FE

Cé n’estencorelà qu’uneprésomption, mais on en acquerra la certitude si le péricarde a été lésé vers sa base au lieu le plus déclive de sa cavité, et si la plaie est assez grande pour permettre le passage du doigt ou d’une sonde à la région de ce sac corréspondant à l'intervalle celluleux qu’on observe entre lé cartilage xiphoïde et l'extrémité de ceux des septième et huitième côtes du côté gauche. Si, dis-je, dans cette circonstance, la sonde pénètre à une certaine profondeur en se dirigeant d'avant en arrière, un peu de bas en haut et de droite à gauche, ét si elle transmet à la main et à l'œil du chirurgien les battemens que le cœur imprime à cetinstrument , ou si le doigt lui-même peut faire ‘cette exploration, on pourra assurer que le péricarde a été ouvert dans cet endroit, et selon qu’il \ aura dans $a cavité un épanchement plus ou moins considérable, qu’on ne peut confondre avec celui qui aurait lieu dans le sac des plévres où dans le bas-ventre, les fluides sortiront par la sonde. Si le cœur est lésé superfciellément où piqué jusqu'à une certaine profondeur, quand surtout l'instrument vulnérantaun petit diamètre, la plaie peut ne pas être mortelle, et les signes sont les mêmes que ceux relatifs aux blessures du péricarde. D'ailleurs la plus légère piqure faite au cœur suffit pour y déterminer des contractions violentes et le faire éloigner des paroïs de la poitrine. C’est par cette contractilité extrême, qui est propre à cet organe, que l'on pourrait expliquer

ET DU COEUR. 291 les cures spontanées qui se sont faites, sans doute, Chez beaucoup de blessés dont les observations n'ont pu être recueillies, et se rendre raison. de celles que les auteurs rapportent, et dont les sujets ont présenté, après leur mort produite par d'autres causes, plusieurs cicatrices plus ou moins profondes au cœur. 5 si

Sans contester néanmoins le danger de. ces blessures , nous nous résumons à dire qu’elles ne sont pas toujours mortelles. Or nous pensons que l'on doit aux sujets qui en sontatteints tous les secours qu'elles exigent, et ces secours sont ceux quenous recommandons pour les plaies pénétrantes de la poitrine. L’on doit ensuite observer attentivement la marche de la maladie ou des symptômes qui se présentent, et prescrire au blessé le plus parfait repos. |

Mais pour qu'on puisse apprécier l'efficacité des moyens que nous proposons, nous allons rapporter les observations de plusieurs blessures. du péricarde que nous avons eu occasion de traiter dans notre hôpital, chez plusieurs militaires de la garde, pour qui les divers procédés dont nous avons fait mention ont été mis en usage. |

I Observation. — Te sujet de la première. observation est celui qui a donné lieu à la critique dont nous avons parlé; aussi, en rapporteronsnous les principaux faits, tels qu’ils ont été observés au lit du malade.

Bernard Saint-Ogne, âgé de 30 ans, chasseur à

pied de lex-garde impériale, fut apporté dans

notre hôpital le 18 mars 1810, à deux heures de l'après-midi. Il offrait une plaie pénétrante dans la poitrine, du côté gauche, d'environ un pouce et demi d’étendue. La peau et une portion du grand pectoral étaient divisées , ainsi que le cartilage de la cinquième côte, près de son insertion à l'extrémité sternale de cet os. Il y avait effusion considérable de sang vermeil qui sortait par jets interrompus et isochrones aux battemens du cœur, lesquels étaient sensibles à la vue comme au touchér. Le blessé était pâle et froid ; il avait les lèvres décolorées , le pouls petit, fréquent, la voix faible, entrecoupée, la respiration laborieuse, interrompue souvent par des sanglots et des soupirs; les yeux, ternes et tristes, étaient baignés de larmes, et cet infortuné paraissait désirer la mort.

Un sentiment d'honneur avait jeté ce militaire dans un accès de désespoir. Accusé d'un délit qu'il mavait pas commis, il se plongea, de la main gauche *, un couteau dans la poitrine, après avoir recherché avec soin le lieu où il sentait les battemens du cœur : le tranchant du couteau était dirigé perpendiculairement à l’axe de la cinquième côte. Saint-Ogne éprouva d’abord une certaine résistance, mais il la surmonta bientôt, et appuyant avec force sur l'instrument, dont la pointe et le tranchant étaient très-acérés, il l’enfonça jusqu'aux

3 Ce soldat était gaucher;

ET. DU COEUR. 209 trois quarts de la lame, dirigée obliquement d’avant en arrière, en bas et en dedans. Les deux bouts du cartilage coupé étant restés désunis, une portion du lobe supérieur du poumon nous parut divisée, et la pointe du couteau s'était profondément enfoncée dans le médiastin, sans doute en traversant le péricarde. Le sujet était tombé en syncope avec l'instrument dans la plaie : le chirurgien-aide du régiment (M. Dièche, jeune), appelé à l'instant même, en avait fait l'extraction avec toutes les précautions convenables, et le premier appareil appliqué, le blessé avait été envoyé à l'hôpital. Le chirurgien de service, après avoir exploré les parties et reconnu le danger imminent où se trouvait ce militaire, sempressa, d’après notre précepte, de réunir les bords de la plaie au moyen de bandelettes agglutinatives ; des frictions sèches avec une flanelle chaude furent faites sur toute l'habitude du corps, et une potion antispasmodique fut administrée. La chaleur et le jeu des organes se rétablirent graduellement, et le malade parut soulagé : cependant le reste de la journée et la nuit suivante furent orageux.

Le 19, à notre visite du matin, nous trouvâmes le blessé dans l'état que nous avons exposé plus haut. L'appareil fut renouvelé; les bandelettes agglutinatives qui réunissaient les bords de la plaie furent respectées, et nous prescrivimes des bois: sons mucilagineuses acidules à la glace et les émissions sanguines , s'il y avait lieu, surtout les ven:

294 DES PLAIES DU PÉRICARDE tousès scarifiées, qui furent appliquées à plusieurs reprises au bas de l’hypocondre gauche et aux régions dorsales. Le blessé passa les six premiers jours dans des alternatives de mal et de mieux trèsvariées, mais toujours inquiet et conservant le Se dlthever son suicide. | : Le septième jour, la douleur locale ayant Consi ele augmenté, nous renouvelämes l'ap- | plication des ventouses mouchetées, ét nous insistâmes sur l'usage des antiphlogistiques.

# Du huitième au onzième jour, il se déclara dans le point dé la blessure des douleurs vives qui $ étendaient à la hanche, à la cuisse, à la jambe et jusqu’à la plante du HiE4 du même côté.Le malade restait constamment couché du côté droit, ét ne pouvait se tenir sur le côté gauche sans éprouvér des angoisses pénibles. Il ne se présenta point d’ecchymose à la partie postérieure de l'hypocondre, ni aucun des signés qui caractérisent un FRAIS ment dans la éavité de la poitrine. (Un vésicäatoire volant ést appliqué au-dessous de la plaie, ét lon continue les délayans anodins ét les embrocations huileuses sur le bas-ventré:) hs | Le'onzième jour, la douleur locale, là toux et l'oppression augnientant ‘nous fimes appliquer un second vésicatoire qui apaisa ces accidens. Maïs lés battemens du cœur étaient toujours tumultueux, beaucoup plus Concentrés , et le pouls petit, trèsirrégulier, et quelquefois HS ARE Saint-Ogne était éxtrémement faiblé, et pouvait à peine se

| ET DU COEUR. | 29 mouvoir. Cependant les symptômes inflammatoires s'apaisaient de plus en plus, et le blessé témoignait le désir de prendre de la nourriture. Nous prescrivimes des bouillons de poule et quelques crêmes de riz.

Après quelques jours d’un calme apparent, les forces vitales s'anéantissent , la maigreur devient extrême, et le malade entre bientôt dans le marasme , amené par une diarrhée bilieuse, par l'insomnie et le défaut d’alimens qu'il refusait de prendre, désirant toujours la mort. L'oppression, la toux, la soif, les douleurs locales et l'anxiété vont toujours croissant. Les côtes paraissent soulevées du côté de la blessure, et la longue extré: mité du cartilage coupé fait une très-grande saillie au dehors pendant les mouvemens de la toux; les doigts posés sur l'endroit où était la plaie ‘déjà cicatrisée reçoivent le choc d’un liquide; les batteméns du'cœur ne se font plus sentir sous les parois dela poitrine, et l'oreille appliquée sur la région précordiale, par l'intermédiaire d’une feuille de papier, peut à peine les entendre à raison de leur petitesse et de leur profondeur. Voilà sans doute les signes évidens d’une hydro-péricardie.

En effet, à mesure que le fluide séreux ou tout aütre liquide s’accumule dans le péricarde où dans une poche particulière au-devant du cœur, les battemens de cet organe s'éloignent nécessairement des parois de la poitrine dans les proportions de la quantité du liquide acccumulé entre ces mêmes.

+ DATA SN. AOL): 1,

parois et cet organe. Ses ventricules sont pressés, et ses mouvemens de diastole et de systole sont moins étendus , mais plus précipités ; le pouls devient également plus vite et plus petit. Tous ces symptômes, qui s’observaient chez Saint-Ogne, me donnérent la conviction qu'il existait un épanchement considérable dans le péricarde, tandis qu'il ne se présentait aucun signe qui indiquàt son existence dans le sac de la plèvre.

Enfin voyant le blessé voué à une mort certaine et prompte, je me décidai à lui faire l'opération d’un empyème de nécessité , que nous allons retracer.

Avant d'entreprendre cette opération délicate, j'appelai les médecins en chef de l'hôpital , et j'en fis l’objet d’une consultation et d’une conférence de chirurgie clinique, à laquelle se trouvaient un grand nombre de médecins étrangers.

L'appareil préparé et le malade favorablement placé sur le bord de son lit", je fis relever fortement par un aide la peau de la région où je devais opérer, et je pratiquai dans son épaisseur, jusqu'au tissu cellulaire, une incision parallèle au bord supérieur de la sixième côte, au-dessous du mamelon gauche, du bord inférieur du muscle grand pectoral, et par conséquent au-dessous de la cicatrice de la plaie. Ensuite je coupai couche par couche les muscles intercostaux de l'intervalle des cinquième et sixième côtes, et j'arrivai par

1 Tsolé dans une chambre destinée aux opérations.

qe. x" } F \. AN 4 mA F { Sais à AU den dti | i. Qu > id Li +:

degrés à la membrane intérieure, sous laquelle on trouvait la fluctuation. Elle fut bientôt perforée; il s'en échappa aussitôt un jet de liquide roussâtre, que j'arrêtai avec le doigt pour pouvoir agrandir sans accident cette ouverture : c’est ce que nous fimes avec la plus grande aisance au moyen d’un bistouri boutonné. Cette dernière incision fut immédiatement suivie de l'évacuation d'environ un litre d’un fluide jaune tirant sur le brun, mêlé de petits caillots sanguins. Il sortait par jets interrompus et très-rapprochés,. lesquels nous ont paru parfaitement isochrones aux battemens du'cœur très-manifestes au toucher par l'ouverture de la poitrine, de telle sorte qu'en y introduisant le doigt avec douceur, on y distinguait très-bien et à nu la pointe de l'organe. Je fis faire la même expérience à mon collègue; le médecin en chef M. Sue. Pendant cette opération le malade fut dans des angoisses pénibles. Il était menacé à chaque instant de syncopes, et j'étais obligé de fermer et d’ou: vrir alternativement la plaie pour les dissiper: ou les prévenir. Deux vases de la capacité chacun d'environ un demi-litre furent successivement remplis du liquide évacué; il s’en perdit aussi une certaine quantité dans le lit.

Le, bord supérieur de la plaie fut ramené vers l'inférieur, et elle fut couverte d'un linge fenêtré enduit d’onguent styrax. Des gâteaux de charpie, des compresses et un bandage de corps terminerent le pansement.

Aprés avoir pris un léger bouillon et quelques gouttes d'un vin sénéreux, le malade fut calme et jouit.de quelques quarts d se de sommeil, dont il n'avait cessé d'être privé depuis son accident. Pendant les six ou sept premiers jours, il sortit par la plaie une petite quantité de liquide roussâtre qui, se convertit graduellement en matière purulente, Mais. vers le huitième jour ce suintemient cessa tout à coup,et cette suppression fut suivie d'une nouvelle oppression, d'intermittence dans le pouls , de douleurs vives, locales, et de l'absence des battemens du cœur contre les parois de la poitrine: Ces 'nouvéaux symptômes. m'engagèrent: à forcer légèrement avec la sonde la pellicule d’adhésion qui-avait réuni les bords de la plaie, et à entrer dans:la cavité thorachique. Gette opération fut suivie de l'issue d’une demr-palette d’un liquide séro-purulent ;, mêlé de flocons noirâtres. Le blessé se: trouva encore soulagé ‘; les fluides s'écoulaient aveé: facilité , leur quantité diminuait.journellément;etils prenaient de la consistance. Les fonctions: du malade parurent:se rétablir -graduelle: ment; ét il nous:donnait vraiment des espérancés deisalut; lorsque tout à coup ; par;suite de nouvelles causes d’affections morales et:peut-être de quelques écarts dans le régime, il survintdes coliquesrviolentes, des vomissemensfréquens, et une

1 Dé cœur n’était aussi sensible chez ce! blessé " parce qu al était déjà malade.

L'or cpaaditti; RE PES Lei Ont

Cr pu CœŒUR. | À 309 dyssenterie colliquative avec fièvre lente; qui l’épuisèrent totalement. Ce: malheureux succomba après quelques heures d’agonié, le 2 1 mai suivant, le soixante-troisième jour depuis l'accident’, et re vingt-unième depuis l'opération.

Autopsie. — Après avoir ouvert la poitriné méthodiquement, mous avons observé que le poumon gauche correspondant à la blessure était fortement adhérent , dans toute la surface inférieure dé li plèvré, et toute cette surface pulmonaire, d’un rouge brun foncé, était tres-engorgée 'et presque compacte. Il n’y avait point de fluide épanché dans la cavité propre de la poitrine, comme’je lavais annoncé. En continuant notre dissection , nous éntrâmes dans une poche membraneuse que nous primies d'abord pour le péricarde; elle occupait la même place, C'est-à-dire qu’elle se trouvait entre le médiastin et le cœur, plus évasée enavant au-devant dé’cét organe, se prolongeant en arrière vers la coloniné dorsale. Cette poché'ou ce kyste, assez épais , était tapissé intérieurement d’une substaincè villeuse, énduite d'une humeur noirâtre purulente: c'ést cétté même Substance qui entretenait la sé crétion purulente qui avait eu lieu pendant la ma Rdié. Ali paroi antérieure du kyste Sobservaient én dedans ét près du sternum lé déplicément dû cartilage de la cinquième vraie Côte’, ét 1e point par où l'instrument était entré. Dans cetté division , nous avons trouvé la mammaire interne coupée ; plus en dehors on ‘voyait l’ouverture de l’ém:

pyème de nécessité, vers laquelle correspondaient le cœur et le péricarde; l'espace qui les séparait était d'environ un pouce et demi. Cette dernière capsule, très-enflammée, frappée de gangrène dans plusieurs points et adhérente à la périphérie du cœur, offrait une dépression ou plutôt un resserrement dans la portion de son tissu correspondante à l'ouverture. J'incisai avec précaution cette tunique et la séparai, non sans difficulté , de la surface du cœur, réduit à la moitié de son volume ordinaire, Un caillot de sang noirâtre assez volumineux était interposé entre le péricarde et le ventricule pulmonaire; après lavoir détaché nous reconnümes , vers la courbure droite et près la base du cœur, un petit sillon profond en forme de cicatrice, dans lequel une branche de l'artère coronaire paraissait avoir dû passer primitivement. L'injection poussée dans le système artériel s'était arrêtée au point lésé de ces artères; la portion contiguë du péricarde présentait aussi les traces d'une cicatrice adhérente de quelques lignes d’étendue, et qui avait été faite sans doute par le couteau; les autres. points de cette membrane étaient tresépais , enflammés et parsemés de taches gangreneuses. La surface du cœur était excoriée, et pour ainsi dire dissoute dans quelques endroits; il y avait très-peu de sang noirâtre et liquide dans les cavités de cet organe. Les autres viscères de la poitrine et du bas-ventre n’offraient rien de particulier.

ET DW COEUR. 30t

Que conclure de ces faits pour le siége du liquide séreux auquel nous avons donné issue par l’empyème? Il serait difficile d’affirmer quelque chose de positif à cet égard; cependant nous chercherons à nous rendre raison des causes qui ont produit les phénomènes singuliers qui se sont offerts depuis l'opération.

Il est évident que le liquide que nous avons extrait n’a pu être fourni que par une membrane séreuse telle que la plèvre ou le péricarde. Si la collection se fût formée dans la première, le liquide aurait flotté librement dans toute la cavité, et la petite quantité qui en a été Ôtée n'aurait point produit les accidens graves survenusavant l'opération; les plèvres, au contraire, se sont trouvées à sec à l'ouverture du cadavre. Ce ne pouvait être le péricarde, me dira-t-on, puisqu'il était adhérent à la périphérie du cœur, s’il faut en excepter une portion de sa face droite et antérieure, où se trouvait le caillot sanguin désigné. Maïs ne serait-il pas possible que cette membrane qui s'était d'abord dis- - tendue du côté du médiastin et du diaphragme sans perdre totalement son ressort se füt peu à peu rétractée sur elle-même? Le contact de lair, comme l'irritation mécanique , l'ayant fait enflammer, elle a dû se coller à la surface du cœur et y contracter graduellement une adhésion. L’ouverture faite avec le bistouri, au moment de l’opération, a dû se resserrer d’abord par l’affaissement de Ja poche, larétraction de son tissu etl'engorgement

” 302 __ DES PLAIES DU PÉRICARDE inflammatoire; une cicatrice a dû s’opérer; elle a pu ne laisser d'autres traces. que l’amincissement et l'affection gangréneuse à la région correspondante -du cœur dont nous avons parlé. Cette disparition de cicatrice ou de division qui se fait: facilement dans les membranes séreuses paraît d’autant:plus vraie que nous avons vu plusieurs fois le péritoine fermer ses ouvertures, dans le cas de plaie pénétrante au bas-ventre, de manière qu’il n’en restait plus aucune trace. Il est naturel de penser que le péricarde ;, d'abord distendu ; a dù laisser dans. sa rétraction un espace ou un vide entre lui et:le médiastin borné dans sa circonférence par les adhérences naturelles ou maladives qui avaient primitivement eu lieu, en sorte que le peu de fluide séreux épanché dans l'espace membraneux, et le contact de l'air ont dù déterminer dans ses parois une érosion qui a donné immédiatement naissance à une sécrétion purulente, laquelle a d’abordproduitune colléction ou labcèsaigu quenous avons évacué avec la sonde, le neuvième jour de l'opération; ensuite ce kyste purulent s’est entretenu par une continuation de causes réunies aux progrès du mal. Les organes ambians de ce foyer, -déjà affectés, ont perdu par degré leur vitalité propre, et la vie générale a dü cesser totalement. Ges motifs, joints aux symptômes qui ont suivi la blessüre , Jusqu'au moment de l'opération ;\et.qui se: rapportent tous à l'hydro-péricardié, me font : croire querles deux livres et demie de sérositéqau-

ES

LC à

ET DU COŒUR 303 nâtre ; mélée de petits caillots de sang noir, à laquelle nous avons donné issue le quarante-unième jour de l’accident, étaient réellement contenues dans le péricarde, comme je l'avais pronostiqué.’"