DES PLAIES DE L'ESTOMAC

Avant de rapporter plusieurs observations que . nous avons recueillies sur les plaies de Pestomac, nous ferons quelques réflexions sur les généralités de ces plaies. |

On peut en établir de deux espèces; celles qui sont le résultat de l'action d'un instrument ou d’üne portion d’instrument piquant ou tranchant, qui aurait été introduit dans lestomac, et celles qui sont l'effet de l'action de la même cause vulnérante , ayant pénétré, dans cet organe, de l'extérieur à l’intérieur. .

Dans les plaies de la première espèce, après s'être fait rendre compte de toutes les circonstances antérieures, propres à faire apprécier la nature de l'instrument ingéré dans l'estomac et son mode d'introduction , il sera facile d'expliquer la cause des douleurs plus où moins vives qu'éprouvera Pindividu , la saillie que, dans quelques cas, lé corps étranger peut faire à travers les parois du bas-ventre et dans la région épigastrique, et enfin tous les symptômes qui accompagnent ordinairement la présence, dans l'estomac, d’un corps plus où moins aiou ou très-irrégulier. Lorsqu'on a acquis la uraide que des accidens graves, qui menacent l'existence de l'individu, sont l'effet de fa présence d’un ou de plusieurs de ces corps étran-

gers, et qu'on à lieu de croire qu'ils ne peuvent être évacués par les voies alvines, on ne doit pas, après s'être toutefois éclairé et appuyé de l'avis de ses plus habiles confrères, hésiter de procéder à l'extraction de ces corps étrangers par l’opération qui se trouve indiquée; et c’est toujours une gastrotomie que l'on devra, autant que possible, pratiquer dans le point de la région épigastrique où le corps étranger fait saillie. Il faut éviter néanmoins d’inciser les parois de Ja cavité abdominale à travers l'épaisseur des muscles sterno-pubiens, soit qu’on divise leurs fibres dans leur longueur, soit qu'on les coupe transversalement , parce que, dans l'un et l’autre cas, on lèse immanquablement le tronc ou les branches de l'artère épigastrique, ou l’on prive l'individu de la puissance motrice indispensable pour fixer en avant la poitrine sur le bassin. On fera donc l’incision dans la ligne blanche, ou dans l'épaisseur de la portion charnue du muscle grand oblique, derrière le bord externe du muscle droit. Pratiquée dans le premier de ces points, l’incision sera parallèle-à la ligne blanche, et, dans le second , elle devra être oblique d’arrièré en avant, et par conséquent également parallèle aux fibres motrices du muscle grand oblique. En liant avec soin les vaisseaux à mesure qu'ils sont ouverts, on prévient toute hémorragie et tout épanchement de sang dans la cavité péritonéale, ,

Enfin l'estomac ayant été mis à découvert, on

DE L'ESTOMAC. 365 peut sentir, à travers les parois de cet organe, le point qu'occupe le corps étranger. Dans le cas où il serait à la partie déclive du viscère, près de sa grande courbure, il faut le détacher avec ménagement et le faire remonter vers la paroi supérieure, où l’on cherche à le fixer, afin de pouvoir faire une incision ménagée dans la direction de la petite courbure, et en évitant les artères coronaires. On saisit ensuite le corps étranger et on en fait l’extraction avec toutes les précautions convenables pour nepointdéchirer les tuniques del’estomac. L’extraction opérée, on maintient, si-cela paraît utile, les bords de la plaie dans un état de réunion, en pratiquant une suture faite. à points par-dessus, à linstar de celle du pelletier, afin que les parties coupées se trouvent dans un contact immédiat et puissent contracter plus facilement une adhésion mutuelle. Pour faire cette suture > ON se servira d'aiguilles rondes, lécèrement courbées et extrémement fines, pour qu’elles ne coupent ni ne déchirent les vaisseaux des tuniques de ce viscère, On devra également, et dans les mêmes intentions À se servir de deux fils différens, afin de pouvoir , à l'époque de la cicatrisation, les tirer en même temps et en sens inverse. |

Enfin on maintient les bords de la plaie du basventre, à l'angle de laquelle les cordonnets de la suture sont assujétis, par le seul moyen d’un ban: dage contentif et unissant; car la gastroraphie serait, dans ce cas, contre-indiquée et deviendrait

d’ailleurs parfaitement inutile par les motifs que nous avons donnés plus haut.

Pendant le traitement de ces plaies, on dd tenir le malade dans une position favorable, «et à une diète rigoureuse, c’est-à-dire ne lui laisser rien avaler que quelques gouttes d’eau sucrée: on peut néanmoins faire usage de lavemens nour-rissans, Les saignées ne doivent pas être négligées, s'il y a nécessité.

Tels sont les préceptes que nous croyons devoir . indiquer dans le cas d’une gastrotomie pratiquée pour extraire de l’estomac un corps étranger un peu volumineux, et qu’on a lieu de croire ne pouvoir franchir l’ouverture pylorique, ainsi que nous l'avons déjà dit; mais lorsque ce corps est petit et que l’incision faite au viscère lui est proportionnée, la suture devient inutile, et la plaie se guérit spontanément.

Quant aux solutions de continuité de ce même organe, résultats d’instrumens ayant pénétré de l'extérieur à l’intérieur, les anciens les avaient toutes considérées comme mortelles, ainsi que les plaies de la vessie. Cependant cette opinion ne doit être réellement admise que pour les blessures si: tuées aux environs du pylore, et dans les cas où les parties qui correspondent à la grande ou à la petite courbure, se trouvent atteintes un peu lar: gement; mais l'estomac peut certainément être lésé par un instrument piquant et tranchant; où même par un petit projectile, à l’un des points de

DE L'ESTOMAC. 367 la paroi supérieure de son cul-de-sac, près du cardia, ou à sa surface antérieure et supérieure, sans que le sujet périsse, surtout si le viscère n’est pas distendu par une grande quantité d’alimens, ou à moins que ces mêmes alimens n'aient été rejetés au dehors par les vomissemens, avant qu'ils aient pu s’épancher dans la cavité péritonéale.

On distinguera du reste assez facilement les lé: sions de l'estomac, à la direction de la plaie, aux douleurs vives, accompagnées d’une restriction pénible vers le gosier, de nausées et de vomissemens de matières sanguines ou d’alimens mélés de sang, au passage de ce même liquide par les voies alvines , à la petitesse du pouls, au froid des extré: mités , enfin à l’anxiété plus ou moins grande dans laquelle se trouve l'individu : et si la blessure a été faite dans l’une des parties déclives ou vasculaires de l'organe, la mort suit de près ce cortége d’accidens, et l’art, ainsi que nous l'avons dit, n'offre aucune ressource, même palliative. Dans le cas, au contraire, ou les plaies seraient situées avantageusement, on peut tres-bien espérer de sauver le malade , pourvu toutefois qu’on seconde la nature dans ses efforts spontanés, et l’on parvient à ce résultat à l’aide des préceptes que nous avons établis en parlant des plaies de la première espèce. Il faut surtout que l'estomac se trouve dans un état de vacuité parfaite , afin que les parois en étant rapprochées, les lèvres de la plaie contractent promptement une inflammation adhésive, et

que la cicatrice s'en opère, comme dans les muscles creux , lorsque les circonstances sont favorables.

Nous allons maintenant rendre compte de quelques faits bien capables de justifier nos diverses assertions. Ainsi qu’on le sait et que l'ont rapporté un grand nombre d'auteurs , des corps étrangers plus ou moins volumineux, introduits dans l’éstomac, ont été rendus par les voies alvines, ou se sont fait, ou ont cherché à se faire jour au-dehors d’une tout autre manière. Ce travail, opéré par la nature dans l'intention de se débarrasser de corps qui peuvent lui être nuisibles, est assez commun et s'exécute presque toujours sans exiger aucun aide, à l'égard des corps extrêmement petits; mais il n’en est pas ainsi pour ceux qui présentent un certain volume; les efforts spontanés de la nature sont ordinairement insuffisans, et il faut, de toute nécessité, que l’art vienne lui prêter ses secours, quelquefois même en en ignorant la cause, ainsi que cela parait avoir eu lieu.

Néanmoins des circonstances semblables ne peuvent se présenter que rarement, et bien que les auteurs ne citent point d'exemples d'opérations faites à l'estomac pour extraire des corps étrangers contenus et arrêtés dans son intérieur, la gastrotomie a dû être nécessitée dans le plus grand nombre des cas, et probablement enfin pratiquée quelquefois. Ainsi, pendant la campagne de Pologne, en 1807, on nous montra, à Kœnisberg, avec

DE L'ESTOMAC. 369 d’autres objets curieux, un petit couteau qu’un cultivateur, nommé Andreas Guenheid, de la Vieille- Prusse, avait avalé en 1613, lequel fut retiré de l'estomac par le docteur Gruger, chirurgien polonais, au moyen de la gastrotomie. Cette opération, qui eut lieu le 29 mai de la même année, fut suivie d’un succès complet, puisque ce cultivateur vécut encore l'espace de dix ans.

Je me souviens d'ailleurs qu'étant élève de M. Frizac, professeur du collése de Toulouse, et l'un des plus habiles chirurgiens de cette ville, je lui vis faire, chez un portefaix du canal, une incision à l’épigastre, dans une direction parallèle à la ligne blanche, à la faveur de laquelle il sentit, à travers les tuniques de l'estomac, la pointe d’une lame de couteau qui en avait déjà perforé le tissu. Il saisit cette pointe avec une forte pince, agrandit l'ouverture au moyen d’un bistouri courbe, etobtint à l'instant ce fragment de couteau, qui avait environ deux pouces de longueur. Il fit ensuite deux points de suture, à points par-dessus, sur les deux levres de l’incision de l'estomac, et maintint les bords de la plaie du bas-ventre rapprochés au moyen de bandelettes agolutinatives et d'un bandage contentif. Le malade fut conduit à la guérison. M. Frizac avait extrait, en les tirant en sens inverse, les deux cordonnets de fil, qui étaient de couleur .différente : le cinquième jour, cette division parut réunie, et ce portefaix fut bientôt rendu à ses occupations.

Si, malgré la nécessité de la gastrotomie, cette opération parait n'avoir été pratiquée que tres-rarement, on ne peut l’attribuer qu’à l'opinion qui faisait considérer les plaies de l'estomac comme absolument mortelles. Mais, outre les exemples du contraire que nous venons de rapporter, et lexèem ple tout particulier que cite Sprengel, d'un paysan | de Bohème, qui ayant été: blessé à l'estomac par un pieu vécut plusieurs années avec sa plaie devenue calleuse, et se portant du reste fort bien, nous ajouterons quelques observations que nous avons recueillies sur les blessures qui nous occupent, lesquelles prouveront peut-être encore que toutes ces plaies ne sont point mortelles: la suture n’est même pas indiquée pour celles qui ont peu d'étendue; la cicatrice sen opère spontanément.

Un soldat de l'ex-garde avait été blessé au côté gauche, vers la grosse extrémité de l'estomac, par la pointe acérée d’un sabre qui, après avoir pénétré entre la septième et la huitième côte, ‘et avoir lésé une petite portion du poumon, avait coupé le diaphragme et perforé ce viscére dans la partie” que nous avons désignée. La douleur locale; les vomissemens sanguins, l'issue par la plaie des liquides que le blessé avalait, sa direction ainsi que sa profondeur, ne laissaient point de doute sur l'ouverture de l’estomac. Les premiers jours furent trèsorageux, et le malade se trouva plusieurs fois aux portes du tombeau; cependant, à l’aide de ra fraichissans pris à très-petites doses, des saignées