CENT DEUXIÈME LEÇON

Polypes utérins.

1. Caractères anatomiques. — Pédicule. — Structure de la tumeur. — Enveloppe formée par le tissu utérin. — Contenu fibreux et musculaire (fibro-myôme) peu adhérent. — Antécédents de la malade. — Exploration courte et passagère pour éviter l'Irritation et l'ébranlement de la matrice. — Préparation à l'opération par le repos, afin d'arrêter récoulement sanguin, i;t par les fortifiants pour diminuer l'anémie. — Exécution de l'opération à l'insu de la malade et sur son lit habituel.

— Accidents consécutifs possibles : hémorrhagic, métro-péritonite, phlébite. — Tous ont été évités. — Statistique de l'auteur sur les résultats de cette opération.

— II. Gros polype utérin. — Opération par excision après morcellement.

Messieurs,

Caractères anatomiques. — Je mets sous vos yeux une tumeur provenant d'une opération que j'ai pratiquée samedi sur une femme couchée au n" 10 de la salle Sainte-Catherine. J'ai déjà prononcé devant vous le nom de la maladie quand j'ai fait écrire le diagnostic sur la pancarte; mais avani de le prononcer à nouveauté vais vous indiquer ses caractères anatomiques. Vous remarquez d'abord que cette tumeur se compose de deux portions : l'une, très-courte et étroite, représente à peu près, comme volume, les deux tiers du petit doigt; c'est sur elle qu'a porté la section au moyen de laquelle nous avons débarrassé la malade; la seconde, beaucoup plus volumineuse que la première, peut être comparée, pour la forme et les dimensions, à une poire d'Angleterre. Ce caractère que possède la tumeur de présenter une partie étroite et une partie renflée, la fait ranger dans la classe des tumeurs dites pédiculées. En outre, comme cette tumeur pédiculée était implantée sur la muqueuse du col utérin, nous lui donnerons le nom àe polype, nom que la tradition a consacré pour les productions pédiculées qui naissent sur les membranes muqueuses.

Si nous poursuivons l'élude analomique de celle tumeur, nous voyons à sa surface quelques inégalités formant un léger relief, et en outre une coloralion rouge due à une vascularisation superficielle plus accentuée en certains poinis, où l'on remarque de véritables ecchymoses. Je n'attache point, du reste, une grande importance à ces ecchymoses qui sont dues à la déchirure vasculaire produite par les pinces à érignes avec lesquelles j'ai saisi la tumeur au moment de l'opération.

Nous fendons maintenant le polype, et nous y trouvons des caractères appréciables, les uns à l'œil nu, les autres avec le microscope.

A l'œil nu, nous voyons qu'il est formé de deux couches séparées par une ligne de démarcation : la couche extérieure est plus mince et plus foncée que celle qui lui est concentrique; elle elle est grise et un peu vasculaire. La couche centrale forme la presque tolalité de la tumeur; elle est blanche, paraît dépourvue de vaisseaux, présente une disposition fibrillaire, et sa coupe rappelle le tissu fibreux des disques intervertébraux. Sa consistance est Irès-grande ; elle ne se laisse pénétrer ni par le doigt ni par la pince; en un mot, c'est un tissu résistant, blanc et peu vasculaire.

Eh bien, par quoi sont constituées ces deux couches? C'est à l'examen microscopique qu'il faut demander celte notion; voici ce qu'il nous apprend.

La première couche estconstituée, à n'en pas douter, par la continuation de la membrane interne de l'utérus sur la tumeur. La seconde est un produit de nouvelle formation qui, à simple vue, paraît être exclusivement formé de tissu fibreux, d'où le nom de polype fibreux que lui donnaient nos devanciers. Mais le microscope nous a démontré que, s'il y a en effet du tissu fibreux, il y a en même temps des fibres musculaires lisses analogues à celles de l'utérus. Quelques micrographes, se basant sur ce fait, ont été jusqu'à exclure de la dénomination Findicalion du tissu fibreux, et ont donné à ces tumeurs le nom de myômes. Mais

en réalilé la quantité de fibres lisses n'est pas assez abondante pour motiver une dénomination si exclusive, et je préfère me : servir de l'expression fibro-myôme.

Ce qui est remarquable, c'est cette propriété que possède l'uté- I rus de produire dans son intérieur des tumeurs ayant une : structure identique à la sienne. Je n'entreprendrai pas de vous ( expliquer pourquoi et comment se fait ce développement. Je vous I le signale seulement comme un fait curieux. Nous voyons appa- I raîlre ailleurs dans l'organisme des néoplasmes fibreux; nous ( connaissons en particulier les polypes fibreux des fosses nasales ( et du pharynx. Mais sur ces autres points le fibrome n'est pas, ( comme dans la matrice, mélangé avec des fibres musculaires.

Sur un certain nombre de pièces analogues, la substance fibro- 1 mvomaleuse est tout à fait enkvstée dans le tissu utérin, et l'on I peut assez facilement la décortiquer; mais ici l'union des deux I couches est trop intime pour que la décorticalion puisse s'effectuer aisément sans l'intervention du bistouri et des ciseaux. Je vous ai dit que la formation de ces polypes tenait à la propriété ; particulière que possède l'utérus de leur donner naissance. Tou- ' tefois le fibro-myôme ne se développe sous forme de polype que lorsqu'il a pris naissance dans un point voisin de la muqueuse !• utérine, ce qui lui permet de s'accroître vers la cavité du corps et du col de cet organe, où il trouve peu de résistance. A mesure Il que la tumeur croît et s'éloigne de son point de départ, en se dirigeant du côté du vagin, sa partie adhérente se rétrécit et la production se pédiculise. Mais il y a, je vous fai déjà dit (pages 51 et suiv.), des fibro-myômes qui, au lieu de prendre naissance au-dessous delà muqueuse, se produisent dans la portion du tissu utérin voisine du péritoine, et d'autres qui naissent et se développent dans l'épaisseur de la matrice où ils constituent les fibroj myômes interstitiels.

' Je n'ai pas à m'étendre davantage aujourd'hui sur ces deux dernières variétés; je veux seulement vous faire observer qu'elles ont la même disposition et la même structure que ce

polype, savoir une enveloppe de lissu utérin normal, et du tissu fibro-musculaire anormal, souvent peu adhérent, quelquefois assez adhérent, du moins par places, à l'enveloppe dont je viens de parler.

Symptômes. — Voyons maintenant quels ont été, chez notre malade, les accidents occasionnés par ce polype, et quels motifs en ont rendu l'ablation nécessaire.

Quand cette femme est entrée dans notre service, elle nous a dit ceci ; « Voilà dix mois que je perds du sang presque constamment, je n'ai jamais eu de douleur; mais malgré la conservation de l'appétit, mes forces s'en vont de jour en jour. » En l'examinant, j'ai vu que la malade, âgée de 40 ans, était pourvue encore d'un certain embonpoint, mais qu'elle présentait une pâleur générale, une décoloration des lèvres, des gencives et des conjonctives; qu'elle accusait des palpitations fréquentes; que son pouls était précipité et assez dépressible. En un mot, nous avions sous les yeux tous les symptômes d'une anémie prononcée et dont la cause, facile à trouver, était l'abondance et la continuité des pertes sanguines depuis huit mois. Faisant alors une investigation avec le doigt et par le toucher vaginal, je constatai à la partie supérieure du vagin la présence d'une tumeur du volmue d'une poire d'Angleterre, non adhérente à la paroi vaginale et facile à circonscrire avec le doigt. Je pouvais la suivre jusqu'à l'utérus, et son prolongement rétréci me parut aller jusqu'au fond du col. Je me contentai des renseignements que m'avait fournis cet examen assez rapide, et je vous fis remarquer que je ne voulais pas prolonger l'exploration, dans la crainte que les mouvements imprimés à la matrice ne fissent augmenter l'hémorrhagie ou n'amenassent une métrite. L'utérus est en eiïet un organe éminemment délicat dans toutes les circonstances, et principalement lorsqu'il est déjà le siège d'une lésion qui en fait une source d'hémorrhagie. On a vu, en pareil cas, et sous l'influence d'une irritation, même modérée, se produire une phlébite ou une métropéritonite des plus graves. C'est pourquoi

POLYPES UTÉIUNS. 75

ions devons abréger les explorations qui pourraient amener me irritation de ce genre.

Mon exploration d'ailleurs, si rapide qu'elle eût été, m'avait iiffisamment renseigné. Quand nous avons devant nous une lemme que des métrorrhagies ont réduite à l'anémie, sans doueeur, sans amaigrissement, sans fièvre et sans perte de l'appétit, laous sommes à peu près sûrs qu'il n'y a ni métrito ni cancer; "oar la métrite s'accompagne habituellement de douleurs ; dans ae cancer, quand la femme ne perd pas de sang, elle a un écoulement muco-purulent; puis, lorsque la maladie a duré plufisieurs mois, elle occasionne des douleurs qui tiennent à l'extension (idu mal vers le corps de l'utérus ; enfin l'anémie qui survient [s'accompagne d'émaciation et de troubles des fonctions digeslitives. Par ce fait donc que la malade présentait une anémie déjà aancienne sans douleurs, sans écoulement muco-purulent, et sans l'émaciation, j'étais autorisé à croire de prime abord qu'elle avait iiun polype, et le toucher vaginal a confirmé celte pensée, puisqu'il nm'a permis de sentir au fond du vagin une tumeur arrondie, !!grosse comme un marron, offrant à son sommet une portion i rétrécie qui était entourée circulairement par le col, et sortait ■ évidemment de ce dernier.

Celte tumeur pédiculée eût pu à la rigueur être formée par un renversement de l'utérus. Mais comme la patiente avait 40 ans, im'était pas accouchée depuis l'Age de 25, et n'était tourmentée par 'Ides hémorrhagies que depuis dix mois, il n'y avait guère lieu de s songer à ce genre de maladie. Je me réservais d'ailleurs de faire Ues recherches indispensables pour lever tous les doutes à cet ■égard le jour môme de l'opération, et avant de l'exécuter.

Le polype étant admis provisoirement, il restait à déterminer deux points : où se faisait l'implantation du pédicule? et celui-ci ' contenait-il ou non des artères volumineuses? Mais ce sont encore . deux questions que je n'ai voulu trancher qu'au moment du i Irailement, afin de ne point multiplier les explorations.

Préparation à Vopéralion. — Avant d'opérer, je prescrivis

le repos absolu, des applicalions froides, des lavemcnls froids et une potion de cannelle (40 gr. de leinture), dans le but d'arrêter ou de diminuer l'écoulement sanguin et la congestion utérine qui le produit. Ces prescriptions ont été fidèlement suivies par la malade, qui est, du reste, très-docile et très-intelligente. Cinq jours après son entrée, elle ne perdait plus de sang, mangeait avec appétit, dormait bien, et déjà son teint était moins décoloré, ce qui vous prouve combien vite peut être modifiée l'anémie sous l'influence d'une médication qui arrête riiémorrhagie, lorsque en même temps l'état des voies digeslives permet l'alimenlation et la réparation. C'est alors que, trouvant cette femme plus forte, et craignant le retour d'un molimen menstruel, je me suis décidé un matin, en passant à son lit, à faire le complément d'exploration, et, immédiatement après, l'ablation de ce polype. Vous avez pu voir que, contrairement à ce que nous avons riiabitude de faire, je n'ai pas prévenu la malade que j'allais la débarrasser.

Je savais, du reste, qu'elle était consentante à l'opération quand elle est entrée, mais je voulais lui en laisser ignorer le marnent. Pourquoi cet artifice? Mon but, en agissant ainsi, a été de soustraire la patiente à l'émotion qui résulte toujours de l'attente d'un acte opératoire à subir. Cette émotion est légère chez beaucoup de femmes, sans doute, mais nous ne savons jamais quelle est la force d'esprit de nos malades, et, chez les personnes alîaiblies, les moindres perturbations morales peuvent contribuer au développement de la phlébite putride et des infections septicémiques. C'est pour la soustraire à toute influence fâcheuse de ce genre que je n'ai pas annoncé l'opération à cette malade; c'est aussi pour cela que je ne l'ai pas fait descendre à l'amphithéâtre. Je voulais non-seulement lui épargner l'émotion qu'entraîne toujours, sur les personnes nerveuses, la solennité de cette enceinte, mais aussi lui éviter, après l'opération, les secousses qu'auraient nécessitées le transport sur un brancard.

Ainsi donc, sous prétexte de mieux voir ce qu'elle avait, j'ai

fait placer la malade en travers sur son lit habituel, les cuisses maintenues écartées par des aides, et j'ai procédé de la manière suivante. J'ai d'abord complété ma première exploration; pour cela, j'ai placé le spéculum bivalve, j'ai mis la tumeur bien à découvert, et j'y ai implanté les quatre griffes d'une pince de Museux que j'ai confiée à un aide, en lui recommandant de faire des tractions modérées, de manière à abaisser un peu la tumeur et à l'immobiliser. J'avais eu soin d'assurer la propreté de cette pince en la tenant préablement plongée pendant une demi-heure dans une solution d'acide phénique au 100% et je l'avais essuyée moi-même avec un linge très-propre. J'avais d'ailleurs pris la précaution de laver mes mains dans la même solution phéniquée. La tumeur étant bien saisie, j'ai retiré le spéculum, et j'ai pu, en introduisant l'indicateur gauche dans le col qui était dilaté, senlir l'implantation du pédicule qui se faisait sur la partie postérieure de la cavité de ce col, à un centimètre environ de l'orifice. Cette implantation près de l'orifice utérin me permettait de ne pas revenir à l'idée d'un renversement. Pour plus de sûreté néanmoins, j'ai conduit doucement l'hystéromètre dans la cavité utérine. Une fois que je l'ai eu fait entrer à cinq centimètres de profondeur, je me suis arrêté. Car en allant plus loin j'aurais pu irriter et contondre la paroi utérine qu'on ne saurait trop ménager. Ce résultat, rapproché de ceux que m'avaient fournis et le doigt et les antécédents, rendait inutile toute autre investigation confirmativc du diagnostic. J'introduisis alors le pouce gauche, et je pus, entre ce doigt et l'indicateur, pincer le pédicule, et m'assurer, par l'absence de battements, qu'il ne contenait pas d'artères volumineuses. Dès lors, au lieu de placer un fil ou de me servir de l'écraseur, ce que j'aurais fait si j'avais senti des pulsations, la tumeur étant toujours maintenue par la pince et mes deux doigts appliqués sur lo pédicule, je fis la section de ce dernier avec de forts ciseaux courbes. Je me proposais d'en couper une partie et de le tordre ensuite; mais les deux coups de ciseaux qui Fat-

teignirent sulfircnl pour le détacher, et la tumeur fui amenée Ircs-facilement au dehors sans que la malade ait eu conscience de l'opération que je venais de lui pratiquer.

Après celte ablalion, deux sortes d'accidents étaient à redouter : l'hémorrhagic, et les phénomènes que je rangerai sous la dénomination de phénomènes fébriles de nature septicémique.

L'hémorrhagic n'a pas eu lieu chez notre malade. J'avais fait préparer une queue de cerf-volanl que l'élève de garde devait imbiber d'une solution très-élendue de perchlorure de fer, et dont il devait se servir pour faire le tamponnement, clans le cas où l'accident se serait montré. Mais il n'y a pas eu lieu de recourir à ce moyen puisque le sang n'est pas venu.

Les auteurs se sont beaucoup préoccupés de l'hémorrhagie à la suite de l'ablation des polypes utérins, et cela se comprend; •car les femmes qui sont déjà anémiées ne pourraient pas sans danger subir de nouvelles pertes. Heureusement cette crainte, très-légitime en apparence, se réalise rarement, et pour mon compte je n'en ai vu qu'un seul exemple dans ma pratique.

Yous rencontrerez donc exceptionnellement l'hémorrhagie, et il ne faut pas trop vous en préoccuper; en particulier, quand vous ne sentez pas dans le pédicule de pulsations indiquant la présence de gros vaisseaux, vous pouvez sans crainte vous servir des ciseaux. Toutefois, pour éviter la perle de sang après la section avec les ciseaux, il faut remplir une condition importante, c'est, autant que possible, de ne pas opérer à une époque où existe la congestion analogue à celle du molimen menstruel. Si l'on agissait au moment où se produit l'afflux physiologique ou pathologique, on serait sans doute plus exposé à l'hémorrhagie provenant de la muqueuse utérine : car ce qui saignait chez notre malade, ce n'était pas le polype lui-même, mais bien la muqueuse de la matrice. Je m'en suis assuré deux fois sur d'autres femmes qui avaient un polype moins volumineux, et sur lesquelles j'ai appliqué le spéculum pendant une hémorrhagie;

j'ai vu manifestement le sang sortir de l'utérus lui-même et non pas de la tumeur. Dans ces cas, en effet, la muqueuse est à chaque instant congestionnée par un mécanisme qui nous échappe. Les vaisseaux dilatés s'ouvrent, et, si l'on opère à ce moment, on s'expose à voir continuer le flux d'une façon inquiétante. Voilà pourquoi je m'étais beaucoup préoccupé d'arrêter l'écoulement sanguin avant d'opérer, et de choisir un moment un peu éloigné de l'époque probable des règles.

On me dira peut-être que j'aurais pu me mettre plus sûrement à l'abri de l'hémorrhagie en me servant de l'écraseur linéaire; mais je m'en suis abstenu pour trois raisons que je vais vous indiquer :

1° D'abord les bons effets de l'écraseur, sous le rapport de l'écoulement sanguin, ne se réalisent pas toujours, et même après son emploi, on voit quelquefois survenir une hémorrhagie.

2° En second lieu, comme l'écraseur agit lentement, il faut maintenir les patientes dans une attitude incommode et inquiétante pour elles pendant un temps beaucoup plus long que si l'on se sert de ciseaux; l'écraseur nécessite une application de i'5 minutes au moins; avec les ciseaux, moins de trois minutes nous ont suffi pour terminer la manœuvre.

3° Enfin, l'écraseur produit une plaie contuse qui a plus de tendance à suppurer que la section faite avec des ciseaux, et cette considération n'est pas indifférente pour un organe sur lequel les plaies prennent si facilement la putridilé qui occasionne les diverses formes de la septicémie.

Voilà les raisons pour lesquelles je me suis servi des ciseaux. Nous n'avons pas eu d'hémorrhagie, mais il restait à craindre, dès les premiers jours, les accidents fébriles analogues à ceux que l'on observe dans la fièvre traumatique grave, avec le ballonnement du ventre, des nausées, des vomissements, indiquant l'apparition d'une péritonite; ou bien encore, un peu plus tard, avec des frissons et tous les caractères d'une phlébite purulente. Heureusement cette femme n'a eu ni l'une ni l'autre de ces va-

riélés d'accidents; sa sanlé no laisse rien à désirer, son appétit est bon; aliène souffre pas, et tout fait espérer la continuation de cet état satisfaisant. Elle doit celte immunité à sa bonne constitution, et aussi sans doute aux précautions que nous avons prises de ne pas multiplier les explorations, de ménager son moral, et d'assurer l'immobilité de l'utérus. Il ne faut pas oublier, en effet, que le point de départ des accidents fébriles est la métrite; en prescrivant le repos absolu, nous évitons les ballottements de l'organe après l'opération. La malade a suivi nos conseils à cet égard; elle s'est tenue au lit pendant dix jours dans une parfaite immobilité, et vous voyez que le résultat est excellent. Dans quelques jours, je lui montrerai son polype, qu'elle croit encore porter à l'beure actuelle.

J'ai insisté à dessein sur les précautions dont je me suis entouré; car je reproche aux auteurs de ne pas avoir suffisamment attiré notre attention sur ce fait, que l'opération des polypes utérins expose à la mort dans des proportions assez grandes, lorsqu'on ne prend pas tous ces soins. Pour vous en convaincre, je vous citerai les résultats de ma pratique.

J'ai fait 4'2 fois celle opération, et, sur ces -42 cas, j'ai perdu 9 malades : 26 fois l'opération a été pratiquée à l'hôpital, il y a eu 6 morts. Sur 16 cas en ville, j'ai eu 3 morts. On ne pourrait donc pas accuser exclusivement l'agglomération ni l'état hygiénique de nos salles pour expliquer les mauvais résultats. Je dois dire cependant que, depuis cinq années, je n'ai plus eu de mort à déplorer. Je l'attribue à ce que, depuis cette époque, averti par l'expérience des années précédentes, j'ai multiplié les précautions minutieuses que je vous ai indiquées dans le cours de cette leçon, et que je résume de la façon suivante : éviter à la malade les explorations longues et multipliées, ménager son moral en lui laissant ignorer que l'opération se fait, lui éviter les déplacements et les secousses, une fois l'ablation pratiquée.

(1) J'ai laissé ce paragraphe tel qu'il a été écrit pour la première édition, en 1872.

POLYPES UTERINS. 81

II. Gros polype utérin. Ablation après morcellemenl. — Dans toutes les observations de polypes dont je vous ai parlé jusqu'à présent, il s'agissait de tumeurs assez peu volumineuses pour que le doigt pût contourner la portion libre dans le vagin, et ; arriver facilement jusqu'au col et au pédicule.

Sur la malade qui a été opérée ces jours derniers, les cboses , étaient toutes différentes; je sentais dans le vagin, et occupant I plus de la moitié de sa longueur, une tumeur grosse comme une 1 forte orange, dont mon doigt ne pouvait atteindre la partie supé- I rieure, en sorte que je ne sentais ni l'orifice du col ni un pédicule.

Je ne doutais pas cependant que ce fût un gros polype ou : fibro-myôme sorti de la cavité utérine. Car aussi baut que mon I doigt pouvait arriver, je sentais que la tumeur était distincte de l la paroi vaginale, ne lui appartenait pas et n'était pas coilfée par I elle. Il ne pouvait donc être question ni d'un néoplasme quelconque développé dans l'épaisseur du vagin, ni d'un fibrome i intrâ-pelvien repoussant la paroi vaginale, et les caractères ( observés ne pouvaient appartenir qu'à une tumeur venue de la I cavité utérine, savoir un gros polype ou un renversement.

Il ne devait pas être question de ce dernier, parce qu'il ne [ prend pas un développement aussi considérable, et ensuite parce que je sentais à l'hypogastre une saillie arrondie qui devait être I formée par l'utérus contenant la partie supérieure de la tumeur i dont je sentais la partie inférieure dans le vagin. J'étais donc : autorisé à croire que je me trouvais en présence d'un gros po- I lype, mais je me réservais, comme dans le cas précédent, de "faire en une seule séance le complément du diagnostic et le traitement.

La malade avait des mélrorrhagies. Mais ces métrorrhagies, pendant longtemps, n'avaient pas été assez abondantes pour : amener une grande faiblesse et une notable détérioration de la santé. C'est pour ce motif sans doute que la tumeur avait pris

Depuis celte époque, j'ai pratiqué [dix fois l'opérytion dans les conditions ci-dessus indiquées, mais je dois dire que j'ai perdu une malade de métropéritonite. cossELiN. Clin. chir. III. — 6

un accroissement aussi considérable avant que la patiente eûl cru nécessaire de consulter.

Je vous ai fait une autre remarque, c'est que ce p:ros polype était partout assez dur, ne s'écrasait pas sous le doigt et ne fournissait pas de suintement fétide. En effet, les grosses tumeurs fibro-myomateuses s'enflamment quelquefois et se gangrènent partiellement. De là des phénomènes plus ou moins graves de septicémie. De là aussi une difficulté opératoire consistant dans l'impossibilité de fixer et d'abaisser la masse morbide, qui se laisse déchirer par les pinces de Museux. Heureusement nous n'étions pas en présence de ces complications, et la malade a pu supporter sans accident un acte opératoire laborieux pour elle, mais qui n'a pas été trop difficile pour nous.

Contre ces gros polypes dont l'accès vers le pédicule est impossible, nous avons le choix entre deux méthodes : 1° accrocher la tumeur avec de fortes pinces à trois ou quatre griffes, ou même l'embrasser avec un forceps afin de l'attirer au niveau et même au-delà de la vulve et d'amener le pédicule assez près pour que les doigts et les instruments puissent l'atteindre; 5° saisir la tumeur, pour la tendre seulement, sans l'attirer, puis en enlever une série de fragments ou de tranches sur place, c'est-à-dire dans le vagin même, jusqu'à cequele doigt puissesentir lecol et lepédicule.

Je ne vous engage pas à recourir à la première de ces méthodes, celle des tractions violentes. Je l'ai exécutée une fois au début de ma pratique, et j'ai eu le regret de perforer la paroi utérine au niveau de l'implantation du pédicule par le.s tractions que j'avais faites pour abaisser la tumeur. On s'expose, en outre, par celte manœuvre, à renverser le fond de l'utérus et à le couper, croyant être encore sur le fibrome. •

La seconde méthode, qui est celle du morcellement, ou mieux de l'excision après morcellement, est beaucoup plus sûre, et c'est celle que vous m'avez vu exécuter sur notre malade. Théoriquement, il semble que la section par tranches doit exposer à des hémorrliagies dangereuses; il n'en est rien. Les vaisseaux de

ces fibro-myômes ne sont pas très-gros, elle sang qu'ils donnent s'arrête assez bien, soit spontanément, soit par le fait de la compression à laquelle la plupart d'entre eux sont soumis pendant la manœuvre. On croirait aussi que le vagin peut être blessé pendant l'opération. Mais ceci est une question de soin et de prudence. J'ai pour mon compte pratiqué six fois l'opération par morcellement, et je n'ai eu ni hémorrhagie ni blessure du vagin.

Yoici donc ce que j'ai fait sur la malade actuelle : j'ai saisi la tumeur de chaque côté avec une pince à trois griffes que j'ai confiée à un aide, puis je l'ai prise avec une autre pince de Museux (à deux griffes), d'avant en arrière. Nous avons attiré doucement la tumeur, jusqu'à ce que mon doigt ait pu, en la contournant, arriver sur un pédicule plus gros que le pouce, sortant par un orifice utérin très-agrandi. Cette manœuvre n'étant pas douloureuse, et le doigt introduit dans le rectum sentant d'ailleursà sa place normale un globe utérin notablement développé, je n'avais plus aucune préoccupalionde diagnostic.

Mais comme le pédicule était encore trop difficilement accessible pour que les instruments pussent arriver jusqu'à lui, je procédai ; au morcellement. Pour cela, pendant que deux aides tenaient les ] pinces fixatrices solidement implantées dans la tumeur, qui ne se I laissait pas déchirer, je conduisis, en prenant pour guide l'indica- I leur gauche, un bistouri dans l'épaisseur delà tumeur, et j'incisai I profondément en avant et à. gauche, puis en avant et à droite; 1 dégageant alors une de mes pinces, j'achevai avec de longs ciseaux I droits l'excision d'une première tranche. Je replaçai à ma droite i une des pinces à crochets, que je confiai de nouveau à un aide, i je coupai, moitié avec le bistouri, moitié avec les ciseaux, une ^ seconde trancheàgauche, puis une troisième à droite, et j'eus soin 1 pendant toute la manœuvre de repousser avec mon indicateur : gauche et de protéger la paroi vaginale. Un moment arriva où je 1 pus arriver facilement sur le pédicule et le couper sur place avec i des ciseaux courbes. Malgré son volume, il ne m'a pas donné d'hé- 1 morrhagic, et les suites de l'opération ont été des plus heureuses.

CENT TROISIÈME LEÇON

Prolapsus de l'utérus et du rectum.

1. Prolapsus complet de la matrice. — Variétés ou degrés de celte maladie. — Sa coïncidence avec l'allongement hypertrophique. — Symptômes physiques et fonctionnels. — Traitement curatif par l'cpisiorrluiphie, l'élytrorrhaphie et la résection du col. mis de côté dans le cas actuel à cause de ses dangers. — Procédé de Desgranges par le pincement, moins dangereux mais insuffisant pour le prolapsus complet. — Traitement palliatif. — Supériorité de l'appareil Borgniet. — H. Prolapsus incomplet de la matrice, avec prolapsus invaginé du rectum. — Étude de celle dernière maladie. — Caractères qui la distinguent de îa chute simple du rectum. — Guérison difficile. — Traitement par l'éleclricilé. — III. Nouveaux renseignements sur la malade qui précède. — Autre femme atteinte de prolapsus invaginé, et traitée par l'électricité.

Messieurs,

I. Prolapsus complet de la matrice. — J'ai fait venir du dehors une femme de 44 ans qui, après un séjour de quelques semaines dans nos salles pour une procidence complète de l'utérus, en est sortie munie d'un appareil dit redresseur, qui est destiné à empêcher la sortie de la matrice. A cette occasion, je vous ai dit que sous le nom ôe procidence et prolapsus de Vutérus, je comprenais trois variétés de lésions :

1° Un abaissement incomplet, sans prolapsus concomitant des cloisons recto-vaginale et vésico-vaginale;

2° Un abaissement, également incomplet, mais avec l'un ou l'autre des prolapsus vaginaux dont je viens de parler;

3° Un prolapsus complet (précipitation), différant des deux précédents en ce que le col de l'utérus a franchi la vulve et se présente à l'extérieur entre les deux cuisses (1).

(1) Cette division des abaissements de l'utérus diffère peu de celle qu'a présentée M. Courly dans son Traité des maladies de l'utcrns, p. 724, en donnant le nom à'aba'mement au déplacement de haut en bas, dans lequel Tutérus ne franchit pas le bassin, celui de descente au déplacement dans lequel le museau de tanche ap-

La malade à laquelle nous avons aiïairc appartenait à celte dernière catégorie. Aussitôt qu'elle était restée debout une heure ou deux, ou pour peu qu'elle eût marché, il lui sortait des organes génitaux une saillie arrondie, perforée à son extrémité. Celte saillie n'étaitautreque le col de l'utérus, dont la lèvre postérieure était légèrement excoriée. Elle s'avançait de sept à huit centimètres au delà de la vulve, et se trouvait circonscrite en avant et en arrière par le vagin, que le col entraînait avec lui, et qui, en l'accompagnant, s'invaginait, en ce sens que la partie supérieure devenait inférieure, après avoir franchi l'orifice vulvaire. Une sonde placée dans l'urèlhre, un doigt introduit dans le rectum, nous firent d'ailleurs reconnaître que ce n'était pas la muqueuse seule du vagin qui descendait ainsi, mais que c'était toute l'épaisseur de ce conduit, et, avec lui, la vessie en avant, le rectum en arrière; que c'étaient, en un mot, les cloisons vésico-vaginale et recto-vaginale.

Vous n'avez pas oublié non plus qu'à l'occasion de cette femme, je vous ai rappelé le travail dans lequel Huguier (1) a établi que, dans un grand nombre de cas de ce genre (prolapsus avec .invagination et précipitation), il y avait un allongement hypertrophiquede l'utérus. Sur notre malade, en effet, l'hysléromèlre, conduit avec toutes les précautions possibles dans la cavité de cet organe, nous adonné sept centimètres et demi, tandis qu'à l'état normal, chez les multipares, la longeur de la cavité utérine ne va pas au delà de six centimètres (57 à 58 millimètres).

En questionnant la malade sur les inconvénients que lui occa-

paraît à la vulve, et celui de précipitation au déplacement dans lequel la matrice tout entière a franchi l'enceinte du détroit inférieur. J'ai tenu à faire comprendre que, chez un certain nombre de femmes, la présence de la muqueuse vaginale hors des organes génitaux était une des causes des inconvénients dont elles se plaignent, et voilà pourquoi j'ai caractérisé autrement que M. Coiirty les trois variétés principales de prolapsus utérins. — Voyez aussi Fletwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, trad. par Wieland et Dubrisav. 2" édition. Paris, 187.3.

(1) Huguier, Mémoire sur l'allongement Iiijpertrophiqiie du col utérin (Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXIII, p. 279. Paris, 1859).

86 MALADlliS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA l'EMME.

sionnaiL celle chule de la malrice avec un peu d'allongemenl liypcrlropliique, nous avons appris que, sa profession de blanchisseuse l'obligeant à se tenir longtemps debout clà faire de fréquents efforts, elle avait, après quelques heures de travail, une fatigue dans le bas-ventre et les reins; la tumeur extérieure devenait alors le siège de démangeaisons et de chaleur qu'elle attribuait soit au frottement de la chemise dans les mouvements, soit au contact de l'urine après la miction. D'un autre côté, dans l'accomplissement de cette dernière fonction, le jet de l'urine, projeté de bas en haut par suite de l'abaissement de la vessie, venait mouiller les vêtements, ce qui était une autre cause d'incommodité.

Parmi ces symptômes fonctionnels, les uns, tels que les souffrances hypogaslrique et lombaire, peuvent être attribués aux tiraillements exercés sur le péritoine, l'ovaire et son cordon vasculonerveux, par la position anormale de l'utérus; les autres sont dus à l'irritation par le contact des corps étrangers et par la situation à l'extérieur de parties qui habituellement sont abriiées. Établissons cependant ici une distinction entre le col et le vagin. Vous savez, et je vous l'ai fait remarquer souvent dans nos explorarations avecle spéculum, que le col est insensible, que nous pouvons le toucher, le piquer, le pincer, le brûler, sansfaire naîlreaucune souffrance. Ce n'est donc pas lui qui devient douloureux par le frottement du linge ou le séjour de l'urine. Le vagin, au conlraire, est sensible, et je ne mets pas en doute que c'est à lui qu'il faut attribuer les inconvénients signalés par notre malade. Ici pourtant une nouvelle remarque doitêtre faite. Vous avez vu que cette muqueuse vaginale renversée était moins rose, moins humide et un peu plus consistante qu'àl'étatnormal. Elle s'est transformée pendant son séjour au dehors, s'est comme cutanisée, et a pris un épithélium plus épais et plus défensif que celui de l'état naturel. Par suite, elle est devenue moins sensible, et voilà pourquoi la malade se plaint d'incommodité et de gène, plutôt que d'une souffrance véritable. C'est ainsi que les choses se passent chez la plupart des femmes atteintes de prolapsus complet ou précipitation.

D'ailleurs, la tumeur disparaît en grande partie pendant le séjour au lit, ce qui amène un soulagement, et de temps en temps la malade lait avec sa main une réduction qui assure encore mieux ce soulagement.

L'ensemble des symptômes fonctionnels dont je viens de parler nous obligeait à faire tous nos eiForts pour trouver des moyens qui pussent débarrasser la malade. La chirurgie nous donnait le choi.K entre des tentatives de traitement curatif, et l'emploi de moyens palliatifs.

A. — Parmi les tentatives de traitement curatif se trouvaient :

i" Les opérations désignées sous le nom d'épislorrhaphie et à'élytrorraphie, qui ont pour but de rétrécir l'entrée du vagin et d'apporter ainsi un obstacle à la descente des parties placées audessus;

^° La résection conoïde du col utérin, telle que l'a faite Huguier ;

3° Le pincement du vagin avec de fortes serres-fines, tel que l'a proposé M. Desgranges, de Lyon (1).

• rje n'ai pas songé un seul instant à la première catégorie d'opérations, celles qui ont pour objet soit de rétrécir la vulve, en faisant une perte de substance sur la face interne des grandes lèvres, et les réunissant ensuite par des points de suture (épisiorrhaphie), soit de rétrécir le vagin, en enlevant deux bandes longitudinales de muqueuse sur cet organe et réunissant les deux bords de chacune des plaies (élytrorrhaphie).

Je les ai laissées de côté pour deux raisons : d'abord, parce que, dans le plus grand nombre des cas, elles n'ont donné aucun succès , ou n'ont amené qu'une guérison temporaire. La chute s'est reproduite peu de temps après; en effet, malgré les cicatrices, la vulve et le vagin avaient conservé leur laxilé, et la manœuvre opératoire n'avait pas corrigé le relâchement de toutes les parties contenues dans l'excavation pelvienne, relâche-

(1) Dcsgrangcs, Gazelle des hôpitaux, 1852.

ment qui était la cause principale de la précipitation; ensuite parce que, dans un certain nombre de faits qui n'ont pas été publiés et qui sont venus à ma connaissance, les malades ont eu consécutivement une péritonite mortelle. J'ai vu, dans lecours de mes études, succomber de celte façon deux femmes qui avaient été opérées, l'une par Blandin, l'autre par Jobcrt de Lamballe. Or du moment où l'opération ne réussit pas ou ne réussit qu'exceptionnellement, et où cependant elle expose les jours, elle ne doit pas être mise en question.

M. le D'Emm. Bourdon a repris celte question dans sa thèse pour le doctoi'at (1), et il a rapporté deux faits observés récemment dans les hôpitaux de Paris, dans lesquels les chirurgiens ont enlevé de chaque côté du vagin une portion de la muqueuse et réuni par des points de suture les deux plaies ainsi formées, imitant en cela le procédé d'élytrorrhaphie imaginé par Jobert de survenue, et modifié par Sims. Dans un de ces cas la mort est Lamballe dans l'autre la guérison du prolapsus paraît avoir eu lieu; cependant la malade n'a pas été suivie assez longtemps pour qu'on soit siir qu'il n'y a pas eu de récidive, et que [^la malade a été débarrassée de ses malaises.

En effet, quand une péritonite mortelle ne survient pas après des opérations de ce genre, une pelvi-péritonile adhésive paraît avoir lieu assez souvent, et peut laisser après elle des souffrances causées par le tiraillement des adhérences dans la station verticale et la marche, et je me demande si ces souffrances substituées à la gêne que provoquait le prolapsus utérin ne doivent pas s'ajouter aux chances de mort pour faire rejeter l'opération.

Sous ce rapport, des détails intéressants se sont produits dans l'argumentation de la thèse de M. Emm. Bourdon. MM. Delens et B. Anger, qui étaient examinateurs, ont rapporté chacun une observation dans laquelle l'autopsie, faite plus ou moins longtemps après une opération sanglante pratiquée pour un prolapsus du

(1) Emmatuiel Bourdon, Des anaplasties périnéo-vaginales dans le trailemenl des polypes (le l'ulérus, des cijslocéles el des reclocéles. (Paris, 1875, n" 61.)

PROLAPSUS DE L'UTÉUUS ET DU PiECTUM. 89

col, a permis de constater que des adhérences solides s'étaient établies entre l'utérus et les parties circonvoisines, et que probablement ces opérations avaient réussi en amenant une pelvi-péritonite plastique ou adhésive qui avait fait naître ces adhérences.

Je transcris ici la note qu'a eu l'obligeance de me remettre M. Delens. Il y est question, non pas d'une élytrorrhaphie, mais d'une amputation du col; mais il est permis de croire, et j'incline beaucoup vers cette opinion, que toutes les opérations sanglantes, et même les traitements palliatifs, quand ils font disparaître le prolapsus uiérin, n'agissent pas autrement que par la production d'une pelvi-péritonite adhésive.

« Ancien prolapsus utérin guéri par l'amputation du col. — Autopsie faite huit ans après. — La femme X..., âgée de 50 ans, entrée le 28 juillet 1864 à l'hôpital Lariboisière , salle Sainte- Jeanne, n°8, avait été opérée sept ou huit ans auparavant d'un prolapsus utérin par l'amputation du col au moyen de l'écraseur et avait été débarrassée de son infirmité par celte opération.

» A son arrivée dans le service, elle présentait des signes de péritonite et d'une rétention d'urine. La cathétérisme était difficile à cause delà déviation de l'urèthre accolé derrière la symphise. On constatait, en outre, un degré assez considérable de reclocèle vaginale, mais l'utérus n'était nullement abaissé, ainsi que le toucher permettait do le constater. La malade mourut le 31 juillet 1872.

» A Vautopsie, faite le 2 août, on trouva une péritonite généralisée avec adhérences des anses intestinales entre lesquelles existaient plusieurs abcès enkystés.

»De plus, tous les organes contenus dans le petit bassin étaient englobés c^ans une masse dense indurée, comme fibro-carlilagineuse à la coupe, et creusée de vacuoles remplies de pus.

» La face antérieure de la vessie était libre et non adhérente à la paroi abdominale. Le rectum était fortement dévié à droite et l'utérus, immédiatement appliqué à la concavité du sacrum par

sa face postérieure, y était fixé par des adhérences solides et anciennes. Son volume était presque doublé et il dépassait par son fond les limites du petit bassin. On ne retrouvait aucun vestige rcconnaissable des trompes et des ovaires au milieu des adhérences et du tissu lardacé qui environnait l'utérus. »

5° L'opération de Iluguier consiste à réséquer toute la portion sous-vaginale du col utérin, en donnant à la section la forme d'un cône à sommet tourné en haut, de manière à augmenter l'étendue en hauteur de laperledcsubstance. Mon intention n'est pas non plus de recourir à ce mode de traitement. Je ne nie pas qu'il ail donné de bons résultats; mais il a, comme les précédents, occasionné quelquefois la mort par péritonite suppurée.

Je comprends que Iluguier et d'autres opérateurs se soient laissé entraîner, à l'époque où les moyens palliatifs étaient presque tous insuffisants. Mais aujourd'hui nous possédons un appareil contentifqui réussit habituellement. Je pense donc qu'il faut lui donner la préférence, et qu'on ne doit songer à une opération curative qu'après avoir constaté que cet appareil est insuffisant.

S° Quant au troisième traitement opératoire, celui de Desgranges, je l'aurais adopté plus volontiers, parce qu'il n'est pas aussi dangereux; je ne connais du moins aucun fait de mort après son emploi, et je l'ai utilisé moi-même plusieurs fois avec avantage. Seulement, s'il a quelque chance de réussir dans la seconde variété de prolapsus, il n'en est plus de même dans la troisième, surtout lorsque la malade a passé la quarantaine ; et si la précipitation date de plusieurs années, comme cela avait lieu ici, il n'est pas permis d'espérer que les cicatrices multipliées consécutives à la chute des serres-fines corrigeront les effets d'un relâchement très-considérable, tant des tissus de l'excavation pelvienne que de ceux de la vulve elle-même.

B. — J'ai donc pensé que le mieux à faire pour cette malade était de recourir aux palliatifs, c'esl-cà-dire à l'un de ces instruments connus sous le nom de pessaires, que l'on introduit dans le vagin et qui, en fermant cet organe et distendant ses parois.

PROLAPSUS DK L'UTÉUUS ET DU RECTUM. 91

le forcent à rester en place, et s'opposent à la précipitation.

Je n'ai pas mis en question les pessaires ordinaires engim- I blette, cnbondon, élytroïdes, ceux, en un mot, qui doivent tenir : sans support extérieur; car ils seraient sortis facilement au I moindre mouvement, à cause de la laxité de l'ouverture vulvaire. . Applicables dans les cas où cette ouverture a conservé une cer- I laine rigidité, ils ne conviennent pas dans ceux où le relâchement . est aussi considérable qu'il l'était ici. Pour la même raison je

Fig. 53. — Pessaire de M. Borgniel.

n'ai pas songé non plus au pessaire à air de Gariel, que vous m'avez vu employer quelquefois sur des femmes atteintes de prolapsus incomplet de l'utérus, avec rigidité suffisante de la vulve, et sur d'autres atteintes de déviations utérines douloureuses. Ce pessaire n'aurait pas plus tenu que les précédents, à cause de la laxité du périnée. Il fallait un moyen mécanique fermant l'entrée du vagin et qui pût être maintenu sans douleur. Celui que j'ai

92 MAUDlliS DKS ORGANES GÉNITAUX DU LA FEMMIi.

adopté pour celle malade et pour tous les cas analogues, est celui de M. Borgniet (fig. 53).

Il se compose d'une lige en caoutchouc, sorte de cylindre ou bondon A, long de deux à trois centimètres, régulièrement excavé ou Irès-forlemenl échancré à sa partie supérieure, et fixé à sa partie iulcrieure par une plaque creuse en gulla-percha BCDE, laquelle selornaine en arrière par des tubes sous-cuisses de caoutchouc TT TT. Ceux-ci vont, par l'intermédiaire de lanières de cuir, s'attachera une petite ceinture faite exprès.

La malade vous a laissé voir comment s'applique et fonctionne cet appareil. La ceinture étant d'abord fixée autour du corps, le cylindre est conduit dans le vagin, et la plaque périnéo-vulvaire qui le supporte est fixée à la ceinture par les quatre courroies. L'utérus et le vagin se trouvent ainsi maintenus de deux façons : 1" par le bouchon qui soutient le col de l'utérus ; 2° par la plaque qui, conjointement avec le bouchon, ferme la vulve et s'oppose à la descente.

Vous avez d'ailleurs entendu cette femme exprimer sa satisfaction sur les bons effets de son appareil, et sur l'amélioration qu'elle en a obtenue, depuis quatre mois qu'elle s'en sert.

Sur d'autres femmes qui reviennent de temps en temps dans le service, j'ai observé un résultat analogue, et j'en suis venu à penser que, de tous les palliatifs destinés à corriger les inconvénients du prolapsus complet de la matrice, celui dont je viens de parler est le plus avantageux.

Sur une dame de la ville, qui est âgée d'une trentaine d'années et qui avait eu son prolapsus complet après deux accouchements, le traitement par le pessaire dont il s'agit a été non pas simplement palliatif, mais tout à faitcuratif. J'ai fait sur celte maladie trois remarques intéressantes.

1° Je lui avais conseillé en 1875 le pessaire Borgniet. Elle l'a porté un peu plus d'une année. Au bout de ce temps elle a essayé de s'en passer et elle a vu avec satisfaction que son utérus

PROLAPSUS DE L'L'TÉUUS ET DU RECTUM. 93

ne descendait plus, ou que tout au moins elle n'avait plus de saillie incommode à la vulve.

2" Néanmoins il est resté quelques douleurs dans la marche, la station debout et les efforts. Rapprochant ces phénomènes des lésions observées par MM. Delens et B. Anger (voy. p. 88), je me suis demandé si la réduction, devenue permanente, de cet utérus n'était pas due aussi à ce que des adhérences s'étaient établies, à la suite d'une pelvi-péritonite chronique, entre cet organe et les parties voisines, et à ce que ces adhérences maintenaient la matrice dans l'excavation pelvienne. Le fait viendrait alors à l'appui de cette opinion qne le prolapsus complet ne guérit radicalement que de cette façon, c'est-à-dire au moyen d'adhérences amenées par une pelvi-péritonite plastique entre l'utérus remonté et les parties circonvoisines. J'ai d'ailleurs une raison pour croire que chez cette dame les choses s'étaient passées de cette façon, c'est que, malgré laguérison du prolapsus, elle souffrait. Cela ne tenait-il pas au tiraillement des adhérences en question, et, par suite, à la reproduction fréquente, mais dans Tme proportion minime, de la pelvi-péritonite?

3° Chose remarquable, ou qui du moins m'a bien étonné: en touchant cette malade trois mois après la guérison de son prolapsus, j'ai trouvé son col réduit à des proportions ordinaires, et sans l'allongement hypertrophique que j'avais constaté à l'époque où existait le vice de conformation. Y aurait-il donc une relation de cause à effet entre l'abaissement et l'allongement?

II. Prolapsus incomplet avec cyslocèle vaginale, compliqué d'invagination ou prolapsus invaginé du rectum. — La malade couchée au numéro 24 de la salle Sainte-Catherine est âgée de 29 ans, et est venue réclamer nos soins pour deux prolapsus; l'un de la matrice, l'autre du rectum, qui paraissent avoir été causés par trois fausses couches faites à cinq et six mois, et à la suite desquelles le lit n'a été gardé qu'un très-petit nombre de jours.

Je m'arrêterai peu sur la première de ces lésions. Elle consiste surtout en un gonflement qui paraît à la vulve pendant la

marche et pendant la station verticale prolongée, et qui est formée par la cloison vésico-vaginale. Comme le col de l'utérus est en même temps descendu, puisque, sans s'avancer jusqu'à la vulve, nous le trouvons à deux centimètres d'elle au moment où la malade foit un effort, nous pourrions dire qu'il s'agit d'un prolapsus incomplet de la matrice. Mais comme, en même temps, il y a une saillie à la vulve, et que cette saillie est fournie par un relâchement et une procidence de la cloison vésico-vaginale, on pourrait également caractériser la situation de cette femme en disant qu'elle est atteinte d'une cystocèle vaginale. Il s'agit là, au reste, d'une lésion peu incommode, à laquelle nous pourrons remédier plus tard avec un pessaire semhiable à celui de la malade précédente. Mais, en ce moment, j'ai bien plus à m'occuper de l'autre lésion que présente cette femme; c'est encore une procidence, mais une procidence du rectum.

Le déplacement n'est pas constant; il ne se produit pas dans la marche et la station verticale, ainsi que cela arrive dans certains cas. Il ne se montre que quand la malade va à la garderobe. Nous avons fait deux explorations : une longtemps après que la défécation avait eu lieu, l'autre immédiatement après cet acte.

La première ne nous a permis de rien voir. Il n'existait, au moment où nous l'avons faite, aucun gonflement, hémorrhoïdaire ou autre, de l'anus, et en invitant la malade à faire un effort pendant qu'elle était couchée sur le côté, nous n'avons vu se présenter aucune tumeur. En conduisant le doigt dans le rectum, je n'ai de même senti aucune saillie anormale , mais j'ai été frappé de la facilité avec laquelle le toucher se faisait. Le sphincter n'apportait aucune résistance et l'anus était des plus dilatables. Deux et ensuite trois doigts ont pu entrer simultanément dans l'intestin sans le moindre eiïort, et sans que la malade éprouvât de souffrance.

La deuxième exploration a été faite au moment où la malade revenait du cabinet de garde-robe. Nous l'avions engagée à ne

pas faire rentrer la tumeur qu'elle nous avait dit se produire habituellement pendant la défécation. En effet, nous avons vu à l'anus ime saillie arrondie, cylindrique, allongée, longue de 7 centimètres, de couleur rouge, humide et onctueuse à sa surface, qui est celle d'une membrane muqueuse. L'extrémité inférieure de cette saillie présente une ouverture par laquelle le doigt pénètre profondément. L'extrémité supérieure, qui se trouve ail niveau de l'orifice anal normal, présente sur tout son contour un ciil-de-sac qui s'oppose à la pénétration du doigt. Après avoir constaté et vous avoir mis à même de constater lesdétails qui précèdent, j'ai saisi la tumeur à pleine main, et, la refoulant vers l'anus, je l'ai fait rentrer complètement et avec la plus grande facilité.

J'ai, relativement à cette tumeur réductible, à poser devant vous les trois questions suivantes : i" Par quoi est-elle formée? 2° Comment s'est-elle produite? 3° Quel traitement avons-nous à lui opposer?

1° Par quoi est-elle formée? — Elle est évidemment formée par le rectum qui, sortant à travers l'anus, vient faire hernie à l'extérieur. Mais est-ce là ce que l'on décrit sous le nom de prolapsus ou procidence du rectum, ou s'agit-il d'autre chose? Ce n'est pas la procidence telle qu'on la comprend habituellement. Sous ce nom, en effet, l'on désigne une saillie beaucoup moinsallongée que ne l'est celle-ci et qui est constituée exclusivement par la membrane muqueuse. C'est ainsi que les sujets atteints d'hémorrhoïdes internes procidentes m'ont toujours paru n'avoir qu'une sortie de la muqueuse épaissie par des varices hémorrhoïdales, et facilement séparable de la tunique musculaire. C'est ainsi encore que la procidence rectale, si fréquente chez les enfants,n'est formée également quepar la membrane muqueuse. Ici, il est trop évident qu'il ne s'agit pas de la muqueuse seule. D'abord la tumeur est beaucoup plus allongée que ne pourrait l'être une hernie de ce genre. Ensuite, en portant un doigt dans la cavité, on sent très-bien une paroi plus épaisse que ne serait la muqueuse

sortie et adossée à elle-même. Enfin, je vous ai fait constater, au moment où la tumeur était sortie, que sa partie antérieure se gonflait sous l'influence de la toux, et que la pression refoulait quelque chose en faisant entendre du gargouillement : c'était une partie de l'intestin grêle qui venait s'engager dans le cul-de-sac péritonéal intermédiaire à la vessie et au rectum. Si la muqueuse eût seule formé la tumeur, cette hernie secondaire n'aurait pu se produire.

Vous voyez donc que, s'il est permis de considérer la maladie actuelle comme une chute ouprocidence, il est bon delà désigner par une dénomination qui fasse bien comprendre qu'il s'agit d'autre chose que d'une sortie de la muqueuse rectale. C'est ce qu'a très-bien compris Nélaton (1), lorsqu'il a décrit l'invagination du rectum dans un article différent de celui qu'il consacrait à la chute de cet organe. Sur notre malade, il s'agit, en effet, de l'invagination du rectum procident, c'est-à-dire qu'au moment de la chute, toute la paroi rectale sort à travers l'anus en s'adossant à elle-même, ce qui constitue une lésion beaucoup plus complexe et rebelle que ne l'est le simple prolapsus de la muqueuse chez les enfants, ou chez les adultes hémorrhoïdaires.

2° Comment s^est produite la tumeur? — C'est tout d'abord chose difficile à comprendre qu'un prolapsus invaginé aussi long que celui auquel nous avons affaire. Mais trois conditions, l'une prédisposante, les deux autres occasionnelles, en rendent compte assez aisément. La première est celle-ci : un certain nombre de sujets adultes ont, par suite d'un excès de longueur du rectum ou par suite des efforts répétés de garde-robe, un peu d'invagination à la partie supérieure ou moyenne de cet intestin; l'invagination reste intérieure ; elle n'arrive pas jusqu'à l'anus, ou, si elle s'en approche, elle ne le franchit pas. Mais que la portion invaginée s'allonge, que les moyens d'union se relâchent, que le sphincter perde de sa rigidité, vous comprenez qu'alors l'invagination peut descendre et paraître au dehors.

(1) Nélaton, Éléments de ■pathologie, tome V.

Il me reste à indiquer les deux causes occasionnelles auxquelles je faisais ajlusion tout à l'heure. Il est probable que chez cette femme, à la suite des accouchements, tout s'est relâché dans l'excavation pelvienne, et nolammentles replis du péritoine, les terminaisons du releveur de l'anus, en un mot tout ce qui maintient le rectum dans le bassin au moment de l'expulsion des matières fécales. Il est certain, d'autre part, que le sphincter aperdu sa tonicité et sa rigidité, puisqu'il n'apporte plus le moindre obstacle à l'introduction de plusieurs doigts dans l'intestin, et j'ai tout lieu de penser, comme je le dirai tout à l'heure, que son relâchement est dû en grande partie à l'habitude de la pédérastie. Il faut donc c considérer cette lésion que je nomme prolapsus invaginé, comme p préparée par une invagination intérieure ancienne et comme due u ultérieurement au relâchement des moyens d'union du rectum, a ainsi qu'au relâchement du sphincter.

3° Quel peut être le traitement? — Pour l'instant, le traitement |. palliatif qu'a employé la malade, c'est-à-dire la réduction faite immédiatement après la garde-robe, a été suffisant, et si les c choses restaient dans l'état où elles sont aujourd'hui, on pourrait me songer à rien de plus. Mais il faut s'attendre à une aggrawation du mal, si l'on se contente de ce moyen palliatif. Avec 1 les relâchements qui existent, et surtout avec cette flaccidité ex- ; trême du sphincter, il est inévitable que, d'un instant à l'autre, le prolapsus se produise, non plus seulement au moment de la i défécation, mais aussi pendant la marche et la station verticale; la tumeur serait dès lors presque continuellement au dehors, ses : frottements contre la chemise l'irriteraient, la station assise • serait empêchée, et l'infirmité serait aussi prononcée et aussi 1 incommode que possible, sans compter que, d'un instant à l'autre, des phénomènes d'étranglement pourraient survenir. C'est pour- I quoi nous devons chercher s'il n'y a pas quelque moyen curatif I capable de soustraire cette femme, encore jeune, aux ennuis I qui la menacent. Nous sommes d'autant plus fondés à le cher- ' cher que, le jour où le prolapsus en sera venu à se produire avec

GOSSELiN. Clin. chir. Kl. 7

facilité, au moindre effort et pendant la marche, ce jour-là il serait probablement impossible de trouver des moyens curatifs efficaces, et la plupart des palliatifs seraient insuffisants.

Que faire donc? Ici, je trouve dans les auteurs que je consulte des documents insuffisants ou du moins fort embrouillés. Cela tient à ce que la plupart d'entre eux ont confondu dans la même description le prolapsus non hémorrlioïdal de la muqueuse, le prolapsus hémorrlioïdal, et l'invagination. Or les moyens qui peuvent suffire pour les deux premiers, tels que l'excision des phs rayonnés de l'anus, suivant le procédé de Dupuytren, et les cautérisations diverses seraient, dans le cas actuel, absolument inefficaces.

Je ne connais, pour le prolapsus invaginé, que deux modes de traitement susceptibles de réussir : l'électrisation, et la suture entortillée après excision d'une partie du contoiir et par conséquent du sphincter anal . Vous voyez seulement que ces deux moyens s'adressent à l'un des éléments de la maladie, le relâchement du sphincter, mais qu'ils ne peuvent rien contre cet autre élément le relâchement des moyens d'union dans l'excavation pelvienne, et c'est peut-être parce qu'ils ne remédient pas à ce dernier qu'ils ont beaucoup de peine à réussir.

A. Vélectrisalion n'a pas été employée souvent, mais j'ai eu l'occasion de la mettre en usage à l'Ilôtel-Dieu sur un adulte que j'ai traité dans le service de Roux, et en remplacement de ce professeur absent. Le malade a quitté l'hôpital, guéri. Ne l'ayant pas revu, je n'ai pas le droit d'assurer que la guérison a été définitive. Seulement l'impression que m'a laissée ce fait a été très-favorable. C'est pourquoi je suis décidé à commencer sur notre malade ce mode de traitement, en me servant de l'électro-puncture. Tous les deux jours d'abord, et au bout d'une semaine tous les jours, je traverserai la peau de l'anus avec une aiguille à acupuncture, et je la conduirai à deux centimètres environ de profondeur, de manière à la loger dans le côté droit du sphincter. J'en ferai autant pour le côté gauche. Je mettrai les deux aiguilles

en communication avec les deux pôles d'une pile à courants in- Icrmiltents (celle de Morin et Legendre, ou celle de Gaiffe). Je laisserai passer le courant pendant dix minutes, et je retirerai alors les aiguilles. Nous continuerons ainsi, jusqu'à ce que vingtcinq ou trente séances aient eu lieu. De temps en temps, je pratiquerai le toucher rectal, afin de voir si le sphincter reprend de sa contractilité et de saridigité. Au bout du temps qui vient d'être indiqué, je cesserai l'électrisation, et je verrai quel aura été le résultat. Si le rectum ne descend plus au moment de la défécation, j'espérerai que la guérison est obtenue, mais je ne considérerai cette guérison comme définitive que s'il m'est donné ée la constater plusieurs mois après la cessation du traitement. Si le rectum descend rarement, et en formant une tumeur moins considérable que celle que nous avons observée , j'en conclurai qu'une amélioration a été obtenue, j'engagerai la malade à faire le moins d'efforts possibles pour les garde-robes et à réduire promptement le prolapsus qui se serait produit. Je lui donnerai en outre, ou je lui ferai donner le conseil de ne plus se soumettre à la pédérastie, qu'elle nous a avoué avoir subie assez fréquemment dans les derniers mois qui ont précédé son entrée à l'hôpital. Si enfin je constate que l'électricité ne nous a donné ni guérison, ni amélioration, je proposerai à la malade le second mode de traitement curatif que nous avons à notre disposition.

B. Ce second mode de traitement est Vexcision d'une partie du sphincter et de la peau de l'anus, excision suivie de la suture enchevillée, telle que l'a proposée le professeur Roux pour les déchirures du périnée après l'accouchement.

L'opération dont il s'agit n'a pas été pratiquée souvent. Alph. Robert me paraît être le premier chirurgien qui l'ait laite. C'était le 13 juillet 1839, sur une femme dont il a rapporté l'observation (i).

Roux, de son côté, a eu l'occasion de pratiquer deux fois, et à

1 Alph. Robert, Mémoire sur un nouveau moyen de remédier à la chute du rectum. (Mémoires de V Académie de médecine, 1843, t. X, p. 88.)

peu près de la môme manière, celte opération en 1842, probablement sans avoir eu connaissance du fait de Robert. Du moins dans la thèse de M. Fremy, dans laquelle sont consignées les deux observations de Roux (i), il n'est pas question du fait de Robert. Quoi qu'il en soit, les deux chirurgiens ont procédé de la même façon. Dans un premier temps, ils ont enlevé à la partie postérieure du contour anal un lambeau triangulaire comprenant la peau et une partie du sphincter. Dans un deuxième temps, ils ont réuni, au moyen de deux points de suture enchevillée, les bords de la surface sanglante. Ils ont ainsi rétréci l'ouverture de l'anus, et ont pensé avec raison que celte diminution d'étendue suffirait pour empêcher ultérieurement la descente du rectum. Un succès, au moins temporaire, a justifié ces prévisions. Pourtant il faut convenir que, dans les trois cas, les malades n'ont pas été revues assez longtemps après l'opération pour qu'on puisse être cerlain de la persistance du résultat.

J'ai eu moi-même une fois, mais une seule, l'occasion de pratiquer l'opération de Roux et Robert en 1868, dans cet hôpital, sur une femme atteinte d'un prolapsus invaginé très-long, qui sortait incessamment pendant la marche et la station verticale. Mais un érysipèle est venu compUquer les suites, et s'est terminé par la mort.

Nota. — Trente séances d'électricité ont été faites sur la malade, suivant le mode que j'ai indiqué plus haut. Au moment où j'écris ces lignes, soixante jours se sont écoulés depuis la trentième séance , et nous avons fait les deux observations suivantes :

l°Le sphincter est beaucoup plus serré, et ne permet plus qu'avec difficulté l'introduction du doigt;

2° Depuis dix semaines environ, la défécation s'est faite sans que le rectum descendit. Nous avons donc obtenu de l'électricité

(I) Fremy, De la suture du périnée dans le cas de déchirure de cette partie, et comme moyen de guérison du prolapsus du rocliim. Thèse de Paris, 13 mai 1813.

PROLAPSUS DE L'UTÉRUS ET DU RECTUM. Wl

un bon résultat. Se mainliendra-t-il? Je l'espère; mais le temps seul nous enseignera sur ce point.

II. Nouveaux renseignements sur la malade qui précède. — AîUre femme atteinte de prolapsus invaginé et traitée par Vélectricité. — La malade dont il vient d'être question s'est présentée de nouveau à notre consultation, six mois après son traitement. Elle nous a appris que le prolapsus ne s'était pas reproduit ane seule fois, et en pratiquant le toucher rectal, j'ai senti que le sphincter avait une tonicité assez forte. Interrogée confidentiellement, cette femme nous a d'ailleurs assuré qu'elle n'avait plus subi la pédérastie. Tout en attribuant à l'électrisation la plus grande part du succès, je dois aussi faire la part de cette suppression de la cause occasionnelle.

Cette dernière réflexion m'est inspirée par les détails qui concernent une autre femme traitée en ce moment dans le service (août 1878) pour la même maladie. Elle a 25 ans, n'a jamais eu d'enfants et se plaint de sentir son fondement tomber après la défécation, et quelquefois après une course un peu longue. Je constate encore chez elle, après expulsion d'un lavement, un prolapsus invaginé long de cinq à six centimètres, et après l'avoir réduit, je peux introduire sans la moindre résistance quatre de mes doigts dans le rectum. Le sphincter est évidemment sans contraction et sans tonicité, et cependant on ne voit aucune hémorrhoïde ni interne ni externe. Nous apprenons d'ailleurs que la malade n'a pas eu dans son enfance cette procidence si fréquente de la muqueuse, qui, à la rigueur, si elle avait persisté depuis longues années, aurait pu produire la dilatation de l'anus et l'invagination.

En l'absence de toutes les causes avouables qui, comme l'accouchement et de grands efforts professionnels, auraient pu amener le relâchement des attaches pelviennes du rectum, ou qui, à la manière des hémorrhoïdes internes, auraient pu occasionner la dilatation progressive du sphincteranal, j'ai pensé à lapédérastie fréquente; et en elîet l'interne du service, que j'avais prié de

questionner seul la malade sur ce sujet délicat, a obtenu d'elle des renseignements qui ne nous ont laissé aucun doute sur l'intervention de cette cause dans la production de l'invagination.

J'ai dès lors fait savoir à la malade que j'avais un moyen de la guérir, l'électricité, mais que la guérison ne serait définitive qu'à la condition de renoncer tout à fait dans l'avenir à l'acte qui avait produit la maladie, curable encore aujourd'hui, mais menaçant de devenir incurable et des plus incommodes si la même cause continuait à agir.

Cette jeune femme a subi vingt séances d'électro-poncture (une chaque jour, pendant 20 jours), suivant le procédé indiqué plus haut, et aujourd'hui le prolapsus ne se reproduit plus pendant la défécation, l'anus est beaucoup plus serré, etj'ai toutlieu d'espérer une guérison définitive, si la malade suit les conseils que je lui ai donnés.