FISTULE SOUS-HYOÏDIENNE CONSÉCUTIVE A UN KYSTE DU COU

à admettre. Certainement, si l'opinion de Nélaton sur la pathogénie de ces kystes m'eût été démontrée juste, j'aurais cru davantage à la probabilité d'une (istule consécutive. Mais celte opinion, jusque-là, n'avait été prouvée ni par l'anatomie ni par la ■clinique, et comme il y avait autant de motifs pour accepter celles •qu'avaient développées Malgaigne et M, Verneuil sur l'origine dans une bourse synoviale accidentelle ou dans la pyramide de Lalouette, je me laissai aller à la pensée que je n'avais pas trop à ■craindre la fistule dont il s'agit, et je pratiquai l'opération suivante.

Je fis, après avoir bien fixé la tumeur, une incision verticale •d'environ un centimètre; il s'écoula un liquide visqueux, semblable à du blanc d'œuf, mais un peu coloré en jaune. Je vidai la tumeur le mieux possible, en la soumettant à des pressions dans tous les sens ; puis je cautérisai sa surface interne avec le crayon d'azotate d'argent. J'ai choisi cette opération, parce qu'elle m'a paru plus simple et moins dangereuse que l'extirpation. Celle-ci, en effet, eût nécessité une incision et une dissection; de plus, la partie profonde paraissait adhérer à la membrane hyo-thyroïdienne, et il était possible que la dissection nécessitât la lésion de •celte membrane et l'ouverture du pharynx. L'incision suivie de cautérisation était plus simple et me paraissait susceptible de donner la guérison, surtout si nous prenions soin de revenir souvent à •la cautérisation et de la faire même avec plus d'énergie que la première fois, dans le cas où la cicatrisation ne serait pas assez rapide.

Et voici ce qui est arrivé. Depuis plus de deux ans que l'opération a été faite, l'incision ne s'est pas fermée ou s'est fermée pendant quelques jours pour se rouvrir ensuite. J'avais cependant répété plusieurs fois la cautérisation avec l'azotate d'argent pendant les premiers temps; voyant, au bout de trois mois, que Touverture n'était pas fermée, j'ai conduit, à trois reprises différentes, dans la cavité, pour en mieux toucher la surface interne, une allumette trempée dans le beurre d'antimoine. Une

autre fois j'ai cautérisé avec l'acide sulfurique de Nordhauscn, plus lard avec l'acide azotique mono-hydrate. Malgré tout cela, la fistule n'a pas guéri. Elle s'est bien fermée de temps à autre, je le répète, mais la petite cavité qui persistait au-dessus d'elle ne tardait pas à se remplir, la cicatrice à se rouvrir et à laisser échapper une nouvelle quantité de liquide. . J'ai fait venir aujourd'hui à l'hôpital cette femme qui, depuis sa première opération, avait pris l'habitude de venir me consulter chez moi. J'ai tenu à vous faire constater trois détails instructifs :

1° Quand on introduit un stylet fin par l'ouverture fîsluleuse sous-hyoïdienne, on le conduit de bas en haut assez loin et jusque derrière l'os hyoïde.

2° Le liquide qui sort par cette fistule n'est pas du pus; c'est une matière albumineuse et visqueuse, semblable à celle qui s'est échappée le jour de l'incision. Vous voyez que ce n'est pas du pus; il n'y en a eu que les jours qui suivaient les cautérisations; mais peu de temps après, l'écoulement est redevenu visqueux, c'est-à-dire semblable à celui que fournissent les glandules salivaires du plancher de la bouche.

3° Enfin, et c'est là le point capital, l'écoulement qui se fait par cette fistule est très-peu abondant et à peu près insignifiant pendant toute la journée ; mais il devient très-notable au moment des repas. Je viens de faire manger un morceau de pain à la malade, et vous avez constaté que, pendant la mastication et la déglutition, la petite fistule laissait échapper un peu de ce liquide visqueux, qu'on ne voit pas s'écouler ainsi à tout autre moment. J'ai déjà fait plusieurs fois l'expérience, et elle m'a donné toujours le même résultat.

De cette dernière particularité, je conclus messieurs, que le kyste dont j'ai fait l'ouverture il y a deux ans, avait bien l'origine indiquée par Nélaton, et appartenait à la catégorie des grenouillettes. 11 n'y a aucune raison pour qu'une simple bourse synoviale, ou une poche développée dans le prolongement du corps thyroïde

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qui forme la pyramide de Lalouette, continue aussi opiniâtrement à sécréter un liquide visqueux et à le fournir spécialement pendant la mastication. Ce phénomène se conçoit, au contraire, fort bien, si l'on admet l'origine du kyste dans une glandule salivaire qui ne perd pas pour cela ses caractères physiologiques, et qui n'est pas assez atteinte par la cautérisation, dans ses parties profondes, pour que ses caractères anatomiques et physiologiques soient modifiés.

Est-ce à dire qu'il faut considérer cette fistule comme définitive et absolument incurable? Non, messieurs, j'espère qu'en revenant encore de temps à autre à la cautérisation, soit à travers une incision faite en vue d'agrandir l'orifice, et en tâchant de conduire le pinceau étroit ou l'allumette chargée de caustique jusqu'au voisinage de la muqueuse bucco-pharyngée, nous finirons par amener des granulations sur la surface interne de la poche et, par suite, l'oblitération. Mais il n'en est pas moins vrai que je ne suis pas sûr du tout d'arriver à ce résultat, et que la malade pourrait bien avoir la fistule interminable dont ont parlé Boyer et Nélaton. Remarquez pourtant que cette fistule est d'autant moins gênante qu'elle est très-étroite, qu'elle reste souvent fermée trois ou quatre jours, et, que, même ouverte, elle suinte seulement à l'heure du repas, chose que la malade dissimule aisément avec une cravate.

Mais n'avons-nous pas à tirer, du fait dont je viens de parler, quelque conclusion pour la thérapeutique des tumeurs de ce genre? J'en tirerais volontiers celle-ci, savoir que notre malade, dont le kyste était peu volumineux, peu gênant et n'occasionnait qu'une légère difformité, auraitpulegarderencorequelque temps, et que la temporisation eût été préférable. Mais dans le cas où la tumeur aurait pris un accroissement tel que la difformité fût très-grande et même que la déglutition fût gênée, on pourrait essayer l'injection iodée après lavages réitérés. Seulement , je pense qu'on ne réussirait pas; car si, en essayant de provoquer l'inOammation suppurative par la cautérisation, nous n'arrivons

m TUMEURS.

pas à l'occlusion de la poche, comment espérer celte occlusion par une inflammation simple, comme celle que provoque habituellement l'injection iodée? Pour moi, il vaudrait mieux choisir de suite une opération qui serait suivie de suppuration. Or ce ne pourrait être que l'extirpation ou l'ouverture suivie de oautérisations, qu'on répéterait un grand nombre de fois. L'extirpation serait préférable sans aucun doute, si l'on pouvait avoir la certitude d'enlever toute la cavité sécrétante, et notamment la portion qui confine à la muqueuse bucco-pharyngée, sans provoquer une inflammation trop vive. Je ne suis pas renseigné sur ces points, parce que les faits me manquent. J'avoue cependant qu'en pareil cas, maintenant que je suis fixé par le fait actuel sur l'origine glandulo-salivaire du kyste de Boyer, j'essayerais cette extirpation, mais sans avoir la certitude complète que je soustrairais le malade aux ennuis de la fistule consécutive.