CENT QUATRIÈME LEÇON

Renversement de l'utérus simulant un polype et opéré comme tel.

Difficultc du diagnostic dilTcrenticl des polypes et du renversement utérin. — Observation dans laquelle l'erreur a été commise. — Raisons qui l'ont fait commettre : long intervalle entre la production du renversement et les premières hémorrhagies. — Sensibilité extrême de la tumeur qui a fait laisser de côté l'exploration avec l'hystéromètre. — Excision du renversement. — Mort rapide par hémorrhagie et péritonite. — Examen de quatre questions : 1" Comment s'est produit lo renversement? 2» Comment se sont produites les hémorrliagies? 3° Quels eussent été les moyens d'établir correctement le diagnostic? 4° Quel eût dû être le traitement? — Indications à remplir. — Distinction entre les cas pour lesquels la temporisation est préférable et ceux pour lesquels une opération est nécessaire. — La meilleure est la section progressive et très-lente avec l'écrascur linéaire, avec l'emploi combiné du chloroforme et des injections sous-cutanées de morphine.

Messieurs,

•En plusieurs occasions, je vous ai parlé du diagnostic des polypes utérins et de la facilité avec laquelle on pouvait croire à cette maladie lorsqu'il s'agissait en réalité d'une autre plus grave et dont le traitement est plus délicat et plus difficile, savoir le renversement, on dit aussi l'inversion de l'utérus.

Une occasion malheureuse s'est présentée ces jours derniers de confirmer ce que je vous ai dit sur ce sujet à propos d'autres malades chez lesquelles l'existence du polype était restée incontestable, et ce fait nouveau est trop instructif pour que j'hésite à vous le soumettre dans tous ses détails et à le fixer dans vos esprits, de manière à ce qu'il vous serve toutes les fois que, dans votre pratique, on vous adressera des malades considérées comme atteintes de polypes utérins.

Il me parait d'autant plus utile de m'expliquer sur ce sujet, que les chirurgiens n'ont pas fait publier leurs erreurs de diagnostic et les notions qu'ils en avaient tirées, pour éviter aux

autres la même erreur. Nous avons bien eu récemment, dans une revue clinique de M. Gillette (1), l'indication de deux cas observés, l'un par un chirurgien qu'il ne nomme pas, l'autre par Jobert de Lamballe. Mais je crois que si ces chirurgiens avaient eux-mêmes fait connaître leurs impressions, la pratique y aurait gagné davantage.

Il s'agit de cette jeune femme de 31 ans que vous avez vue pendant quelques jours au n" 1 de la salle Sainte-Catherine. Elle était entrée le 25 juillet 1877 et venait d'une salle de médecine, avec la mention qu'elle avait un polype pour lequel l'opération était indiquée et urgente .

Vous avez été frappés de l'anémie intense qui existait chez elle. La pâleur de son visage, la blancheur de sa peau, la décoloration de ses lèvres, de ses gencives, du palais et de ses conjonctives palpébrales étaient aussi prononcées que possible. Son pouls était dépressible et fréquent. Elle avait aisément des palpitations lorsqu'elle montait les escaliers. Cependant elle n'était sujette ni aux syncopes ni aux attaques de nerfs, et malgré son apparente faiblesse, elle avait eu jusqu'à ces derniers temps assez de force et d'énergie pour travailler, faire son ménage, marcher. Il est vrai que, malgré les pertes de sang qu'elle avait eues, son appétit s'était conservé et ses digestions étaient restées bonnes. Elle réparait donc une grande partie de ce qu'elle perdait.

Interrogée sur la cause de sa pâleur, elle nous répondit que d'abord elle n'avait jamais été colorée, et qu'ensuite elle avait perdu beaucoup de sang depuis une année. Les régies avaient commencé par être très-abondantes, mais en se montrant aux époques voulues; puis elles étaient venues plus souvent qu'à l'ordinaire, en se continuant dix, douze et quinze jours de suiie, si bien que, malgré la conservation de son énergie morale et de son appétit, elle avait fini par se sentir épuisée, incapable de

(1) Gillelte, Union médicale, W janvier 1875, et Clinique chirurgicale des hôpitaux de Paris. Paris, 1877.

continuer sa vie habituelle, et obligée d'entrer à l'hôpital.

Du reste, aucune douleur n'accompagnait ces hémorrhagies, et à part la pâleur et l'affaiblissement, aucun trouble fonctionnel n'était venu les compliquer.

Questionnée sur ses antécédents, elle nous apprit qu'elle s'était toujours bien portée, qu'elle avait eu un enfant à l'âge de 21 ans (il y avait dix ans) ; que, depuis, elle n'était pas redevenue enceinte et n'avait pas fait de fausse couche. Notez bien cette particularité, messieurs, car elle est une des explications de l'erreur dans laquelle je suis tombé. Cette femme était accouchée il y a dix ans, et elle n'avait commencé à perdre du sang que neuf années après. L'inversion de l'utérus est tellement rarequeje n'en avais pas eu d'exemple jusqu'à présent, et je me figurais, d'après la lecture des auteurs, que, dès son début, cette maladie devait donner lieu au symptôme principal, l'hémorrhagie, qui traduit sa présence. Je me suis donc trouvé éloigné, par le long intervalle de temps qui s'est écoulé entre l'accouchement et les premières métrorrhagies, de la pensée que je pouvais avoir affaire à une inversion.

En touchant la malade par le vagin, je sentis au fond de ce conduit un corps arrondi, gros comme un marron, qui sortait par l'orifice utérin; ce dernier était rempli par une portion rétrécie du môme corps, et cette portion rétrécie ressemblait parfaitement au pédicule d'un polype, pédicule un peu plus gros cependant qu'il ne l'est dans beaucoup de cas. Je fis ensuite le toucher rectal, et il me sembla que je trouvais l'utérus à sa place. Par le palper hypogastrique, je ne le sentis pas nettement, et je l'attribuai à ce que la paroi abdominale avait, à cause de l'âge peu avancé et de l'unique grossesse remontant à dix ans, conservé une rigidité trop grande pour permettre la constatation dont il s'agit.

D'ailleurs l'anémie dans laquelle se trouvait notre malade, la précaution que je prends toujours en pareil cas de ne pas multiplier et prolonger trop les explorations pour éviter les chances

d'une mcldle et ménager le moral des malades, me prescrivaient de ne pas insister davantage. Je me proposais d'ailleurs de l'opérer prochainement, sans l'en avertir par avance, et de faire, séance tenante, toutes les explorations préalables qui me paraîtraient nécessaires pour compléter le diagnostic.

En effet, le 30 juillet, j'annonçai à la patiente que j'allais l'examiner. Je la fis mettre en travers sur son lit, et je me disposai à l'explorer d'abord, puis à enlever le polype, que je présumais exister incontestablement. J'avais l'intention, comme "VOUS me l'avez vu faire d'autres fois, de saisir la tumeur avec une pince de Museux, de l'attirer légèrement et de conduire le long du pédicule, dans la cavité utérine, l'hystéromètre, afin de voir si cet instrument pouvait, sur un des côtés •delà production, arriver à cinq ou six centimètresde profondeur.

Vous savez que les polypes ont habituellement une implantation limitée sur un des points de la cavité utérine. Lorsque l'hystérométre arrive sur ce point, il est arrêté et ne pénètre pas à plus de deux ou trois centimètres. Mais si on le fait glisser •du côté opposé, où ne se trouve plus l'obstacle apporté par l'implanlion du pédicule, il entre beaucoup plus profondément, à six centimètres environ. Dans le cas où par hasard on a affaire à une inversion, l'hystérométre est partout arrêté à une petite distance du col, et ne peut, en aucun point, pénétrer jusqu'à six centimètres dans la cavité utérine. Si j'avais fait cette exploralion comme je me l'étais proposé, et comme je le fais habituellement, j'aurais été averti sans doute que les choses ne se présentaient pas de la même façon que dans les polypes ordinaires, et j'aurais été amené à faire d'autres explorations; j'aurais renouvelé le toucher rectal, et, le combinant avec le palper hypogastrique, j'aurais sans doute bien constaté que le corps de l'utérus n'était pas à sa place, peut-être même, en recourbant en avant mon doigt placé dans le rectum, aurais-je senti, par l'intermédiaire de la paroi rectale, une dépression, une sorte de cupule à la place où aurait dù, si les choses avaient été à l'état

luormal, se sentir le corps de l'iUérus. Mes doutes se pronDngeant, j'aurais ensuite placé une sonde de femme dans la cssie, et cherché, avec un doigt conduit dans le rectum, si ce doigt sentait distinctement la sonde, chose qui ne peut pas être i[uand le corps utérin non renversé est à sa place et sépare le recuum de la vessie. Mais la fatalité a voulu d'abord que je fusse flous l'influence d'une idée préconçue. Celle-ci résultait de ce |i(ue la malade avait été examinée dans une salle de médecine par ee chef de service et son interne, et avait été considérée comme iilteinte de polype utérin, et adressée en chirurgie avec ce dian^noslictout fait ; elle résultait aussi, comme je vous le disais tout t l'heure, de ce que le long temps (neuf années) écoulé entre ';'accouchement et les premières hémorrhagies , éloignait de imon esprit la pensée d'un renversement.

La fatalité a voulu, de plus, qu'au moment où je venais de saisir la tumeur avec les quatre griffes de la pince de Museux, et )DÙje l'attirais légèrement, la malade se mît à crier, à se plaindre lirivement, à remuer. Je ne m'expliquais pas ces douleurs qui ne !t5e rencontrent guère dans les opérations de polype, et je les iWtribuai à ce que la patiente, devenue très-impressionnable par àe fait de son anémie, avait de ce côté une hyperesthésie "exagérée. Cependant, notons bien cet excès de douleur : si favais été renseigné par des faits antérieurs, il eût éveillé des idoutes sur mon diagnostic. En effet, mon collègue M. Delens, à jqui je racontais le fait et qui examinait la pièce avec moi, m'a idit avoir été très-frappé, dans un cas semblable, des douleurs xinsolites qu'avait ressenties son opérée tout le temps que la ttumeur avait été retenue et attirée par la pince de Museux. Ajouons, en passant, que l'opération de M. Delens, faite avec l'écraeur linéaire, a été suivie de guérison et que l'examen de la partie enlevée lui a parfaitement montré qu'il s'agissait d'un renversement.

De qui précède il résulte que quand, dans une opération de plype, on constate des douleurs violentes causées par la pression

de la tumeur entre les branches de la pince de Museux, il est bonde s'arrêter, d'explorer à nouveau, et de se demander si ces douleurs ne seraient pas dues à ce que c'est l'utérus en inversion et non pas un polype qui a été saisi. Pour moi, qui n'étais pas prévenu, et qui croyais avoir l'explication de l'hypereslhésie par l'anémie, je n'ai pas été guidé par celte circonstance. Au contraire, désirant supprimer le plus promptement possible les souffrances, je renonçai à mon projet d'employer l'hystéromètre, et je fis immédiatement la section avec les ciseaux courbes. Je remarquai bien que cette section continuait à être douloureuse, que le pédicule était plus gros qu'à l'ordinaire, et qu'il nécessitait l'action réitérée de l'instrument. Enfin, sentant au-dessus de l'implantation du pédicule une surface convexe que je ne trouve pas habituellement au niveau des polypes, je vis qu'il y avait là quelque chose d'insolite, et je me demandai si par hasard, et bien que j'eusse attiré avec beaucoup de ménagement, je n'aurais pas renversé la paroi utérine, qui serait ainsi devenue convexe, et si je n'avais pas fait la section de mon pédicule juste au niveau de la partie renversée.

Je dois dire qu'immédiatement après l'opération, je regardai la pièce un instant pour m'assurer que j'avais bien opéré un polype, et qu'après cet examen rapide aucun doute ne s'étaitéveillé dans mon esprit. La tumeur était arrondie, dure, blanchâtre comme sont habituellement les polypes fibreux; la section avait porté sur un point rétréci qui ressemblait à un pédicule épais, et au niveau duquel je ne vis pas l'ouverture et la cavité qui me semblaient devoir se présenter d'elles-mêmes quand il s'agit d'un renversement.

Vous allez voir bientôt comment un examen plus attentif et plus complet est venu modifier ultérieurement cette opinion. La malade continua à souffrir beaucoup pendant les deux ou trois heures qui suivirent l'opération, et durant ce temps elle eut trois vomissements. Lorsque l'interne la vit le soir, elle se plaignait de douleurs intolérables, avec sensation de suffocation à la base

e la poitrine, et avait le pouls très-fréquent. On lui fit une inclion sous-cutanée de chlorhydrate de morphine, puis on lui onna 0^05 d'extrait d'opium. Les douleurs de la poitrine se aimèrent bientôt et la malade dormit un peu la nuit.

Le lendemain malin, 31 juillet, à la visite, la patiente m'asura qu'elle se sentait bien, et qu'elle allait beaucoup mieux que a veille au soir. Elle n'avait pas perdu de sang; mais je lui rouvai le faciès grippé, le ventre un peu ballonné et modérément louloureux à la pression dans toute son étendue. Le pouls était petit et à 120, la température axillaire cà SO^S; j'annonçai que, malgré l'opinion exprimée par elle, cette femme était sérieusement malade et avait une péritonite menaçante. Je badigeonnai largement le ventre et les côtés avec le coUodion élastique, et je rescrivis une potion calmante.

Dans la soirée et la nuit les vomissements revinrent; le lendermain il y avait un ballonnement plus considérable, le pouls con- Itinuail à être fréquent, la péritonite se prononçait de plus en iplus, sans prendre cependant la gravité menaçante des péritoinites suppurées. Mais, dans la nuit du 2 au 3 août, il y eut une Ihémorrhagie abondante. L'interne de garde, appelé, constata un I grand affaiblissement, et fit un tamponnement avec le perchlorure I de fer sur des boulettes de charpie en queue de cerf-volant. 1 L'écoulement de sang parut supprimé; la mort eut lieu néan- 1 moins quelques heures plus tard, environ 60 heures après l'opération.

Avant de procéder à l'autopsie, je me fis représenter la pièce que j'avais enlevée comme polype, et qui avait été conservée dans l'alcool. Je la fendis de haut en bas dans son milieu, sans intéresser d'abord ce qui paraissait être le pédicule. La coupe avait l'aspect blanc et un peu fibrillaire que donne le tissu utérin, mais que donnent aussi les polypes ou myômes. Mais je reconnus bientôt que l'intérieur était creux, et que la cavité était lisse, évidemment revêtue par une séreuse; un stylet conduit de bas en haut dans celte cavité sortit sans effort par la portion

no MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

rélrécîe qui représentait un pédicule. Je fis remarquer de suite à ceux d'entre vous en présence de qui je faisais cet examen qu'à la rigueur on pourrait croire à un polype creux, semblable à ceux que rapporte Boyer (1) en les attribuant à Saviard, Calhaiva et à Guiot; mais qu'en tenant compte de la continuation de cette cavité jusque dans l'épaisseur du pédicule, et en songeant à la rapidité avec laquelle la péritonite s'était montrée et avait déterminé la mort, je me sentais peu disposé à accepter cette opinion. 11 est vrai que je ne voyais pas à droite et à gauche de cette cavité, les trompes en relief qui, s'il s'agissait d'un renversement, devaient être descendues avec le fond de la matrice, et se trouver par conséquent, sur les côtés de la cavité représentée par la surface péritonéale de l'utérus, après son renversement et l'invagination de son fond dans le col et dans le vagin. Mais, d'un autre côté, la lésion remontant à une dizaine d'années, il était possible que les cordons en question eussent subi dans celte position anormale une diminution de calibre, sorte d'atrophie qui les eût rendus plus difficiles à reconnaître.

Les suites de l'autopsie nous ont bien obligés de nous rattacher à cette dernière explication.

En effet, après avoir constaté dans l'excavation pelvienne des caillots sanguins abondants qui provenaient certainement de la surface de^section de l'utérus, et tenaient à ce qu'une hémorrhagie interne avait accompagné ou suivi l'hémorrhagie externe, nous avons trouvé dans la cavité péritonéale un épanchement séreux mélangé de flocons (environ deux verres), des arborisations rouges et des fausses membranes très-minces sur un bon nombre de circonvolutions. Nous avons enlevé la masse intestinale, et reconnu qu'à la place où devait se trouver l'utérus, il n'y avait rien qu'une plaie froncée par laquelle est sorti le doigt indicateur que j'avais porté dans le vagin. Il ne restait que trois ou quatre millimètres du corps, et les bouts coupés de chacun

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. X, p. 551, 1825, 1" édit.

RliNVERSEMENT DE L'UTÉRUS. 111

des ligaments larges et ronds, ainsi que des trompes, floltaienL librement dans l'excavation pelvienne.

Bref, cette femme a eu une péritonite générale partie de l'excavation; mais celte péritonite n'était pas suppurée, et peut-être, si elle était restée à ce degré, n'aurait-elle pas amené la mort, qu'il faut attribuer surtout à l'hémorrhagie abondante externe et interne qui avait eu lieu le dernier jour.

Enfin, la chose a été rendue par cette autopsie aussi évidente que possible. La tumeur que j'avais enlevée n'était pas un polype, c'était une portion considérable du corps de la matrice, et ce corps n'avait pu se présenter ainsi dans la cavité du vagin au delà de l'orifice du col qu'en se renversant.

C'était bien la maladie qui est décrite dans nos auteurs sous le même nom de renversement, et pour laquelle Velpeau a préféré celui d'inversion. Ce n'était pas une inversion complète, en ce sens que la matrice ne s'était pas renversée tout entière, ou, si vous aimez mieux, que tout le corps n'avait pas franchi l'orifice du col; c'était une inversion incomplète, telle qu'elle se présente le plus souvent, celle dans laquelle toute la cavité du col reste à sa place avec une partie du corps, les trois quarts de ce dernier s'invaginant seuls dans le premier.

Et maintenant, pour tirer tout le profit possible de ce cas malheureux, examinons les quatre questions suivantes :

Comment et à quelle époque a pu se produire ce renversement?

Pourquoi et comment a-t-il donné les hémorrhagies? Quels eussent été les moyens d'en établir correctement l.e diagnostic ?

Le renversement étant reconnu, quel eût dû être le traitement?

1° Mode de production et époque du renversement. — Si nous ne tenions compte que du moment oû la malade a commencé à ressentir des malaises, ceux qui résultaient de la menstruation trop abondante, nous pourrions croire que ce renver-

m MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

sèment ne remontait pas au delà d'une année. Mais il nous faudrait alors admettre qu'il s'est produit sans une modification du tissu utérin qui aurait rendu la lésion possible. Si, en effet, vous reportez vos souvenirs vers la composition anatomique de la matrice hors l'état de gestation, vous la voyez formée d'un tissu épais, dense, très-résistant, circonscrivant une cavité assez petite, dont le col et l'orifice sont eux-mêmes trop étroits et trop rigides pour permettre la sortie d'un corps aussi volumineux que le serait le fond de l'utérus renversé. Je lis bien dans un article du Dictionnaire en 30 volumes, par Désormcaux et Dubois, que Puzos aurait présenté à l'Académie de chirurgie, en 1774, un mémoire dans lequel il disait avoir vu le renversement chez une femme vierge et chez une autre qui n'avait pas eu d'enfant depuis longtemps; mais ce travail de Puzos n'ayant pas été publié, je ne sais pas si les faits ont été observés assez exactement pour qu'on doive les admettre, et aujourd'hui nous n'acceptons lapossibilité d'un renversement que quand l'utérus aété distendu et ramolli par une grossesse ou par quelque production développée dans sa cavité, telle qu'une môle, une tumeur hydatiforme, un polype même; car on a cité quelques faits, et le plus récent est celui de M. Tillaux (1), dans lesquels, en tirant sur un gros polype intra-utérin, on a amené le fond de la matrice attiré par l'implantation du pédicule. C'est à ce genre d'incident que j'ai cru moi-même avoir affaire lorsqu'au moment de la section j'ai senti une surface convexe au-dessus de ce que je croyais être l'extrémité supérieure de mon pédicule. Mais chez notre malade, nous n'avions eu, en dehors de la grossesse, aucune cause qui ait pu donner au tissu utérin le ramoUissement nécessaire pour que son inversion eût lieu.

Nous avons d'ailleurs, après l'accouchement, une autre condition qui favorise le renversement : ce sont les tractions exagérées faites sur le cordon en vue de hâter la sortie du placenta, ou même, sans tractions exagérées, les efforts trop consi-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1875.

idérables que fait la patiente pour expulser le délivre. Je ne sais (pas au juste comment les choses s'étaientpassées à cet égard chez inotre malade, parce que l'accouchement remontait à une époque ttrop éloignée pour qu'elle eut elle-même des souvenirs précis, Gou qu'elle pût avoir de son entourage des renseignements positifs.

Raisonnant donc d'après la façon dont les choses se passent 1 habituellement, nous admettrons que cette femme a eu sa matrice rrenversée il y a dix ans ; que, la lésion une fois produite, le tissu 1 utérin s'est dégorgé et a repris, comme dans les cas ordinaires, sa cconsistance et sa dureté normales, et que le vice de conformation (iqui en est résulté a persisté jusqu'à ces derniers temps. En conclurons-nous qu'un renversement de la matrice soit, sur toutes !tles femmes qui en sont atteintes, persistant et incurable? Non, ; messieurs; il faut que vous sachiez bien que le renversement est 1 réductible lorsqu'il est récent, et que la réduction s'obtient au 1 moyen d'une propulsion douce exercée sur le fond de la matrice ravec un ou deux doigts, d'où l'indication de chercher, au moment (OÙ la délivrance vient d'être terminée, s'il reste au fond du vagin lunc grosse tumeur arrondie dépassant les limites du col.

11 faut que vous sachiez même qu'on a rapporté des cas de réduc- I tien, sans intervention de la main du chirurgien, plusieurs mois et :même plusieurs années après l'accouchement. Vous pourrez lire dans Boyer (1) deux faits de ce genre. Dans le premier, qui a été observé par Delabarre, chirurgien de Beuzeville, en Normandie, ~ sur sa propre femme, l'accouchement avait eu lieu six m.ois au- I paravant. La lésion avait été reconnue immédiatement après la délivrance, mais on n'avait pas osé faire alors des tentatives de ! réduction, et celles qu on fit longtemps après restèrent sans résultat. La malade fut tourmentée et affaiblie pendant six mois par la continuité de l'hémorrhagie, et on était loin d'espérer sa guérison, lorsqu'un accident heureux l'amena. La malade, voulant idescendre de son lit pour prendre un lavement, fît un effort et Momba sur le carreau. A l'instant même elle ressentit dans le

(1) Boycr, loc. cit., t. X, p. 515 (1" édit.).

GOSSELiN. Clin, cliirg. III. g

ill MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

ventre un mouvement extraordinaire et une douleur vive. En la touchant, Delabarre s'aperçut que la réduction de la matrice, qu'il avait tant de fois essayé de faire, venait de s'opérer.

Dans la deuxième observation, qu'on serait tenté de mettre en doute si elle n'avait été recueillie par un accoucheur des plus célèbres et des plus dignes de foi, Baudelocque, la réduction eut lieu au bout de huit ans dans une circonstance analogue. Baudelocque avait bien, quelques jours auparavant, fait des tentatives de réduction qui réussissaient à moitié, c'est-à-dire faisaient disparaître momentanément une partie de la tumeur. La veille du jour fixé pour une nouvelle tentative, la malade tomba brusquement assise sur le parquet. Une douleur aiguë se fit sentir dans le ventre, et lorsque Baudelocque examina, quelques heures après, il ne retrouva plus la tumeur, et ultérieurement il constata que la santé s'améliorait de jour en jour et que cette guérison inespérée se maintenait.

Ne croyez pas, d'après ces faits, messieurs, qu'on a le droit d'attendre du hasard des résultats semblables. Tirez-en seulement cette conclusion, que si un accident a pu, au bout d'un temps plus ou moins long, amener la disparition d'une inversion utérine, le chirurgien doit, les premiers jours, les premières semaines, les premiers mois, faire et renouveler des tentatives pour obtenir avec la main une réduction qui, si elle est possible à la suite d'une chute, semble devoir être possible également à la suite de pressions exercées avec ménagement.

2° Pourquoi et comment l'inversion a-t-elle donné les hémorrhagies abondantes et menaçantes dont cette femme a été atteinte? L'explication est aussi difficile à donner que pour beaucoup d'autres métrorrhagies, pour celles en particulier qui sont causées par les polypes utérins. Tout ce que nous pouvons en dire, c'est que la matrice, sa membrane muqueuse en particulier, a une aptitude particulière à se congestionner et à perdre son sang pai' la rupture de ses capillaires dilatés. Donnée par la nature dans le but physiologique de la menstruation, cette aptitude est

mise enjeu dans divers étals pathologiques, en particulier lorsque la muqueuse utérine est irritée par un corps fibreux qui joue le irôle de corps étranger. Eh bien! le renversement est une cause (Ide congestion et de rupture vasculaire, soit parce qu'à l'état incomplet les deux portions de la surface muqueuse qui se titrouvent mises en contact par le déplacement s'irritent réciproqquement et se congestionnent par suite de cette irritation, soit pparce que, le renversement étant complet, la muqueuse anorma- IJement placée est froissée et pressée dans les mouvements du l'corps par la paroi vaginale, et qu'il n'en faut pas davantage pour provoquer des congestions anormales, d'autant plus faciles qu'elles ^ sont, d'autre part, favorisées parla structure et des aptitudes : physiologiques de l'organe. Seulement, si l'observation générale nous montre que 'l'utérus à l'état d'inversion saigne facile* nment, l'observation particulière de notre malade nous montre ([qu'il y a sur ce point des variétés individuelles, trompeuses. En reflfet, tandis que chez toutes les femmes dont nous connaissons ll'observation, la métrorrhagie s'est montrée, avec plus ou moins lid'inlermittences, dès le début de l'inversion, chez celle-ci elle m'a paru que neuf ans après. Pendant ces neuf années, les I règles sont venues comme à l'ordinaire, et c'est seulement au bout de ce temps que l'écoulement anormal du sang a commencé, pour devenir rapidement abondant, au point d'affaiblir I ala malade d'une façon menaçante pour sa vie.

Je suis incapable devons expliquer cette anomalie et de vous • isignaler les conditions particulières qui l'ont produite chez notre

I malade, et qui pourraient la produire chez d'autres. Je retiens ■ -.seulement, et retenez vous-même du fait actuel cet enseignement, i que, dans les cas de ce genre, il ne faut pas s'en rapporter à l'apt parilion tardive, après un accouchement, de la métrorrhagie, i pour accepter, sans autre examen, l'opinion qu'il s'agit d'un r oolype.

j 3" Ceci me conduit à l'examen de la troisième des questions

II nue j'ai posées tout à l'heure : quels eussent été les moyens d'éla-

blir le diagnostic? Je m'en suis expliqué déjà dans le cours de cette leçon, et je vous rappelle en peu de mots les deux lacunes que les circonstances m'ont amené à laisser dans mes explorations, au moment où j'allais opérer.

La première a été la non-introduction de l'Iiystéromètre. A défaut de cet instrument, on pourrait se servir d'un long et fort stylet, analogue à celui que nous avons dans nos trousses et que nous appelons la solide de poUrine. J'ai suffisamment expliqué comment cette manœuvre permet, lorsqu'on a affaire à un polype, de constater d'un côté une cavité profonde de 5 à 6 centimètres et de l'autre une profondeur beaucoup moindre; de constater au contraire une cavité partout peu profonde, de 1 à 2 centimètres, suivant que le renversement est plus ou moins prononcé, lorsqu'il s'agit de cette dernière lésion. La seconde lacune a été la nonexploration par le toucher rectal combiné avec la présence d'une sonde métallique dans la vessie.

Je ne reviens pas sur le toucher vaginal combiné avec le palper hypogastrique pour chercher si le corps de l'utérus est à sa place, ou sur le loucher rectal seul fait avec la même intention, car j'avais pratiqué ces deux explorations, et leur résultat avait été nul pour les raisons que je vous ai dites.

Je vous engage beaucoup à ne jamais négliger les deux premiers de ces modes d'investigation, lorsque vous aurez à déterminer si une tumeur que vous sentez au fond du vagin est un polype ou un renversement. J'aime mieux, pour ne pas fatiguer et préoccuper la malade, que l'opération se fasse immédiatement après ces explorations, si, comme cela aura lieu le plus souvent, elles confirment l'opinion d'un polype; mais si elles vous conduisaient à l'opinion d'un renversement, il faudrait au contraire ajourner, afin d'avoir le temps de réfléchir et de choisir avec maturité le parti à prendre. |i

4° Le renversement étant reconnu, quel eût dû être le mode delj, traitement? Ce point de thérapeutique est des plus difficiles el^^ des moins déterminés, et ce serait au besoin l'excuse d«

j RENVERSEMENT DE L'UTÉRUS. 117

■ûux auxquels il arrive d'opérer pour un renversement en croyant ju'ils opèrent pour un polype.

Ouvrez, en effet, vos livres classiques, messieurs, à l'article [renversement ou inversion de la matrice. La plupart vous idisent bien que, quand cette maladie en est venue à occasionner ildes hémorrhagies abondantes et répétées, elle épuise les femmes, Idaisse vivre quelquefois des années dans un état de langueur et dde faiblesse qui est une véritable infirmité, et peu à peu les aamène à un dépérissement chloro-anémique voisin de la mort. CC'est précisément le cas dans lequel se trouvait notre malade. Mais i; quand il s'agit du traitement, ces mêmes auteurs, comme par ■^exemple Boyer, Désormeaux et Dubois, Nélaton,Aran (1), entrent •dans de longs détails sur la réduction, pour les cas où la maladie est récente; puis ils négligent ou signalent très-rapidement, et .^sans arriver à des indications positives, le traitement du renverjsement plus ou moins ancien et devenu irréductible. Voulez-vous ^savoir pourquoi ce sujet est aussi peu traité et par suite aussi cobscur? C'est que d'abord on voit peu de ces renversements i irréductibles, ou, quand on en voit, on ne les reconnaît pas, on lies traite comme des polypes, et quelquefois, après comme avant l'opération, on ne s'aperçoit pas de l'erreur qui a été commise, oou, si l'on s'en aperçoit, on dissimule le fait dans la crainte de se • compromettre. Pour ces motifs, le traitement du renversement l'Utérin n'a été soumis jusqu'ici ni aux études ni aux discussions ( qui eussent permis de le régulariser.

Retenez donc d'abord de l'insuffisance de nos livres cette con- 0 clusion, qu'en effet il est très-bon de reconnaître le renversement peu de temps après l'accouchement qui en a été l'occasion; <: que, le mal une fois reconnu, on doit tâcher d'y porter remède ; c et qu'on a grande chance de réussir en introduisant deux ou trois doigts, et même, si les dimensions du vagin le permettent encore, ; la main tout entière, pour refouler de bas en haut et au delà du col, le fond de la matrice qui a franchi ce dernier.

(1) Aran, Traité des rtialadies de l'utérus.

Dans une note qu'il a envoyée le 3 juin 1878 à l'Académie des sciences, M. le professeur Courty, de Montpellier, a fait connaître comme moyen de réduction, l'introduction dans le vagin, d'un pessaire à air de Gariel, gonflé autant que possible. Cette innovation me paraît heureuse, et je ne manquerai pas d'y recourir le cas échéant.

Mais jusqu'à quelle époque les tentatives de réduction, soit avec la main, soit avec le pessaire à air, peuvent-elles nous permettre de réduire? Ceci est encore indéterminé, parce que les faits manquent. Je présume qu'on peut réduire tant que l'utérus a conservé de la mollesse et que le col ne s'est pas trop rétréci, c'est-à-dire pendant une période de quinze à trente jours après la délivrance. Malheureusement il est tout à fait exceptionnel que les accoucheurs et les chirurgiens aient l'occasion d'agir à cette époque; en eiîel,sila lésion n'a pas été constatée immédiatement après l'accouchement, rien ne fait présumer son existence, et le sang que perd la malade est attribué aux suites de couche. D'ailleurs par le fait seul du repos que garde la malade, ce sang n'est pas très-abondant, et l'on n'est pas mis sur la voie. Pendant les premiers mois ou les premières années qui suivent, c'est la même chose. La malade croit qu'elle a des règles trop fortes et ne consulte pas, ou, si elle consulte, le médecin ne la touche pas et la traite comme atteinte d'une métrorrhagie essentielle après les couches. Ce n'est que très-tard, quand le tissu utérin a repris sa rigidité, qui l'empêcherait de se retourner sous l'influence des pressions, quand le col s'est rétréci, est devenu lui-même trop rigide et surtout trop étroit pour laisser passer un corps dont les dimensions dépassent de beaucoup les siennes; c'est alors, dis-je, que se pose, si le diagnostic est fait, la question de la réduction. Certainement les faits de Delabarre et de Baudelocque autorisent à croire, comme je vous l'ai fait pressentir plus haut, que la réduction, dans ces conditions, n'est pas impossible. Je ne serais donc pas éloigné de la tenter et de vous la conseiller le cas échéant; mais on n'a d'autre ressourceque le doigt indicateur,

iou la pression avec un tampon de coton conduit à travers le spéiculum au moyen de la longue pince utérine, ou le pessaire à air. 'Mais, d'une part, le tissu est très-résistant et il faudrait beaucoup i de force pour le retourner; d'autre part, ce tissu est sensible, 1 facile à enflammer, et à cause de cela il ne faut ni trop prolonger 1 ni multiplier les manœuvres. Vous voyez donc qu'il est permis, ( qu'il est indiqué même, quand on est appelé tardivement, de I tenter la réduction, mais qu'on doit s'attendre à échouer.

Que faire alors? Faut-il procéder de suite à une excision de lia tumeur? Mais vous voyez les difficultés; si déjà, comme je l'ai I montré plushaut, l'ablation des polypes parla ligature ou l'excision, ; ablation qui cependant se fait sans ouvrir la cavité péritonéale, i expose la vie des malades, à plus forte raison en sera-t-il de môme ; après une opération qui ouvrira nécessairement le péritoine, en même temps qu'elle entamera dans toute son épaisseur le tissu utérin si facile à enflammer gravement.

Certainement on pourrait tenter d'abord les moyens médicaux et les topiques, en vue d'arrêter ou d'amoindrir les hémorrhagies, seul symptôme inquiétant. Dans ce but, on conseillerait des exercices très-limités, le repos au lit quand le flux sanguin est trop abondant, la modération dans les rapprochements sexuels, en faisant comprendre au mari que, dans les conditions actuelles, une nouvelle grossesse est impossible ; l'usage à l'intérieur de l'eau de Tisserant, de l'eau de Léchelle, de l'eau de Pagliari, en un mot, tous les médicaments hémostatiques connus. Quand l'écoulement est très-abondant, ou qu'il a duré un bon nombre de jours, en même temps que je tiendrais la malade au lit, je ferais un tamponnement avec les boulettes de charpie en queue de cerf-volant imbibées de la solution très-étendue de perchlorure de fer. A l'aide de ces moyens, surtout si en même temps les fonctions digeslives restaient bonnes et permettaient à la malade de réparer, on pourrait certainement arrêter les progrès de la cliloro-anémie et prolonger l'existence; mais ce ne seraient là que des palliatifs, et la patiente, en somme, vivrait dans un état

d'infirmilé, loin de toute occupation fatigante et de toutes les distractions. Admissible encore pour une personne aisée et qui n'a pas à travailler pour vivre, une pareille condition est à peu près inacceptable pour une femme qui est obligée de travailler, ne fût-ce qu'à l'entretien de son ménage.

Je me demande si, en touchant de temps à autre, tous les huit ou dix jours, la surface de la muqueuse utérine qui proémine dans le vagin, avec un pinceau imbibé de perchlorure de fer à 30°, et mettant ensuite une boulette de charpie sèche, on n'arriverait pas à changer les conditions physiologiques de celte membrane, à diminuer le nombre ou le calibre de ses capillaires, à rendre les congestions plus difficiles ou plus faibles. Je me demande même si on n'arriverait pas à ce résultat au moyen de cautérisations légères avec le fer rouge. Je sens bien qu'il faudrait beaucoup de ménagements, car la métrite interne provoquée par cette opération se propagerait peut-être au tissu utérin, à ses veines, au péritoine, et pourrait avoir de la gravité. Mais vous me permettrez de faire observer que nous sommes ici sur un terrain inconnu ; nous ne savons pas si les attouchements astringents elles cautérisations modérées sur la muqueuse, renversée et saillante dans le vagin auraient les mêmes suites fâcheuses que s'ils étaient faits sur la muqueuse restée en place. En somme, celte situation de la muqueuse, si elle laisse subsister la tendance congestive, modifie peut-être les autres aptitudes pathologiques. Le sujet vaut la peine d'être étudié, et je le signale à l'attention des chirurgiens en leur posant ce problème : un renversement irréductible de l'utérus étant donné, chercher les moyens de diminuer ou de supprimer les conditions anatomiques favorables à l'hémorrhagie, ou, si vous aimez mieux, provoquer, par le changement de ces conditions anatomiques, une ménopause anticipée.

Mais si, comme c'était le cas sur notre malade, la vie est tellement menacée qu'il faille intervenir promptement, si d'ailleurs la position sociale de la patiente ne lui permet pas de vivre sans

travailler ou sans fatiguer, ou si enfin les palliatifs ont été essayés inutilement, il faut bien songer à un traitement chirurgical.

Je ne vous conseille pas l'ablation avec les ciseaux, telle que je la pratique habituellement pour les polypes, et que je l'ai ,j. pratiquée à tort sur notre malade. Car vous avez à craindre les il-suiles de l'ouverture du péritoine, c'est-à-dire la péritonite trau- ;iimatique et exposée; vous avez de plus à craindre, comme vous jlle montre notre observation, une hémorrhagie interne et externe H (d'autant plus difficile à arrêter que la surface de la plaie est [tournée du côté du ventre et par conséquent n'est pas accessible : aux moyens hémostatiques locaux.

L'indication en pareil cas est de pratiquer l'ablation en fer- : mant le péritoine, réunissant les surfaces sanglantes et diminuant ainsi les chances de la péritonite exposée et celles de l'hémorrha- : gie. Pour cela il faut chercher un procédé qui, agissant à la façon : de l'entérotome de Dupuytren pour l'anus contre nature, amène t l'union par inflammation adhésive des deux surfaces opposées du j péritoine utérin, en même temps qu'il procure peu à peu la destruction du pédicule et la chute de la tumeur.

Le seul moyen d'y satisfaire, non pas d'une façon certaine, mais avec probabilité de succès, c'est une constriction progressive faite très-lentement. On a conseillé la ligature ordinaire avec le serre-nœud de Desault ou celui de de Grœfe. Mais il faudrait que la ligature fût très-plate et composée de quatre fils de soie bien eirés, parallèlement placés les uns à côté des autres; en effet, un lien aplati divise moins vite les tissus qu'un lien arrondi. Or n'oubliez pas que, pour obtenir le résultat désiré, savoir l'adhérence solide des surfaces péritonéales de la matrice avant la chute de la tumeur, il importe découper lentement. Le fil une fois placé autour du pédicule avec les deux instruments de Desault, la canule porte-nœud et la pince porte-nœud, on engagerait les deux chefs de ce fil dans le serre-nœud de de Grœfe, et on serrerait assez pour que le fil tienne. Puis, les jours suivants, on serrerait un peu plus, mais lentement. Le Barlett, chirurgien

m MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

américain qui a recommandé la constriction lente (1), a fait vm seul tour de vis toutes les vingt-quatre heures : la chute de la tumeur a eu lieu le vingt-cinquième jour, et le résultat a été bon. Je craindrais que ce procédé eût dans bien des cas de la peine à réussir ; voici pourquoi : le fil doit glisser facilement sur la surface onctueuse de la muqueuse utérine; pour qu'il ne glissât pas, il faudrait, dès le premier jour, le serrer fortement. Or, chez la plupart des femmes, celle constriction serait très-douloureuse (2); on serait obligé de ne pas la pousser très-loin ou de la diminuer, d'où il résulterait que le fil ne tiendrait pas. C'est pourquoi je donne la préférence à l'écraseur linéaire courbe de Chassaignac. Les petites aspérités que présente la chaîne, en s'implantant dans le tissu utérin après une constriction modérée, permettraient à l'instrument de ne pas se déplacer. D'ailleurs l'écraseur linéaire est combiné de façon à augmenter très-lentement la constriction. En faisant marcher la bascule quatre fois au plus par jour, il n'en faudrait pas davantage pour arriver à la section progressive qui donnerait la chute de la tumeur au bout de 25 à 30 jours. Je propose donc comme moyen de traitement opératoire du renversement, dans les circonstances où l'on est obligé d'y recourir, la section progressive et lente avec l'écraseur linéaire courbe de Chassaignac laissé en place, et serré trois ou quatre fois par vingt-quatre heures.

Ne nous dissimulons pas que ce procédé aura l'inconvénient d'être douloureux pendant les premières journées, c'est-à-dire jusqu'à ce que la muqueuse ait été coupée dans toute son épaisseur. Pour y remédier, je n'hésiterais pas à recourir largement aux narcotiques, comme l'a fait Barlelt, dont j'ai cité tout à

(1) Union médicale, 3° série, t. XXII, p. î02, année 1876.

(2) Veipeau cite bien dans sa Clinique chirurgicale, tome III, p. 480, le cas d'une malade qui n'a presque rien senti au moment de la première constriction et qui n'a commencé à souffrir que deux lieures après. 11 en conclut qu'il ne faut pas considérer comme un caractère absolu la sensibilité externe du renversement. Mais ce fait de Veipeau est exceptionnel. Dans la plupart des autres faits connus, la matrice renversée est, comme je l'ai dit plus haut très-sensible, au contact des corps extérieurs.

U'hciire l'observation. Mais, au lieu d'employer seulement l'injjection morphinée, je combinei'ais celle-ci avec l'inhalation quottidienne du chloroforme. En effet, lorsqu'on injecte sous la peau ( deux centigrammes de chlorhydrate de morphine à une personne Ibién endormie par le chloroforme, on obtient un sommeil trant quille et une absence de douleurs pendant quatre ou cinq heures <de suite. On profiterait du réveil pour donner à la malade ( quelques aliments, du bouillon ou du lait, et si elle avait des 'vomissements ou un dégoût prononcé, on donnerait un ou deux llavements alimentaires composés de 100 grammes de bouillon c avec un jaune d'œuf.

Si, après le premier réveil, les douleurs étaient encore très- 1 vives, je donnerais de nouveau le cloroforme, et, le sommeil une I fois obtenu, je ferais une seconde injection sous-cutanée de • 2 centigr. de chlorhydrate de morphine. Je recommencerais ' deux ou trois fois de la même façon, jusqu'à ce que, la section étant assez avancée, les douleurs fussent supprimées ou tout au moins notablement amoindries.

Ne nous dissimulons pas non plus que, par cela même qu'une forte irritation est portée sur le tissu utérin, l'opération que je propose peut occasionner une métrite purulente, et que cette métrite, en se propageant au péritoine, peut donner la péritonite purulente : celle-ci, déjà grave par elle-même, le serait encore plus si, l'inflammation devenant suppurative au niveau de la constriction, l'adhésion et par suite l'occlusion de la plaie utérine se trouvaient empêchées. Ici j'ai à conseiller un moyen préventif qui me paraît avoir donné de bons résultats après l'ovariotomie et la herniotomie, c'est le badigeonnage abondant et souvent répété du ventre en avant, sur les côtés, et, dans la mesure du possible, en arrière, avec le coUodion. Quant au traitement curatif de la péritonite déclarée, je n'ai r ien à on dire de particu lier.

Dans la note dont j'ai parlé plus haut, M. Courty a proposé l'emploi de la ligature élastique pour les cas où le pessaire Gariel

m MALADIKS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

aurait échoué. C'est encore un moyen de constriclion lente : scrail-il facile à placer? serait-il moins douloureux? la question est à étudier. Pour ce qui est du procédé mixte d'excision et de ligature conseillé par Velpeau (1), je ne vous le conseille pas. L'observation même de cet éminent chirurgien démontre son insuffisance. Car, l'excision une fois pratiquée, le fil a glissé, la constriction a été imparfaite, et le contact étroit des deux surfaces péritonéales, auquel je tiens beaucoup, et dont Velpeau ne paraissait pas se préoccuper, n'a plus eu lieu.

Du reste Velpeau insistait déjà sur la possibilité d'abandonner à eux-mêmes un certain nombre de renversements, ceux qui n'occasionnaient pas d'hémorrhagies compromettantes pour la vie. Seulement il n'insistait pas, comme je l'ai fait, sur les moyens à employer pour diminuer les tendances hémorrhagiques de la muqueuse, et sur les obstacles résultant, pour la temporisation, des conditions sociales de la malade. Sous ce rapport, je crois vous avoir soumis, dans toute leur vérité, les données du problème difficile posé à la thérapeutique par cette grave maladie, et, en vous donnant les solutions que permet l'état présent de la chirurgie, vous avoir montré la voie dans laquelle il convient de marcher pour les perfectionner.

(1) Leçons orales de cliniq. chirurgicale, t. III, p. 445.