CENT SEPTIÈME LEÇON

Kyste hydatique du foie.

Tumeur profonde et fluctuante de l'hypochondre droit. — Présomption pour nm poche hydatique du foie. — Précautions et ménagements pour éviter la suppuration. — Clioix à faire entre la temporisation et l'intervention. — L'incision par le procédé de Récamier n'est honne que pour les cas où le kyste est déjà suppuré. — La ponction simple, répétée de temps en temps, est préférable pour les kystes non suppurés. — Elle est tantôt palliative, tantôt curative.

Messieurs,

La malade qui est entrée au n" 4 de la salle Sainte-Catherine est tourmentée par un gonflement de l'hypochondre droit qui, sans la faire beaucoup souffrir, la gêne, etsurtout paraît lui occasionner des digestions un peu laborieuses. En palpant le côté malade, vous avez senti, au-dessous du bord des fausses côtes, une tension élastique qui n'existe pas à l'état normal et qui ne se rencontre pas du côté opposé. En plaçant les deux mains à une certaine distance l'une de l'autre et faisant la pression prolongée dont je vous ai parlé déjà, je crois avoir senti une fluctuation profonde un peu douteuse, qui m'a fait croire à l'existence d'une collection liquide. En faisant la percussion digitale, j'ai trouvé une maiité prononcée, mais je n'ai pas senti le frémissement hydatique.

Cependant, comme il n'y avait jamais eu du côté du foie de symptômes fonctionnels pouvant indiquer soit une hépatite terminée par suppuration, soit une accumulation de bile dans la vésicule, soit un abcès consécutif à une péritonite partielle ; comme, d'autre part, la position évidemment profonde du foyer rénitent et fluctuant ne permettait pas de penser qu'il fût placé

GOSSELiN. Clin. chir. III.— 1)

dans l'épaisseur de la paroi abdominale, je ne pouvais pas croire à autre chose qu'à une colleclion liquide occupant le foie, et du moment où la santé générale ne s'était pas altérée pendant le développement de cette collection, c'était un motif de plus pour penser, malgré l'absence de signes palhognomoniques, à une tumeur hydatique, laquelle tumeur n'avait pas encore suppuré.

D'après ce diagnostic, et en vue d'éloigner toutes les causes de suppuration, j'ai demandé que la malade fût examinée avec discrétion et ménagement, me réservant de l'observer moi-même i quelques jours, et de l'examiner à nouveau avant de prendre un

parti.

Mes observations ultérieures m'ont confirmé dans la pensée que j'avais bien affaire à un kyste hydatique, à cause de la fluctuation profonde, que j'ai sentie un peu mieux, et à cause de l'impossibiUté d'expliquer autrement l'apparition et le développement d'une tumeur fluctuante du foie, sans altération de la santé générale. La ponction d'ailleurs devait décider en dernier ressort la question.

Je discutai, comme il faut le faire dans tous les cas de ce genre, le problème de la temporisation ou de l'intervention. Vous savez, messieurs, que l'intervention, si prudente et si réservée qu'elle soit, expose, dans une certaine mesure, k la suppuration; vous savez que la suppuration des grands kystes hydatiques a des dangers, et j'ajoute que, quand il s'agit du foie, ces dangers sont augmentés par la présence du péritoine, qui peut s'enflammer gravement, soit par l'effusion, dans sa cavité, du liquide contenu dans le kyste, soit parla propagation d'une inflammation intense développée dans ce dernier. C'est pourquoi il vautmieux, sur certains sujets, temporiser; cela estpréférable, par exemple, lorsque le kyste est encore peu volumineux, que le diagnostic laisse des doutes, et que les symptômes fonctionnels restent nuls ou peu accusés. Ce n'est pas tout à fait le cas ici. La tumeur est assez volumineuse, le diagnostic n'est guère douteux, et la malade éprouve une certaine gône causée sans doute par la distension de

!a poche et la compression qu'elle exerce sur les organes voisins. Dans cet état de choses, en temporisant nous exposerions la malade aux dangers d'une rupture du kyste et de l'effusion de son contenu dans la cavité péritonéale. Nous l'exposerions de plus à un autre danger qu'ont signalé les observateurs modernes, et surtout M. Davaine, celui du trouble de la santé auquel pourrait donner lieu la suppression d'une partie du tissu hépatique par la compression qu'exercerait sur lui la tumeur, si on la laissait arriver à des proportions trop considérables.

Pour ces motifs, l'intervention me paraît bien indiquée. Seulement elle doit être aussi simple que possible, afin de ne pas exposer la malade à la péritonite et à la suppuration du kyste.

Aussi je n'ai pas songé à l'opération qui tout d'abord semble la seule acceptable, comme étant la plus susceptible de conduire à une guérison radicale: je veux parler de la méthode de Récamier, consistant à cautériser, couche par couche, la paroi abdominale, de façon à amener des adhérences entre le péritoine de cette paroi et la poche, pour ouvrir ensuite cette dernière à l'époque où l'on est en droit d'espérer que des adhérences sont établies. Certes cette méthode est ingénieusement et heureusement combinée pour éviter que le liquide de la poche hydatique s'épanche dans la séreuse abdominale; mais elle ne peut donner la guérison que ; parle développement de l'inflammation suppurative et des gra- ! nulations, après expulsion de la membrane anhiste tapissant la • surface interne de la tumeur. Or nous avons toujours à craindre, outre la péritonite, la putridité résultant et de l'altération des ' membranes hydatiques au contact de l'air, et du séjour, difficile ; à éviter, du pus dans une cavité spacieuse dont l'ouverture est ' toujours un peu étroite relativement aux dimensions de" cette

■ cavité. 11 y a donc là deux dangers possibles : la septicémie, et l'extension, de proche en proche, de la phlegmasie au péritoine, à travers le parenchyme plus ou moins aminci du foie.

Pour ces raisons, je rejette absolument le procédé de Récamier,

■ c'est-à-dire la grande incision, lorsque les kystes hydatiques du

foie ne sont pas encore suppures. Je sais qu'il a donné quelques succès brillants, mais je sais aussi qu'il a donné un bon nombre de morts. Je n'ai pas de statistique personnelle, puisque je ne l'ai pas employé moi-même. Je ne puis produire de statistiques empruntées à d'autres, parce que les faits malheureux n'ont pas été publiés; mais je suis certain d'avoir entendu quelquefois parler de kystes hépatiques non suppures qui, traités de cette façon dans divers hôpitaux, s'étaient terminés par une péritonite grave ou une infection purulente, et ces résultats sont tellement en rapport avec ce que je connais du danger de la suppuration des kystes hydatiques, que je n'hésite pas à les accepter et à les invoquer contre la doctrine thérapeutique qui proposerait l'emploi immédiat de la méthode Récamier pour les kystes non encore suppures.

Mon opinion change lorsque la tumeur est déjà en suppuration. Que celle-ci soit survenue spontanément ou qu'elle ait été consécutive à une ou plusieurs ponctions simples, ou à une injection iodée, il est évident que du moment où le pus existe et où sa présence est démontrée par le résultat delà dernière ponction, il faut lui donner une issue à l'extérieur, sous peine de le voir s'épancher dans le péritoine, et il est certain qu'alors l'opération de Récamier est ce qu'il y a de plus sûr. Je l'ai employée il y a quelques années dans un cas de ce genre. Le kyste hépatique avait suppuré spontanément; nous en avions été avertis par une première ponction exploratrice, et nous convînmes, le professem' Gubler, qui traitait aussi le malade, et moi, que l'abcès hydatique serait ouvert après une série de cautérisations, avec la pâte de Vienne, destinées à faire naître des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale. Je n'insiste pas sur les détails et sur le soin que nous avons pris, consécutivement, de laver souvent l'intérieur de la poche avec de l'eau phéniquée ou iodée. H me suffira de vous dire que le plus beau succès a été obtenu, et que le malade, jeune homme de 24 ans, est resté, pendant plus de deux ans, fort bien portant.

Malheureusement d'autres kystes hydatiques se sont produits ultérieurement. L'un d'eux a suppuré; le patient a refusé obstinément une nouvelle opération, et il est mort de péritonite aiguë due très-probablement à une effusion dans le péritoine du liquide de l'une des deux tumeurs qu'il portait.

Et puisque je suis amené à vous parler de cette opération de Récamier, je dois vous dire que nos livres de chirurgie sont fort incomplets sur son mode d'exécution. L'on ne dit pas combien il faut de cautérisations, et surtout combien il faut de jours pour obtenir, entre la paroi du kyste et celle de l'abdomen, des adhérences assez solides et assez étendues pour que la poche puisse être ouverte avec sécurité. Doit-on attendre huit jours, dix jours, quinze, vingt jours et plus avant de plonger le bistouri? Vaut-il mieux ne pas inciser du tout, et cautériser jusqu'à ce que l'eschare comprenant la paroi kystique se détache et ouvre ainsi la cavité? Ce serait peut-être le plus sûr, mais il y a souvent urgence. Quand la poche est très-distendue, elle peut d'un instant à l'autre s'ouvrir dans le péritoine, pendant les quatre ou cinq semaines qui seraient peut-être nécessaires pour arriver au résultat dont je parle ; d'un autre côté la cavité est, comme je vous l'ai dit, presque toujours rempUe de matières putrides, et leur résorption, pendant un temps aussi long, peut conduire le malade à une hecticité voisine de la cachexie mortelle.

Quanta moi, j'ai eu une fois, en 1877, l'occasion d'étudier sur le cadavre les effets de la cautérisation progressive de Récamier. €e n'était pas pour un kyste du foie, c'était pour un kyste suppuré de l'ovaire. J'avais fait six applications de caustique de Vienne dans une étendue de six à sept centimètres en longueur, en mettant un intervalle de cinq à six jours entre les cautérisations. Ma malade succomba d'hecticité au trentième jour, avant que la poche eût été ouverte. J'ai constaté que l'eschare ne comprenait pas la paroi kystique, mais que celle-ci adhérait trèssolidement à la paroi abdominale dans une étendue de plus de trois centimètres au delà du contour de l'eschare cutanée. J'en

ai conclu que, dans les cas tant soit peu urgents, il n'était pas nécessaire d'attendre aussi longtemps, et que surtout on pouvait, sans escharificr la paroi kystique elle-même, ouvrir sûrement et au milieu d'adhérences solides au bout de dix à quinze jours.

Voici d'ailleurs comment j'ai procédé dans un cas tout récent de kyste hydatique suppuré du lobe gauche du foie. Dans une première séance, j'ai escharifiélapeau, j'ai fendu l'eschare et j'ai escharifié de suite le tissu cellulaire sous-cutané. Dans une deuxième séance faite le lendemain, j'ai encore incisé l'eschare de la veille et j'ai cautérisé (toujours avec le caustique de Vienne) la couche aponévrotique et musculaire superficielle ; puis j'ai attendu 48 heures, dans la pensée que l'inflammation partie de cette troisième cautérisation allait déjà se propager au péritoine et commencer la périlon ite adhésive que je cherchais à obtenir. Dans une troisième séance qui a eu lieu le quatrième jour, j'ai fait, après section de l'eschare, une nouvelle application de caustique de Vienne. Le sixième jour j'en ai fait une autre; puis, comme nous approchions du kyste et du péritoine, j'ai laissé de nouveau deux jours d'intervalle, et j'ai fait le huitième jour une cinquième séance de cautérisation, toujours en incisant préalablement l'eschare. Le dixième jour, je sentais au fond de la plaie une tension qui indiquait la présence de la poche très près de là. Mais les adhérences étaient-elles établies suffisamment? Je n'en étais pas sûr, et cependant il ne fallait pas perdre de temps, car la tumeur se distendait toujours et la malade était fatiguée par la fièvre de suppuration inlrakystique. Dans l'espoir de compléter les adhérences, si par hasard elles n'étaient pas encore suffisantes, j'ai plongé un trois-quarts à hydrocèle, j'ai cru sentir le défaut de résistance seulement à deux ou trois millimètres au-delà du fond de ma brûlure, et j'ai laissé à demeure la canule qui, obstruée par les peUicules hydaliques, ne laissait rien entrer ni sortir, et qui pouvait, agissant comme un corps étranger, compléter la péritonite adhésive. Pour plus de sûreté enfin j'ai appliqué une nouvelle couche de caustique de Vienne, que j'ai, comme les

autres fois, laissée cinq à six minutes en place. Enfin, le lendemain, onzième jour depuis la première cautérisation et après six applications de plus en plus profondes de caustique, j'ai incisé couche par couche ma dernière escarre, j'ai porté à diverses reprises un stylet et une sonde cannelée pour voir si je trouvais une cavité libre qui eût été celle du péritoine non fermée par des adhérences. J'ai continué à inciser doucement, bientôt j'ai vu s'écouler le pus très-fétide et les membranes hydatiques, et j'ai donné à mon incision trois centimètres d'étendue. La malade n'a pas eu de péritonite aiguë, et certainement les adhérences que j'avais cherché à établir étaient obtenues le onzième jour, c'est-à-dire après dix jours accomplis depuis le début de l'opération. Au moment où j'écris ces lignes (20 septembre 1878) je n'ai pas eu besoin d'agrandir l'incision par en haut et par en bas, comme j'avais pensé que la chose serait nécessaire. Grâce aux injections phéniquées à 1/200= et au séjour d'un tube à drainage en U, la fétidité a promptement disparu, le kyste s'est vite resserré, et la malade est en assez bon état pour que je puisse espérer une guérison prochaine.

Je crois donc pouvoir établir qu'après six ou sept cautérisations faites en incisant l'eschare chaque fois, on peut, dans l'espace de dix à douze jours, obtenir les adhérences. Le mieux, si rien ne pressait, serait d'aller jusqu'au quinzième jour. Je reconnais d'ailleurs que la difficulté est d'être bien certain, quand on se dispose à inciser, que la cavité péritonéale ne va pas être ouverte. On a vu les subterfuges auxquels j'avais eu recours, savoir le placement à demeure d'une canule pendant 24 heures, et les recherches avec un stylet. Pourrait-on faire mieux que cela,toujours en supposant qu'on ait des motifs pour ne pas prolonger plus de dix ou douze jours les chances de mort par rupture ou par hccticité galopante ? Mon collègue M. Tillaux m'a dit que, dans deux cas de ce genre, il avait, comme dernier temps de l'opération, plongé dans le kyste une longue flèche de chlorure de zinc, dans l'espoir de compléter les adhérences qui avaient été

commencées par le caustique de Vienne. En effet, auboulde trois jours, celte dernière escliare, en tombant, ouvraitle kyste etlaissait échapper son contenu, sans qu'aucun symptôme de péritonite ait fait croire un instant à l'elTusion d'une partie du contenu dans la cavité péritonéale.

Pour en revenir à notre malade, je ne songerais donc à la méthode Récamier que si la ponction démontrait, ce qui n'est pas du tout probable, une suppuration du kyste.

Mais n'y aurait-il pas lieu de songer à l'injection iodée? Pas davantage pour le moment. Ce moyen est trop irritant. Il a provoqué parfois la suppuration dukyste,etquand néanmoins la guérison a été obtenue, on s'est cru autorisé àen conclure que le moyen avait été bon. Mais soyez sûrs qu'il n'a réussi qu'après avoir fait naître des dangers, et que ces dangers, dans bien des faits qui n'ont pas été publiés, se sont terminés par la mort. Vous ne devez pas exposer volontairement à la suppuration et à toutes ses conséquences, une cavité de ce genre, dans laquelle se trouvent des matières organiques faciles à putréfier au contact de l'air, et difficiles à expulser à cause de la situation profonde du foyer, cavilé pour laquelle il y a d'ailleurs obligation de ménager le nombre et l'étendue des incisions à cause du péritoine, et même de faire avec beaucoup de prudence les lavages consécutifs, dans la crainte encore d'enflammer ce dernier.

En un mot, je ne vois pas d'autre traitement pour cette femme, dans le moment actuel, que la ponction simple avec une aiguille fine. Notez bien que cette ponction sera non pas exploratrice, mais évacuatrice. On a parlé souvent, pour les kystes du foie, comme pour ceux des autres régions, de ponctions exploratrices consistant à faire une piqûre avec un trois-quarts fin, à regarder si du liquide s'écoulait, et, après avoir vu s'en échapper une petite quantité, à retirer la canule en laissant le kyste rempli. Cette manière de faire aurait le grand inconvénient de laisser du liquide dans la poche, et ce liquide pourrait, le jour même de l'opération, tomber dans la cavité péritonéale, et amener une péritonite

KYSTE llYDATIQUE DU FOIE. "169

fpromptement mortelle. On n'a pas publié tous les faits de ce penre; mais vous pourrez en lire un très-probant, qui a été rapporté en 1859 par M. Moissenet (i). Donc ce n'est pas une ponc- ■ tion simplement exploratrice que je vais faire à la malade, ce sera une ponction évacuatrice et thérapeutique, c'est-à-dire que je la ferai avec l'intention et l'espoir d'obtenir ou du moins de commencer la guérison. Mais expliquons-nous sur ce point. On a été longtemps disposé à croire qu'il en était du kyste hydatique comme de bien d'autres, et surtout comme de l'hydrocèle, c'està-dire que la ponction simple devait être suivie d'un prompt retour du liquide, et qu'elle ne constituait qu'un palliatif trèstemporaire.

Gardez-vous de cette assimilation, et reportez vos souvenirs vvers les détails dans lesquels je suis entré à l'occasion du malade ;i affecté de kyste hydatique de la cuisse (page 155). La ponction s simple peut, comme je vous l'ai dit, agir en provoquant la guéirison par un mécanisme analogue à celui suivant lequel a llieu quelquefois la guérison spontanée. D'abord elle supprime I le liquide de la poche principale, et celui de quelques-unes des } poches incluses qui ont été touchées par l'instrument; puis 1 l'évacuation permet la rétraction du kyste, la mort des autres V vésicules hydatiques, leur affaissement après rupture et effu- - sion de leur contenu dans la poche principale déjà rétractée,

0 où il peut se résorber, le mélange de ces restes d'hydatides .lavec une matière grasse sécrétée par la membrane advent lice, et bref la substitution d'une tumeur alhéromateuse l'atatinée,

1 indolente, non susceptible d'accroissement, à la tumeur volu- ! mineuse et incessamment croissante que formaient les hydatides \ vivantes. Je répète ici que cette transformation, si bien étudiée ( et formulée par Brcmser et M. Davaine, doit aujourd'hui servir I de guide à la thérapeutique. Chercher à la provoquer, en imita- I tion d'un procédé que la nature emploie, c'est faire courir à

(Ij Moissenet, Gazette des hôpitaux, 1859, p. 161.

I notre malade la bonne chance de la guérir par la voie la moins

dangereuse, qui est celle de la non-suppuration.

Je voudrais pouvoir confirmer par beaucoup de faits probants cette, opinion que la ponction simple faite une seule ou plusieurs fois a réussi par le procédé anatomo-physiologique dont je viens de parler, c'est-à-dire que je voudrais pouvoir vous montrer des kystes athéromateux, stationnaires depuis plusieurs années, sur des sujets qui auraient été traités longtemps auparavant de kystes hydatiques du foie par les ponc-

j tiens plus ou moins réitérées. Mais je possède peu de faits de

li ce genre, et je ne pense pas que les annales de la science en

: renferment beaucoup.

En effet, le précepte que je formule devant vous en ce moment

I n'avait pas été, jusqu'à ces dernières années, posé d'une façon

assez précise pour que le traitement ait été compris souvent de cette manière, et surtout pour que l'occasion se soit présentée de faire les autopsies consécutives et tardives qui seules jugeraient bien la question du mode de guérison.

Je n'ai, en somme, pour appuyer mes propositions, que deux ordres de faits : 1° ceux de sujets vivants qui ont été guéris par les ponctions, mais donton n'apas fait l'autopsie; 2° ceux de sujets morts sur lesquels on a trouvé le kyste athéromateux, sans qu'on

1 ait su si la transformation avait été spontanée ou si elle avait été

provoquée par des ponctions.

Parmi les faits du premier ordre, je citerai ceux qui ont été rapportés par Cruveilhier (1), Cadet de Gassicourt (2), Boinet (3), Robert (4), Lenoir (5). Parmi les faits du second ordre se trouvent tous ceux qui ont été rassemblés par M. Davaine. Ccr-

' (1) Cruveilhier, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Acei'HA-

LOCYSTES. Paris, 1829, t. I, p. 193.

'. ("2) Cadet de Gassicourt, thèses de Paris, 185G.

(3) Boinet, Dulletin de la Société de chirurgie, t. VIII, 1858, et Revue de thérapeutique médico-chirurgicale.

(4.) Robert, Bulletin de la Société de chirurgie, t. VIII, 1858, p -iTO. ^ (5) Lenoir, Dulletin de la Société de chirurgie, t. VIII, 1858.

tainement, je suis autorisé, en attendant que des faits plus nouveaux et plus nombreux se produisent, à croire que, dans les cas où la ponction a été suivie de guérison, les résultats ont été les : mêmes que sur les sujets dont les autopsies ont eu lieu, avec ; absence de commémoratifs ; car je comprends difficilement que 1 les choses se passent d'une autre manière. Je ne crois pas que ! les poches hydatides puissent être résorbées. Elles doivent rester : flétries dans le kyste; et si elles ne provoquent pas, à la manière de corps étrangers, l'inflammation suppurative, c'est sans doute ; parce qu'elles se trouvent entourées de la matière grasse, qui les ; sépare du tissu hépatique et n'irrite pas autant ce dernier (1).

(Yoici d'ailleurs les résultats actuels de ma propre pratique sur I cette question du traitement des hydatides non suppurées du foie par les ponctions simples suivies de suppuration. J'en ai en ce moment sept (1878) cinq en traitement, trois femmes et deux hommes, outre deux malades (femmes) que j'avais sous les yeux de 1870 à 1872, et dont je parle plus loin, malades que j'ai perdues de vue, et que je présume guéries (2).

L'une des trois femmes a subi la ponction six fois depuis le 16 octobre 1875 jusqu'au 27 février 1878. Aucune des opérations n'a été suivie d'accident, et dans les intervalles, qui varient de quatre à six mois, la malade se porte bien. Nous avons trouvé aux deux dernières ponctions un liquide verdâtre albumineux, au lieu du liquide transparent que nous avions eu les premières fois. Ce liquide, dont la couleur s'explique certainement par de la matière biliaire, me fait supposer que la membrane adventive etl'hydatide mère manquent dans une certaine étendue, et qu'à

(1) Depuis que cette leçon a été faite (e'était en 1871), M. Diculafoy a publié dans la Gazette des hôpitaux (juin et juillet 1872) une série d'articles sur le traitement des kystes et abcès du foie par l'aspiration, articles dans lesquels il formule, comme moi, le but à atteindre par ce mode de traitement, savoir la transformation athéromatcuse du kyste, sans suppuration.

(2) Le lecteur voudra bien remarquer que les six alinéas compris dans la parenthèse (page 171 à 173) font partie d'une leçon du 20 juillet 1878, laquelle a été intercalée dans la leçon de la première édition.

ce niveau la paroi est constituée par le tissu hépatique mis à nu. Que doit faire présager cette particularité, qui est peu connue et qui n'a pas été beaucoup étudiée? Indique-t-elle un obstacle à la transformation athéromateuse que je cherche à obtenir ? Doit-elle faire croire que la suppuration est inévitable tôt ou tard? Je ne sais, mais je me propose de continuer les ponctions tant que je ne verrai pas venir cette suppuration.

Une autre femme a subi la ponction deux fois (le 2 juillet 1874 et le 43 juillet 1875). Je ne l'ai plus revue depuis trois ans, malgré la recommandation que je lui avais faite de venir de temps à autre. Est-elle guérie, est-elle morte? Je ne puis le savoir.

Une troisième a été opérée une seule fois (le 12 juillet 1876), je ne l'ai pas revue non plus.

Quant aux deux hommes, il en est un qui habite la ville et auquel j'ai fait jusqu'à présent une seule ponction. C'était en avril 1877. J'ai de temps en temps de ses nouvelles, et je sais qu'il se porte bien. Mais je dois attendre encore avant de décider qu'il a été guéri par cette unique ponction.

Enfin mon dernier malade me paraît être guéri après avoir subi une seule fois la ponction. Cet homme a présenté une particularité que j'ai rencontrée sur une des femmes dont je parlais tout à l'heure : c'est un ictère dans le cours de sa maladie et avant la ponction. Celle-ci a été pratiquée le 10 novembre 1876. Depuis ce temps la santé est restée bonne, mais le malade a été pris en juillet 1878 d'un malaise, avec courbature, embarras gastrique, érythème noueux aux deux jambes. Pensant que cette indisposition se rattachait à la maladie du foie, il est rentré dans mon service le 17 juillet 1878, et y est resté jusqu'au 15 août. Je n'ai pas trouvé dans la région épigastrique, la saillie bombée, la tension, la fluctualion profonde que j'avais constatées la première fois. En un mot, il n'y a aucune apparence de tumeur. Seulement la percussion fait constater une matité plus considérable qu'à l'état normal, ayant de haut en bas 13 à 15 centimètres. Cette matité me paraît donnée par le foie et la masssc athéromateuse quia sans

doute remplacé le kyste hydatique. Est-ce une guérison définitive? Le liquide hydatique peut-il revenir? La suppuration est-elle encore possible? Il faudrait plus de temps pour juger ces questions. Mais mon impression a été que la maladie récente n'avait aucun rapport avec l'ancienne tumeur, et que, selon toute probabilité, celle-ci était et resterait euérie.)

Voici donc comment sera traitée notre malade actuelle. Je lui ferai une ponction avec le trois-quarts capillaire de l'appareil Dieulafoy; j'aspirerai le liquide avec la seringue, dans laquelle le vide préalable aura été fait; je viderai celte seringue, et je recommencerai l'aspiration autant de fois que cela sera nécessité par la quantité du liquide. J'aurai soin de n'exercer aucune pression sur la tumeur, sous prétexte de favoriser l'évacuation, pour laquelle l'aspiration sera parfaitemeuit suffisante. Lorsque le liquide ne viendra plus, je retirerai la canule, je placerai un linge collodionné sur l'ouverture, je mettrai une couche de ouate et un bandage de corps, et je tiendrai la malade au lit, couchée sur le dos, pendant trois jours au moins. Ces précautions, toutes minutieuses qu'elles paraissent, sont destinées à garantir la malade contre la péritonite. Car, si étroite que soit la canule, si rapide que doive être la cicatrisation de la piqûre faite à la poche, si complète que nous ayons voulu faire l'évacuation, il pourrait bien rester un peu de liquide, et au moindre mouvement ce liquide pourrait s'échapper dans le péritoine.

Si la malade n'a pas de péritonite consécutive, et si son kyste ne suppure pas, je la laisserai partir dans quelques jours, et je l'engagerai à revenir nous voir lorsqu'elle s'apercevra que son côté grossit de nouveau. Quelques-uns d'entre vous ont pu voir, l'an dernier, une malade que je traite de cette façon depuis deux ans, et à laquelle j'ai fait la troisième ponction sans aucun accident. J'en ai montré, cette année même, une autre à laquelle j'ai fait la deuxième ponction six mois après la première. Chez toutes deux la santé reste bonne ; j'évite la suppuration et l'extension du kyste, et j'attends des ponctions successives une guérison

radicale, sans pouvoir être certain que je l'obtiendrai, et sans savoir, pour le cas où je l'obtiendrais, combien de ponctions seront nécessaires. Dans quelques-uns des faits que j'ai rappelés tout à l'heure, la guérison paraît avoir eu lieu après une seule ponction; dans d'autres il en a fallu deux, trois et quatre ; dans d'autres encore la suppuration a fini par avoir lieu. Si donc nous pouvons suivre cette malade, nous répéterons la ponction simple aussi souvent que le liquide se reproduira, et si, un jour ou l'autre, les phénomènes locaux et généraux, et la sortie du pus par la canule m'avertissent que le kyste a suppuré, j'aurai recours au procédé de Récamier (incision après cautérisations couche par couche avec le caustique de Vienne, et plus tard lavages réitérés). J'ai, pour les kystes hydatiques suppures du foie, plus de confiance dans cette opération que dans la continuation des ponctions réitérées et dans les injections iodées.

La ponction a été faite le 27 juin 1871; elle a donné issue à environ sept cents grammes d'un liquide transparent comme de l'eau de roche, non albumineux; ce liquide contenait un certain nombre de crochets et même de couronnes de crochets appartenant évidemment à des échinocoques. Nous avons eu ceci d'insolite, mais qui a déjà été noté par d'autres observateurs, que le liquide sorti à la fin de l'opération avait une couleur verdàtre, que j'ai attribuée au mélange d'un peu de bile avec lui. Il est possible, mais je ne puis l'affirmer positivement, que cette particularité ait été due cette fois à la lésion du tissu hépatique par la canule du trois-quarts et non à la cause indiquée page 171.

Je soupçonne fort, d'après l'étendue de la poche, indiquée par la grande quantité du liquide, que les hydatides y sont très-nombreuses, et que la guérison n'aura pas Heu après une seule ponction. Il est à craindre même qu'un jour ou l'autre la suppuration arrive.

Quoi qu'il en soit, la malade n'a eu celte fois aucun accident; elle est restée au lit pendant trois jours, et a pu quitter l'hôpital, assez bien portante, le 3 juillet.