un corps étran ger dont la présence prolongée dans ces ‘organes l'aurait indubitablement fait périr. Ce fait ne noûs paraît pas pour Cela moins intéressant, et con: firme les avantages de l'opération de l'empyème lorsqu'elle ‘est indiquée, avantages qui sont si bien ‘appréciés par le célèbre médecin russe, auteur ide l’ouvrage d’où nous avons extrait cette observation. ; LT Obsérvation. = Dans 1e mois d'août 1814, | on apporta à l'hôpital militaire du Gros-Caillou' un, jeune voltigeur de l'ex-garde offrant à la partie su:
208 DES PLAIES PENÉTRANTES
périeureet droite de la poitrine une plaie fistuleuse avec séjour de matières dans la cavité correspondante (empyÿème purulent). Le sujet était épuisé par les effets de cette forte suppuraHons etpar la fièvre lente de résorption qui s'était manifestée peu de semaines après le coup de feu qu’il avait reçu au combat de Paris, au pied de la colline de Sèvres. La balle, qui était dirigée de haut en bas, avait coupé, comme avec un emporte-pièce , la moitié supérieure de l'épaisseur de la quatrième côte, à un pouce environ de son cartilage sternal. Ce projectile s’enfonça dans la poitrine, traversa une partie du poumon, et vint sans doute frapper la colonne dorsale vers la huitième ou neuvième vertèbre de cette région, où il paraît s'être: arrêté. La blessure fut accompagnée d'hémorragie, d’épanchement sanguin, de faiblesses fréquentes, d’oppression, Fu Hs et de crachement de sang; enfin le malade me parut avoir été dans le plus | grand danger. Il fut d’abord transporté dans les ambulances établies aux abattoirs de Paris, où il resla Jusqu'au mois d'août suivant, époque à laquelle il fut transporté au Gros-Caillou.
À ma première yisite, je découvris la plaie que je viens d'indiquer; elle fournissait, à chaque pansement , une ou plusieurs palettes 1 pus, que le malade Eu sortir lui-même en se couchant la tête.en bas sur le bord de son lit. Il était dans un état de maigreur extrême et de fièvre lente avec redoublement. Pour reconnaitre la direction..et
l'étendue de cette plaie, j'introduisis une algalie flexible et légèrement courbée dans la poitrine ; elle pénétrait sans efforts jusqu’à la partie là plus déclive, et elle parcourait un grand espace detcetté cavité, au fond de laquelle je sentais un corps dur, métallique, que je soupçonnais être la balle. Sa présence correspondait à peu près au point d’élection de l'opération de lempyème, ce qui fut mesuré à l'extérieur au moyen de la même algalie: D'après cesindices, je crus qu'il était indispensable de pratiquer une contre-ouverture au point du thorax. le plus en rapport avec le fond du foyer de la maladie, lieu où se trouvait le corps étranger.
L'opération de l’'empyèmeayant donc été résolue dans une consultation de médecins que j'avais convoqués, à cet effet, je la fis d’après le procédé que nous décrirons plus tard. J'obtins par cette contreouverture trois palettes environ de pus, et je découvris la balle, qu'il me fut facile d’extraire à l’aide de pinces à polype, l'espace intercostal étant très-grand et le projectile aplati.
Cette opération fut suivie de légers accidens inflammatoires, qui furent dissipés en deux'jours ; la suppuration était toujours abondante, mais la matièrepurulente ne passait plus par la plaie supérieure qui ne tarda pas à se cicatriser. Pour aider la nature dans son travail d'obturation, je mis le malade à l'usage du quinquina loxa en poudre, infusé dans de l’eau distillée. L’écoulement de la matière puru-
lente diminuait graduellement; les fonctions se ré- Ir, * 14
a40. DES PLAIES (PÉNÉTRANTES
tablissaient à vue d'œil ; le: sommeil et l'appétit étaient revenus. Le côté malade de Ja! pôitrine, qui était plus saillant que le côté opposé avant l’opération, s’affaissa sensiblement de jour'en jour, et les côtes se rapprochèrent les unes des antres, au point que l'intervalle de celles où j'avais: fait l'opération avait entièrement disparu avant la fin du troisième mois, et que le mamelon droit était descendu à deux travers de doigt au-dessous du gauche. À cette époque on pouvait à peine passér un stylet dans la plaie; dont la suppuration était peu abondante et de bonne qualité, Enfin tout'an: nonçait une guérison complète et très-prochainé, lorsque tout à coup ce jeune soldat, ayant bu immodérément de l’eau-de-vie, contracta uneéntérite aiguë, accompagnée d'accès de fièvre. Ilmourut dans le courant de décembre, six mois après lac: Cident, et environ cent jours après l'opération: *
A l'ouverture du cadavre, nous! trouvâmes la plaie supérieure cicatrisée à l'extérieur, et remplie dans l'intervalle des côtes par sn tissu cellulaire serré qu'on détruisait cependant avec facilité à l'aide d'un:manche de scalpel ; il n’yavaithplus de communication avec le foyer de la maladie; ‘qui se bornait à une très-courte distance de la plaie inférieure. Celle-ci était considérablement rétrécie; let les deux côtes correspondantes étaient contigués. La plèvre costale avait acquis une épaisseur prodi- . gieuse; le médiastin était déprimé du côté malade, et une masse fongueuse, fournie sans doute par Je
DE LA POITRINE. ait tissü céllulaire du poumon oblitéré rémplissdit la P— supérieure de la cavité thorachique. La pièce tjüe j'ai présentée à la Société de Médecine dotné la preuve des faits exposés ci-dessus ”. XL LL
III" Observation. — Louis Claye, âgé de 26 ans, natif de Mouchy (Oise }, caporal au 61" régiment de ligne , reçut un coup de feu au combat de Mois lowjen Russie, le 25 juillet 1819. La balle entra dans là poitrine par l'intervalle des huitième et neuvième côtes du côte droit. Comme le coupavait été tiré d'assez loin, ce projectile s'arrêta dans la cavité correspondante. Ce militaire tomba sans connaissance sur le même côté, et resta deux jours sur le champ de bataille, menacé à chaque instant de suffocation. Cependant il fut relevé et transporté dans les hôpitaux de Moïlow.
WA lachute et à la syncope du blessé, subtétledent une effusion considérable d’un sang vermeik ét écumeux qui se fit par la plaie, un crachement abondant du même liquide, une très-forte oppression , üne spé difficulté de respirer et un froid glacial qui s'empara des membres. L'hémorragie dela plaie s'était arrêtée par l'interposition, raies | cetté ouverture, de morceaux d’étoffe entrainés par la balle, et que le sang et les effets de la respiration avaient ramenés à sof entrée; mais les crachèmens de sang avaient persisté pendant cinq jours. A la fin de cette période, le malade étant Lt
1 Woyez la planche. | à
sur le point de périr des effets d’un épanchement énorme dans la poitrine, fut heureusement secouru par l'un de nos chirurgiens-majors, qui porta avec adresse un bistouri boutonné dans la blessure et l’agrandit parallèlement au bord supérieur de la côte inférieure. Plusieurs morceaux de drap furent expulsés au même instant, et avec. ces corps étrangers il s’écoula environ une pinte de sang séreux, mêlé de quelques caillots noirâtres. | “ati
Cette opération, que nous pouvons appeler empyème d'élection, par rapport au lieu où elle se pratique ordinairement , soulagea beaucoup le malade, et il fut rappelé à la vie. Les pansemens étaient simples et renouvelés fréquemment; enfin ce militaire passa le reste de la saison à Moïlow, d'où il fut évacué ensuite sur les hépitaux de Cowno, Kœnisberg et Thorn.
Après quelques semaines de séjour dans cette dernière ville, sa plaie s'étant momentanément fermée, ce blessé éprouva de nouveaux accidens de compression et de gêne. Il n’est pas douteux que l’épanchement s'était reproduit; mais ces laccidens céderent toutà coup à l’ouverturespontanée d'un abcès soudain qui s'était formé sous le rebord des fausses côtes. Cette ouverture donna issue à plusieurs morceaux de vêtemens et à une grande quantité de matières purulentes; peu à peurce nouveau foyer se détergea, et l'ouverture qu'il avait produite se ferma etse cicatrisa parfaitement ;
DE LA POITRINE. - 219 mais en même temps, la plaie de l'intervalle intercostal se rouvrit et livra passage à une nouvelle quantité de matières purulentes sanguinolentes dont on eut soin d'entretenir l'issue à l’aide d’une bandelette de linge effilé. On avait vainement cher: ché la balle que le malade disait s'être perdue dans la poitrine. La fièvre traumatique et les symptômes qui l'accompagnaient avaient compliqué plusieurs fois cette blessure grave; néanmoins la nature, heureusement secondée par l'art, avait résisté à toutes ces causes dangereuses, et ce malade a pu se trainer d'hôpital en hôpital pendant quatre ans, jusqu’à son arrivée à Paris. L
Des son entrée en France, à la fin de ee il fut réformé, comme incurable, d’après un jugement d'un Conseil de santé. Ce militaire rentra ensuite
dans ses foyers ; mais l’état continuel de souffrance où il était et le désir d’être débarrassé de cette balle, dont le poids seul l’incommodait beaucoup, ( l'engagèrent à se transporter. à Paris. Il, fit d’abordde vaines démarches pour entrer dans un hô-
pital militaire, à l'effet d'y recevoir les secours dont :
il avait besoin. J’obtins avec peine la faveur de le traiter dans celui du Gros- Clients où il fut admis le 15 juin 1816. | | À ma première visite, je reconnus, : au moyen de la sonde, la présence de la balle dans le fond de la cavité droite de la poitrine. La plaie fistuleuse occupait justement le point où l’on pratique l’empyème d'élection; son ouverture était très-petite ;
914 DES PLAIES RÉNÉTRANTES
la suppuration très-abondänte, et le malade était tourmenté par les premiers accidens de la fièvre hectique. Après avoir débridé et agrandi la plaie dans la direction des côtes, je fis de vaines tenta tives pour extraire le corps étranger. L'espace in: tércostal était beaucoup trop étroit et les deux côtes ne permettaient pas le moindre écartement, -Je saisis la balle dans un des points de sa surface, je la déplaçai et la ramenai près de l'ouverture ; mais elle m'échappait aussitôt et retombäait au fond de la cavité thorachique : il m'était cependant d'autant plus pénible d'abandonner ce blessé dans cet état, que la nature n'avait aucune ressource pour éxpulser ce corps étranger de la poitrine, où sa présence entretenait un empyème purulent, er que cet infortuné me paraissait dexieil en être indubitablement la victime.
Mais comment extraire ce corps jÉpst Il
était difficile de répondre à cette question. Cepen-
dant j'avais déjà conçu le projet de sciér la côte inférieure de l’espace intercostal ouvert par la plaie, pour faire passer, avec la balle, les tenettes qui devaient la saisir ; mais mon imagination était arrêtée par la difficulté ou ii pbcsihilié du mode d'exécution, àraison de l’état contigudes deux côtes ankilosées sans doute avec les vertèbres dorsales
correspondantes, puisqu elles ne cédaient nulles
ment à l'écartement plus ou moins forcé des pinces etautresinstrumens que j'avais essayés:On, ne pou vait non plus portér une scie, faite méme exprès;
DE LA POITRINE 215 sur la surface convexe de l’une de ces côtes sans entamer l’autre; et comment aurait-on pu parvenir à en scier d’ailleurs toute épaisseur, sans déchirer les parties molles intérieures? Happheen du trépan offrait les mêmes difficultés, et j'en fas con vaincu par l'essai que j'en fis plus tard.
Je cherchai donc un moyen qui püt suppléer avantageusement à ces deux procédés. J’eus raison de croire que chez les sujets qui n'étaient pas avancés en âge, le tissu des côtes, surtout dans l'état maladif, serait accessible à linstrument trari: chant. Le couteau lenticulaire dont on se sert pour couper les angles saillans qui résultent, dans le crâne; de lapplication de plusieurs couronnes de trépan, me parutpouvoir parfaitement remplir mon objet. (La lentille de ce couteau fut seulement extraite.) Le malade étant résolu à se laisser opérer, après avoir tout préparé, je pratiqurai une opération dont aucun auteur n’à parlé, qué je sache, et pour laquelle par conséquent aucune règle n’a été établie. Le malade.et les aides furént ben placés, le premier sur'le bord de son lit. | A is loi D'abord j'agrandis de nouveau Ia pre de Pin tervalle des côtes, puis je fis une incision perpendiculaire aux parties qui recouvraient la côte inférieure, et j'en écartai les deux bords. La surface convexe de cette côte fut mise à découvert dans l'étendue de plus d’un pouce. Deux rameaux artériels qui donnaient du sang furent liés. Je passai
ensuite ce couteau sans lentille entre les deux cotes, . jecoupai couchepar couchele bord supérieur de la côte inférieure , et je parvins à former dans lépaisseur de cet os une échancrure semi-lunaire de trois lignes environ de profondeur. Voulant éviter la lésion de l'artère intercostale qui rampe au côté interne du bord inférieur des côtes, je m'arrétai à peuprès au milieu de l'épaisseur de celle désignée, et. je: fis de nouvelles tentatives pour extraire la balle; mais comme elle était d’un gros calibre jje ne pus lui faire franchir l’ouverture: elle échappait aux tenettes les plus fortes, ou celles-ci cédaient à sa résistance, Enfin je me vis forcé de couper profondément la côte jusqu'aux trois quarts de son épaisseur. Dans la crainte de toucher à l'artère intercostale, je m'arrétai définitivement à une demi: ligne du bord inférieur de la côte. M'étant armé d’une nouvelle pince à polype, je saisis le projectile et je parvins, non sans peine, à l’extraire. On peut juger des difficultés qu'il a fallu surmonter par les éraillures qu’on observe sur cette balle.
L'évulsion faite, j'injectai, dans la cavité thorachique, de l’eau de guimauve tiède; je plaçai ensuite un linge fin fenêtré trempé dans l'huile d’olives et le pansement fut terminé par l'application d'un appareil ordinaire. Je prescrivis au malade (qui d'ailleurs avait supporté l'opération avec le plus grand courage) une potion calmante, des bois-
1 Les balles russes pésent une once, les nôtres six gros seu — lement,
DE LA POITRINE. 217 sons mucilagineuses rafraîchissantes, des lave: mens émolliens anodins, des embrocations d'huile de camomille camphrée sur le ventre et un régime approprié. IL fut calme pendant les premières heures qui suivirent l'opération; mais la nuit fut un peu agitée. Le lendemain, à ma visite, je le trouvai très-inquiet, avec fièvre, soif ardente et chaleur générale; il éprouvait des douleurs vives, pulsatives, dans la région du foie et dans tout le pourtour de la plaie. Après avoir levé les premières pièces d'appareil, j'appliquai plusieurs ventouses scarifiées sur tous les points douloureux, un cataplasme émollient sur la plaie, et j'insistai sur l'usage des boissons mucilagineuses à la glace.
Les accidens inflammatoires s'apaiserent, et le . malade se trouva soulagé. Dans la nuit du 22, l’une des ligatures des artères musculaires s'étant détachée, il survint une hémorragie qui céda à une légère compression. Les symptômes inflammatoires parurent totalement dissipés; mais Le malade était triste, inquiet, et son pouls, quoique faible, restait fébrile. Je substituai aux rafraichissans de légerstoniques, et j'ajoutai l'extraitgommeux d’opium aux émulsions dont il faisait usage.
Les deux jours suivans furent calmes; la suppuration s'était établie et tout annonçait une marche favorable, lorsque le 25, à deux heures après midi, s'étant transporté seul au cabinet d’aisance, le malade fit une inflexion brusque et violente du côté
218 DES PLAIES PBÉNÉTRANTES
de: la plaie, et il se fractura la: portion mince'et fragile de la côte que j'avais échancrée: Cette fracture fut immédiatement suivie de la rupture de l'artère intercostale, d’oùil résulta une hémorragie qui mit cet intéressant blessé à deux doigts de la mort. Appelé sur-le-champ, je fus assez heureux pour parer à cet accident et pour en prévenir le retour, à l’aide de là bourse compressive et trésingénieuse de Desault. Le pouls était à peine sen- sible, les membres étaient glacés, et tout me faisait. du une mort prochaine. Le pansement terminé, je prescrivis les. cordiaux, les frictions éthérées, l’usage se bon vin:et le pb le plus absolu. | : 4}
La journée se passa sans accidens; la chaleur et les forces vitales se rétablirent graduellement, et vers le soir, il se manifesta un mouvement de fie: vre avec une sorte de malaise inexprimable et des douleurs vives dans la plaie et ses environs. Dans la crainte de renouveler l’hémorragie, je ne touchai pas à l’ appareil; 5 Je prescrivis une forte potion antispasmodique opiacée etune boisson HAINE acidulée avec le suc de citron.
Le 26, des symptômes d’adynamie se déclarèrent, et fe. douleurs de la plaie, surtout de celle de la région du foie, devinrent plus intenses; je res- pectai encore Re eil, mais je fis appliquer sur cette dernière région et sur tout le pourtour de la plaie de larges vésicatoires:, et Jinsistai sur l'usage des médicamens prescrits la:veille, Un re-
PTT fièvre se manifesta avec assez de violénce pendant la nuit du 26 au 27. in) 4 Le lendemain ; la ‘prostration des oroë était évidentes la langue était couverte d’un enduit sa: burral , et le Lite était menacé d'un nouveau danger. Je levai l'appareil avec toutes les précautions nécessaires; il sortit une grande quantité de matières purulentes par la plaie dont l'aspect et l'extrême sensibilité présageaient l'invasion de la pouriture d'hôpital. Sans craindre l'effet des 5ecousses d’un vomitif que je crus urgent d’administrer, je prescrivis pour le jour d’aprèsune potion composée d’une infusion aqueuse d’ipécacuanha et d'un grain d'émétique. Ce vomitif, qui produisit desrévacuations copieuses par haut et par bas, changea subitement l’état dangereux du malade. Dès ce moment il se trouva mieux, et nous pümes facilement lui admininistrer du nil et d’autres substances toniques. La plaie fut pansée avec l’origuenti styrax saupoudré de camphre. Pendant les trois « pare premiers jours, la maladie parut stationnaire, mais ensuite les forces revinrent par degrés. La he se détergea, la suppuration devint abondante et de meilleure qualité; tous les accidens'nerveux et inflammatoires se dissipèrent entièrement, etaprès le trentième jour delopération, le malade se trouva en voie de guérison. Ce sujet fut présenté le 22 août de la même année à la Société de la Faculté de Médecine.
Le vide qui était résulté, dans le principe , de
220 DES PLAIËS PÉNÉTRANTES
l'évacuation des fluides épanchés dans cette cavité, à l'exception de la fusée qui s’étendait de la balle à la plaie fistuleuse, s'était rempli graduellement par le travail de concentration auquel toutes les parties molles et dures des parois de cette cavité avaient été soumises pendant les quatre années qui s'étaient écoulées depuis l’accident. En effet les côtes ont perdu de leur courbure, comme chez le sujet de la deuxième observation , et elles sont certainement devenues cylindriques; le sternum est plus penché de ce côté; le médiastin et le péricarde sont fortement inclinés à droite; aussi les pulsations du cœur ne se manifestent plus au lieu accoutumé, Le diaphragme et le foie se sont considérablement élevés dans la cavité thorachique, et cette élévation s’est rapidement accrue , ainsi que le rapprochement des autres parties, depuis l'opération , l’obstacle n’existant plus. Ces phénomènes
sont caractérisés par l’abaissement total.du côté
correspondant du thorax, la situation respective du mamelon droit, le vide qu’on obsérve sur le rebord des fausses côtes, du même côté « tait, avant l'opération, une saillie formée par le foie. Ce militaire parfaitement guéri, est parti le 1* octobre 1816 pour retourner dans ses foyers ; nous avons eu occasion de le voir plusieurs fois depuis cette époque, jouissant d’une bonne santé.
| l’on sen-
Plaies pénétrantes de la poitrine compliquées d'épanchement rompre de rédrption: j':
$ 6 dit LS
6° tai une arme quelconqué à pénétré pro fondémentdansla poitrine, non-seulementelle peut léser les poumons , maïs éncore d’autres organes très-importans,, le péricarde et le cœur. Nous ne décrirons cependant ici que les solutions de con tinuité du tissu pulmonaire; celles du péricarde et
du cœur présentant des. symptômes tout par-.
ticuliers et offrant des indications différentes, nous les traiterons séparément à la suite de cet article. je: e L Les plaies pénétrantes de la poitrine avec lésion del organe pulmonaire se caractérisent parles phé-
‘noménessuivans:sitüation direction et profon deur
de la solution de continuité; :effusion immédiate et plus ou moins ddl de sang vermeil et écumeux ; oppression; souvent emphysème autour de la +R ; crachemens de sang , douleurs lo-
cales. La. drain est courte, laborieuse; 1e visage se décolore, les forces s'affaiblissent ; le pouls est, petit, accéléré, nerveux ; la HAE"
diminue ; les extrémités deviennent froides ; le malade. dE. dans un état d'anxiété: il rend de fréquens soupirs. Si la plaie est large et profonde, et que le blesssé soit abandonné à lui-même, la mort
suit ordinairement de près ce cortége cree: 2
car d'une part, le défaut de résistance au sang qui
222 DES PLAIES PÉNÉTRANTES | s'échappe par les vaisseaux ouverts, de l’autre, lirritation qu'occäsione, sur ces vaisseaux et sur le reste du poumon lésé, le contact de Pair extérieur, sont autant de causes propres à entretenir l’hémorragie et le spasme nerveux: °° 11 DE 0 Les partisans de Pancienné méthodé retenu :
beaucoup: la présence du sang. épañché dans les sacs. des plèvres, et c’est pour prévenir cet ‘épari chemeñt qu'ils conseillaient la position: inclinée du sujet, ainsi qué la succion ou l'absorption des liquides. L'un de ces moyens, la succion s'üsité de tout temps par le vulgaire, pratiqtié chez lés Ro mains par une ‘classe d individus nômmés Pirlles , et surtout parmi les soldats , peut soutirer le rèsté de vie qu'uncaillot de sang où une adhéSiüh Commençante des vaisseaux ouverts conservé "encore chez le blessé. Il peut avoir, en outré} le doublé’ inconvénient de transmettre aux malades où x cés’ | espèces de psylles, les virus dont la salive dés din’ et. le sang des autres peuvent être saturés: #10 éauite à l'absorption-des liquides, qué fonte: AT AE de faire au moyen de canules, de‘ se-" ringues , etc., certes les inconvéñiéns qui résultént' de la présence des fluides épañéhés das! 16 cavités thorachiques;: à moins qu'il n’y eñ ait ‘he grande’ quantité , ne sont pas comparables à à ceux qui ré sultent de l'introduction répétée dec ‘ces COrps étran<’ | gers dans les mêmes cavités. Ce sans ne porte réeli lement atteinte à l'intégrité des propriétés itales” des. Organes avec: lesquels il est en contact “qu'au
- D£: LA POITRINE, :° 0 223 tant qu'ilest.altéré par le: mélange! de l'air extérieur, où que, par sa trop grande masse, ilporte leseffets de sa compression mécanique sur le poumon ou sur le cœur, et encore cette compression ne peut exposer la vie de l'individu que lorsqu'elle s’est exercée, Jong-temaps sur ces organes, et que l’inflammation s'est déclarée dans l'appareil séreux qui renferme le liquide. Hors ce cas, dont nous nous entretiéndrons plus tard, la nature offre toujours assez de ressources lorsqu'elle est secondée par l’art, pour prévenir ces actidens graves et opérer) la résorption des liquides :épanchés, car elle travaille sans cesse à rétablir l'équilibre dans les fonctions; Ainsi, lorsqu’ il ne se fait pas tout à coup un. épanchement sanguin ;considérable dans les sacs des plévres et jusque sur le diaphragme par d'ouverture de quelques gros vaisseaux, la nature, | aussitôt: qu’elle. sent ce fluide irritant s’'épancher dans un point des-cavités séreuses ( pourvu qu’on ait fermé'la plaie); cherche: à le cerner dans le méêmé endroit, au moyeh d'adhérences circulaires qu'elle. établit. très-promptement) autour du fluide
sanguin, en attendant qu’ellerpuisse, où faire pas-
serle sang au-dehors par le système bronchique, joue faire absorber, non par les vaisseaux lympha- ‘tiques ,,comme on l’a cru jusqu'à ce jour; mais bien par les capillaires veineux qui rampent sur les surfaces internes des membranes-séreuses où dans le tissu cellulaire. En trés:peu de temps lépanchement se dissipe et disparait entièrement ; ; mais à
59/4 DES PLAIÉS PÉNÉTRANTES
mesure que l'absorption du liquide s'opère, les organes ambians se développent, se dilatent en tous sens, et viennent occuper graduellement l’espace plus ou moins grand qui avait dü résulter de cette absorption ou disparition. Enfin l'obturation devient di et le malade est guéri.
Les moyens à l’aide desquels on peut secondèr efficacement ce travail de la nature, sont , r° après avoir simplifié la blessure selon le besoin, de la réunir au moyen de bandelettes agglutinatives secondées par un bandage contentif approprié; 2° de pratiquer des saignées générales et locales pendant la période inflammatoire : la saignée générale est
d'autant plus nécessaire dans ce cas, que Finflam-
mation porte ordinairement ses effets surles vaisseaux du parenchyme du poumon; elle doit être répétée selon les circonstances ; 3° de poser sur le côté malade des ventouses mo ouchetées ; et comme moyens révulsifs, lorsque la résolution est commencée , des vésicatoires et des moxas dont'on renouvelle plus ou moins les applications; 4° enfin de faire observer au blessé un-repos jrfait et un régime rafraichissant.
Parmi les nombreuses observations que nous pourrions rapporter à l'appui de ces préceptes et de cette méthode qui nous est particulière, nous ne citerons que les suivantes:
1° Observation. — Pendant la campagne dE gypte, un militaire avait reçu une blessure dans
la poitrine, entre la cinquième et-la ‘sixième
DE LA POITRINE. (14 220 vraie côte dont elle suivait la direction. La plaie avait une étendue d'environ deux pouces et demi; elle laissait sortir, à chaque inspiration, accompagnée de sifflement, une grande quantité de sang vermeil et écumeux. Les extrémités étaient froides; le pouls était à peine sensible, le visage était décoloré, la respiration courte et es enfin
le blessé était menacé, à tout instant, d’une suffocation mortelle.
Après avoir exploré la blessure et m'être assuré du parallélisme de la division des parties, j'en que prochai les deux bords et les fixai en contact, l'aide d’emplâtres agglutinatifs et d’un Mad de corps convenable. Dans l'application de cet appareil unissant, je n'avais eu en vue que d’ôter au malade et à ses camarades l’aspect affligeant d'une hémorragie qui allait faire écouler. la vie avec le sang de cet infortuné; je calculais d’ailleurs que l'épanchement de ce fluide dans la poitrine ne pouvait augmenter le danger. |
Mais à peine la plaie fitelle fermée, que le blessé respira plus librement et se sentit soulagé. Bientôt la chaleur se rétablit, le pouls se développa; en quelques heures le calme fut complet, et, à ma grande surprise, le malade alla de mieux. en mieux Jusqu'à sa guérison. |
IL Observation. — Nicolas Germain, des chasseurs à pied de l’ex-garde, fut apporté moribond à l'hôpital le 12 vendémiaire an xr (octobre 1803). Une large plaie lui ouvraitla poitrine entreles quatrième
IT, ls
296 DES PLAIES PENÉTRANTES et cinquième côtes du côté droit. Il y avait, dans la substance du poumon, une division profonde que je distinguai facilement avec le doigt ; chaque inspiration en faisait sortir un sang rouge et rempli de bulles d'air. Le blessé éprouvait des suffocations, des angoisses, des syncopes; il avait le visage pâle; les yeux ternes, le pouls insensible et Îles extrémités froides; enfin son existence me paraissait devoir cesser à tout moment. na
LA réussite de mon procédé chezle sujet précédent m'engagea à l'employer sur celui-ci. Je m'empressai donc de fermer cette plaie et d’en réunir les bords avec les emplâtres agglutinatifs et le bandage. Les progrès des accidens furent suspendus; mäis le blessé , à raison de la grande perte de sang qu'ilavait éprouvée, resta quelque temps au même point sans pouvoir se remettre : cependant son état s'améliora successivement, et il fut conduit à là guérison par des soins attentifs, le repos et le régime ; sa convalescence fut longue sans être pénible. |
If" Obséreation. — Jean Castez, brigadier des chasseurs À cheval, fut apporté à lhôpital le 9 avril 1803, avec une plaie moins étendue , mais aussi profonde, pénétrant entre les cinquième et sixième côtes, toujours du mêmecôté. Il y avait lésion aux poumons, perte considérable dun sang rouge et écumeux, crachats sanguins, paleur au visage , faiblesse générale, petitesse du pouls et grande difficulté de respirer. |
… La division des tégumens n’étantpas aussigrande que celle des muscles intercostaux, je l'agrandis suffisamment haut et-bas; je fis pencher le bléssé du même côté pour évatuer le sang qui auraît pu s'arrêter. dans la poitrine , et je fermai immédiate: ment la plaie par la réunion de ses bords , Qui fu: | rent fixés en contact au moyen d'emplâtres agolutinatifs. Tous les accidens cessèrent aussitôt, et le malade fut conduit à la guérison. is
e Chez les trois sujets dont nous venons de rapporter les observations, l'épanchement s’est trouvé sans doute peu considérable , car la nature seule à suffi. pour en opérer la résolution ; nous avons dû. au contraire seconder ses:efforts chez les sujéts des observations suivantes, chez qui cet épanchement a été plus marqué. di
AV" Observation. Un grenadier à cheval , apé de 21 à 22 ans, d’une forte constitution et d’un caractère assez tranquille, fut apporté à l'hôpital du Gros-Caillou, l’un des premiers jours de f6vrier 1819, pour une blessure grave à la poitrine ,. qu'il avait reçue en duel peu d'heures auparavant. L'arme vulnérante (c'était une épée de cavalier } avait pénétré d’énviron trois pouces dans la cavité: thorachique droite, entre les quatrième et cine quième côtes, un peu en arriere du mamelon. Bien: que ce blessé eût été transporté sur-le-champ x Fhôpital,,où nous le reçûmes nous-mêmes au moment de son arrivée, il se trouvait dans uni état de pros tration alarmante, parce qu'ilavait perdu beaucoups:
de sang : celui qui sortait encore par la plaie, ét en assez grande quantité, était vermeil et écumeux ; la région correspondante était boursoufflée par St de Pair, et l’emphysème était: déjà très - étendu, Le blessé avait aussi craché du sang sa réspiration était laborieuse, l'oppression! extrême, enfin il était sur le point d’expirer. Nous nous hâtâmes de débrider la plaie des técumens pour rétablir le parallélisme avec l'otivérituiiil ins tercostale et favoriser la sortie de l’air et du sang infiltrés dans le tissu lamelleux. Après avoir, dans! cette intention, appliqué des ventouses au pourtour’ de la plaie, nous réunimesimmédiatement ses bords au moyen de bandelettes agglutinatives, dont nous favorisèmes | ‘effet par un bandage contentif étapproprié.
Ce mode de pansement arréta , comme par ‘enchantement, le cours funeste des accidens, et rappela le sujet à la vie. En effet, le pouls, la chaleur, les fonctions sensitives et organiques, qui étaient pour ainsi dire éteintes, se ranimèrent et $e rétat blirent graduellement; peu d’heures après tout annonça quel’hémorragie était arrêtée. Mais la présence du fluide sanguin épanché dans la poitrine produisit bientôt des symptômes d'irritation, d'inflammation et de compression, avec difficulté derespirer et immobilité des côtes asternales droites. Ce blessé avait de la tendance à rester couché sur‘ le dos et le côté malade; enfin une légère ecchymose à la partie postérieure de l'hypocondre s'était
| DETLA POITRINE. 229 manifestée dès le troisièmejour, ce qui caractérisait un épanchement assèz considérable Onisaigna le malade, on lui administra des boissons glaciales,, mucilagineuses, antispasmodiques , et l'on appliqua:'sur toute la surface de là poitrine ‘plusieurs séries de ventouses scarifiées. Ces moyens apaisèrent les symptômes inflammatoires, mais ceux: de lépanchement persistaient toujours. Néammoins nous;çonservâmes les bords de la plaie réunis, et nous insistâmes sur l'emploi des mêmes moyens. Arrivés au. cinquième jour, nous n'osions plus es pérer la résolution du fluide épanché, et nous avions projeté de faire une contre-ouverture au thorax, si au septième les symptômes de Tépanchement se. maïntenaient | au même degré d’in- SEE Abe tf Bt à GBA GIE NE … Maïs.dans la nuit du sixième au septième jour, après un accès de fièvre: assez violent, que nous considérâmes comme traumatique, il survint une sueur Copieuse et fétide qui devint critique. Dès ce moment les symptômes de l’épanchement diminuérent et disparurent; l'ecchymose surtout se dissipa complètement, ce qui fut pour nous le signe | certain de la résorption du liquide, qui continua de s’opérer, mais d’une manière lente et graduée. Pour aider la nature dans ce travail spontané, nous appliquâmes sur toute la région du thorax correspondant an foyer de la maladie plusieurs vésicatoires volans, ‘et successivement cinq cylindres de moxas. Toutes les fonctions serrétablirent graduel-
Le
Ta
290 DES .PLAIES. PÉNÉTRANTES lement, -chez ce jeune grenadier, et il sortit de l'hôpital en bonne:santé; à la fin du troisième raie dépuis le jour de son éritrée: | 0 SMS) LV Observation; = Un sergent des gardes suis. ses;:nümmé Blacidé 65% agé de 21 "ans, taille de cinq: pieds. sept pouces constitution athlétique, fut transporté à Hôpital militaire du Gros-Caillôu,
de:23 avril 1819, après avoir reçu, en combät sin-
sn un coup d'épée de-cavalier dans la poitrine.
«Sur l'avis de l'officier de santé de: gardé’, nous nous, rendimes en: toute hâte: à l'hôpital : nous trouvames en effet le: sous-officier présqie ‘ékpirant. Après avoir levé: l'appareil qué l'on''avait dabord: appliqué; nous découvrimes 'déux plaies À Yune en. arrière, de: l’étendué: d’énviront quinze à seize lignes, située transversalement ‘entre l'angle : inférieur du ‘sca pulumi: ‘et l'épiné” ‘dorsale, vis-à-vis l'intervalle de‘la éinqui ème et de Ja
“sixième, côte; l'autre ;'à Popposite À “près du‘ma-
melon gauche ;,''et'à son côté éxtérne # cellé-ci n'aÿait que trois: où quatre lignes d'étendue , ‘ét sa direction tait: également transversale. En compärant le A nes longitudinal de ces plaies avec la largeur de la lame de l'épééqui les avait prodüites, on pouvait croire d'avañce que l'antérieure n avait pu livrer passage Àla moitié dé Ta lame, puisqu ’elle a-plus d’un pouce de largeur. Le bléssé nous a confirmé eneffet dans l'idée à que cétte épée était entrée | par la: région dorsale; et que sa à pointé avait ic paru |
en avant près du hand L'asfirot %a #
DE LA POITRINE. : 294 . Dans le trajet que l'épée a parcouru en traver+ sant la cavité gauche de la poitrine, à peu près dans sa ligne moyenne, elle a coupé en arrière l'artère intercostale, plus antérieurement Ja portion correspondante du poumon, et, plus en avant encore, nous pensons que la pointe de cette arme a rencontré la paroi latérale et inférieure du péricarde, près de son adhérence au diaphragme, et l'a sans doute divisé profondément en éraillant le cœur. Enfin la pointe de l'instrument s’est fait jour au dehors, au côté externe du mamelon, en passant dans l'espace des sixième et septième côtes. L’adversaire fut obligé de faire un effort pour retirerson arme, dont l'extraction fut suivie d’une effusion considérable de sang que donnèrent les deux plaies. Cependant le Suisse fit encore quelques pas, et fut ensuite frappé d’une syncope,: pendant laquelle on le transporta dans une maison voisine du lieu du combat, où. il reprit connaissance, On en profita pour lui appliquer un premier appareil, et on le fit transporter tout de suite à l'hôpital. Ge blessé était pâle; ; le pouls'était nul à l’avant-bras gauche ; et à peine sensible au droit ; ses membres étaient mouillés d’une sueur froide; sa voix entrecoupée, presque éteinte; sa respiration était courte et laborieuse , et ses plaies laissaient couler un sang vermeil et écumeux. à: 00 L’intervalle des plaies était distendu par un engorgement emphysémateux. Nous les débridämes largement l’une ét l’autre, et nous appliquâmes
é i \ 239 DES PLAIES PÉNÉTRANTES
autour d’elles plusieurs ventouses sèches et scarifiées, avec la précaution de protéger ces plaies du contact de l'air extérieur; nous en réunimes les bords avec des bandelettes agelutinatives, et nous terminâmes le pansement par l'application d’un appareil contentif. L'hémorragie semble enfin s'être arrêtée ; le blessé reprend bientôt l’usage de la pa-
role; la chaleurse rétablit graduellement; la respi- ; ration s'exécute plus librement, et le pouls reparaît, d’une manière sensible, aux deux artères radiales; cependant celui du bras gauche reste toujours plus faible. La nuit ayant été orageuse et des symptômes de turgescence et d'irritation s'étant manifestés avec crachement de sang , le chirurgien de garde pratiqua une forte saignée du bras, et fit administrer deux lavemens laxatifs.
Le 24, à notre visite du matin, le blessé éprouvait de vives douleurs dans le trajet de la plaie antérieure, avec oppression, soupirs fréquens, inquiétude, rougeur aux pommettes ; vitesse dans le pouls , soif ardente, et mouvemens nerveux ‘dans la cuisse du côté malade. On met cette plaie à découvert sans toucher ‘aux bandelettes agglutinatives ni à la solution de continuité postérieure ; on applique ‘un cataplasme émollient sur la premiere, et plusieurs ventouses scarifiées sur lhypocondre et le bas-ventre; une nouvelle saignée est ordonnée ; on insiste sur l'usage des boissons mucilagineuses nitrées et prises à la glace. On obtient un peu de calme ; cependant le danger pa-
DE LA POITRINE. 233 rait toujours imminent, et personne n’ose établir la moindre espérance sur le salut du malade. Le chirurgien-major du régiment, M. le docteur Hedellofer, l'annonce comme mort au colonel, et pronostique la lésion du cœur ou de ses enveloppes fibreuses. Mais dans la nuit du 25 au 26, il se déclara un accès de fièvre traumatique, pendant lequel le chirurgien de garde fit encore une troisième et forte saignée, qui fut suivie d’une sueur abondante et d’un calme favorable. Le 28, on lèva l’appareil à fond. La plaie postérieure a fourni un suintement à peine sensible de sérosité sanguinolente, mais il en est sorti spontanément par l'antérieure environ une palette et demie d’une qualité plus albumineuse : cette effusion a été suivie de l’affaissement delapoitrine, d’une plus grandeaisance dans les fonctions de la respiration et de la circulation.
Dès ce moment nous conçümes de grandes espérances, et en effet le malade alla de mieux en mieux jusqu'au 4 mai, époque à laquelle il y eut encore quelques symptômes de compression ou de collectionnouvelle danslarégion précordiale, quise dissipérentégalement à l’aide dé ventouses mouchetées ‘et de quelques moxas. La plaie postérieure fut promptemént cicatrisée; la suppuration.de l'antérieure’ devint plus rare et de bonne qualité; les parois du foyer qui la fournissait se rapprochèrent et contractèrent adhérence ; enfin, à notre grande surprise, ce jeune militaire se trouva. complete-
. ment ouéri avant le quarante -cinquième ‘Jour,
534 DES PLAIES PÉNÉTRANTES époque où il se rendit à pied au Conseil de güérre par lequel il avait été appelé. Il est sortide Phôpital le-7 juin 1819, eta été présenté à la SE de Médecine le jeudi suivant. | SM “VI* Observation. — Un voltigeur qu Ge. régi ment de la garde, agé d'environ 23 ans, fut apporté à l'hôpital du Gros-Caillou, le 30 septembre 1819, à l'entrée de la nuit, Il était grièvement blessé à la poitrine d'un coùp d'arme blanche qu'il avait recu en duel peu d'heures avant son entrée à l'hôpital. L'état de faiblesse extrême et le danger où se trou vait ce militaire engagèrent l'officier de santé de garde à respecter le premier appareil. qu’on avait appliqué sur la plaie, et qui se composait de mouchoirs posés ‘en ceinture. D'ailleurs n’apercevant pas d'hémorragie extérieure, il ne s'occupa que des moyens propres à rétablirles forces vitales DRE éteintes chez ce sujet. CU Le lendemain matin, à notre vide nous découvrimes au côté droit de la poitrine, au-dessus du mamelon droit, une plaie perpendiculaire, d'environ un pouce d'étendue, dirigée: en arrière et en dedans, avec effusion d’un sang: vermeil et ‘écumeux qui avait mouillé tous les appareils ; il y avait expectoration sanguine très-abondante, op- ‘pression , respiration courte et laborieuse, päleur ‘du'visage, décoloration des lèvres; le pouls était ‘petit et nerveux, les extrémités étaient froides; ; tout enfin annonçait une mort prochaine. L arme (c'était un sabre-effilé, de ceux qu’on nomme or-
DE LA POTPUNE, © 533 dinairement Ariguets) avait pénétré dans la pdt. trine: à la profondeur d environ deux pouces en coupant transversalement ét dans toute son'épaisseur le cartilage de la: troisièmé côte, très-près de son insertion à la portion osseuse dé cet os. Les deux branches antérieures de Tartère infércostale étaient lésées $ de poumon était divisé dans Son lobe supérieuv, étsansdoutele nerf phrénique droit avait étéi piqué. àson passage à la surface du mhédiastin : nous en avons jugé par la direction et: la profondeur de da plaie, ainsi'que par les’ accidens ner
veux; développés lots du‘retour des forcés vitales, tels que douleurs, rire convülsif, ét'forte névralgie br au bras dumême Côté. © "7 K > Après avoir débridé es angles de [EL bia dans la direction convenable; ‘autant pour faciliter l'ex: pulsion de l'air Hinsufflé dans lé tissu lamelleux d'une partie dela poitrine, ce qui caractérisait ün emphysèmer partiel; que pour établir le parallélisme entre cettè division: extérieure et‘ celle des muscles intercostaux ; nous nous hâtimes dé h réunir au ‘moyen de: bandelettes agglutinativés, dont on séconda les éffets par des compresses ro et. un bandage de FREE DRRERARER serrée eee Eu | Be tige fut mis à l'usage des Béliiôhs mucilagineuses et'à la glace; of prescrivit des lavemens de méméinature et la! dièté Ja plus sévère. Quelques morhens après ; le pouls, qui était avant Popération ‘presque nul; se développa rapidement;
la respiration devint graduellement plus bic: et plus étendue ; la chaleur et les fonctions intérieures s'accrurent, Rue des mêmes proportions; “enfin nous vimes en.peu. d’ heur es le danger le plus imminent faire place à des. lueurs d’ PE qui allèrent en augmentant. }
AU, -premier deoré. d'exacerbation , on fit une saignée du. bras et on appliqua des ventouses mouchetées sur le côté blessé de la poitrine, sans:toucher à appareil. Les mouvemens névralgiques dépendant:c de la lésion. soupçonnée.dunerf-phrénique persistaient toujours. Les. douleurs.dubras et des principaux, doigts de la main étaient vives et continuelles. À ces symptômes se joignirent | bientôt ceux: d’un épanchement dans la cavité blessée du thorax avec des signes d'inflammation. Nous fimes répéter plusieurs fois la saignée du bras et l'on fit de nouxelee Doit ne de ventouses, qu'on étendit sur l'épaule et le bras dumméme’côté.
Le pansement de la plaie ne fut renouvelé que le cinquième jour, et avec toutes les précautions requises pour ne point donner accès dans la poitrine à l'air extérieur, -et ne. ‘point laisser reparaître x hémorragie pulmonaire ; enfin tous les accidens graves furent successivement combats ; le malade se trouva beaucoup mieux, et le! rire sardonique . diminua assez promptement. Tout annonça dès dors.un travail de résorption des fluides éparchés, €tnous concümes par conséquent? espoiride Ja guérison, du blessé. Néanmoins: ilse déclara;du
douziéme au treizième jour, un mouvement de fièvre traumatique, que nous dissipâmes assez
promptement par l'application d'un large vésica=
toire sur tout lhypocondre droit, et par l'usage
intérieur. du. calomel uni à lopium re et
au sel essentiel de quinquina. : | #
… Après quelques jours d'un léger orage, le mieux
reparut encore et se fixa CAEN Déux mois après l'accident, la cicatrisation était achevée; larésorption du fluide épanché, très-avancée, et le rapprochement des parois de la poitriné évidemmient commencé. Nous avons secondé ce travail par Vemploi des moxas; on en à également appliqué plusieurs sur le trajet des nerfs du plexus brachiak, dont l'affection sympathique n'était pas encore ‘entièrement détruite. Ce militaire, parfaitement guéri a quitté l'hôpital le 1° décembre 1810.
Plaies prénétrantes de la poitrine avec épanchement non
susceptible de résorption.
7° Si l'éipanchement est considérable, et qu'il se
soit formé: brusquement par l'ouverture de gros vaisseaux ,, de manière à remplir presque tout à
coup l’une des cavités thorachiques, les ressources de la natuire et de l'art sont insuffisantes, et la
contre-oux rerture devient ali Ets » en SUPp-
posant qui - la plaie qui a donné lieu à l’épanche-
ment ne sc it pas à la partie déclive de la cavité où
il s’est fori né : dans ce cas, disons-nous, l’on doit
pratiquer. l'opération de lempyème. Mais avant
d'Éitrer dans l'explication des faits signalés ci-dessus, nous ferons la remarque qu'il se rencontre quelquefois des sujets chez lesquels la riture opère ÿ'à elle seule, la sortie des matières contenues dans Ja poitrine, au moyen d’abcès qui se font jour et qui
s'ouvrent spontanément à travers les intervalles des: côtes.; Dans cette circonstance , il s'agit dé seconder ce travail et de remplir, en temps opportun! les indications qui se présentent. Nous nous bor:: nerons à rapporter très-brièvement. à ce sujet le précis de l’obsérvation suivante : 4144 44e 41
Dufaye (Valère), âgé de 32 ans; grenadier at 6": régiment d'infanterie de la garde, est entré à l'hôpital du Gros-Caillou au milieu de: septembre 1820, pour y étre traité des suites d’une chute violente, qu'il fit sur le côté droit, et qui eut:pour résultat la fracture du cartilage de la dixième côte vers sa portion osseuse, ainsi qu’un épanchement sanguin dans la cavité thorachique éorréspon. dante. Il survint de l'inflammation, un travail de suppuration, et enfin un aocès considérable qui se manifesta derrière l’hypocondre droit, Oulvert avec. la potasse caustique, cet abcès donna! d'abord issue à une assez grande quantité de matière purulente, et ensuite à une grappe prolongée d'hydatidès. Ce qui nous annonça qu'il commiuniquait avec la cavité thorachique , c’est que lei; mouve-. mens de la respiration » Surtout ceux eu piration,, faisaient sortir en dehors la matière p'urulente. L'emploi des frictions mercurielles a tué. les: hyda-
DE LA POITRINE. 239 tides, et des pansemens convenables ont ‘amené successivement la guérison de cet empyème purulent, dont on a activé la résorption par F applicas tion d’un certain nombre de moxas. Au bout de cinquante-cinq à soixante Jours, ce militaire est sorti de hôpital parfaitement rétabli. \ : Maintenant il s agit de savoir à quels signes On peut reconnaitre Yépaidhiediènt qui succède aux plaies pénétrantes de la poitrine , et juger de l’im: possibilité de la résorption. Les premiers symptômes , capables de faire craindre cet accident, peuvent se tirer de la force de hémorragie primitive, de la profondeur de la solution de continuité et du calibre des vaisseaux ouverts, ce qui ne peut se juger qu’approximativement; enfin de la faiblesse presque subite, ou du collapsus dans lequel tombe le blessé, ce qui se manifeste par la petitesse du proc la décoloration de la peau, et par le froid qui s'empare d'abord des extrémités, et s'étend ensuite sur tout le corps. |
D’autres symptômes plus caractéristiques succédent à ces premiers phénoméenes. Le côté de la poitrine où: s’est formé l’épanchement est plus élevé que l'autre; les côtes y sont également plus écartées et restent sans mouvement, surtout les asternales. La percussion, au lieu de donner un son mat et obscur, transmet un son clair et sonore, phénomène que nous avons vérifié plusieurs fois , quoiqu'il paraïsse contraire aux lois de la physique. Le malade a toujours une tendance à se coucher
du-côté de l'épanchement , et à se tenir, autant qu xl lui est possible, sur son séant, parce que le fluide pèse moins sur le diaphragme et le médiastin que lorsque le sujet est couché du côté opposé, ou horizontalement sur le dos. L'oppression augmente sans doute en raison d’une plus grande quantité de liquides épanchés; néanmoins si l'inflammation n’a pas envahi l’autre poumon, la respiration peut se continuer sans obstacle bien sensible, parce que cetorgane, resté sain, peutsuppléer à celui qui est lésé, surtout lorsque lesfonctions de ce dernier se sont anéanties graduellement. Quand on fait exécuter au malade des mouvemens dans salongueur/ou décubitus), à l'instar du tangage du vaisseau, l’on sent et l’on entend très-distinctement le choc du liquide, etle malade éprouve lui-même cette ondulation. (Quelques observations d’hydrothorax prouvent l'existence de ce phénomène). Enfin l’on aperçoit, ainsi que l'indique Valentin, un engorgement œdémateux plus ou moins étendu, avec ou sans ecchymose, derrière l'hypocondre correspondant à l'épanchement, et ce signe est l'un des plus pathognomoniques. Il sé soda par une sorte d'infiltration séro-sanguine qui se fait, du foyer de l’épanchement, à travers les membranes séreuses, les muscles intercostaux ‘et dorsaux , les tissus cellulaire et dermoïde. Nous avons constamment observé ce phénomène, et nous avons plusieurs fois surpris la nature dans la marche de sa formation, c'està-dire qu'à l'ouver.
DE LA POITRINE. | 241 ture des cadavres des personnes mortes de ces blessures avec épanchement, nous avons pu suivre l'infiltration sanguine dépuis sa source jusque sous la peau. À tous ces signes on peut joindre enfin quelquefois l'egophonie.
La contre-ouverture ou l opération der empyème devenue indispensable, à quelle époque doit-elle être faite, et comment doit-elle être pratiquée à lun et à l’autre côté de la poitrine? Il ne faut point l'entreprendre qu’on wait acquis la presque certitude que l’hémorragie intérieure est arrêtée. Cétte suspension de l'effusion du sang s’annonce par” le développement de la chaleur animale, l'élévation du pouls, la coloration de la peau et le retour des forces vitales; la respiration, sans être plus étendue, est plus libre et moins précipitée, parce que le poumon, resté sain , a repris en grande partie Tusage de ses fonctions; les battemens du cœur sont également plus forts; enfin sile fluide san guin s SORAEES par la plaie, HAlSRE sa réunion, sa couleur n’est plus vermeille; il est au contraire nôir et carbonisé. Cette hémorragie intérieures “arrêté par l’oblitération des bouches des vaisseaux ouverts et le resserrement de leurs parois, de manière à produire une inflammation sé à dès les points de contact.
Mais si à ces signes de la cessation de l'hémorgie se joignent ceux de la non-résorption que nous avons signalés plus haut, l'on peut pronostiquer
la nécessité de l'opération de lempyème, tetil IT. 10
242 DES PLAIES PÉNÉTRANTES ne faut pas hésiter à la faire alors, car le succès sera d'autant moins incertain, que les fluides
épanchés dans les sacs des plèvres y séjourneront le moins possible.
. De l'opération de l'empyème.
Quelque dangereuse que soit en apparence l'opération de l’empyème , qui a pour résultat l’ouverture de la poitrine, elle paraît avoir été pratiquée par les médecins de la plus haute antiques et chez toutes les nations civilisées. Elle n’a pas même été inconnue de la plupart des peuples sauvages de l’ancien continent et des îles de la mer du Sud”, En effet, legenre de blessures faites par les flèches ou les javelots dont ces peuples nomades se servent, a dû nécessiter cette opération beaucoup plussouvent que les blessures que se font, dans leurs guerres réciproques, les peuples civilisés de notre. continent. L'instinct seul a conduit les premiers à faire faire des ouvertures ou contre -ouvertures à la poitrine, pour extraire un fragment de javeline ou de flèche, perdu dans l’une de ses cavités; ou enclavé Fe l'épaisseur de leurs parois, où leur présence devait causer des accidens plus ou-moins dangereux; et cette opération, qui parait néanmoins avoir été confiée à des personnes-spéciale- ment chargées du pansement des plaies. de, leurs
1 Voyez le Bulletin de la Société médicale d'émulation, 8 et l'ouvrage anglais de M. Williams Mariner, sur les habitans
dés îles Tonga de la mer du Sud.
guerriers, s'est faite si bien et si à propos, qu'elle a
été généralement suivie de succès; tel est ‘4 ;iains le rapport des voyageurs. |
Quoi qu'il en soit, depuis Hippocrate jusqu'à la fin du dernier ai le on avait préconisé et blâmé tour à tour cette opération hardie : la manière de la pratiquer a Ses}enaçnt présenté les variations les plus multipliées , et c'est à la peréeghion ou à l’imperfection de ces procédés divers qu'on doit rapporter les éloges et la critique qu'on en a faits. C'est cependant à l'époque la plus brillante de la chirurgie française, c’est-à-dire au commencement de ce siècle, que les écrivains et la plupart des praticiens semblent la proscrire, non-seulement comme inutile, mais comme très-dangereuse.
Il nous a fallu un grand nombre de faits pour démontrer aux yeux de ces médecins. son
innocuité et son efficacité. Néanmoins quelque po-
sitifs qu aient été les faits que nous avons opposés à cette sentence, on les a encore considérés comme
incertains, parce qu'on n'avait jamais observé les phénomènes qui accompagnent l'opération de l'empyème, et ceux qui signalent la guérison du malade: mais enfin on s’est rendu à l'évidence, et ce grand problème , qu’on n'avait pu résoudre pendant les vingt siècles qui viennent de s’écouler, trouve, ce nous semble, maintenant sa soiution dans l’existence des sujets qui ont subi cette opération, et dans les pièces patholosiques (que nous avons conservées) de ceux qui, après être parve-
he
24h DES PLAIES PÉNÉTRANTES
nus à la guérison , sont morts d’autres maladies. Ces sujets et ces pièces ont été présentés à l’Académie royale des sciences, et c’est l'intérêt qu'ils ont inspiré à ce corps savant qui a porté sans doute la section de chirurgie de l'Académie royale de médecine à proposer la question des plaies de poitrine pour le prix qu’elle a décerné en 1828. |
Sans chercher à analyser les divers procédés opératoires qui ont été imaginés pour atteindre le même but, ce qui nous paraît inutile, nous nous attacherons spécialement à décrire avec précision celui que nous avons reconnu le plus avantageux, et que l'expérience a déjà consacré comme le plus méthodique.
Pour que cette opération soit faite avec tout le succès qu'on peut en attendre, il importe au praticien de résoudre les trois questions que nous allons poser : 1° Quel est le lieu, des deux côtés de Ja poitrine, où l'opération doit être pratiquée ? 2° de quelle manière doit-elle être faite, pour empêcher autant que possible l'air extérieur d'entrer dans la cavité où réside lépanchement , lorsque les liquides en ont été évacués? 3° enfin dans quelle quantité doit-on laisser faire l’évacuation? sérat-elle partielle et graduée, où peut-on l’effectuer dans sa masse totale et sans interruption ?
Nous tâächerons d'obtenir la solution de ces trois questions en l’étayant du résultat de l'expérience. Pour ce qui regarde la première, lorsqu'on suppose que lPépanchement est flottant dans le sac de la
plèvre, de manière à peser sur le diaphragme, ce qu’on reconnait surtout par l’écartement des fausses côtes et leur immobilité du côté malade (et cet écartement sera d'autant plus sensible que le sujet sera moins avancé en âge), on doit entrer dans cette cavité par l'intervalle des côtes qui sera le plus en rapport avec le point le plus déclive du foyer sanguin, purulent ou séreux; et dans ces cas, cet intervalle sera, pour le côté droit, entre les huitième et neuvième côtes, en comptant de haut en bas, et pour le côté gauche, à un intervalle intercostal au-dessous. En prenant cette précaution, on ne peut léser le diaphragme, attendu que ses attaches se font exactement sur le côté interne du rebord des cartilages des côtes asternales et de celui de la dernière sternale, et que sa surface convexe est abaissée par le poids que les liquides exercent sur elle. Il faut aussi faire l’incision le plus en arrière possible pour rencontrer le point le plus déclive de la cavité, et cest celui qui correspond justement au bord antérieur du muscle très large du dos.
2° Pour empécher l'introduction de l'air extérieur, on doit couper les tégumens de manière à ce qu’ils forment, sur la division des muscles intercostaux, un auvent ou opercule propre à se laisser soulever lors de la sortie des fluides, et à s'abaisser apres ,.s'opposant par là à la pénétration de l'air extérieur dans la cavité. Dans cette intention, on fait tendre fortement, par un aide, la peau de la
046 DES PLAIES PÉNÉTRANTES région qui doit être opérée, vers les côtes supé: riéures , tandis qu’ on fait l’incision sur portion qui est en rapport avec le bord supérieur de la côte au-dessus de laquelle on veut pénétrer dans la cavité thorachique. Cette incision devra être parallèle à la direction de cette côte. Les tégumens ét le tissu cellulaire incisés jusqu’à la couche extérieure des-muscles intercostaux , on coupera ceux-ci par tüine autre incision ménagée et faite immédiatement à leurs attaches, au bord supérieur de la côte inférieure, pour ne pas être exposé à la lésion dé l'artère intercostale qui rampe sous le bord inférieur de la côte supérieure. Dans le cas imprévu de la lésion d’une branche de cette artère qui se serait écartée de $sa marche ordinaire, il est aisé d'en faire la ligature avec le tenaculum des Anglais, où d’en arrêter l’hémorragie au moyen de la bourse eéxpansive de Desault. Je me suis également servi de ces deux moyens, et avec succès, dans plusieurs cas. D'ailleurs les hémorragies de ce vaisseau, quel que soit le lieu de sa lésion, n'ont rien d’inquiétant, ainsi que nous l’avons déjà fait observer.
3° Contre l’assertion généralement admise, l’on doit faire évacuer, autant que possible, la totalité du liquide épanché dans la cavité thorachique ouverté: on expulsé au dehors ün corps étranger qui nuit autant par sa quantité que par ses qualités pérnicieuses , et comme le contact de l'air atmosphérique a lieu et influe sur le liquide contenu dans la poitrine, quelques précautions qué l'on
DE LA POITRINE. 2/7 prenne, aussi bien dans les cas où l'on ne fait qu'une petiteouvertureau sac de la plèvre,que lorsque cette ouverture estplus ou moins étendue, celui qu'on laisserait dans la cavité, se décomposant aussitôt, ne pourrait qu'augmenter le foyer d’infection et aggraver la fièvre de résorption dans les mêmes proportions. Enfin nous uous sommes convaincus que , quelque complète que soit l'évacuation du liquide épanché , le malade , loin d’en être incommodé , éprouve de plus en plus ün soulagement marqué, et je n’en ai jamais vu tomber un seul en syncope. La preuve la plus évidente de la vérité de cette assertion nous a été fournie, ainsi qu’on le verra dans les observations, par le nommé Avoine Chatelain , jeune soldat corse, de la poitrine duquel il fut retiré tout à coup, et sans désemparer, environ dix litres de liquide séreux purulent. L’évacuation faite, le malade se trouva parfaitement soulagé , et alla de mieux en mieux. J'ai mis le même précepte en pratique dans les cas d’ascite et d’abcès par congestion : l'expérience m'a prouvé que cette méthode est préférable à celle que préconisent les auteurs, et qui consiste à ne laisser sortir le liquide que d'une manière graduée, et par un très-petit jet interrompu.
Lorsqu'on a évacué la totalité du liquide, on doit placer une bandelette de linge efñlé enduite de cérat, dont lune des extrémités entre dans la poitrine, et dont l'autre reste au dehors assujettie à l'appareil. Cette bandelette, en facili-
LA
248 DES PLAIES PÉNÉTRANTES tant écoulement des fluides, s’oppose à l'agglutination du bord supérieur de la plaie, dont on recouvre l'ouverture intercostale , pour empêcher autant que possible l'introduction de l'air. Il faut la conserver Jusqu'à ce que les bords de cette plaie soient;en suppuration, et que les extrémités des Vaisseaux coupés ne soient plus aptes à l'adhésion, Cequientraine une huitaine de jours. Ensuite cette plaie devient fistuleuse, et rien ne s'oppose plus à la sortiades matières contenues dans la cavité. Nous avons déjà émis notre opinion sur les inconvéniens des injections tant préconisées par les anciens, et encore très-usitées parmi beaucoup de praticiens. En effet, les liquides injectés dans cette cavité séreuse , quelle que soit leur nature, sont et doivent être constamment nuisibles , ou par leur effet physique , ou par leur température, ou par leurs propriétés chimiques. Ainsi la colonne ou les filets du liquide, selon la forme du piston de la seringue , dirigés sur des vaisseaux que la nature aura fait développer dans quelques points des parois du vide pour réduire cet espace , les détruiront ou les feront rompre de manière à produire peut-être une hémorragie consécutive, d'autant plus dangereuse que la vie, du malade , dans cet état, ne tient que par un fil. Si la température de .ces liquides ne se trouve pas être au même degré que celle de la chaleur latente des parties intérieures, et cette similitude est impossible à établir, | elles receyront une impression qui leur sera plus
ou moins nuisible. Ainsi, par exemple, si elle est au-dessous de la chaleur animale, l'injection aura un effet sédatif qui diminuera d'autant l'action vitale déjà très-affaiblie des organes, ce qui augmentera l'adynamie. Si au contraire cette température s'élève au-dessus de celle de l'individu, elle produira une irritation plus ou moins forte sur les parties, etuneraréfaction proportionnée des fluides, ce qui devra augmenter le travail de l'inflammation. Si les injections sont mucilagineuses, par conséquent émollientes, elles se décomposent promptement par un travail de fermentation, et les effets de cette décomposition sont également nuisibles. Si elles sont détersives ou astringentes , leurs effets seront encore plus fâcheux, et la sécrétion purulente des surfaces séreuses sera augmentée ou supprimée, ce qui accroitra le danger.
La nature doit seule déterger les surfaces engorgées ou ulcérées des parois de ces poches séreuses, et cette détersion s'opère avec d'autant plus de succès et de rapidité, que l’on s'oppose, par tous les moyens qui sont au pouvoir de l'art, et qui se trouvent surtout dans le procédé opératoire, à l'introduction de l'air extérieur dans ces cavités ; que lon sait conserver les forces du malade et les augmenter graduellement , et qu’on seconde la nature dans ses efforts par des pansemens méthodiques , par l'application, sur la surface extérieure du thorax en rapport avec le vide, des topiques révulsifs, tels que de petits moxas répétés fréquem-
ment, que nous avons toujours employés avec les plus grands avantages. Le sulfate de quinine remplacera sans doute d’une manière bien satisfaisante Îles préparations de quinquina qu'on fait prendre au malade pour combattre, autant que possible, l’état adynamique dans lequel il, tombe peu de temps après l'évacuation du liquide qui formait lempyème. Enfin nous pouvons conclure, d’après ces raisonnemens et notre expérience, que les injections, faites dans les cavités que nous appelons organiques , doivent être proscrites. L’absorption et la succion ont les mêmes inconvéniens, quelle que soit l’époque où elles sont faites, et le plus grave sans doute est la soustraction ou l’'arrachément du coagulum sanguin, de l'extrémité des vaisseaux ouverts et du réseau vasculaire luimême, lorsqu'il est ténu, isolé ou de nouvelle formation. Je ne parlerai plus des sondes, quelle que soit leur nature, ni de tout autre conducteur, instrumens toujours nuisibles et inutiles.
Enfin la sollicitude du chirurgien qui a fait cette opération doit s'étendre sur tout ce qui peut concourir à son succès, lequel se manifeste par les phénomènes suivans : la nature, après avoir fait développer insensiblement les vaisseaux organiques de la plèvre costale et lés portions du poumon qui ont échappé à l’action mécanique et destructive des fluides épanchés, rapproche, pour remplir le vide qui doit exister, les cloisons molles et membraneuses qui forment une grande partie des
DE LA POITRINE. 351 parois de cètte cavité, et en diminue ainsi le diamètré; mais en même temps elle force la cavité opposée à se dilater dans les mêmes proportions , en excitant les viscères qu'elle contient, pour les faire développer éxcentriquement, ce qui explique leur déplacement successif. Les cercles osseuxéprou: ventégalément la même métamorphose; ils perdent graduellement leur courbure en augmentant d’épaisseur; enfin petit à petit le vide se comble, et ses parois finissent par s’entre-toucher, contracter des adhésions mutuelles en produisant de fausses membranés, ét par former ce qu'on appeïle une cicatrisation intérieure. À l'extérieur, on remarque une dé+ pression proportionnée sur tout l'hypocoñdré correspondant, etun abaissement sensible du mamelon comparé avec celui du côté sain. Jusqu'à cette époque, la plaie de l'opération reste fistuleuse et ne se cicatrise que la dernière. C’estalors que lemalade est parfaitement guéri; mais cette guérison est plus ou moins retardée selon l’âge des sujets, la quantité des liquides épanchés, et la durée de l’épanchement. Chez les jeunes sujets les résultats de ce travail de réunion et de concentration sont beaucoup plus prompts que chez les adultes, ét à plus forte raison chez les vieillards. Ainsi l'on peut espérer la guérison des jeunes sujets qui ont subi cette opération , dans l’espace de trois, quatre ou six mois , tandis que là nature aura besoin de huit, dix , douze et quinze mois pour obtenir le même résultat chéz un adulte, êt des années pour'une personne
EX): DES PLAIES PÉNÉTRANTES avancée en àge. C’est à la densité plus où moins grande desosquel’ondoitladifférencedeces retards.
I° Observation. — Je rapporterai d'abord l'observation d'un hydrothorax singulier dont le diagnostic pourra servir de type pour reconnaitre les différens épanchemens dans la poitrine. Elle me parait d’ailleurs devoir intéresser par les phénomènes curieux et remarquables que la maladie a présentés pendant sa durée, et par ceux qui ont suivi l'opération.
Avoine Chatelain, âgé de 26 ans, tambour des chasseurs de l'ex-garde, fut atteint, en avril 1802 ; d’une pleurésie qui parcourut toutes ses périodes d'une manière lente et laborieuse. Guéri de cette affection et rentré dans son régiment, il se plaignait toujours d’un point de côté qui se faisait particulièérement ressentir dans les fortes inflexions du tronc et dans les violens exercices , et il éprouvait alors de la gêne dans la respiration , et de légères palpitations. Ces indispositions , suivies de päleur au visage, de maigreur et de faiblesse dans le jeu des organes, augmenterent graduellement et Je forcèrent de rentrer à l'hôpital le 14 mai 1804.
À sa première visite, M. le docteur Sue remarqua, pendant l'examen qu'il fit de la poitrine du malade, que les battemens du cœur se faisaient sentir sur les parties latérales droites de la cavité thorachique, d’où l’on inféra que cet organe avait été dérangé de sa place ordinaire par une cause mécanique, et on se fortifiait dans cette opinion ,
DE LA POITRINE. 253 parce que le malade disait avoir recu, au siége de Saint-Jean-d'Acre, en Syrie, une pierre qui l’avait frappé sur la région gauche de la poitrine. Cé déplacement du cœur ayant excité la curiosité des élèves et de plusieurs médecins de la ville, le médecin en chef m’engagea à l'aller observer moimême. au lit du malade. Mais au seul aspect de l'individu, je reconnus une affection hydropique de la poitrine, et je m'élevai contre l'opinion émise sur le mécanisme et la cause de la transposition du cœur, qui n'aurait pu avoir lieu comme on l’avait pensé, sans causer la mort très-prompte de ce soldat, ou sans amener de graves accidens auxquels il n'aurait pas survécu.
En explorant attentivement la poitrine et en étudiant avec soin tous les symptômes, je recomnus que l'hydrothorax occupait uniquement le côté gauche. En effet, les côtes étaient sensiblement moins inclinées que celles du côté opposé; des intervalles plus grands les séparaient , et celui de la troisième à la quatrième, en comptant de haut en bas, présentait sinon un point de fluctuation, au moins une élasticité très-srande : là moindre pression exercée sur ce point causait de vives douleurs au malade. On remarquait à la partie postérieure , du même côté de la poitrine, un gonflement œdémateux qu’on peut regarder comme le signe caractéristique de cette maladie, et qui est remplacé par lecchymose dont parle Valentin, dans le cas d’épanchement sanguin. Le malade
254, DES PLAIES PÉNÉTRANTES était habituellement couché du même côté. ; et ne pouvait demeurer sur l'autre sans éprouver bien-
tôt une trés-grande gène dans la respiration ; et *
sans être menacé de suffocation. Le. bas-ventre était tuméfié; la rate faisait saillie près de la région iliaque; les battemens du cœur se faisaient sentir au-dessous et en arrière du mamelon droit, vis-às vis le centre de la courbure des cinquième et sixième côtes, et les pulsations des artères radiales, nulles à l'avant-bras droit, étaient à peine sensibles au gauche. Le visage était décoloré et légèrement bouffi ; la langue blanche, peu saburrale; et la couleur des lèvres très-pâle, Les excrétions alvines, quoique fort rares, se faisaient assez régulièrement; les urines coulaient rarement et.en petite quantité ; tout le corps était maigre, la peau rugueuse et presque imperspirable. Il y avait un peu d'exacerbation le soir; le malade était dans une anxiété et une insomnie continuelles ; enfin ilétait très-pâle et n'avait plus sans doute que peu de jours à vivre. L'indication me parut évidente. Il était urgent de donner issue au fluide. contenu dans la poitrine; je proposai donc l'opération de l'empyème, qui fut approuvée dans une consultation et fut faite immédiatement.
L’extrème faiblesse du malade et la difficulté de le faire tenir sur son séant me firent hâter le manuel opératoire. J'eus à peine coupé les muscles intercostaux que le fluide s'échappa à plus.de quatre pieds de distance : d'après l’estimation de
tous les assistans, la quantité que nous en évaceuâmes fut évaluée à environ dix litres. Malgré la prostration de ses forces, le malade supporta, trèsbien l'opération ; il éprouva même du soulagement dès le moment où la poitrine fut ouverte. La matière qui formait l’'épanchement était presque inodore, de couleur grisâtre et de consistance laiteuse. Il n’éprouva point de syncopes, pendant l'opération, et une algalie, introduite dans la cavité thorachique, la parcourut à une distance considérable sans trouver aucun obstacle : jintroduisis dans la plaie une bandelette de linge effilé enduite de cérat ; un linge fenêtré, des compresses et un bandage dE corps furent appliqués.
Les pansemens qui suivirent l'opération furent accompagnés, pendant plusieurs jours, d’un écoulement séro - purulent, de couleur grisâtre et assez abondant. Néanmoins les forces se soutinrent et s’accrurent même d’une manière insensible. Les principales artères du corps donnèrent des pulsations plus fortes dès le troisième jour, mais les radiales ne se développèrent que du quinzième au dix-septième jour;encoreétaient-ellestresfaibles et presque vermiculaires, phénomènes qui prouvent que le cœur, étant trés-gèné dans. ses contractions , ne pouvait surmonter les obstacles opposés par les nombreuses divisions des principales branches artérielles. Il paraît même que ces divisions étaient sur le point de s’oblitérer entière- ‘ment, en sorte que la circulation du système ca-
‘256 DES PLAIÉS PÉNÉTRANTES pillaire était presque nulle , ce qui faisait é éprouver al :ndividu un sentiment de froid habituel aux extrémités dont la peau était entierement décolorée. Cependant la respiration était moins laborieuse et plus complète; le ‘sommeil n’était plus pénible ni
interrompu par les rêves pénibles et les souf
frances de l’opéré; le visage s'était coloré, et la bouffisure qu'il: soffrait avant l'opération avait disparu; enfin les fonctions se rétablissaient sensiblement, et le cœur revenait graduellement vers son domicile pie Le malade commençait même à se lever et à faire quelques pas à l’aide d'un infirmier, lorsque tout à coup il fut frappé d’une anxiété extrême, de frissons, d’engourdissement, d'oppression, de gêne dans la respiration et de coliques. Ces accidens étaient l’effet de la répercussion de la suppuration et de la transpiration cutanée, produite par li impression qu ‘il avait reçue d'un air froid et humide, s'étant trouvé sans couverture pendant une nuit très-orageuse. Malgré les cordiaux stomachiques, les frictions sèches , l'application de flanelles chaudes sur toute l'habitude du corps, et des vésicatoires, cet infortuné tomba dans une fièvre hectique et colliquative qui l’épuisa en fort peu de temps et le réduisit au dernier degré de marasme. Il s'éteignit sans douleur le 31 Hide de la même année.
Je procédai à l'ouverture du cadavre en présence du médecin en chef de l'hôpital et de mes élèves. Nous trouvames l'estomac et les intestins grèles
beaucoup plus petits que dans l'état ordinaire ; la rate, assez volumineuse et dure, dépassaitlerebord
des fausses côtes et descendait dans la région iliaque ; le foie était réduit presque à la moitié de
son volume, et paraissait comprimé dans le fond de l'hypocondre. Une partie des intestins grêles s'était logée dans la cavité du bassin. Ce changement était le résultat de la dépression considérable que le diaphragme avait éprouvée par l’amas du liquide renfermé dans la cavité gauche de la poitrine, qui nous offrait un vide immense, et ce n’est qu'avec quelque attention qu’on distinguait, à sa partie supérieure et latérale interne, unesaillie oblongue, assez dure au toucher, et recouverte par la membrane ulcérée qui tapissait toute cette cavité. Cette tumeur appartenait à la racine du poumon droit. À la partie la plus déclive, on voyait l'ouverture qui était le résultat de l'opération, et dont la situation était si favorable que le fluide s’en était écoulé sans interruption : plus en devant, deux points profondément cariés avaient détruit la jonction des cartilages sterno-costaux des septième et huitième côtes, effet sans doute de la percussion qu'Avoine Chatelain avait reçue dans cet endroit.
Le diaphragme était déprimé vers le bas; le médiastin l'était à droite, de manière qu’il avait abandonné le sternum et contracté des adhérences sur son bord droit et sur les cartilages des côtes. Le péricarde, qui contenait une assez grande quantité: de sérosité, était encore très-incliné à droite, de
même que le cœur, mais beaucoup moins qu'avant l'opération, et la disposition de ce dernier était telle, qu’au lieu d'avoir sa pointe tournée à gauche, en bas et en devant, elle s'était portée à droite et en bas, et sa base à gauche et en haut: c'est à cause de cette disposition que la circulation: se faisait difficilement dans les parties qui receväient le sang des premières branches de l'aorte. La masse elle-même du cœur était plus petite que dans l’état ordinaire, et l'oreillette droite, considérablement dilatée ainsi que l'embouchure de la veine cave. inférieure : la cavité du ventricule du même. CÔté ne paraissait point proportionnée à læ capacité de cette oreillette. La gauche:était presque effacée , à raison de la rétroversion qu'avait éprouvée le cœur, et on apercevait une partie de son appendice compacte et sans cavité. La cloison qui les sépare conservait encore une ouverture d'environ deux lignes, qui devait permettre à une partie du sang de la veine cave inférieure de passer. dans l'oreillette gauche. L’aorte avait également, éprouvé, à son origine, une rétroversion analogue à celle du ‘cœur, ce qui devait beaucoup gêner la marche du sang dans cette artère et danslesbranches qui-en partent. Celles qui naissent de sa courbure étaient très-petites, surtoût l'artère innominée, dont les parois étaient presque en contact. De à provenait la presque nullité des pulsations qu'on remarquait chez le malade dans les branches: des humérales avant et même après l'opération. Le:
tissu du cœur était blanchtre, d'une consistance très-molle et comme macéré.
. Cette autopsie nous aide à expliquer les phénomènes qui ont été observés pendant la maladie, et nous fait connaître jusqu'à quel point s'étendent les ressources de la nature pour la conservation du sujet. Les observations suivantes démontreront encore mieux la possibilité d’une guérison parfaite.
Il Observation. — Bernadotte (Jean-Baptiste), dit Canon , sapeur des grenadiers à pied , âgé dé 34 ans, d’un caractère irascible, d’une constitution athlétique et d’une force extraordinaire, voulant attenter à ses jours dans un accès de colère excité par des motifs qui nous sontrestés inconnus, se plongea un couteau, fixé sur son manche, dans la poitrine : la lame de cet instrument pénétra d'environ un pouce dans cette cavité, entre da troisième et la quatrième côte du côté gauche. Canon tomba sur le coup, après avoir brusquement retiré son couteau ; une forte hémorragie se manifesta au même instant avec tous les symptômes de la pénétration et de la lésion du poumon.
L'un de ses camarades ferma la plaie et le fit transporter à l'hôpital. Le chirurgien de service fit.un pansement simple et appliqua un bandage compressif. Le blessé passa la nuit dans les angoisses et des syncopes fréquentes. j
Le lendemain matin, à ma visite, nous trouvames l'appareil plein de sang, et il s'en était beaucoup
répandu dans le lit. Le visage de ce sapeur était päle; les lèvres étaient décolorées, les yeux ternes et larmoyans; un sang vermeil ruisselait par la plaie , dont la circonférence était tuméfiée, crépitante et fluctuante dans quelques points; le pouls était petit et nerveux ; la respiration difficile ; laborieuse, et la chaleur presque éteinte dans les quatre membres. | À ces symptômes on ne pouvait méconnaiïtre la pénétration et la lésion profonde des vaisseaux intercostaux ou pulmonaires; je soupçonnai surtout celle de l’artere intercostale. Je débridai d’abord la plaie dans une étendue suffisante pour pouvoir explorer, avec mon doigt, louverture de la poitrine, que masquait une quantité considérable de caillots de sang qui occupaient la circonférence de cette blessure. J’abstergeai tout le trajet de la plaie , et j'aperçus aussitôt un jet de sang vermeil sortir de la division des intercostaux faite par le couteau. Je débridai la première couche des muscles qui remplissent l'intervalle de ces deux côtes, et au moyen d’une petite aiguille courbe ordinaire, je par vins du premier coup à lier l'artère intercostale. L'hémorragie cessa , mais il s'était fait pendant la nuit un épanchement considérable, que je n'espérais pas pouvoir détruire entièrement. Cependant je voulus remplir toutes les indications pour favoriser l'issue du sang infiltré. J'appliquai sur les bords de la plaie plusieurs ventouses sèches, dont les premières se remplirent assez promptement
DE LA POITRINE. | 267 d'un sang liquide et noirâtre. J'en appliquai plusieurs scarifiées sur l’emphysème et au bas de lhypocondre, pour favoriser la résorption du sang resté épanché ; mais il y en avait une trop grande quantité, et il aurait mieux valu pratiquer tout de suite la contre-ouverture, comme j'en avais eu l’intention (occasio præceps). L'espoir d'obtenir la résolution, et le calme qui s’était établi chez le blessé après ces opérations, me firent prendre le parti de l'expectative. Ce calme se conserva les trois premiers jours. Le malade avait expectoré quelques grumeaux de sang; son urine en était fortement colorée; son pouls s'était un peu développé; son anxiété était moindre , et sa respiration moins laborieuse ; il se trouva généralement mieux > Et manifesta le désir de manger : quelques légers potages et des bouillons de poule lui furent permis. J'avais prescrit des boissons. mucilagineuses acidulées ; le soir il prenait une forte émulsion anodine, des lavemens émolliens , et on lui faisait des embrocations huileuses camphrées sur le bas-ventre ; les saignées générales furent également em ployées. La blessure était pansée mollement » et, comme elle était simple, elle se cicatrisa en peu de jours.
Le malade resta dans cet état de bien-être apparent jusqu'au septième jour de l'accident. À cette époque, une large ecchymose se prononça derrière l’hypocondre et à la partie déclive du thorax du côté blessé. À ce signe, indiqué par Valentin comme l’un des plus caractéristiques de l’épanche-
n62 DES PLAIES PÉNÉTRANTES
ment sanguin, Ont succédé tous ceux qui en dénotent l'existence, tels que toux sèche, fréquente , difficulté de respirer, oppression, soif ardente, absence des mouvemens sterno-costaux du même côté, douleur fixe locale, petitesse du pouls, impossibilité de se coucher du côté opposé à la blessure, et mouvemens de suffocation dangereux. Je me prononçai aussitotsur la nécessité de faire lopération de lempyème. Dans cette intention je réunis les médecins de l'hôpital avec plusieurs des médecins étrangers qui suivaient mes leçons de chirurgie clinique. Tous ne reconnurent pas l'indispensable nécessité de la contre-ouverture, ce qui me la fit différer encore jusqu'au surlendemain , neuvième jour. Les accidens s'étant considérablement accrus pendant la nuit, je ne balançai plus à faire l'opération.
Je choisis le point le plus déclive qui correspondait à l'intervalle de la quatrième à la cinquième côte, en comptant de bas en haut. L'incision pratiquée ,il sortit, par un jet rapide et continu, environ deux litres d’une sérosité sanguinolente noirâtre : le malade éprouva presque aussitôt un soulagement sensible. Je ne pus obtenir l'évacuation totale du liquide, parce que le foyer qui le contenait s’étendait fort loin en arriere, et il continua de s’en écouler une telle quantité, que, dans l'espace de cinq jours, ilen était sorti dix ou douze litres. Les accidens s’apaisèrent par degrés, la plaie se resserrait rapidement, et avant le neu-
DÉ LA POITRINE. | 363 vième jour depuis l'opération, elle se ferma entié: rement. Le malade se croyait guéri, lorsque tout à coup de nouveaux accidens se déclarèrent et menacèrent son existence une seconde fois. J ouvris aussitôt la pellicule mince de la contre- ro et j'introduisis dans la poitrine une sonde à ]a
veur de laquelle j'obtins, en quelques minutes, ts palettes d’une matière purulente, d’une odeur
ifecte. Nous introduisimes aussi une bandelette de linge effilé, et je faisais renouveler le pansèment deux ou trois fois le jour.-Je prescrivis au malade des boissons pectorales, quelques juleps calmans le soir, et une infusion de quinquina coupée avec du lait le matin. Je lui permettais quelques alimens lésers, tels quesemoule, potage à la julienne ouau riz du bon bouillon et très-peu de bon vin. Ce régime Jui fut continué fort long-temps; les pansemens se faisaient avec les mêmes soins et la même assiduité,
Cette maladie à parcouru toutes les périodes d’une plaie en suppuration. Dans la prémièré (cellé de l’inflammation), la matière était séreuse , abondante, d'un gris brun, fétide ; on était obligé de énoieré souvent les pansemens. L'introduction de la bandelette de linge, quoique enduité de cé. rat , causait de vives RAT OS au malade; il éprouvi une chaleur brülante dans là poitrine : il M avait insomnie, ét de lésers redoublemens de fièvre au déclin du jour.
= Après plusieurs semaines dé traitemènt, dés flocons’ membraneux sortaient avec la sérogité
purulente; l'issue de ces escarres était ordinairement précédée de mouvemens de fièvre, etil survenait fréquemment des affectionsgastriques: quel ques vomitifs légers, le quinquina combiné avec les mucilagineux, des potions thériacales éthérées apaisaient les accidens et ranimaient les forces vitales. Cette deuxième période, que je pourrai nommer période de détersion , a duré long-temp elle a présenté des variations qui dépeidh tin OU de l'humidité de atmosphère, ou du régime et des passions exaspérées du malade : nous l’avons vu plusieurs fois dans le plus grand danger.
C'est vers la fin de cette période, c’est-à-dire après le soixantième jour, que les signes du travail de clôture se sont manifestés , tels que l’affaissement des cartilages sterno-costaux du côté malade, la ot des espaces intercostaux, et par rés l'abaissement ou la réduction, dans tous les sens, de cette portion du thorax. La suppuration sortait en petite quantité, et elleoffrait les qualités d’un pus louable. Les fonctions digestives s'étaient rétablies ; la fièvre avait presque totalement disparu , et tout annonçait, à la fin de cette troisième période de développement, la guérison prochaine du malade. Effectivement, ce travail spontané s'est continué sans interruption, et ses effets sont devenus de plus en plus évidens. La cicatrice de la plaie faite par le couteau, qui était en rapport avec l'intervalle des troisième et quatrième côtes, s’est trouvée vis-à-vis des quatrième.et
cinquième. Le mamelon était descendu dans les mêmes proportions, en sorte qu'il était à plus d’un : pouce au-dessous de la ligne du mamelon droit ; l'épaule gauche, aui avait suivi l’abaissement de cette portion du thorax, était également plus basse que la droite. Le diamètre transversal de la poitrine s'était aussi sensiblement réduit. Je ne doute pas queledéveloppement des parois membraneuses de la cavité gauche thorachique ne se soit fait dans des proportions relatives au resserrement des parois osseuses. Le cœur lui-même s'était considérablement enfoncé vers le vide immense qui était occupé par le liquide, car ses battemens ne se faisaient plus sentir à l’extérieur. La marche de la sonde, introduite par la plaie devenue fistuleuse, était bornée à des limites très-étroites , et l’on sentait, à des distances très-rapprochées, de la résistance qui ne pouvait être établie que par le développement des membranes intérieures et de leurs vaisseaux capillaires organiques. Enfin au douzième mois toutes les fonctions de ce malade se faisaient parfaitement bien; il prenait de lembonpoint, se promenait et respirait librement ”.
Cette cure était d'autant plus intéressante qu’elle
! Ce militaire, après avoir joui pendant quelque temps d’une bonne santé , fut frappé d’une mort très-prompte , déterminée par une entérite qu'avait produite une quantité excessive d’eaude-vie de cabaret qu’il avait bue avec plusieurs de ses camarades.
Le thorax déformé de Canon est représenté sur la planche de
l’empyémique.
266 DES PLAÏES PÉNÉTRANTES
s'était opérée à un äâgeoù l’on n’a guère l'espoir d’un succès, par les raisons que nous avons données dans notre Mémoire, et parce que la maladie était extrêmement grave. On a dü voir que nous n'avons point fait usage des injections , que nous croyons toujours nuisibles, et que nous nous sommes-bornés à faciliter, pendant la première période, l'issue des matières par une bandelette de linge effilé.
III Observation. — Louis D***, âgé de 22 ans, grenadier au 2° régiment de stars de la garde royale, d’une constitution athlétique, ayant cinq pieds six pouces, d’un caractère irascible et d'une volonté absolue, recuten duel, le 7 septembre 1818, à cinq heures du matin, un coup d'épée de cavalier, par laquelle il fut traversé de part en part à la partie supérieure et latérale gauche de la poitrine. L’adversaire éprouva beaucoup de peine et de difficulté à retirer son épée du corps; néanmoins, malgré l’hémorragie effrayante qui suivit l'extraction de cette arme, le blessé ne perdit point l’équilibre, et il se rendit, à pied et sans le secours de personne, à la première maison, assez éloignée du lieu du combat. Là on banda ses plaies avec des serviettes, et immédiatement après ce premier pansement, il fut transporté à l'hôpital du Gros- Caillou, où nous le recümes et lui administrames les secours que son état réclamait.
La grande quantité de sang que ce grenadier avait perdu depuis l'accident Tavait jeté dans un tel état de faiblesse, que son visage en était déco-
DE LA POITRINE. 267 loré , sa voix éteinte; les membres étaient glacés, les lèvres pâles , les paupières abaïssées, les yeux ternes , immobiles; le pouls était à peine sensible ; enfin nous le vimes dans le danger le plus imminent. Après l'avoir fait déshabiller et laver avec de l'eau chaude vinaigrée, nous levames lappareil qu’on avait appliqué, avec les précautions nécessaires pour ne point exposer au contact de l'air les deux plaies qui devaient exister à la poitrine.
La première, qui avait donné entrée à l’instrument vulnérant, occupait le côté interne de lespace des première et deuxième côtes, depuis le bord externe et gauche du sternum que nous avons trouvé divisé à quelques lignes de profondeur, jusqu'à huit ou dix au-delà dans les muscles intercostaux coupés transversalement sous la clavicule et dans la direction du cartilage. La deuxième, faite par la pointe de l’épée à sa sortie, était située entre l'angle supérieur et postérieur du scapulum et la troisième vertèbre dorsale, et correspondait à l'espace de la deuxième et de la troïsième côte , dont les muscles intercostaux avaient été également coupés dans la même direction, de manière que le bord inférieur dela côte supérieure était entamé. Cette division n'avait que six à sept lignes d’étendue. Les bords des deux plaies et les parties voisinés étaient boursoufflés par un emphysème considérable, lequel avait été déterminé par le défaut de parallélisme qui existait entre les divisions des muscles intércostaux et celle des tégu-
mens, ainsi que par les appareils qu'on avait d'abord appliqués autour du corps. Néanmoins, lorsqu'on cessait le rapprochement et la compression des lèvres de la plaie, elles laissaient échapper, parjetsassez forts, un sang vermeilet écumeux. Ces émissions étaient suivies de symptômes de suffocation, et le blessé était menacé d’une mort prochaine.
Nous jugeâmes que l'instrument vulnérant, dans son passage à travers la poitrine, avait, 1° coupé l'artère mammaire interne ; 2° traversé le lobe supérieur du poumon, en passant immédiatement audessus de la courbure de l'aorte, ou entre sa convexité et la racine de l'artère sous-clavière gauche; 3° divisé l'artère intercostale dans la rainure de la côte, vers la colonne dorsale.
Nous nous hâtâmes de remplir la première indication, c’est-à-dire de débrider les deux plaies dans l'étendue et la direction convenables, pour ne point laisser de cul-de-sac ou de brides sous les tégumens, et pour rétablir le parallélisme entre les ouvertures de la poitrine et celles de son enveloppe dermoide; ensuite nous réunimes immédiatement et successivement , à l’aide de bandelettes agglutinatives , les bords de ces deux plaies; des linges fins, fenêtrés et enduits de styrax, furent appliqués par dessus; de la charpie, des compresses et un bandage de corps terminérent le pansement. Du bouillon de poulet nitré et émulsionné futordonné pour boisson et pour toute nourriture.
Le débridement des plaies et quelques ven-
touses scarifiées qu’on appliqua immédiatement à leur pourtour dissipèrent d’abord l'emphysème, Le pansement fait, la mort suspendit sa marche rapide, et nous entrevimes quelques lueurs d’espérance. Pour seconder les effets salutaires de cette première opération, nous fimes faire sur toute l'habitude du corps, des embrocations avec de l'huile de camomille camphrée très-chaude. Le basventre et les membres furent couverts de flanelle fortement chauffée. Bientôt le blessé se trouva Mieux; sa respiration était moins laborieuse et plus étendue; le pouls et la chaleur se développérent graduellement ; les lèvres reprirent leur couleur naturelle, et les paupières leur mouvement. Peu à peu le grenadier recouvra l'usage de tous ses sens, et quelques heures après notre deuxième visite, tout nous annonça que l'hémorragie intérieure était arrétée.
Le même soir, un mouvement fébrile d'irritation se développa avec tous les signes qui caractérisent le premier degré de réaction. M. le docteur Gimelle, l’un des chirurgiens aide-majors , à qui nous avions confié la surveillance particulière de ce blessé, le fit saigner et fit appliquer sur tout le côté malade de la poitrine de nouvelles ventouses sèches et scarifiées. L'appareil ne fut point dérangé, et le malade fut assez calme pendant la nuit. Le léndemain matin, à notre troisième visite, nous trouvâmes le pouls rénitent et précipité ; il'y avait excès de chaleur, rougeur aux pommettes, douleurs vives et
profondes dans les régions blessées, crachement de sang noir et en assez grande quantité. Nous fimes répéter la saignée, et nous prescrivimes des boissons mucilagineuses à la glace, des émulsions anodines nitrées pour la nuit, et des lavemens émolliens laxatifs.
Le troisième jour, pendant la nuit, les bords de la plaie postérieure furent écartés tout.à coup par une effusion de sang noirâtre, qui se renouvela à la levée de l'appareil. Cette effusion sanguine, loin de soulager le malade, augmenta les accidens nerveux ; et l’infortuné faillit périr entre nos mains pendant le pansement. Cependant nous retablimes la réunion de cette plaie et de celle opposée, qui s'était également rouverte, ce qui avait produit ce nouveau danger. Le blessé fut favorablement couché dans un nouveau lit, et les mêmes embrocations huileuses furent renouvelées.
Un peu de sang noirâtre continua de couler par l’hiatus que nous avions conservé aux, deux plaies. Comme celles-ci ne donnaient plus,acces. à l'air extérieur, et.que leur cicatrisation se faisait graduellement, notre grenadier, se ‘trouvait dans un calme parfait, lorsque, dans la . nuit du septième au huitième jour, il commença. à éprouver un malaise très-pénible, et ne pouvait goûter un instant de repos. Le pouls était vif; comprimé ; d’ailleurs il y avait peu d’oppression; et la respiration ne paraissait point laborieuse ; le malade souffrait peu, et il se croyait. bien.
DE LA POITRINE. 271 Un examen attentif de son état et de sa poitrine nous fit croire néanmoins à l'existence d’un épanchement dans la cavité torachique correspondante aux plaies, et nous projetâmes de pratiquer l'opération de l’empyème, dés le lendemain, si les symptômes qui caractérisaient l’épanchement se conservaient au même degré. Comme ce jour-là était celui de notre leçon de chirurgie clinique, ce blessé en fut le sujet principal. 1l y avait un grand concours de médecins étrangers. Ayant percuté la poitrine du malade, ils ne pouvaient croire à l'existence de l’épanchement que nous avions signalé , et, malgré nos observations, ils n'approuvaient pas l'opération quenousavions résolu de pratiquer en leur présence. Pour nous, les symptômes de l'épanchement, surtout l'ecchymose avec œdématie de la région postérieure de l'hypocondre dont nous avons parlé, existant. d’une manière évidente, nous avions la certitude de ne point nous tromper, et nous procédämes à l’opération. + Tout étant disposé, nous la pratiquèmes au lieu d'élection, c'est-à-dire au point le plus reculé et le plus déclive de la:cavité malade, avec la précaution de ne point laisser de rapport entre la division des técumens et celle des muscles intercostaux. Parvenus à la deuxième couche de leurs fibres, nous fimes placer un grand vase près du malade, pour recevoir le liquide auquel nous donnâmes issue par l'ouverture de cette dernière bandelette
29 DES PLAIÉS PÉNÉTRANTES
musculeuses , laquelle fut agrandie au moyen du bistouri boutonné: en moins de quelques minutes, Je vase, d’une capacité d'environ cinq litres, fut rempli par une liqueur grumeleuse , de couleur lie de vin. Une bandelette de linge effilé et enduite de cérat fut introduite dans l’ouverture thorachique, à l'effet de prévenir l'adhésion du lambeau supérieur des tégumens sur les bords de cette ouverture. Un linge fenêtré enduit d’onguent de styrax fat appliqué sur toute la région opérée; des gàteaux de charpie, des compresses et un bandage de corps complétèrent l'appareil, et le malade fut couché dans un lit frais.
Du moment où le fluide commença à s'échapper de sa prison, le grenadier éprouva une amélioration sensible qui s'accrut graduellement jusqu'à la fin de lopération. Le pouls se développa, et toutes les fonctions se ranimérent. Il n’y eut point de syncope, et deux ou trois heures d'un sommeil paisible que le malade eut le bonheur de goûter pendant la nuit suivante, rétablirent nos espérances de guérison.
Le lendemain matin, nous trouvâmes l'appareil imbibé du même liquide qui avait encore coulé en abondance : on conserva dans la plaie, et jusqu'à ce que la suppuration eût frayé une issue libre et sans obstacle aux fluides séreux ét purulens, da bandelette de linge qu'on renouvelait tous les jours. La couleur de ces fluides varia dans les premiers temps; au sixième jour, elle était d’un gris
r DE LA POITRINE, | | | blanc; au neuvième elle avait un aspect purulent et était sans odeur; ensuite elle diminua graduellement de quantité. Les deux plaies faites par l'instrument vulnérant se cicatrisèrent lentement, surtout l'antérieure, malgré la précaution que nous avions prise d’en opérer immédiatement la réunion.
Pendant les premiers mois, il se manifesta , età des époques différentes , de légers mouvemens de fièvre, avec des signes d'affection gastrique nerveuse, que nous combattions par de légers vomiüfs, par l’usage du quinquina infusé à froid dans de l'eau distillée, édulcoré avec le sirop d’écorce d’oranges, et uni à d’autres amers suivant les cir-
“constances. À ces orages, qui furent suivis d'amaigrissement , succédérent des phénomènes singuliers. s |
En outre des signes généraux qui font connatitre le travail de réduction de la cavité thorachique évacuée des liquides qu’elle contenait, nous remarquâmes les changemens suivans : 1° Les battemens du cœur, qui avaient disparu par le déplacement que cet organe avait éprouvé de gauche à droite sous l'influence du liquide épanché (s'étant caché sous le sternum), se reproduisirent d’abord au côté gauche de cet os, et s’en éloignèrent ensuite graduellement jusqu'au point ou ils se font sentir dans l’état normal, etaprès un certain laps de temps plus en arrièreencore, de manière à ce qu'ils n'étaient plus sensibles au toucher, à l’époque où
Il. 18
PV) DE | DES DEATES Pin trs
lon pouvait assurer la guérison ; 2° lés pulsations des artères radiales des deux bras présentaientune différence remarquable : celles de l'avant-bras gauche, par exemple, étaient nettes, régulières et uniformes ; celles de lavant-bras droit, précipitées et superposées d’une demi-pulsation, avec un caractère d’ondulation et de locomotion rétrograde, qu’ on peut rapporter au mouvement antipéristaltique que nous avons indiqué dans un autre travail; 3° les veines du bras gauche n'étaient point apparentes; celles du bras droit, au contraire, restèreñt gonflées pendant les vingt-cinq à trente premiers jours de l'opération. Ces PHSHORIERS , Surtout le dernier, se sont conservés l’espace d'un: mois ou cinq semaines; mais ensuite les deux pouls se sont mis en harmonie et sont devenus réguliers, excepté le gauche, qui est resté toujours le plus “faible ‘ ë
A quoi peut-on attribuer cette anomalie du pouls droit, et pendant un laps de temps aussi considérablé? Il serait bien difficile de résoudre un tel problème : cependant ne pourrait-on pas croire que; par l'oblitération presque totale du poumon gauche, le sang destiné à son artère principale, obligé de rétrograder vers le ventricule droit, formait un obstacle au passage du sang contenu dans l'oreillètte qui lui est contigué; et que de proche en proche, celui des veines qui s’y rendent, et surtout de celles qui parcourent le membre babe NT droit et le restant de la moitié droite du corps,
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DR LA POITRINE À 295 pouvait rétrograder, parune sorte de regorgement, jusqu'aux capillaires artériels, et déterminer ainsi dans les artères du bras un léger mouvement antipéristaltique, lequel pouvait agir alternativement avec le mouvement péristaltique déterminé par la contraction directe et excentrique de ces mêmes artères? La nature s'étant, par la suite et graduellement, accoutumée à ces aberrations circulatoires, cherchait à rétablir l'harmonie dans les fonctions des organes restés intacts. Le problème relatif aux Changernens des battemens du cœur s'explique par la transposition successive de cet organe d’un lieu à un autre.
Passé le quarantième jour, le malade se trouva bien, et il alla de mieux en mieux. Le pus qui sortait de la plaie était louable et’réduit à une petite quantité. Son évulsion était souvent accompagnée de l'issue de flocons ou bandelettes membraniformes que nous avons attribués à l'exfoliation de la surface interne de la plèvre costale. Lés deux plaies faites par l'instrument vulnérant furent entiérement cicatrisées du trente-unième au trentecinquième jour. On voyait Jjournellement, et d’une manière sensible, les parois de la cavité thorachique malade se rapprocher et s’affaisser en réduisant-dans les mêmes proportions la cavité intérieure; aussi le mamelon gauche était-il descendu d'un pouce plus bas que le droit; l'épaule du même côté était déprimée dans les inêmes proportions, et les espaces intercostaux étaient considérahle-
276 DES PLAIES PÉNÉTRANTES ment réduits. La cavité droite de la poitrine s'était agrandie dans les mêmes rapports.
Arrivé au centième jour de l’opération, le blessé mangeait des alimens légers et se promenäit dans les salles de l'hôpital pendant plusieurs heures du jour et sans nul appui ; la plaie de l'empyème restait toujours fistuleuse et ne fournissait plus qu'une petite quantité d’un pus très-louable et inodore; enfin nous pouvions dire avec assurance qu'il marchaïit vers la guérison, que nous espérions voir d'autant plus tôt terminée que le sujet était jeune : mais ce grenadier, d'un caractère altier, indépendant et extrêmement irascible, ennuyé du régime auquel il était soumis, et ne pouvant concevoir les motifs du retard de son rétablissement, ne connut plus de bornes etsekvra sans réserve à tous les excès qu'il put commettre. Le plus pernicieux sans doute fut l'usage des liqueurs spiritueuses qu'il s'était procurées clandestinement, et qui produisirent chez lui uneirritation si forte, qu’il se développa aussitôt une inflammation violente au cœur et à ses enveloppes fibreuses, lesquelles contracterent une adhérence intime avec cet organe dont les fonctions s’affaiblirent promptement, et la mort termina, en quarante-huit heures, cet orage imprévu, que nous ne pümes dissiper par aucun des moyens indiqués.
Du vivant du malade, nous avions reconnu et signalé cette inflammation particulière avec ladhérence du péricarde, Comme plusieurs des symp-
bide.
