PLÂIES DU BAS-VENTRE AVEC ISSUE DE L'ÉPIPLOON

Dans quelques-unes des observations que nous avons rapportées à l'occasion des solutions de continuité de l'estomac et des intestins, nous avons déjà fait connaître l'avantage de laisser l’épiploon au dehors de la cavité du bas-ventre, en supposant qu'on n'ait pu réduire cette membrane à l'instant même , et avant que le gonflement ne soit survenu dans la portion sortie. Loin d'en indiquer en effet la réduction d’une manière forcée, on se rappellera sans doute que nous avons au contraire donné le conseil de l'abandonner aux ressources de la nature, avec la seule précaution d’envelopper toute la portion épiploïque, sortie ou déplacée, d’un linge fin fenêtré, enduit de cérat , afin d'empêcher l'agglutination de cette membrane avec les tégumens du pourtour de la plaie, et de la garantir du contact de l'air et du choc des corps extérieurs,

Ainsi, lorsque cette portion d’omentum est étranglée au dehors par l'étroitesse de la plaie qui lui a livré passage, il faut la débrider dans une

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étendue suffisante, pour que cette membrane soit parfaitement à l'aise, et qu'elle puisse ‘rentrer quand la nature la rappellera dans son domicile ordinaire. Ces premières indications remplies, on met le malade dans une situation favorable qu'il faut lui faire conserver pendant le reste du traitement. | Les premiers phénomènes qui s'observent dans cette hernie épiploïque dépourvue de sac, sont le gonflement presque subit, avec boursoufflement, de tous les points de la membrane et son épaississement ; elle acquiert en peu de jours de la densité, devient rouge, rugueuse, et ils’y développe bientôt une assez grande sensibilité. Ces symptômes Yont en augmentant d’une manière graduée Jusqu'au troisième jour ; ensuite la tumeur reste stationnaire jusqu’au quinzième. À cette époque, elle commence à s’affaisser ; la sensibilité et la rougeur disparaissent par degrés, et on la voit promptement se réduire de la circonférence vers le centre: les angles de la plaiese mettent d’abord à découvert, etla cicatricedesesbordsse continuesans l'intermédiaire d'aucune partie étrangère. D'ailleurs, la réduction se fait avec plus où moins de rapidité, selon la situation de la plaie, l’âge etla constitution dusujet. Lorsque la solution de continuité qui a livré passage à l'épiploon est au-dessous de la ligne ombilicale ,' cette membrane rentre d'autant plus facilement, qu'étant éloignés “e ses attaches, la nature exerce sur elle xt relativement à

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AVEC ISSUE DE L'ÉPIPLOON. 409 la distance, une traction plus ou moins forte. Dans tous les cas, comment ie de cette réduction et cette rentrée insensibles de lé épiploon | dans la cavité abdominale, sans qu'aucune adhérence ne s’établisse entre cette membrane et les bords de la plaie du bas-ventre? Sans doute que les vaisseaux ne se mettent en rapport les uns avec les autres, et ne donnent lieu à des adhérences ou à des anastomoses, qu’autant qu'ils ont une grande similitude d'organisation et de distribution intérieures. Ainsi, dans un moignon cicatrisé depuis long-temps, les vaisseaux du muscle coupé, loin de s'épanouir dans la cicatrice et de se confondre avec ceux de la peau et du tissu cellulaire, se contournent sur eux-mêmes pour cicatriser séparément l'extrémité de ce muscle, qui n’ést vraiment uni aux autres organes que par les vaisseaux du tissu cellulaire qui le pénètrent. Il en est de même de l'épiploon qu’on laisse dans une solution de continuité du bas-ventre. Après avoir parcouru les périodes de inflammation et du dégorgement, les forces vitales qui lui sont propres font rétracter la portion déplacée par un mouvement systaltique de rétropulsion ; et ses vaisseaux n’étant point en sympathie avec ceux de la peau ni des muscles de l'abdomen, perdent leur rapport d’agelutination , nepeuventcontracter avec les parties étrangères aucune adhérence, et rentrent dans leur domicile accoutumé.

Lorsque la portion d’épiploon qui forme la

hernie est frappée de gangrène, les auteurs conseillent d’exciser la tumeur, après avoir lié son pédicule, ou de lier isolément les artères, si elles fournissent du sang après l'excision. Par ce procédé ; ils avaient en vue, en extirpant toute la portion gangrénée , d'empêcher la contagion vers le bas-ventre , et de prévenir lépanchement sanguin dans cette cavité.

L’affection gangréneuse se borne-t-elle à la masse épiploïque sortie de la cavité abdominale , ou s’étend-elle aux viscères qui sont contenus dans cette capacité? Dans le premier cas, on peut retrancher, à l’aide de ciseaux évidés, la portion excédante et gangrénée de lépiploon , mais sans toucher au vif, afin d'éviter la section des branches artérielles dans lesquelles le sang circule encore. L'inflammation adhésive temporaire qui s'établit entre la portion épiploique et les lèvres de la plaie arrrête la gangrène; la portion d'escarre qui reste s’exfolie successivement; le pédicule, resté sain, ne tarde pas à rentrer spontanément, et le malade est sauvé. Dans le cas où la gangrène a déjà gagné les viscères contenus dans la cavité du ventre ( et les signes n'en sont point équivoques }, il n’y a rien à faire; il faut abandonner le malade aux ressources de la nature, sans discontinuer toutefois l'usage des moyens qui peuvent avantageusement seconder ses vues bienfaisantes.

Ainsi, à moins de la circonstance qué nous ve-

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AVEC ISSUE DE L'ÉPIPLOON. fi nons de supposer , on ne doit, dans aucun cas, retrancher ni lier la portion de l’épiploon sortie de la cavité abdominale; car, malgré la précaution que l'on peut prendre de lier les vaisseaux séparément, après avoir excisé la tumeur il peut survenir des hémorragies consécutives qui mettent le malade en danger. La ligature totale, ‘faite sur la portion saine de l'épiploon, est généralement suivie d'une irritation profonde, violente, accompagnée d’inflammation , d’abcès, souvent de la gangrène et de la mort. J’en ai vu un grand nombre d'exemples. Ces inconvéniens sont du reste développés avec beaucoup de soin dans les Mémoires de l'Académie royale de Chirurgie, tome mm, page 394, édition in-4°.

Pour nous résumer donc sur le traitement de ces sortes de plaies, après avoir rempli les indications exposées plus haut, et en supposant que lépiploon soit sain , il faut en faire rentrer le plus possible, mais d’une manière douce et graduée ; envelopper la portion excédante au moyen d'un linge fin fenêtré, enduit de cérat et trempé dans le vin chaud ; attendre que la nature emploie ses ressources pour opérer la réduction de cette membrane; seconder son travail par une compression exercée avec méthode sur la tumeur, et s'il était trop tardif, l’exciter puissamment à laide du cautère actuel appliqué à plusieurs reprises, selon la nécessité. Cette application est assez douloureuse, Ce qui prouve que la sensibilité se déve-

loppe dans les membranes adipeuses, lorsqu'elles sont surtout exposées au contact de l'air extérieur. Nous avons eu occasion de faire cette remarque plusieurs fois.

Enfin, bien que dans les faits dont il nous a fallu donner l’histoire, en parlant des plaies de l'estomac et des intestins, nous ayons été dans l'obligation de citer des circonstances analogues à l’objet qui nous occupe actuellement, parce qu'elles en étaient inséparables, nous croyons devoir rapporter encore quelques autres observations, afin de mieux faire apprécier les préceptes que nous venons de tracer.

L° Observation. — Bernard (François), dragon de l’ex-garde, reçut au combat de Benevente, en Espagne, un coup de sabre dans la région inguinale droite : il y eut division des parois du basventre, hémorragie momentanée fournie par l'artère épigastrique, et issue d'une grande portion de l'épiploon. Le boursoufflement de cette membrane adipeuse ayant fait cesser l'hémorragie, je n'eus à m'occuper que de cette partie déplacée. Comme elle était livide, sans chaleur, insensible et éloignée de ses attaches, je crus devoir extirper toute la portion restée au-dehors, après avoir lié toutes les artérioles qui étaient en évidence. Je fis cette opération avec tout le succès que j'en attendais;t Je donnai au blessé une position favorable, ayant eu soin d'appliquer un bandage compressif; je pres: crivis les remèdes et le régime indiqués, et, après