TITRE QUATORZIÈME

TIJIflEVRS

CENT-CINQUIÈME LEÇON Généralités sur les tumeurs et sur leur traitement.

Considérations générales. — Difficulté de définir les tumeurs. — Difficulté de les classer. — Intervention de l'histologie immédiate et consécutive. — Nécessité d'adopter une classification clinique. — Distinction des tumeurs en : kystiques, solides bénignes et solides malignes.

Messieurs,

Il est assez difficile de donner une définition satisfaisante du mot tumeur. En le prenant dans son acception la plus rigoureuse, il voudrait dire toute affection qui donne à la région dans laquelle elle se développe une augmentation appréciable de volume. Mais un si grand nombre de maladies présentent cette condition, qu'il faudrait à chaque instant prononcer le nom de tumeur, et que celui-ci, à force d'être employé, finirait par ne plus rien signifier de précis. L'usage en a, d'ailleurs, restreint l'emploi; mais il n'a pas tellement indiqué la ligne de démarcation entre ce qui est tumeur et ce qui ne l'est pas, qu'il soit possible de trouver la définition rigoureuse que je cherche.

Cependant, en reportant mes souvenirs vers les cas dans lesquels presque tout le monde emploie le mot tumeur, et analysant ce qu'on veut plus particulièrement exprimer quand on s'en sert dans la clinique, je trouve qu'en général on cherche à indiquer l'une des deux choses que voici : ou bien une saillie anormale sur la nature intime de laquelle on n'est pas entièrement

fixé, OU bien une saillie anormale qu'on n'espère pas voir disparaître sponlanément ou après l'emploi des médicaments, et dont le malade ne peut être débarrassé que par une intervention chirurgicale. Dans certains cas, les deux idées sont exprimées par le mot tumeur. D'autres fois, on n'a l'intention d'en exprimer qu'une seule.

Quelques exemples vous aideront à mieux comprendre ce qui précède et les difficultés dont je viens de vous parler. Quand un malade se présente à nous avec un abcès chaud, un phlegmon diffus, un furoncle, un anthrax, nous savons bien de quoi il s'agit, nous ne doutons pas qu'à la rigueur la guérison spontanée serait possible et que, si nous intervenons, c'est pour rendre cette guérison moins lente et moins difforme. Dès lors, nous ne sentons pas le besoin de dire qu'il s'agit d'une tumeur. Qu'au contraire une saillie fluctuante, sans rougeur, chaleur ni douleur, se présente, nous avons plusieurs incertitudes qui ne nous permettent pas d'établir d'emblée le diagnostic : d'abord s'agit-il bien d'une collection liquide, ou n'aurions-nous pas affaire à une fausse fluctuation? Ensuite, si c'est réellement du liquide, celui-ci est-ii du sang, de la sérosité ou autre chose encore? Nous ne pouvons pas toujours nous prononcer de suite et employer, pour exprimer notre opinion sur la nature du mal, une expression qui indique irrévocablement ce dont il s'agit. Nous disons alors que c'est une tumeur à contenu liquide ou enkystée.

S'agit-il d'une saillie anormale évidemment solide; si nous ne pouvons apprécier rigoureusement tous ses caractères, comme, par exemple, lorsque nous avons affaire à l'une de ces productions qu'on appelle aujourd'hui sarcomes, myxomes; si nous devons conserver des doutes sur sa marche ultérieure et son degré de malignité; si nous sommes convaincus d'ailleurs que l'ablation ou la destruction par les caustiques est indispensable pour en débarrasser le patient, nous disons d'abord que c'est une tumeur, et nous ajoutons un adjectif qui indique

la présomption vers laquelle nous inclinons sur ses caractères anatomiques et cliniques. Si plus lard, après l'ablation, l'examen à l'œil nu et au microscope nous permet d'avoir une opinion plus tranchée, nous pouvons changer de dénomination, et dire qu'il s'agissait d'un sarcome, d'un myxome, d'un cancer squir- I rheux ou encéphaloïde. Avons-nous affaire encore à une saillie

< que nous sommes autorisés à croire susceptible de résolution ou

< de guérison après suppuration, surtout en faisant intervenir un I traitement spécial, comme lorsqu'il s'agit des tumeurs syphili- I tiques, et les caractères cependant ne sont-ils pas tellement nets I que nous puissions supprimer tous les doutes sur ces deux ) points, nous sommes encore entraînés à dire que c'est une tu- 1 meur et à ajouter qu'elle est probablement gommeuse et syphili- 1 tique. Si nous étions parfaitement sûrs de notre diagnostic, nous

affirmerions de suite que c'est une gomme; mais cette certitude ne nous étant fournie que par la marche ultérieure de la maladie, nous ne nous prononçons pas définitivement, et nous n'abandonnons le mot de tumeur, auquel n'était pas attachée positivement cette fois l'idée d'une intervention chirurgicale, que quand la marche ultérieure nous a fixés sur l'exactitude de nos présomptions.

En un mot, messieurs, dans l'usage habituel de la clinique, une tumeur est un gonflement dont la guérison nécessite souvent les instruments ou les caustiques, ou bien sur la composition de laquelle nous ne pouvons pas être parfaitement fixés avant une élude anatomique complète, et dont le pronostic, douteux avant cette étude, reste encore quelquefois douteux après. Il exprime, si vous voulez, une lacune dans nos connaissances, l'impossibilité en l'étal actuel de la clinique, de faire à travers la peau le diagnostic anatomique complet de certaines productions pathologiques, la nécessité de terminer ce diagnostic après l'ablation, et, dans quelques cas, une incertitude sur la gravité du mal, même après ce complément d'exploration.

Vous comprendrez dès lors que l'emploi de ce mot tumeur ne

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peut pas être assujelLi à des limites précises ni à des règles invariables. Ceux-là s'en serviront plus souvent qui ont moins d'habitude de l'analyse clinique et anatomique, et, à cause de cela, restent dans un doute plus grand aussi bien après qu'avant l'ablation de la partie malade. 'Ceux-là en auront moins souvent besoin qui seront plus familiarisés avec toutes ces études; mais il restera toujours pour un certain nombre de ces derniers des cas dans lesquels les obscurités antérieures et consécutives à l'ablation devront être dissimulées par une expression, et c'est celle de tumeur qui se présentera à leur bouche.

Vous comprenez également qu'il est impossible aujourd'hui, d'après cette signification mal définie et un peu variable suivant les chirurgiens, de présenter une classification des tumeurs qui satisfasse tout le monde. Si nous faisons cette classification avec les données seules de la cUnique, nous ne satisferons pas les anatomistes, car en étudiant avec leurs moyens d'investigation les maladies comprises dans un même groupe clinique, ils trouveront des différences capitales qu'ils regretteront de ne pas voir suffisamment indiquées dans la classification. Si nous la faisons au contraire avec les données fournies par l'anatomie, nous ne satisferons pas les cliniciens pour deux raisons : d'abord, parce qu'ils ne pourront pas toujours distinguer sur le vivant, et à travers la peau, les caractères différentiels indiqués par les descriptions faites d'après l'inspection macroscopique et microscopique, ensuite parce que cette inspection obligera quelquefois à placer les unes à côté des autres des tumeurs essentiellement différentes par leur marche clinique, leur pronostic et leur traitement, par exemple les verrues et l'épithélioma, les gommes et le sarcome.

C'est pour ces motifs que vous trouvez tant de divergences parmi les auteurs qui ont essayé de faire une classification des tumeurs, les uns s'étant laissé guider surtout par les caractères cliniques, les autres par les caractères anatomiques.

Nous avons pu espérer un instant que l'histologie mettrait i;un terme à ces embarras, en ajoutant aux caractères cliniques c-et analomiques jusque-là connus des caractères microscopiijques qui confirmeraient les uns et les autres. Les premiers ..efforts de Lebert (1) à Paris ont eu pour but de nous conduire àà ce résultat, en nous indiquant des éléments particuliers et .^spécifiques pour les tumeurs de mauvaise nature, éléments qui (.'■étaient sans analogue dans l'organisation normale, et au cont traire des éléments semblables à ceux de l'état normal dans les iitumeurs non cancéreuses ou bénignes. Mais d'autres recherches, fCt notamment celles de Muller, ont montré qu'il n'y avait pas de [1 tumeurs pourvues d'éléments cellulaires sans analogue dans ITorganisme, et que ceux qu'on avait pris pour tels n'étaient autre

'chose que des éléments se retrouvant dans la période embryonnaire dde l'homme et des animaux, et les travaux modernes, dont les pplus importants, en France, sont ceux de MM. Cornil et Ranvvier (2), se sont appliqués à distinguer les tumeurs en celles qui oont des éléments embryonnaires et celles qui ont des éléments ^semblables à ceux d'un organisme complet. Il se trouve bien, en eeffet, que les cellules dites embryonnaires se rencontrent surtout il dans quelques-unes des mauvaises tumeurs que nous appelons

lencore des cancers; mais, d'une part, on voit quelquefois des I produits bénins pourvus de cellules embryonnaires, et, d'autre . .part, parmi les tumeurs qui renferment des éléments non em ibryonnaires, il en est, comme un grand nombre d'épithéliomas,

iqui sont des cancers pour les cliniciens, d'autres, et ce sont les

plus nombreuses, qui n'en sont point.

I Aujourd'hui donc nous n'avons pas de caractères histologiques spéciaux pour séparer les tumeurs cancéreuses de celles qui ne ele sont pas; nous avons seulement des connaissances sur l'analo- .i^ie des éléments histologiques des tumeurs avec ceux des tissus

(D Lebert, Physiologie pathologique. Paris, 18i5. — Traité cl'analomie patholoojique. Paris, 185Ô-18G1.

(2) Cornil et Ranvicr, Manuel d'histoire pathologique. Paris, 1869. — Voy. aussi iiUndfleiscli, Traité d'histologie pathologique, traduit par Fr. Gross. Paris, 1873. GOSSELiN. Clin, cliir. IK. 9

i30 TUMEURS.

complétemenL formés de l'organisme. Ces connaissances peuvent servir de base à une classification anatomique rigoureuse; mais elles ne sauraient être utilisées pour une classification clinique. En effet, une classification clinique doit être telle que nous puissions nous servir, pour le diagnostic et avant l'ablation de la tumeur, des termes mêmes de cette classification. Dans beaucoup de cas la chose serait impossible, parce que les caractères physiques que nous constatons à travers la peau n'ont pas des connexions assez étroites avec les caractères liistologiques pour que nous soyons autorisés à conclure des premiers aux seconds. Ensuite, l'étude microscopique faite immédiatement après l'ablation, cette étude, que vous m'entendez quelquefois appeler l'histologie immédiate des tumeurs, ne donne, bien souvent, que des résultats incomplets. Les notions définitives ne sont obtenues qu'après des macérations prolongées pendant plusieurs semaines dans les acides picrique, chromique ou autres. C'est ce que j'appelle l'étude histologique consécutive. Or la classification des tumeurs doit fournir à la clinique des catégories qu'elle puisse utiliser avant l'ablation, ou tout au moins immédiatement après. La détermination tardive que donne l'histologie bien faite ne peut être que complémentaire. Or il nous faut la possibilité d'une détermination avant l'ablation, quitte à modifier celte détermination, après que la tumeur a été enlevée, conformément aux résultats de l'investigation microscopique immédiate.

De ce qui précède je conclus qu'il n'y a pas, dans l'état actuel de la chirurgie, de classification qui réponde rigoureusement à la double exigence de la pratique et de la science anatomique. Ne vous étonnez donc pas de m'en voir adopter une qui, toutennous permettant de compléter et môme de rectifier notre diagnostic, après coup, par l'histologie, soit applicable avant l'ablation, et réponde aux idées qui nous préoccupent inévitablement lorsque nous sommes en présence d'un malade. D'abord je laisse de côté les tumeurs inflammatoires, parce que levu's symptômes et leur marche sont suffisamment indiqués par les mots phlegmon,

i abcès, furoncle, etc., et qu'elles ne nous laissent, à aucune pciriode de leur évolution, des doutes sur la nalure intime du mal, i doutes que, dans le langage ordinaire, même sans s'en rendre bien i compte, les chirurgiens veulent exprimer, lorsqu'ils parlent des t tumeurs.

Vous me verrez donc, toutes les fois que nous serons en pré- «senced'un gonflement non inflammatoire, chercher d'abord si <. ce gonflement est formé par une accumulation de liquide, sans j produit solide autre que l'enveloppe circonscrivant cette accu- I mulation, ou s'il est formé par une substance soUde, c'est-à-dire { par un tissu plus ou moins analogue aux tissus normaux de notre li économie. Une préoccupation principale me dirigera dans celte \ première recherche, celle de me fixer le mieux possible sur la ( question de savoir si la tumeur est de mauvaise nature, c'est-à- ( dire appartient à la catégorie de celles qui, par leur aptitude à r récidiver sur place et au loin, et leur coïncidence avec une ten- (dance plus ou moins éloignée à la cachexie, sontl'indice d'une déitérioration grave de la santé. Je serai à peu près fixé sur ce point llorsque je constaterai positivement une tumeur enkystée. Car, à If part quelque cas dans lesquels la surface interne d'un kyste devient !ile siège d'un épithélioma, et où, dès lors, la tumeur est mixte, il les collections liquides n'appartiennent pas à cette catégorie et ftfont partie des tumeurs dites bénignes. Si, au contraire, je reconanais que la tumeur est solide, je me préoccuperai encore de la nmême question, et je chercherai, d'après les phénomènes con- >!statés, si elle est certainement bénigne ou certainement maligne, . ou d'un caractère douteux à ces points de vue, et j'invoquerai, ilbpour arriver à cette détermination, tous les signes physiques T'et fonctionnels, et ceux qui seront fournis par l'âge et la rapidité A plus ou moins grande de l'évolution.

M Vous entendrez critiquer par quelques anatomo-pathologistes jj'cette préoccupation que je mets en tête de mes recherches sur M\e malade, et que je mettrais volontiers en tête d'une classificajlilion des tumeurs. Mais, quelque fondées que soient les objec-

lions si l'on se place sur le terrain de la science pure, elles ne peuvent pas, pour le moment, changer des habitudes qui nous ont été données par la nécessité où nous sommes de chercher ce qu'il y a de plus important pour nos malades et pour leur traitement. Ces objections ne seraient acceptables que si, d'un part, nous pouvions reconnaître à coup sûr à travers la peau la composition anatomique d'une tumeur, et si, d'autre part, la connaissance de cette composition nous conduisait à une certitude sur la marche ultérieure de la maladie. Or je vous ai déjà dit qu'il était loin d'en être ainsi, et que, dans l'état actuel de la chirurgie clinique, nous étions obligés de nous préoccuper toujours de la question de bénignité ou de malignité, et d'interpréter, pour arriver à une solution tantôt complète, tantôt incomplète du problème, tous les documents que met à notre disposition l'étude clinique faite avant l'ablation de la tumeur, quitte à modifier ou à compléter ultérieurement notre opinion.

Ainsi donc, habituez- vous, toutes les fois que nous nous trouverons en présence d'une maladie que je croirai devoir caractériser par ce mot de tumeur, à me voir chercher d'abord si elle est enkystée ou solide, et, dans les cas où elle sera solide, si elle est bénigne ou si elle est maligne, c'est-à-dire cancéreuse. Je n'entre pas dans de plus grands détails aujourd'hui, me réservant de m'expliquer davantage sur ce sujet lorsque les faits se rapportant à ces trois catégories se présenteront à notre observation.

CENT SIXIÈME LEÇON

Tumeurs enkystées. — Hydatides.

I. Considérations préliminaires sur les tumeurs hydatiques. — II. Kyste liydatique suppuré de l'avant-bras. — Diagnostic difficile. — Ponction exploratrice. — Issue d'un liquide citrin et albumineux, qui fait croire à un kyste séreux. — Deuxième ponction sans issue de liquide. — Inflammation siippurative. — Grande incision. -Sortie de membranes hydatiques. — C'était donc un kyste hydatique insolile par son contenu séreux. — Mort par infection purulente. — III. Kyste hydatique suppuré de la cuisse droite. — La tumeur fluctuante sous-aponévrolique est constatée dans la convalescence d'une fièvre typhoïde. — Elle est prise pour un abcès chaud ordinaire. — L'incision donne issue à une grande quantité d'hydatides. — Guérison. — IV. Doux autres kystes suppurés dos membres. — V. Kyste liydatiquc sublingual, également suppuré. — Le diagnostic n'est établi qu'après l'incision. — VI. Kyste hydatique non suppuré de la cuisse. — Frémissement liydatique. — Ponction simple. — Motifs à l'appui de ce mode de traitement.

Clinique du 10 mars 1870.

Messieurs,

I. Considérations -préliminaires. — Les kystes hydatiques, une des productions pathologiques les plus curieuses que nous rencontrions dans l'organisme, comprend deux ordres d'études, les unes macroscopiques, les autres microscopiques.

Les premières sont celles qui intéressent particulièrement la clinique. Elles se réduisent à ceci : cavité limitée par le tissu de la région malade, lequel tissu s'est organisé en membrane limitante (adventice); dans cette cavité, une grande vésicule contenant un liquide transparent, non albumineux le plus souvent, et un nombre plus ou moins considérable d'autres vésicules sphériques libres, contenant elles-mêmes un liquide transparent comme de l'eau de roche. Il est généralement admis que ces vésicules secondaires sont nées par bourgeonnement de la grande vésicule (vésicule mère) qui double la membrane adventice.

Les secondes sont celles qui intéressent surtout l'histoire naturelle. Elles nous apprennent qu'à la face interne des vésicules précédentes sont attachés souvent des produits organiques longs de 0""",2, larges de 0""",1, pourvus d'une double couronne de crochets, tantôt rentrée, tantôt saillante ; ces crochets, au nombre de 44 au plus, ont une longueur de 0""",02 à 0°"",022. Ces produits sont en nombre assez considérable et paraissent venir encore par bourgeonnement de la face interne des vésicules précédentes qui ont pris des caractères particuliers (vésicule germinative). Ces productions, appelées échinocoques, par Rudolphi, sont considérées par cet auteur comme des animalcules ou entozoaires de la section des ténias, ou téniadés ; et ce qui justifie celte manière de voir,c'estque, d'après les études etles expériences de Van Beneden, les échinocoques, avec les vésicules qui les produisent et les entourent, sont dues à l'introduction dans l'organisme humain, par les voies digeslives, d'œufsou de germes provenant d'une variété de ver intestinal spécial au chien, variété qu'on a étudiée chez cet animal sous le nom de tœnia à échinocoques.

Pendant longtemps les chirurgiens n'ont eu sur ce sujet que les éludes macroscopiques. Jusqu'à Laônnec ils n'avaient pas d'opinion spéciale et d'explicalion sur cette singulière variété de kystes composés de vésicules contenues les unes dans les autres.

Laënnec (1), trouvant une certaine analogie entre les grandes vésicules dont il s'agit et les petites placées à l'extrémité du ver vésiculaire que venait de décrire Rudolphi en 1801, sous le nom de cyslicerque ; Laënnec, dis-je, a considéré ces grandes vésicules comme des animaux, mais des animaux sans tête, et leur a donné le nom d'acéphalocysles. Mais ce fut lorsque Bremser (2) de Vienne et Livois (3) en France eurent fait connaître l'associa-

(1) Laëancc, Mémoire sur les vers vésiculaires et parlicuiièreinenl sur ceux qui se irouvevt dans le corps humain {Bulletin n° 10 de la Faculté de médecine, en 1805).

(2) nremscv, Notice sur l'echinococus hominis {Journal complémentaire, Paris, 1821, t. XI).

(3) Livois, Recherches sur les échinocoques de l'homme et des animaux, thèse de Paris, 1843.

Ition fréquente chez l'homme et la parenté des vésicules de

ILaënnec avec l'échinocoque, que l'animalité de la tumeur hyda-

I tique fut plus admissible.

Aujourd'hui la question d'origine et de nature serait trèssimple, si les choses se présentaient toujours comme je viens de vous l'indiquer, c'est-à-dire si dans tous les cas on trouvait les

< échinocoques entiers, ou tout au moins leurs crochets sur les parois et dans le liquide des vésicules. Mais il est loin d'en être toujours ainsi, et voilà pourquoi nos auteurs modernes, MM. Davaine (1) et Robin (2), sont obligés d'admettre qu'il y a deux ordres de vésicules hydatiques, les unes fertiles, c'est-à-dire produisant des échinocoques, les autres stériles, c'est-à-dire n'en produisant pas.

Or, quand l'hydatide est stérile et que la production n'a plus que les grands caractères que Laënnec avait si bien étudiés à l'œil nu pour ses acéphalocystes, est-on encore fondé à dire que ce sont des animaux, des vers, en un mot des organismes vivants à la façon des autres entozoaires? M. Davaine ne paraît pas en douter, puisque dans son article pathologique il parle souvent, en l'appliquant aux poches stériles comme aux autres, de la vie et de la mort des hydatides. Je vois là, au point de vue de la zoologie, une difficulté qui n'est pasrésolue. Je comprends que, d'après son origine et ses caractères microscopiques, l'échinocoque soit un animal, et je comprends que les vésicules et le liquide soient là pour servir au développement et à la nutrition de cet animal. Mais je comprends moins que la vésicule elle-même, qui n'a ni cellules, ni fibres, ni arrangement de la matière organique, soit aussi un animal, à la façon dont l'avait compris Laënnec.

Tout en appelant sur ce point délicat l'attention des investigateurs, je dois vous faire deux remarques. La première, c'est que, pour la clinique, il importe peu en définitive que les échinocoques existent ou n'existent pas dans les tumeurs hydatiques.

(1) Davaine, Traité des entozoaires. 2« édition, Paris, 1878.

(2) Robin, art. Hydatide du Dictionnaire de Robin et Littré. 14° édition, 1878,

m TUMEURS.

Ce qui est capital, c'est l'existence de kystes volumineux remplis d'autres kystes et d'un liquide transparent. La seconde, c'est que pendant longtemps ces vésicules multipliées restent dans le même état, en subissant un accroissement deplusen'plus grand. Mais à un certain moment elles se mêlent à de la graisse ou à du pus, ce qui imprime à la production une physionomie nouvelle. Or, comme à cette période les membranes hydatiques, surtout si l'air pénètre, s'altèrent et se putréfient aisément dans la poche même où elles ont pris naissance, nous nous défendons définitivement de l'idée qu'il y a eu une première phase pendant laquelle les hydatides (je veux dire les vésicules macroscopiques) étaient vivantes, et une seconde pendant laquelle elles sont mortes. J'ai cru ces considérations préalables, sur quelques-unes desquelles j'aurai l'occasion de revenir, nécessaires pour vous faire comprendre ce qu'il y a d'intéressant, de spécial, de difficile et de grave dans les observations de kystes hydatiques, soit des membres, soit du foie, que j'aurai l'occasion de vous montrer.

J'ai tenu d'ailleurs à faire cesser l'obscurité qui résulte pour la pratique de la lecture des auteurs qui sont entre vos mains. La plupart, se laissant guider par la zoologie et les connaissances fournies sur ce sujet par le microscope, confondent dans une même description et l'animalcule microscopique et la vésicule qui lui sert quelquefois de support. Or cet animalcule n'a aucune importance dans la clinique; ce sont les vésicules seulement, celles qui se voient à l'œil nu, dont la chirurgie doit s'occuper, et c'est l'agglomération de ces vésicules, sans nous arrêter autrement à la présence ou à l'absence des échinocoques, qui mérite une étude spéciale. Je ferai d'abord cette étude pour quelques tumeurs hydatiques des membres. Plus tard je m'occuperai de celles du foie.

II. Kyste hydatique suppuré de Vavant-hras droit. — Au numéro 18 est couché un garçon de 25 ans qui nous présente une tumeur considérable siégeant à la partie antérieure de l'avant-bras droit. Cette tumeur, qui s'est développée depuis six à huit mois et sans souffrance, ne paraît pas sous-cutanée. Elle

^st située assez profondement, et bridée par les muscles superfiiels de l'avant-bras. Ce qui le prouve, c'est que, si l'on examine a rég'ion pendant que le malade contracte ses fléchisseurs, on >ent moins distinctement la tumeur que lorsqu'on prend soin de iléchir la main sur l'avant-bras et celui-ci sur le bras, en recommandant au patient de ne rien contracter; si on palpe alors la tumeur, on la trouve très-nettement fluctuante, ce qui porte à croire qu'elle est formée en grande partie, sinon en totalité, par du liquide.

Ce premier point étant déterminé, je n'avais à hésiter qu'entre un kyste ou un abcès froid. Ce pouvait être un kyste hydatique, mais c'est en vain que j'ai recherché le frémissement à la pression et à la percussion, phénomène qui n'est pas constant sans doute, mais dont l'absence, jointe k cette considération que les kystes hydatiques sont rares dans le jeune âge, pouvait éloigner l'idée qu'il s'agissait de cette aflection. Était-ce un abcès froid symptomatique tl'une lésion du squelette? Le malade u'a jamais eu dans celte région les douleurs qui indiquent une maladie des os. Sa bonne constitution et l'absence complète d'antécédents scrofuleux nous empêchent également de croire à un abcès froid idiopathique. Je me suis demandé si ce n'était pas une de ces collections séreuses ■ consécutives à un épanchement de sang qui ont été décrites par V Velpeau sous le nom de tumeurs hé m atiques; remis notre sujet n'a : jamais reçu en cet endroit le moindre coup qui puisse expliquer la présence d'une tumeur de cette nature. Est-ce un kyste séreux > simple? La chose est très-probable; cependant il ne m'était pas : possible de me prononcer avant d'avoir vu le liquide, et la ponction seule me paraissait capable de trancher la question. Vous le \ voyez, nous nous trouvions en présence d'un de ces cas dans les- . quels, un diagnostic précis étant tout d'abord impossible, nous •; employons volontiers le mot de tumeur; et comm.e celle-ci pré- • sentait une fluctuation non douteuse, j'ai dit qu'il s'agissait d'une I tumeur liquide, probablement enkystée.

Pour déterminer la nature du kyste, j'ai fait une ponction ex-

i38 TUMEURS.

ploratrice, et vous avez vu s'écouler un jet de liquide citrin qui, traité par l'acide nitrique et la chaleur, s'est coagulé. J'en ai conclu que ce liquide était albumineux et que, par conséquent, il s'agissait d'un kvste séreux. Mais où et comment s'est développé ce kyste? Il n'y a pas à ce niveau de bourse synoviale qui ait pu en être le siège; c'est donc probablement dans le tissu cellulaire qu'il s'est produit, et sans cause appréciable. Il s'agirait là d'un cas tout à fait insolite; car les kystes séreux des membres sont très-rares. Je n'en ai pas observé d'exemple à l'avant-bras, mais j'en ai vu deux sous-aponévrotiques, comme celui-ci, sur le membre inférieur, l'un à la cuisse, l'autre à la jambe.

Ce kyste ne disparaîtra pas de lui-même : il est trop volumineux pour que nous espérions la résorption du liquide au moyen du vésicatoire et de la compression; il faudra donc intervenir. L'indication principale serait d'éviter la suppuration ; car l'inflammation suppurative, dans une poche aussi étendue et aussi profonde que celle-ci, ne serait pas sans danger.

A ce propos, j'ai à vous rappeler une règle générale que vous m'entendrez indiquer souvent à l'occasion du traitement des tumeurs enkystées, et dont j'ai eu l'occasion de vous entretenir dernièrement à propos de l'hématocèle, laquelle, tout en se développant dans une cavité naturelle, n'en est pas moins une variété de kyste.

Cette règle est de chercher la guérison en provoquant une inflammation adhésive ou plastique, et, dans les cas où la nature du kyste ne s'y prête pas, de même que dans ceux où la tentative faite a échoué une ou deux fois, de ne pas ouvrir largement la poche, avant que la suppuration l'ait envahie, ou qu'au moins elle ait été provoquée dans les couches tégumentaires par l'application préalable d'un caustique. Ce n'est pas que l'inflammation suppurative consécutive à une incision ne puisse conduire à la guérison; mais c'est qu'elle peut prendre de la gravité, et qu'on n'est pas maître de l'en empêcher. Ceci est vrai surtout pour les kystes profonds développés soit dans les interstices mus-

culaires, soit dans les parenchymes placés au voisinage d'organes importants. L'inflammation suppm-ative, si elle se développe avant la communication de la cavité avec l'extérieur, est habituellement moins grave que dans les cas où elle arrive après cette communication, et l'incision pratiquée alors pour donner issue au pus est plus rarement suivie des accidents septicémiques de la fièvre traumatique.

Guidé par celte pensée, je me propose d'essayer la guérison de ce kyste au moyen de l'inflammation adhésive produite par une injection iodée au tiers. Je n'ouvrirai la poche que dans le cas possible où l'inflammation provoquée aurait dépassé, malgré moi, les limites de l'adhésive et serait devenue suppurative. Je ferai donc venir le malade à l'amphithéâtre après-demain. Je ponctionnerai le kyste avec un Irois-quarts à hydrocèle, puis si, comme j'ai tout lieu de le penser, le diagnostic se confirme, et si l'écoulement se fait bien, je pousserai avec une seringue le liquide iodé que je laisserai séjourner cinq minutes.

Clinique du 15 mars 1870.

Messieurs, nous avons fait dans la dernière séance la ponction du kyste de l'avant-bras dont je vous avais parlé. Mais, quand la canule du Irocart eut été enfoncée, il sortit à peine quelques gouttes de liquide. J'introduisis un stylet pour désobstruer la canule, dans le cas où elle aurait été bouchée par quelque flocon de matière plastique, je changeai l'instrument de position, je le portai à droite et à gauche, je l'enfonçai un peu plus ; mais rien n'y fit : je ne pus obtenir aucun liquide, et cependant je sentais bien que mon trocart se mouvait dans une grande cavité. Enfin, après quelques minutes de tentatives inutiles, je dus le retirer : c'est alors que je trouvai à l'extrémité de la canule un petit lambeau membraneux flottant qui en oblitérait la cavité. Ce lambeau n'avait pas l'apparence fibrineuse. Il était grisâtre et homogène, stratifié comme sont les enveloppes hydatiques. J'avoue cepen-

danl que je ne m'arrêtai pas à l'idée d'une tumeur hydalique, à cause de la couleur citrine et de la nature albumineuse du liquide.

Comme j'avais tourmenté un peu la tumeur, je ne voulus pas faire immédiatement une deuxième ponction , et j'appliquai sur la piqûre une petite bandelette de toile collodionnée, me réservant de faire une nouvelle tentative d'évacuation quand l'irritation déterminée par cette ponction inutile aurait disparu. Le lendemain, la tumeur était un peu chaude et douloureuse. Hier, ces symptômes d'inflammation commençante avaient disparu, et j'espérais que la suppuration serait évitée. Mais ce matin, à la visite, j'ai trouvé le malade très-souffrant; il avait eu des douleurs toute la nuit; la tumeur était rouge et très-chaude. Ces symptômes me faisaient craindre la suppuration; en effet, je pratiquai une nouvelle ponction avec l'aspirateur Dieulafoy, et je Assortir un pus très-fétide.

Le kyste avait donc suppuré, et très-rapidement, après la deuxième ponction. En présence de cet état de choses, il n'y avait plus lieu de songer à l'injection iodée, il fallait ouvrir la poche, et l'indication était d'autant plus pressante que l'abcès était fétide. J'ai donc endormi le malade avec le chloroforme, et j'ai fait sur la partie antérieure de la tumeur une incision de cinq centimètres. J'ai traversé l'aponévrose et un interstice musculaire avant d'arriver dans le foyer, d'où vous avez vu s'échapper une notable quantité de pus. A mon grand étonnement, ce pus a entraîné avec lui beaucoup de peUicules blanchâtres analogues à celles qui avaient obstrué la canule de mon trocart. Leur présence ne permet pas de douter qu'il s'agit d'un kyste hydalique suppuré. Mais les résultats de la première ponction avaient dù m'éloigner de ce diagnostic; car, dans les kystes hydatiques non encore suppurés, la règle est que le liquide soit transparent et non pas citrin, et qu'il ne renferme pas d'albumine. M. Davainc, dans son remarquable traité des entozoaires chez l'homme et chez les animaux, parle bien des transformations graisseuses

OU autres que peuvent subir les hydatides après leur mort; il signale pour les kystes du foie une coloration particulière due au mélange de la bile avec le liquide de la poche; mais, dans la région à laquelle nous avons affaire ici, on ne peut faire intervenir la bile pour expliquer la coloration citrine que nous avons observée. Non-seulement je n'ai pas conservé le souvenir d'avoir vu de cas analogue, mais je n'en ai trouvé nulle part l'exemple d'un kyste hydatique à contenu citrin et albumineux.

Clinique du 11 mai 1870.

Messieurs, vous vous rappelez que le jeune homme atteint de kyste hydatique tout à fait insolite de l'avant-bras avait été opéré le 45 mars. Je vous avais montré, ce jour-là, après les avoir tenues quelque temps dans l'eau, les pellicules grises, transparentes, homogènes, friables, à couches stratifiées non vasculaires, tout à fait semblables à de l'albumine coagulée. Je vous avais dit que ces pellicules ne pouvaient pas être considérées comme autre chose que comme l'enveloppe des échinocoques renfermés dans les tumeurs hydatiques, telles que nous les observons sur l'homme vivant. Je dois ajouter que l'examen microscopique d'un certain nombre de ces pellicules et du liquide purulent a été fait, mais qu'on n'a trouvé que des globules de pus, sans mélange de crochets caractéristiques des échinocoques. Cela ne m'a pas empêché de maintenir mon dernier diagnostic de tumeur hydatique, attendu que, dans les cas où la suppuration envahit les kystes de ce genre, les échinocoques peuvent disparaître, leurs débris décomposés se mélanger avec le pus, et cesser d'être reconnaissablés. Les pellicules membraneuses étaient tellement caractérisées que nous n'avons pu conserver aucun doute sur leur nature, et conséquemment sur la forme très-insolite de tumeur hydatique à laquelle nous avons eu affaire.

Mais si ce casa été remarquable par la difficulté du diagnostic, il l'est aussi par les suites malheureuses dont vous avez été témoins, et que je résumerai en peu de mots.

Les jours qui onl suivi l'opération, le malade a continué à avoir beaucoup de fièvre, et une suppuration fétide dans unfoyer immense où, malgré l'étendue de l'incision, la présence d'un tube à drainage en anse et les lavages réitérés avec l'eau phéniquée, le pus stagnait et croupissait toujours. Du 25 mars au 9 avril, la santé a été gravement compromise par un érysipèle de tout le membre supérieur, durant lequel le pouls a varié de 100 à 120, et la température s'est élevée le soir plusieurs fois à 40 degrés. Le malade a guéri de cet érysipèle; mais il a continué à être épuisé par une suppuration abondante et très-fétide. Le 17 avril, il a été pris d'un grand frisson qui a été le début d'une infection purulente des plus prononcées, et celle-ci s'est terminée par la mort le 9 mai. Nous avons fait l'autopsie ce matin, et nous n'avons trouvé d'abcès métastatiques que dans le foie. Mais ils y étaient nombreux, et quelques-uns étaient très-volumineux.

Nous avons donc eu sur ce jeune homme l'exemple d'un kyste hydatique à liquide citrin et albumineux, qui a suppuré et est devenu le point de départ d'une infection purulente. Mais je ne veux pas en finir avec cette observation sans me demander devant vous si l'erreur inévitable de diagnostic dont je vous ai entretenus a pu contribuer à la terminaison funeste. Je crains qu'elle n'y ait contribué en effet dans une certaine mesure. Voici comment : d'abord ce malade , par cela même qu'il avait une affection rare, a été beaucoup examiné. Sa tumeur a été palpée et pressée par un grand nombre de personnes. Or si, après la première ponction, j'avais trouvé un liquide transparent qui m'eût averti de la présence des bydatides, j'aurais immédiatement recommandé que toutes ces explorations fussent supprimées. Je sais, en effet, que la suppuration aiguë des tumeurs de ce genre est souvent grave, et que les pressions réitérées peuvent contribuer à la faire naître. Ensuite, si j'avais, dès le premier jour, reconnu la tumeur hydatique, je l'aurais vidée le plus complètement possible, et je n'aurais pas fait une seconde ponc-

TUMEDRS HYDATIQUES DES MEMBRES. U3

tion à si courte échéance. Il se peut que ces deux opérations trèsrapprochées aient contribué, en même temps que les pressions réitérées, au développement de l'inflammation suppurative grave. J'aurais sans doute fait ce que je fais pour les kystes hydatiques du foie, et pour d'autres dont je vous parlerai à l'occasion. Je me serais contenté du traitement palliatif par les ponctions successives^ aussi éloignées les unes des autres que l'aurait permis la reproduction plus ou moins rapide du liquide. Peut-être à la longue la tumeur serait-elle passée à l'état graisseux, et le malade aurait-il pu vivre avec cette transformation, sans en être gêné. Puis, dans le cas où, sans avoir rien fait pour la provoquer, si ce n'est la ponction nécessitée par le volume excessif et trop gênant de la tumeur, dans le cas, dis-je, où la suppuration serait survenue, j'aurais ouvert largement, comme je l'ai fait ; mais peut-être le malade se fût-il trouvé alors dans de meilleures conditions pour supporter les suites de l'ouverture.

U. Kyste hyclatique suppuré de la cuisse droite. — Nous avons, messieurs, depuis quelques jours, aun"! de la salle Sainte-Vierge, un malade qui vous offre un nouvel exemple de kyste hydatique suppuré, mais chez lequel, cette fois, la suppuration s'est établie spontanément, sans aucune cause traumatique, et dans des conditions également insolites.

C'est encore un jeune homme. Il a 20 ans, et avait été jusquelà d'une très-bonne santé, lorsque, le 24 avril 1872, il fut obligé de venir dans cet hôpital pour une fièvre typhoïde dont il fut traité par mon collègue M. Blachez. Il entrait en convalescence le 15 mai , lorsqu'il s'aperçut d'un gonflement douloureux à la partie supérieure et interne de la cuisse droite. Les jours suivants, il vit ce gonflement augmenter avec une intensité plus grande des douleurs, qu'il compare à des élancements. Cependant il ne perdit pas le sommeil et l'appétit, et n'eut pas la fièvre violente qui nous avait frappés chez le jeune homme observé par nous en 1870, et qui eut une suppuration grave dans une tumeur hydatique de l'avant-bras droit.

Admis dans mon service le 3 juin, ce malade a clé examiné pour la première fois le 4. J'ai trouvé dans la région indiquée une tumeur plus grosse que le poing, arrondie, tendue et résistante, sans rougeur et presque sans chaleur à la peau, très-modérément douloureuse à la pression. J'ai de suite cherché la fluctuation; je n'en ai pas trouvé de superficielle, c'est-à-dire qu'en plaçant l'index de l'une de mes mains sur la peau, sans appuyer beaucoup, et pressant légèrement avec l'autre index, je n'ai pas senti d'impulsion communiquée au premier, comme cela aurait eu lieu si j'avais eu affaire à une collection liquide dans les couches souscutanées. J'ai cherché alors la fluctuation profonde; pour cela j'ai placé trois doigts à la partie inférieure de la tumeur, j'ai appuyé de manière à refouler sensiblement les parties, et j'ai maintenu les doigts dans cette position. Puis avec trois doigts de l'autre main, j'ai exercé sur la partie supérieure de la tumeur une pression prolongée. J'ai alors très -nettement senti que mes premiers doigts, tenus immobiles, étaient refoulés. J'ai fait l'exploration en sens inverse, c'est-à-dire en tenant immobile la main qui se trouvait en haut et pressant avec la main placée au bas de la tumeur; j'ai encore senti la fluctuation. L'examen a été répété de la même manière avec les mains placées, l'une en avant, l'autre en arrière, et j'ai trouvé de même la fluctuation. Celle-ci ne me paraissant pas douteuse, j'ai pensé de suite à une collection liquide profonde, intermusculaire, et je me suis demandé quelle pouvait être cette collection.

J'ai pensé d'abord à un épanchement de sang; mais ce ne pouvait être un épanchement spontané , car la tumeur était plus volumineuse que ne sont les foyers sanguins de cette espèce ; de pl us, le malade n'avait ni purpura, ni ecchymoses, ni gonflement et saignement des gencives, et d'ailleurs, bien que convalescent d'une fièvre typhoïde, il n'ofl'rait pas l'épuisement et la cachexie de cette période du scorbut dans laquelle on voit quelquefois se former des épanchements de sang intermusculaires un peu considérables.

Je songeai dès lors à un abcès. Comme la tumeur se trouvait

dans une région où nous voyons quelquefois proéminer les abcès syrnplomatiques de la carie vertébrale, qu'on nomme migrateurs ou par congestion, j'ai interrogé le malade pour savoir s'il n'avait pas depuis longtemps une douleur sur le trajet de la colonne vertébrale; j'ai cherché s'il y avait saillie anormale d'une apophyse épineuse indiquant un commencement de gibbosité. J'ai placé une main tout entière sur la tumeur et j'ai fait tousser le patient pour voir si cette main recevait une impulsion par du liquide venant de la fosse iliaque; j'ai cherché si la fluctuation pouvait être sentie de cette fosse iliaque à la cuisse, et réciproquement. Le résultat de toutes ces investigations a été négatif. D'ailleurs, quoique subaigus, les phénomènes inflammatoires avaient été et se trouvaient encore trop prononcés par un abcès migrateur, qui est, comme vous savez, l'abcès froid par excellence..

Si c'était à un abcès que nous avions affaire, c'était donc unabcès profond consécutif à un phlegmon subaigu intermusculaire. Mais comme cette forme d'abcès, tout en se rencontrant quelquefois dans la convalescence des fièvres typhoïdes, est assez rare, je songeai aux autres collections liquides. L'idée d'un kyste séreux se présenta; je vous ai dit que j'en avais observé un très-curieux à l'hôpital Saint-Antoine, en 1847, sur la jambe gauche d'unefemme que j'ai traitée avec succès par l'injection iodée. Mais un kyste pareil ne pouvait pas être récent. Or, interrogé à plusieurs reprises sur la question de savoir s'il n'avait pas eu sa tumeur longtemps avant la fièvre typhoïde, ce malade a toujours répondu qu'il ne s'était aperçu de rien avant l'époque indiquée plus haut, c'est-à-dire avant le 25 mai dernier. Dans cette condition, je n'étais pas autorisé à m'arrêter longtemps à l'idée d'un kyste séreux.

J'ai pensé également à un kyste hydatique. Je n'avais pas trouvé le frémissement, bien que je l'eusse cherché au moyen de la percussion faite sur le doigt médius pendant que les quatre autres embrassaient la tumeur, et au moyen des pressions simples. Je ne

GOSSELIN. Clin. chir. nr m

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l'avais pas plus trouvé que sur le jeune homme au kyste de l'avantbras. Il est vrai qu'il ne faut pas compter beaucoup sur ce signe pour établir le diagnostic d'un kyste hydatique, parce qu'ilmanque très-habituellement. Ce qui m'éloignait encore de l'idée d'une tumeur de ce genre, c'était le commémoratif donné par le patient sur le développement récent de son mal. 11 n'est pas ordinaire qu'une tumeur hydatique prenne un accroissement aussi rapide. La chose est possible peut-être, mais elle n'est pas connue et admise en chirurgie. L'accroissement lent et progressif est un caractère habituel de ces sortes de productions.

Vous voyez, messieurs, que l'interprétation logique des explorations faites sur ce malade était celle-ci : phlegmon intermusculaire suppuré et à forme subaiguë, dans la convalescence d'une fièvre typhoïde. Mais comme il s'agissait d'une variété insolite, je conservai la dénomination de tumeur fluctuante probablement suppurée, jusqu'au moment où le diagnostic deviendrait plus positif.

Comme le malade souffrait, et que la tumeur grossissait incessamment, j'avais besoin de m'éclairer avant de déterminer les indications thérapeutiques.

Dans ce but, j'ai fait, le surlendemain 5 juin, une ponction exploratrice qui, au besoin, devait être évacuatrice. Cette ponction fut pratiquée avec le modèle moyen des aiguilles creuses de M. Dieulafoy, et l'aspiration fut faite à l'aide du flacon, préalablement privé d'air, qu'a proposé M. Potain. Aussitôt la piqûre faite, nous avons vu tomber dans le vase environ deux cuillerées de pus. Puis le liquide a cessé de couler : j'ai fait quelques pressions modérées; il n'apas coulé davantage, et cependant la tumeur restait trèsremplieet très-fluctuante. Je relirai dès lors la canule et je fermai la piqûre avec une bandelette de linge collodionné; puis je soufflai dans la canule pour voir si elle était obstruée, et j'en vis sortir, en effet, une pellicule grisâtre et homogène, tout à fait semblable à celle qui avait obstrué la canule chez le malade de 1870. Verr sant alors dans un verre le pus du flacon, nous avons reconnu la

présence de pellicules nombreuses, exaclement semblables les unes aux autres, qui ressemblaient à du blanc d'œuf coagulé et avaient tous les caractères des membranes hydatiques. A ma grande surprise, j'ai donc reconnu qu'il s'agissait encore d'un kyste hydatique. C'était, si vous voulez, un abcès comme j'en avais eu la présomption. [Mais cet abcès, au lieu d'être phlegmoneux, était consécutif à une tumeur bydatique spontanément suppurée ; et comme le sujet, interrogé de nouveau sur ce point, a persisté à nous dire qu'il ne s'étaitjamais connu de tumeur à la cuisse avant ces derniers jours, j'ai pensé qu'il s'agissait ou d'un kyste bydatique ancien, qui était resté ignoré du malade à cause de son indolence, ou d'un kyste récent à développement très-rapide et suppuré peu de temps après son début.

Quoi qu'il en soit, vous avez Là, messieurs, un nouvel exemple des difficultés que présente le diagnostic des tumeurs de ce genre, et des erreurs inévitables dont elles sont l'occasion.

Après avoir constaté cetabcèshydalique profond, je dus porter un pronostic grave. Car les collections purulentes intermusculaires de la cuisse sont toujours sérieuses ; et le souvenir de ce qui s'était passé chez le jeune homme au kyste bydatique de l'avant-bras me faisait craindre l'érysipèle etl'infection purulente. Voulant tout faire pour soustraire le malade à ces deux complications, j'essayai si, par hasard, une évacuation complète du pus, en laissant les débris d'hydatides en place, pourrait amener le résultat qu'on observe parfois après la ponction des poches hydatiques non suppurée, savoir la transformation graisseuse et la cessation de la sécrétion dans la poche principale. Dans ce but, j'employai la ponction et l'aspiration, suivant le procédé de M. J. Guérin (i). J'espérais que le Irocart plat, bien plus volumineux que ceux de M. Dieulafoy (-2), ne serait pas bouché si vite. Mais aussitôt que j'eus commencé l'aspiration avec la seringue, je sentis une résis-

(1) J. Guérin, Nouvelle Noie sur le trailemenl des plaies par V occlusion pneumatique Bull, de l'Acad. de méd., 9 août 1870, t. XXXV, p. 699).

(2) Dieulafuy, Bull, de l'Acad. de méd., t. XXXIV, p. lOIG. ^

tance qui m'avertit que la canule était encore obstruée. Je retirai donc cette canule sans avoir vidé la poche.

Les jours suivants, la tumeur devint un peu douloureuse et chaude à la pression. Mais le malade ne fut pris ni de frisson ni de fièvre. Enfin, le 15 juin, voyant que l'abcès augmentait toujours, ne doutant pas qu'il s'ouvrirait bientôt spontanément, et que sans doute l'ouverture serait trop étroite pour une aussi large cavité, je fis, après avoir endormi le malade avec le chloroforme, une longue incision qui donna issue à beaucoup de pus, à un certain nombre de poches non ouvertes, et à une immense quantité de membranes grises et uniformes, résultant évidemment de la déchirure des hydatides. J'ai ensuite rompu avec un doigt les fibres celluleuses qui cloisonnaient la poche, de manière à en faire une cavité unique, et j'ai pratiqué sur la partie postérieure du foyer une contre-ouverture par laquelle j'ai fait passer un tube à drainage ; puis j'ai rempli la cavité de ouate, j'ai roulé delà ouate autour de la cuisse, et j'ai complété le pansement avec une bande roulée. Cet appareil ouaté n'a pas été touché pendant quatre jours ; au bout de ce temps, durant lequel le malade n'a pas eu la moindre fièvre, j'ai renouvelé le pansement, j'ai fait des injections phéniquécs dans la poche et par le drain. Douze jours se sont écoulés depuis l'opération, et nous n'avons vu survenir aucunaccident. J'espère donc que, plus heureux que le précédent, ce malade guérira.

(La guérison a eu lieu en elTet, mais au bout de trois mois, pendant lesquels il y a bien eu de temps en temps de la fièvre. J'ai continué les lavages à l'eau phéniquée et l'emploi des toniques pour empêcher l'épuisement et l'hecticité. J'ai eu, de plus, à lutter, pendant une ou deux semaines, contre une contraction des fléchisseurs de la jambe qui, si je l'avais abandonnée à elle-même, aurait pu devenir une rétraction et nous donner une llexion permanente de celte jambe. Pour cela, j'ai redressé tout simplement le membre avec mes mains, et je l'ai placé dans une gouttière en fil de fer, dans laquelle il a été maintenu au moyen du coussin,

de l'allelle anlérieure et des liens bouclés, comme nous le faisons dans le traitement des fractures de la cuisse.)

m. Deux autres kystes suppures des membres. — Les deux faits qui précèdent nous permettent de poser cette question : comment la suppuration se produit-elle dans les kystes hydatiques? Est-ce qu'elle est fournie par les membranes anhistes, aussi bien par celles des petites poches secondaires que par celle de la poche principale qui représente l'hydatide mère? La chose n'est pas probable; car ces membranes sont trop dépourvues de vaisseaux sanguins et d'organisation pour posséder l'aptitude à la suppuration qui, d'après les notions de la pathologie, suppose une modification particulière des vaisseaux et du sang de la partie enflammée. Ce serait donc alors la membrane adventice dont la phlegmasie amènerait le pus, et alors pourquoi cette phlegmasie arrivet-elle? comment le pus est-il versé dans la cavité principale? La membrane anhiste qui doublait l'adventice s'est-elle donc rompue avant l'inflammation suppurative, et ne serait-ce pas sa rupture qui aurait causé cette dernière, en changeant la manière d'être de la tumeur et les conditions de nutrition des hydalides? ou bien est-ce l'inflammation de la membrane adventice et sa suppuration qui a causé le décollement et le refoulement, peut-être la rupture de la membrane hydaliquc mère?

Et enfin, quand le pus se trouve mêlé avec la graisse, ou même quand la graisse se forme sans pus, comment cela arrivet-il? Est-ce que les poches hydatiques, avec leurs échinocoques, subissent d'elles-mêmes la transformation, ou bien celle-ci résultet-elle d'une sécrétion de la membrane adventice? Ces questions sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure à propos du traitement des tumeurs hydatiques non suppurées n'ont pas été étudiées par les anatorao-pathologistes; leur solution du reste est des plus difficiles. J'ai été amené à les poser par les observations qui précèdeni, mais si je ne puis les éclaircir entièrement, je suis en mesure au moins de vous faire comprendre ce qu'il y a de spécial et de grave dans la suppuration des kystes hydatiques. En laissant

de côtelés accidents de voisinage spéciaux à ceux des grandes cavités et notamment à ceux du foie, j'appelle votre attention sur les détails cliniques suivants : 1° les kystes liydatiques suppures sont presque toujours fort étendus, parce qu'ils n'arrivent à suppuration qu'après avoir subi un accroissement assez considérable; 2" ceux des membres ont en même temps une certaine profondeur, parce qu'ils prennent habituellement naissance au-dessous de l'aponévrose principale et se développent dans les interstices musculaires avant de devenir purulents; 3° quand ils suppurent, les membranes bydatiques, dont le liquide s'altère, perdent leur mode de vitalité et leurs échinocoques, si elles en avaient; elles meurent, s'il est permis de s'exprimer ainsi, se désagrègent, et alors le foyer purulent est mélangé de matières organiques altérées, sortes de corps étrangers qui entretiennent l'inflammation, et qui, devenant facilement putrides au moindre contact de l'air, peut-être même sans ce contact, exposent le patienta toutes les variétés de la septicémie.

D'où ces conséquences cliniques, que s'il est en présence d'un kyste hydatique non suppuré, le chirurgien doit faire tout son possible pour éviter cette suppuration et pour faciliter la transformation graisseuse, qui est l'un des moyens de guérison. Si, au contraire, il a reconnu la suppuration, il doit ouvrir largement, et faire les lavages réitérés et le traitement général qui peuvent mettre le patient à l'abri des infections.

Dans le premier des deux faits dont j'ai parlé plus haut, le kyste n'a suppuré qu'après la ponction exploratrice; mais deux circonstances faisaient prévoir qu'il en était menacé, d'abord la présence du liquide citrin, ensuite l'occlusion de la canule par des parcelles membraneuses. Que signifiaient ces deux choses ? La première signifiait quel'hydatide mère était déchirée et que, sur une certaine étendue au moins, la poche avait pour paroi la membrane adventice, laquelle seule était apte à fournir du liquide scro-albumineux, les membranes anhistes ne donnant que du liquide transparent non albumineux. Or, quand un dérange-

menl pareil s'est fait dans un kyste hydatique, les vésicules commencent à s'altérer, à devenir corps étrangers, et peuvent d'un moment à l'autre irriter dans le sens de la suppuration la membrane adventice, qui ne leur fournit plus le produit nécessaire à leur vitalité régulière.

La seconde signifiait qu'un certain nombre des poches hydatiques s'était désagrégé et morcelé. Notez bien ceci, messieurs : quand une tumeur hydatique est dans ses conditions naturelles, toutes les poches sont intactes, le liquide transparent s'échappe en abondance par la canule, et vous n'avez pas trop à craindre la suppuration consécutive. Mais lorsque la canule est obstruée par des parcelles membraneuses, cela indique une dissociation et une modification de vitalité que je n'ose pas appeler la mort des hydatides, mais qui les rend phlogogènes pour les parties vasculaires voisines, c'est-à-dire pour la membrane adventice. Vous avez vu en outre que, malgré les précautions prises, la poche immense et profonde est devenue le point de départ d'une infection purulente.

Les choses se sont passées plus simplement après la suppuralion consécutive à une fièvre typhoïde, dont notre deuxième malade nous a fourni l'exemple.

Voici maintenant un troisième cas dans lequel, après un début semblable à celui de notre premier malade (obstruction de la canule, ponction inutile, suppuration consécutive), une large ouverture a été faite par précaution au moyen du caustique de Vienne et du fer rouge. La guérison a eu lieu sans accident.

Il s'agissait d'une femme de 21 ans qui s'était aperçue deux ans auparavant d'une petite saillie anormale et indolente de la fesse droite. Lorsqu'elle entra dans le service (salle Sainte-Catherine, n° 3), le 13 mars iS,n, elle avait une grosse tumeur arrondie, présentant 17 à 18 centimètres en longueur et 20 centimètres dans le sens transversal. Cette tumeur, manifestement placée au-dessous du grand fessier, offrait de la résistance, de la tension et môme une fluctuation profonde. Il fallait choisir entre un sar-

come mou, un lipome mou, un épanchement séreux ou sanguin enkysté, un kyste hydalique. La ponction exploratrice était indispensable pour juger définitivement la question et décider le traitement.

Une première piqûre, suivie d'aspiration, faite avec l'un des Irois-quarts les plus fins de l'appareil Dieulafoy, ne donna issue à aucun liquide; mais en retirant la canule nous y trouvâmes quelques pellicules qui, évidemment, avaient obstrué son calibre. Une seconde ponction donna issue aune cuillerée à bouche environ de liquide opaque et purilbrme, et il fut encore évident que l'écoulement avait été arrêté par des membranes obstruant l'instrument

Remarquez bien celte obstruction; elle avait pour cause une dissociation des bydatides, et si déjà la suppuration n'avait pas été réalisée, elle se serait certainement réalisée plus tard. Ici le diagnostic n'a pas été établi par la transparence et la fluidité du liquide. Il ne l'a pas été non plus par l'examen microscopique, car on n'a trouvé ni les couronnes de crochets ni les crochets libres que l'on trouve dans certains cas d'hydatides non suppurées. A supposer, en effet, que des échinocoques aient existé dans le principe, il est probable que la suppuration les avait fait disparaître. Notre diagnostic a été établi surtout par l'étude de la matière qui obstruait la canule. Ce n'était ni un caillot sanguin, ni une substance fibrino-albumineuse semblable à celle qui forme les grumeaux des abcès froids, ni la matière caséeuse des abcès tuberculeux. C'étaient des pellicules que nous avons reconnues en les faisant flotter dans l'eau : elles étaient minces, transparentes, sans vaisseaux, formées de couches superposées, comparables à du blanc d'œuf cuit, et ne ressemblaient à rien autre qu'à des membranes hydatiques. Nous savions non-seulement que nous avions affaire à une tumeur bydatique sans échinocoques, mais que cette tumeur était en suppuration. En effet, l'examen microscopique, en même temps qu'il nous a fait connaître l'absence des crochets, nous a permis de constater

beaucoup de leucocytes et très-peu de globules graisseux.

Du reste, le lendemain et le surlendemain les phénomènes inflammatoires, qui avaient été jusque-là modérés et à peu près larvés, prirent plus d'intensité. Il me parut que la collection purulente tendait à s'ouvrir, et pensant qu'elle ne le ferait pas d'une fa^on avantageuse, que, notamment, l'orifice spontané serait "trop petit pour laisser sortir le pus fétide et les membranes altérées, je crus devoir pratiquer une large incision. Mais comme nous étions dans la saison des érysipèles, je fis d'abord une application de caustique devienne le 17 mars; puis le 22, après avoir endormi la malade avec le chloroforme, j'incisai l'eschare cutanée avec le bistouri, et les parties profondes, notamment le grand fessier, avec le petit couteau du thermo-cautère Paquelin. Nous vîmes sortir par l'ouverture, qui avait dix centiméti'es de longueur, une grande quantité de pus notablement fétide, des membranes hydatiques abondantes provenant évidemment de vésicules rompues, et un nombre assez considérable de vésicules encore closes, contenant non pas du pus, comme la grande cavité, mais le liquide transparent propre aux hydatides. Du reste, nulle part aucune trace de crochets et par conséquent d'échinocoques.

Je n'insiste pas sur les détails relatifs aux phénomènes consécutifs.Ils ont été simples, malgré la profondeur et l'étendue de la plaie, qui s'est couverte partout de bourgeons charnus de bonne nature. Le traitement a consisté en injections faites matin et soir avec de l'eau phéniquée et en pansements avec la tarlatane imbibée de notre solution phéniquée à i/100. Lorsque cette femme nous a quittés (le 27 avril), il ne restait qu'une plaie superficielle longue de cinq à six centimètres et large de quatre, et j'ai su depuis que la cicatrisation s'était achevée assez rapidement.

Mon quatrième malade atteint de tumeur hydalique d'un membre est cet homme de 38 ans que vous avez vu si souvent dans nos salles, où il est entré pour la première fois en avril 1877, et qui aujourd'hui, 15 aoûtl878, vient encore nous consulter de temps à

aulre, parce que sagiiérison n'est pas faitc.Vousvous rappelez que chez lui la tumeur suppurce occupait la cuisse gauche où elle était sous-aponcvrotique et intermusculaire, qu'elle avait été ponctionnée en 4873 par M. Périer, qui avait vu sortir un liquide transparent comme de l'eau de roche, et par suite n'avait pas douté de l'existence d'un kyste hydatique.

Comme nous étions encore dans la saison des érysipèles, je lui ai fait, après une ponction exploratrice préalable, le il avril 1877, la même opération que j'avais pratiquée peu de temps avant à la malade précédente, c'est-à-dire l'application du caustique de Vienne pour fermer tous les vaisseaux de la peau, puis l'incision do l'eschare avec le bistouri et l'incision des parties profondes avec le couteau Paquelin. Les résultais immédiats ont été les mêmes que sur la femme : issue de pus fétide et de membranes liydatiques,. la plupart déchirées.

Mais les phénomènes ultérieurs ont été moins bons, en ce sens qu'à diverses reprises le malade a eu des poussées inflammatoires qui se sont terminées par suppuration, et ont nécessité de nouvelles incisions et du drainage. Bref, j'ai dû reconnaître au bout de quelques mois que le fémur était volumineux, hyperoslosé, nécrosé, et aujourd'hui encore, plus de deux ans après la première opération, il reste à la poirtie postérieure de la cuisse une fistule qui conduit le stylet sur une portion dénudée assez étendue. Je n'y sens pas de séquestre mobile, mais il y en aura certainement plus tard.

Conséquemment nous avons eu chez ce malade un kyste hydatique suppuré, dont l'inflammation a gngné par voisinage le périoste et l'os, et amené la complication d'une nécrose de longue durée.

IV. Kyslehydaliqne sublingual {grenoidllette hi/datique). — A l'occasion des faits précédents, je rappellerai un autre exemple de kyste hydatique suppuré, dont le siège était encore plus insolite, et dont le diagnostic n'a été éclairé que par l'ouverture de la tumeur. lia été observé dans mon service en avril 1869, et a

été publié en détail par M. le docteur Maurice Laugier (1). En voici le résumé :

Le malade, âgé de 61 ans, avait depuis six mois une tumeur du plancher de la bouche, qui avait été considérée comme une grenouillette ordinaire et traitée, deux mois après son début, par un séton filiforme laissé quatre jours en place. Une inflammation très-vive avait eu lieu; les ouvertures s'étaient fermées assez rapidement après l'ablation du fil, mais la tumeur s'était reproduite et avait acquis des dimensions qui la rendaient fort gênante. Par son siège et son volume, elle ressemblait à la grenouillette. Elle avait seulement une paroi plus dure. Je l'ai traitée, comme je le fais pour la grenouillette ordinaire, par l'incision et l'excision, et nous avons vu s'en échapper du pus et un seul corps arrondi gros comme une petite noix, dont la paroi était constituée par une membrane amorphe, transparente, régulièrement stratifiée et tremblotante. Le contenu ressemblait à du pus graisseux et blanchâtre, et nous avons pu, à l'examen microscopique, y reconnaître des crochets d'échinocoques et des échinocoques entiers. Il s'agissait donc encore d'un kyste hydatique suppuré. Seulement nous avions affaire à une poche solitaire, tandis que dans la plupart des cas, et notamment dans ceux que je vous ai précédemment cités, il s'agissait de poches multiples dans un kyste unique, et quelquefois de poches multiples dans plusieurs kystes différents.

M. Maurice Laugier n'a trouvé, dans les annales de la science, aucun autre exemple de kyste hydatique sublingual.

Y. Kijste hydatique superficiel et non suppuré de la cuisse droite, avec frémissement hydatique. — Messieurs, le malade qui est couché au n" 44 de la salle Sainte-Vierge (avril 1869) est un homme de 6(S ans, amaigri, faible et plus usé encore que son Age ne le comporte. Nous ne lui trouvons cependant pas de maladie organique, et il est entré pour une tumeur, assez peu gênante, d'ailleurs située à la partie antérieure de la cuisse. Cette

(1) M. Laugier, Archives générales de médecine, VI» série, t. XVIII, p. 112.

153 TUMliURS.

tumeur, dont il s'est aperçu depuis quelques mois, est grosse comme un œuf de poule environ, allongée de haut en bas, molle etllucluante.Nousreconnaissonsquelafluctuation est superficielle, parce que nous la percevons au moyen d'une pression légère et de la percussion rapide, etque le doigt, sans appuyer beaucoup, sent l'ondulation très-près de la peau. En pressant la tumeur, et surtout en la percutant, j'ai senti à diverses reprises, et j'ai fait sentir à plusieurs d'entre vous un frottement particulier, difficile à décrire, qui diffère de la crépitation osseuse et de la crépitation emphysémateuse, et qui a quelque analogie avec le froissement de l'amidon ou celui de la neige sous les doigts. Quoique une sensation de ce genre puisse, à la rigueur, être donnée par des grumeaux fibrineux contenus dans un abcès froid du genre de ceux que vous m'avez quelquefois entendu désigner sous le nom d'abcès grumeleux, j'ai pensé cependant qu'il s'agissait bien ici du frémissement hydatique, ce symptôme dont on parle dans toutes les descriptions, mais que nous trouvons si rarement sur les malades. Ce qui m'autorisait à admettre cette opinion, c'est que la tumeur n'avait jamais été douloureuse, et que la sensation était un peu différente de celle que m'ont donnée les abcès grumeleux.

J'ai donc admis que nous avions affaire ici à un kyste hydatique superficiel, et que ce kyste n'était pas suppuré.

Quel traitement devions-nous faire à ce malade?

Messieurs, j'ai rejeté tout d'abord l'incision simple, car il est probable que cette incision eût été suivie de suppuration. Or, je vous l'ai déjà dit, nous ne sommes jamais sûrs, lorsque l'inflammation suppurative apparaît dans une cavité qui vient d'être mise en communication avec l'air extérieur, que cette inflammation ne se compliquera pas ou d'érysipèle, ou de septicémie, et nous en sommes moins sûrs quand il s'agit d'hydatides que quand il s'agit de toute autre tumeur kystique. L'ouverture d'une cavité déjà en suppuration est toujours moins grave que celle d'une cavité qui n'a pas encore suppuré au moment où

on l'ouvre, elqui, par le fait même de celte ouverture, est destinée à la suppuration.

Pour la même raison, je ne suis pas disposé non plus à recourir à l'injection iodée; car si celle-ci provoque souvent, dans les kystes séreux et synoviaux, une inflammation qui reste plastique ou adhésive, il n'en est pas de même pour les kystes hydatiques. Elle y provoque aisément l'inflammation suppurative, à laquelle ils sont très-prédisposés, et pour le développement de laquelle toutes les irritations deviennent des causes occasionnelles. Je sais bien que cette inflammation suppurative, survenant alors après une simple ponction et sans communication de la poche avec l'air, serait probablement moins intense et moins grave que si elle arrivait après l'incision. Mais, néanmoins, j'en crains encore les conséquences. Elle devient facilement putride et par suite infectante, probablement parce que] la membrane d'enveloppe, celle qu'on appelle l'hydatide mère, et qui double la paroi kystique adventice, est privée de vaisseaux, incapable de granuler, et doit être éliminée pour que les bourgeons charnus se développent aux dépens de cette paroi adventice sousjacenle. Or, même avant l'ouverture des foyers purulents, il n'est pas impossible que la membrane mère, de même que celle qui limite chacune des hydatides contenues, éprouve l'altération putride, et si cela n'a pas eu lieu avant, cela arrive après l'ouverture, tôt ou tard inévitable, du foyer, et après sa mise en communication avec l'air. Pour ces motifs, je crains la suppuration des kystes hydatiques, et autant que possible je ne veux rien faire qui puisse la provoquer.

Je n'avais donc plus à choisir, pour notre malade, qu'entre la temporisation et la ponction simple. Je n'ai pas adopté la première, parce que le kyste est déjà gros et paraît disposé à augmenter encore. Or, plus le volume s'accroît, plus l'inflammation suppurative est imminente, et plus, si elle survient, elle a d'intensité et de gravité. A mon sens, il vaut mieux recourir à la ponction simple, et y revenir de temps en temps, en sepropo-

sant le but suivant : amener, sans inflammation grave, le kyste hydatique à l'état graisseux et à la suppression de la sécrétion qui entoure les hydatides libres. Lisez le livre de M. Davaine(i), et vous verrez que c'est ainsi que guérissent spontanément les tumeurs liydatiques.

Vous vous rappelez que le kyste hydatique se compose de deux parties principales: 1° une cavité plus ou moins grande, dont la surlace interne est tapissée par deux membranes, l'une cellulaire et vasculaire ou adventice, l'autre spéciale ou anhisLc Tant que le kyste est petit, la membrane anhiste tapisse toute la surface interne de l'adventice; mais lorsqu'il est arrivé à des proportions plus grandes , cette membrane anhiste , qui n'est pas suffisamment extensible, peut s'être déchirée par places et ne plus revêtir qu'une partie du kyste (1); 2" un contenu formé tout à la fois par le liquide de la première poche et par les poches nouvelles plus ou moins nombreuses qui y ont pris naissance, el qui toutes sont composées de la même enveloppe transparente albuminoïde et non vascularisée , et du même Hquide transparent, dans lequel on trouve assez souventau microscope des cristaux d'hématoïdine, des échinocoques et des crochets d'échinocoques. La vie et par conséquent la tendance à l'accroissement sont entretenues dans ces parties par les liquides et surtout par celui du kyste principal. Or, quand le liquide vient à disparaître, les kystes secondaires vivent mal. Quelquefois ils se vident dans la poche principale où la résorption se fait, et les membranes ratatinées se pressent les unes contre les autres; d'autres fois ces membranes passent elles-mêmes à l'état graisseux, ou se ratatinent et s'amoindrissent dans l'amas de graisse qu'a fourni la membrane adventice. Vous savez que nous ne sommes pas fixés sur le mode de formation de cette graisse dans les kystes hyda-

(1) C'est peut-ôtrc ainsi que s'explique la coloration citrine du liquide dont j'ai parlé à la page 138. Il se peut que, chez ce malade, l'hydalidc mère ait été déchirée de bonne lieurc, ou se soit décollée de la surface interne du kyste, dont la paroi, constituée aux dépens des parties molles de l'avant-bras, aura fourni du liquide séreux.

tiques. Mais peu importe : la poche transformée n'est plus une tumeur vivante et qui tend à s'accroître ; c'est une tumeur régressive et graisseuse qui ne s'accroît pas et même peut diminuer par résorption, d'où cette conclusion que les kystes hydatiques o-uérissent de deux façons : ou bien par la suppuration de la poche principale avec altération putride plus ou moins prononcée et expulsion de toutes les membranes anhistes, et par la formation d'une membrane granuleuse qui se comporte de la même façon que celle des abcès; ou bien par la disparition du liquide dans la poche ou dans les poches principales, le passage du reste à l'état graisseux, puis le retrait et la diminution du volume de la tumeur kystique.

Nos moyens de traitement doivent donc viser l'un de ces deux buts. Je vous ai dit pourquoi je reculais devant le premier, quitte à l'accepter s'il se présente, et à me conformer aux indications thérapeutiques qu'il fait naître. C'est au second que je donne, et qu'il faut, dans tous les cas de ce genre, donner la préférence.

Les ponctions simples et réitérées satisferont à l'indication. En soustrayant le liquide de la poche principale, l'instrument semble mettre.la tumeur dans des conditions favorables à la transformation graisseuse. Le résultat n'est pas toujours obtenu du premier coup, et nous ne pouvons pas savoir à l'avance le nombre de ponctions qui seront nécessaires pour le donner. Mais il suffit que la guérison soit possible par ce moyen pour que nous devions le tenter, parce que la tentative n'expose pas la vie du malade dans la plupart des cas. Je sais bien que, chez certains sujets, la ponction simple suffit pour amener l'inflammation suppuralive. Mais le résultat a moins de chances de se produire lorsque le patient est tenu au repos après l'opération, et lorsqu'on ne l'a pas soumis à des explorations multipliées qui auraient pu déchirer un certain nombre de vésicules, et, en les déchirant, préparer ce mode de terminaison. En tout cas, si la suppuration arrive, elle n'est pas inévitablement mortelle, et nous pouvons aider à la guérison en favorisant, par des incisions suffisamment larges et multipliées,

ainsi que par des lavages fréquents, l'issue des membranes hydaliques altérées et du pus fétide.

J'ai donc recommandé que le malade ne fût pas trop examiné. Je l'ai laissé reposer deux jours, en tenant sa tumeur enveloppée dans un bandage ouaté; puis, ayant constaté de nouveau qu'aucun phénomène inflammatoire n'était survenu, j'ai plongé dans la tumeur le petit trocart explorateur des trousses. Vous avez vu s'échapper environ 120 grammes d'un liquide transparent comme de l'eau de roche, dans lequel l'examen au microscope nous a fait reconnaître des crochets libres, des couronnes de crochets et des cristaux d'hématoïdine.Vous avez pu remarquer que la canule ne s'était pas obstruée pendant l'opération, ce qui nous a fait penser que nous n'étions pas dans un kyste enflammé et préparé à la suppuration. Vous vous rappelez en effetque, dans les cas d'inflammation tendant à ^devenir suppurative, les membraneshydatiques s'altèrent et se dissocient, et ce sont les lambeaux résultant de leur dissociation qui viennent oblitérer la canule. Lorsque l'inflammation n'existe pas, la dissociation n'a pas lieu, et la poche ne renferme pas les pellicules qui peuvent s'engager dans l'instrument et l'oblitérer.

L'évacuation une fois faite, j'ai senti, avec la main, une masse pâteuse remplissant encore la cavité, et qui sans aucun doute était formée par les poches hydatiques contenues, celles dont je désire obtenir le passage à l'étatgraisseux. Mais vous avez vu que je me suis abstenu d'une longue exploration, et qu'après avoir mis du collodion sur la piqûre, j'ai placé un bandage roulé trèspeu compressif, me proposant surtout de soustraire la tumeur à des pressions exploratrices qui auraient pu déterminer la suppuration.

Le malade va nous quitter dans quelques jours. Je pense que le liquide se reproduira, et qu'une nouvelle ponction sera nécessaire dans quelques mois.