KYSTES OLÉAGINEUX ET UUTYIIEUX DE LA MAMELLE

janlôt de la sérosité peu chargée de graisse, tantôt dcriiiiile, taniôl de la matière bulyreuse ou caséeuse.

2" L'impossibilité de donner écoulement à la matière contenue 'dans ce kyste ne nous permettait pas de mettre en question la

)onclion simple, ni l'injection iodée ou vineuse. Il fallait ou I le rien faire, ou enlever la tumeur, ou l'attaquer par les caus-

iques.

Dans les faits de ce genre, on peut s'en tenir à la temporisaion, je l'ai déjà dit. Mais il peut arriver qu'on soit pressé par les naïades comme nous l'avons été ici, et que le désir de tranquiliser leur esprit nous oblige à intervenir.

J'ai déjà dit les motifs qui, en pareil cas, m'éloignent d'une opéation avec le bistouri tant qu'il n'y a pas encore de suppuration •éalisée.Du moment où je ne pouvais pas compter sur la provocaion de cette suppuraùonintrakystique par les ponctions succesives ou par les injections, j'ai pris le parti d'ouvrir la tumeur, en a faisant suppurer progressivement et couche par couche, avec le 'austique de Vienne pour les couches extérieures, avec le chlo- 'ure de zinc pour la surface interne. Je suis arrivé ainsi, sans [ue la malade ail couru de dangers, et surtout sans qu'elle ait eu l'érysipèle, à obtenir la suppuration etles granulations intérieures m moyen desquelles l'oblitération de la poche s'est effectuée. Dans bien d'autres cas, cette méthode sera la meilleure, et elle >era presque toujours préférable à l'emploi du bistouri d'emblée, i»arce qu'elle expose beaucoup moins à l'érysipèle.

3° Que faut-il penser de ces bourgeons rebelles que j'ai dû cau- ('riser deux fois avec les trochisques au chlorure de zinc, et qui 'omblaienlrépulluler encore au moment où la malade nous a quitus? Je n'ai pas d'opinion bien arrêtée sur cet incident. J'espère {ue les bourgeons dont il s'agit n'étaient pas épithéliomateux ni cancéreux. Mais il me faudrait savoir ce qui est advenu ultérieu- •emcntpour juger la question. Je remarque seulement que dans me observation de kyste butyreux rapportée par Velpeau(i), le

(1) Vclpcau. Trailé des maladies du sein. Paris, 1858. 2» Eililioii.

même phénomène s'est présenlé. Velpcau a craint le développement d'une tumeur maligne, mais cette crainte ne s'était pas réalisée non plus au moment où il a perdu de vue la malade. Est-ce que par hasard, sur cet organe si exposé aux tumeurs malignes, les excitations et l'inflammation suppurative auraient pour effet de superposer une tumeur de ce genre à une maladie qui, jusqu'à la fin du traitement, aurait eu le caractère bénin? Il faudrait toujours que la prédisposition existât; mais cette prédisposition y étant, on comprend que les choses puissent se passer de cette façon. Ici, puisque nous ne savons pas au juste ce qui est advenu ultérieurement, nous pouvons abréger les commentaires, pathogéniques.

III. Exposé sommaire de mes autres observations de kystes du sein au point de vue surtout du traitement. — Il résulte de tout ce que j'ai dit précédemment trois choses capitales : la première, que les kystes du sein n'ont pas toujours le même contenu ; la seconde, qu'ils s'accompagnent parfois d'une tumeur solide qui me paraît être habituellement de l'adénome, mais qui cependant, d'après la disparition qui s'est faite sur la malade de la page 241 , pourraient bien être, au moins dans quelques cas, une mammite chronique susceptible de se terminer par résolution; la troisième, que nos auteurs n'ont pas établi d'une manière précise le traitement de cette maladie. Ils nous proposent bien l'injection iodée ou l'extirpation. Or vous avez vu que l'injection iodée ne réussit pas toujours; je puis même vous dire aujourd'hui qu'elle ne réussit presque jamais. D'autre part, je vous ai donné la raison péremptoire, la possibilité d'un érysipèle mortel, qui doit faire réfléchir beaucoup le chirurgien avant qu'il se décide à l'ablation.

Jusqu'à présent je ne vous ai pas donné d'autre précepte que celui-ci : rejetez le bistouri, j'entends le bistouri seul et sans l'assistance des caustiques, si vous tenez à ne pas compromettre les jours de vos malades. Mais en réalité, quel conseil ai-je à vous donner pour le traitement? Avant d'essayer une réponse, je vais consulter tous les faits tirés de ma propre pratique, et vous ver-

TRAITEMENT DES KYSTES MAMMAHiES.

■ez quel enseignement nous en lirerons. Je trouve dans mes notes ;6t observations 13 cas de kystes mammaires dont j'ai eu à dirirçer le traitement. Je comprends dans ces treize cas ceux, au ■ lombrede trois, dont je vous ai parlé déjà (pages 236 et suiv.).

Dans quatre de ces treize cas, j'ai lait l'ablation avecle bistouri ; mais ce n'était pas en vertu d'une opinion arrêtée sur la supéi'iorité de ce mode de traitement que je m'étais décidé. Dans les trois premiers, en effet, j'étais au début de ma carrière ; je n'avais pas trouvé dans les leçons et les ouvrages de mes maîtres une description suffisanle de cette maladie; je ne connaissais pas la coïncidence habituelle des kystes avec des productions bénignes, la possibilité de faire disparaître ces dernières ou d'arrêter leurs progrès. Me trouvant donc en face de tumeurs en partie solides, en partie liquides, dont le volume gênait et inquiétait les malades, j'ai suivi la pratique ordinaire à cette époque : j'ai enlevé le mal en le circonscrivant par deux incisions semi-elliptiques, et j'ai pansé à plat avec du cérat et de la charpie, comme nous le faisions alors, ■sans employer ni l'acide phénique, ni l'alcool (c'était de 1847 à 1857). Deux de ces malades, bien qu'opérées en ville, à Paris et dans de bonnes conditions hygiéniques, sont mortes d'érysipéle, et leurs observations m'ont laissé ce souvenir, dont votre génération profitera, que s'il y a des procédés moins compromettants pour les kystes mammaires, c'est à ceux-là qu'il faut donner la préférence, fussent-ils plus lents à agir, fussent-ils même simplement palliatifs. La troisième, qui a été opérée loin de Paris, à Monlgeron, a très-bien guéri.

Quanta la quatrième, je l'ai opérée en connaissance de cause, c'est-à-dire sachant bien qu'elle avait un kyste et une tumeur solide datant de six années. Mais, d'une part, cette dernière prenait un volume de plus en plus considérable, et je craignais que sa nature ne fût maligne; d'autre part, j'avais fait deux fois la ponction suivie d'injection iodée, deux fois la ponction simple, et le kyste, qui était lui-même ti ès-volumineux, se reproduisait toujours rapidement. Je donnais des soins à la malade, qui était âgée

de 50 à 58 ans, conjointement avec M. le professeur Hardy. Pendant deux ans nous avions lutté pour éviter l'ablation avec le bistouri; maisie kyste devenait de pins en plus ample, car nous retirions à chacune des ponctions 000 à 800 grammes d'un liquidequi était séreux citrin et très-albumineux ; la tumeur solide concomitante devenait énorme : son poids après l'opération, leliquideétant évacué, était de plus de 4 kilogr. Bref, cette tumeurdevenait tellement incommode et même douloureuse que nous avons dû proposer l'ablation. C'était en décembre 1873 (1). J'étais fixé par mesétudes des années précédentes sur l'innocuité des caustiques comparés à l'instrument tranchant pour ces sortes d'opérations; maisle volume de la tumeur était tel ici, que la douleur occasionnée parles flèches serait devenue un danger et qu'il eût fallu faire un& plaie très-étendue, puisqueaveclescaustiquesnousdétruisonsbien plus de peau qu'avec 'mstrument tranchant. Dans ces conditions,, il n'y avait pas d'autre parti à prendre que d'enlever avec le bistouri. Nous étions, il est vrai, en décembre. Mais je ne voyais pas^ d'érysipèle à Paris en ce moment, et mes statistiques m'ont apprisque ce mois, surtout dans la pratiqueparticulière, est un des moins défavorables. Bref, l'opération a eu un plein succès sous tous les rapports. En effet, je n'étais pas sans inquiétude sur la nature dela tumeur solide concomitante, à cause de la rapidité et de la ténacité avec laquelle elle se développait. L'examen microscopiquemontra beaucoup de noyaux isolés, des cellules fusiformes et desculs-de-sac glandulaires, comme sur la tumeur dont M. Crosnier m'a remis le dessin (voy. p. 242). A l'œil nu, il y avait peu de vaisseaux, point de suc cancéreux, une trame d'apparence fibreuse,, mais un peu molle. Les caractères histologiques étaient ceux del'adénome fibreux ou fibro-plastique, et en même temps ceux desnéoplasies qu'on nous décrit aujourd'hui comme des sarcomes,, dénomination vague sous le rapport du pronostic, parce qu'il y a sarcome bénin et sarcome malin. Bref, après l'examen delà pièce,

(1) L'observation et la pièce ont élé communiquées à la Société anatomique, par M. Albert Robin, en décembre 1873 (voy. BuUelin, S» série, t. VII, p. 817).

nous savions que ce n'était pas un cancer franc, à récidive inévitable et prompte. Mais nous restions dans le doute entre un sarcome malin et un de ces adéno-fîbromes bénins que je sais aujourd'hui coïncider souvent avec les grands kystes. Ce qui s'est passé depuis quatre ans m'a rassuré. Il n'y a pas eu de récidive, et la malade, que j'ai revue plusieurs fois, que M. Hardy voit de son côté assez souvent, n'a eu qu'à se louer de l'opération. Il reste bien une dureté au-dessus de la cicatrice, mais elle provient d'un reste de la tumeur solide quej'avais laissé pour ne pas donner trop d'étendue à la plaie, et qui n plutôt diminué qu'augmenté : cette circonstance est un document de plus en faveur de la bénignité.

Résultats des injections iodées. — A. Huitde mes malades ontétésoumises à l'injection iodée; sur six d'entre elles l'échec a été complet, après une seule, deux ou trois tentatives; la septième a été perdue de vue très-promptement et je ne connais pas le résultat; chez la huitième, la récidive n'a pas encore eu lieu. Mais l'opération est récente, elle a été faite en avril 1877, sur une malade de la [ville soignée habituellement par M. le D' Radou. Jusqu'à présent (1" septembre 1878), mon confrère m'assure qu'il n'y a pas apparence de retour. Je dois dire que dans ce cas le kyste était petit, avait à peine levolume d'une noix, contenait un liquide citrin et très-coulant, et n'était pas accompagné de la tumeur solide. Ces conditions m'ont fait penser à l'existence d'un kyste lacuneux. En tout cas, elles sont favorables et peuvent faire espérer que la guérison se maintiendra.

De mes deux dernières malades, l'une, celle qui avait le kyste butyreux, n'a pas été traitée par l'injection iodée, parce que le contenu, trop épais, ne s'est pas écoulé. La dernière est une dame de Périgueux que j'ai vue avec M. le Lacombe père en 187-4. Comme le kyste était encore peu volumineux et sans adénome concomitant, etcomme je savais que l'injection iodée échoue souvent, je proposai la ponction simple. Celle-ci a été faite il y a trois ans. Le liquide était peu abondant et séreux. Chose remar-

iôG TUMEURS.

quable 1 il ne s'est pas reproduit jusqu'à présent et la malade paraît guérie, ce qui pourtant ne sera bien jugé qu'ultérieurement. Je résume ces faits dans le tableau suivant :

3 opérées d'emblée par l'ablalioii avec le bislouri pour des kysto-adénomes ; 2 morles, 1 guérie.

!6 sans succès et traitées ultérieurement d'une autre façon.

1 dont le résultat est resté inconnu.

1 avec succès au moins temporaire.

1 traitée par la ponction simple. — Succès apparent jusqu'à présent, 1 — (kysLc bulyreux ; cautérisation inlus et extra).

B. Voyons maintenant quel a été le traitement ultérieur sur les six malades chez lesquelles l'insuccès de la teinture d'iode a été démontré promptement, c'esl-à-dire parla reproduction du kyste dans l'espace de quelques mois. Notez qu'elles avaient toutes l'adénome concomitant, et que si, dans deux des cas, le liquide a été épais et de couleur de chocolat, ou oléagineux, dans les quatre autres il a été séreux pur (2 fois) ou séro-sanguin (2 fois). Je me suis déjà expliqué sur deux de ces malades, celle a qui j'ai fait l'ablation consécutive (page 254), et celle sur laquelle, l'injection iodée ayant échoué, ainsi que l'injection de vin chaud, j'ai fait l'injection minime d'alcool, qui a été suivie d'inflammation suppurative et de guérison après une large incision (page 236).

Voyons donc ce qui est adveuu pour les quatre autres; sur chacune d'elles le traitement a été varié et les suites fort intéressantes, et même inattendues.

Je les prends par ordre chronologique. La première est une dame, M"" L., qui a 43 ans aujourd'hui, mais qui en avait trente lorsque j'ai commencé à la soigner en 1864. Je lui ai fait deux fois, à 3 mois d'intervalle, l'injection iodée. Récidive. Je lui ai fait ensuite ti^ois ponctions simples suivies encore de récidive. 11 est bien entendu que les piqûres se cicatrisaient rapidement. Lasse de ne pas guérir, et ennuyée par ce kyste, qui était séreux, mais gros comme une mandarine, avec très-peu d'adénome, elle

13 malades <

TRAITEMENT DES KYSTES MAMMAIlîES. 257

me demanda de lui faire autre chose, en mellanl pour condition que ce ne fiit pas l'ablation du sein. Ne connaissant pas encore bien la résistance de ces kystes à la suppuration, j'ai pensé que j'obtiendrais cette dernière avec le drainage, et j'ai traversé le kyste avec deux drains en croix. Ces drains sont restes huit mois en place. Je les changeais de temps en temps, je faisais des injections fréquentes avec l'eau iodée. Mais, chose qui m'a vivement surpris, mon kyste ne s'est pas enflammé et n'a jamais donné de pus. Les drains laissaient passer continuellement de la sérosité citrine. J'en ai retiré un au bout de six mois, l'autre au bout de huit, et j'ai attendu. Ceci se passait en 4868; mais, depuis neuf années, les ouvertures des drains se sont fermées et rouvertes alternativement, et la malade a conservé, tantôt une, tantôt deux fistules qui n'ont pas cessé de donner de lasérosité citrine eljamais de pus. En somme la poche a subsisté et sa surface interne n'a pas pris l'inflammation suppurative ni la granulation. Bref, lamalade n'est pas guérie, porte continuellement des linges qui reçoivent le liquide, et rouvre sa fistule avec la tête d'une épingle quand par hasard cette fistule tend à se fermer, et qu'une distension légère du kyste, dont la paroi est devenue rigide et inextensible, occasionne un peu de souffrance; mais cet inconvénient étant très-supportable, l'adénome étant lui-même restépeu volumineux, la patiente s'est habituée à cet étal de choses, et a refusé obstinément laproposilion que je lui fais de temps en temps d'en finir, non pas avec le bistouri, mais avec les flèches caustiques au chlorure de zinc.

Ma deuxième malade ressemble à la précédente par la persistance de fistules qui n'ont jamais donné de pus. Agée aujourd'hui de 35 ans, elle est en traitement depuis 1874. Après une tentative infructueuse de ligature, elle a été soumise à une première ponction par leprofesseurDolbeau,le4. août 1875. Récidive prompte. Application d'un tube à drainage par le même chirurgien en décembre 1875. Pas de suppuration; écoulement incessant de sérosité sanguinolente. Au bout de trois mois et demi, rem-

cossELiN. Clin. chir. U[. 17

258 TUMKUaS.

placement du drain par un simple fil qui reste un mois. Bientôt après, occlusion des deux ouvertures et distension nouvelle assez douloureuse du kyste. Dolbeau fait en 1876 six ponctions simples; chaque fois il relire un verre de sérosité sanguinolente; chaque fois l'ouverture se ferme et la poche se remplit de nouveau en devenant très-gênante, lorsque la distension est notable. Mais la suppuration que Dolbeau cherchait et attendait ne vient toujours pas. De guerre lasse, il replace un drain assez volumineux le 17 novembre 1876. Cette femme vient me consulter après la mort de Dolbeau, d'abord en mai, puis en août 1877. Elle a toujours son drain. Une sérosité abondante teinte de sang et quelquefois du sang pur s'écoule par les ouvertures. La malade change cinq à six fois par jour les linges dont elle est obligée de se garnir; à part cet inconvénient, ellene souffre jamais, parce que, dit-elle, il n'y a plus de distension; à aucun moment elle n'a vu les orifices du drain fournir du pus; moi-même, en pressant le sein, je ne fais sortir que delasérosité sanguinolente. La cavité, explorée avec un stylet, me paraît réduite aujourd'hui à de très-petites dimensions. Elle est entourée de tous côtés par une masse dure qui a la consistance fibreuse. Est-ce une néoplasie de l'ordre des adénomes ? Est-ce au contraire un produit de mastite chronique? Je ne puis décider la question. En tout cas, l'absence d'adhérences à la peau, le bon état général, l'intégrité des ganglions axillaires, et, je puis dire aussi, la résistance à la suppuration, me font rejeter absolument l'idée de cancer.

A sa dernière visite, le 29 août 1 877, cette dame venait surtout me prier de changer son drain, qu'elle portait, toujours le même, depuis plus de huit mois. Incidemment elle me demandait ce que je serais d'avis de faire. Bien que l'état général soit bon, et qu'elle ait de l'appétit et de bonnes digestions, elle croit cependant que cet écoulement continuel de sang la fatigue, surtout au moment de ses règles. D'un autre côté, elle est veuve, mère de famille, et obligée de s'occuper beaucoup pour élever ses enfants. Elle aime mieux garder son mal que subir une opération qui la

retiendrait au lit ou même à la chambre, encore moins un traitement qui pourrait compromettre sa vie.

Je lui ai répondu que je l'engageais à garder son drain encore qnclques mois, dans l'espoir qu'il finirait peut-être par provoquer l'inflammation suppurative; qu'alors, en réunissant par une incision les deux ouvertures, qui ne sont pas à plus de trois centimètres l'une de l'autre, on arriverait sans doute promptement et sans danger à la guérison. J'ai ajouté que, si la suppuration continuait à manquer, et si la fatigue provenant de l'écoulement sanguin persistait ou augmentait, je proposerais la cautérisation intérieure et extérieure avec les flèches au chlorure de zinc. Je n'ai pas dissimulé à la patiente que tôt ou tard elle serait obligée, pour en linir et ne pas garder une infirmité désagréable à son âge, d'en venir à cette opération, et je lui ai dit les motifs pour lesquels les caustiques étaient, en pareil cas, infiniment préférables au bistouri.

L. — M'"" La..., âgée de 46 ans, bien portante habituellement, est venue me consulter pour la première fois en novembre 1874 pour une tumeur du sein gauche que je considérai de suite comme un kyslo-adénome ; la portion solide était d'au moins deux tiers plus grosse que la portion liquide. Je fis d'abord une ponction, qui donna de la sérosité citrine légèrement poisseuse, et je poussai desuiteune injection iodéeautiers. Aucune réaclioninflammatoire. Reproduction très-rapide de la sérosité. Craignant que la tumeur solide arrivât à des proportions considérables, je décidai la malade à se laisser traiter de suite par les caustiques. Je fis, le 19 février 1875, l'application de la pâte de Vienne sur la peau, j'ouvris l'eschare sur huit points de sa périphérie, et je fis pénétrer par chacun d'eux une flèche caustique aplatie de chlorure de zinc, semblable à celles dont je me sers souvent, à l'imitation de Maisonneuve, pour le traitement des tumeurs solides de la mamelle. J'ai combiné celte introduction de façon à faire passer chacune des flèches dans la poche kystique, et en même temps dans la portion voisine de l'adénome; l'eschare, en tombant, a

emporté une partie seulement de l'adénome et la portion principale du kyste. Il est resté une belle surHice granuleuse; néanmoins la cicatrisation a été très-lente, et sa lenteur a tenu à ce que, sur deux points, il sortait toujours de la sérosité. Celle-ci m'a paru provenir évidemment de prolongements canaliculaires ou alvéolaires de la poche principale. J'ai dû attaquer ces prolongements, qui n'étaient pas envahis par la suppuration, comme le reste de la plaie, avec des trochisques de chlorure dezinc en grain d'avoine placés à quatre reprises différentes. La guérison a fini par être obtenue, mais après quatorze mois de traitement.

— Ma dernière malade est encore une femme du monde qui a aujourd'hui la soixantaine, que je soigne depuis plus de quatre ans, et que j'amènerai prochainement, j'espère, à une entière' guérison, par un traitement lent, mais absolument inoffensif.

Chose curieuse! cette dame a été opérée deux fois par Nélaton à quatre années d'intervalle, il y a maintenant quinze et dixneuf ans, pour des tumeurs du sein droit. De quelle nature étaient ces tumeurs? La conservation de la bonne santé, et les caractères absolument bénins de la tumeur que je vois sur le même sein depuis quatre années, me permettent de ne pas hésiter. Elle a été opéi'ée pour des adénomes, et il s'en est produit un troisième sur un point de la mamelle différent de ceux qu'occupaient les premiers. Ceux-ci étaient en dehors; la tumeur d'aujourd'hui est en dedans et au-dessous du mamelon. Inutile d'insister sur les explorations qui m'ont fait reconnaître, comme chez plusieurs des malades précédentes, un kysto-adénome du volume d'une mandarine, avec proportion à peu près égale de la portion solide et de la portion liquide. La malade avait consulté Dolbeau, qui lui proposait d'enlever la tumeur avec le bistouri comme l'avait fait Nélaton. Mais, à la deuxième opération de ce dernier, elle avait eu un érysipèle dont elle avait failli mourir. Elle redoutait beaucoup cette complication, et dcmandaitavec instance un traitement moins compromettant. Elle m'assura d'ailleurs que, depuis deux années que cette nouvelle tumeur avait

apparu, ses progrès avaient été ralentis et même son volume nn peu amoindri après deux saisons passées aux eaux bromo-iodurées de Kreuznach.

Ce dernier renseignement pouvait sans doute ètreerroné. Pourtant j'y prêtai une certaine attention, parce que j'ai, dans quelques cas, reconnu que ces eauxetcelles de Salins (Jura), employées en bains, exercent une influence résolutive sur certaines tumeurs du sein, notamment sur celles qui ne sont pas cancéreuses, et dont le volume est dû à l'addition de produits inflammatoires plastiques et non encore organisés au tissu fibreux impropre à la résorption. L'adénome est dans ce cas. Il se compose, outre le néoplasme glandulaire, qui est peut-être susceptible lui-même de se résorber à son début, de quelques produits inflammatoires concomitants pour lesquels les eauxbromo-iodurées ne sont pas sans influence.

Je fis une ponction simple le 8 octobre 1873, je retirai environ 40 grammes de liquide séreux, citrin, notablement albumineux. Point de phénomènes consécutifs. La malade fut mise à l'usage de0s'',50 d'iodure de potassium par jour, ce qui fut continué environ deux mois.

Reproduction un peu lente du liquide. Ponction et injection iodée au tiers en avril! 874. Point de réaction inflammatoire. La maladeselèveetmènesaviehabituelle,lejourderopérationetlesjours suivants; pendant l'été, elle voyage et vapasser six semaines à Kreuznach. A son retour, elle me montre sa tumeur, dont la partie solide me paraît avoir un peu diminué, et dont lapartie liquide est peu distendue. Comme celte affection n'occasionne ni douleur ni gêne, qu'elle montre une certaine tendance à la résolution, comme d'ailieursla malade apasséla ménopause, et qu'ainsi elle n'est plus sujette aux congestions menstruelles des seins, lesquelles, si faibles qu'elles soient, peuvent contribuer à entretenir le Iravaild'accrois- £€ment des kyslo-adénomes, nous convenons d'attendre.

En juillet 1875, la portionliquide s'était accrue, la portion solide paraissait stationnaire. Je fais une nouvelle ponction suivie

d'injeclion iodée (moi li(3), que je laisse séjourner 4 à 5 minutes, comme la première fois. Aucun phénomène inllammatoire consécutif. Quelque temps après, la malade part à Kreuznacli. A son retour, la tumeur solide me paraît avoir encore diminué, et le kyste est si petit que je n'y touche pas. J'eni^age seulement la malade à maintenir une compression sur la tumeur pour favoriser le mouvement résolutif lent qui existe incontestablement. Toute l'année 1876 se passe sans qu'il survienne une nouvelle augmentation qui nécessite la ponction, et sans que la malade croie nécessaire la saison à Kreuznach. En juin 1877, le kyste était un peu plus rempli. Je propose, dansl'espoir de le réduire encore et surtout danslapensée que l'action locale de l'iode sur les tissus circonvoisins peut favoriser la résolution très-avancée de l'adénome ; je propose, dis-je, et je fais une troisième injection iodée avec moitié eau, que je laisse séjourner six minutes. La malade, de même que les deux autres fois, n'a aucune réaction inflammatoire, et je continue à espérer que si cette troisième injection n'empêche pas le retour du liquide, elle le retardera, et qu'en même temps elle amènera peut-être une nouvelle résolution de la tumeur solide concomitante. En somme, soit qu'il faille l'attribuer à l'âge de la malade, soit qu'il faille l'expliquer par une organisation incomplète d'origine plutôt inflammatoire que néoplasique du produit solide qui accompagnait le kyste, nous avons eu ici l'exemple incontestable d'une résolution presque complète de la partie solide, en même temps que le kyste arrivait à un volume de moins en moins considérable.

Ce n'est pas encoreune guérison complète. Je ferai peut-être, si la malade y consent, une quatrième et une cinquième injection de teinture d'iode; mais je crois ne pas me tromper en assurant que je n'aurai pas, comme dans quelques-uns des cas précédents, à proposer la cautérisation.

J'en viens maintenant à la question que j'ai posée en commençant. Quel enseignement ressort de mes faits pour la thérapeutique des kystes et des kysto-adénomes mammaires?

A. Poiircequi est des kystes simples, le premier enseignement est celui-ci : il ncfautpas tropcompter sur l'injection iodée, probablement parce que la surface interne de ces pocbes est réfractaire aux inflammations de toute nature, à l'adhésive comme à la suppurative. Je n'ai que deux malades chez lesquelles ce mode de traitement ait paru réussir. Mais j'ai déjà dit que je devais conserver des doutes, puisque l'une d'elles a été perdue de vue, et que l'autre est opérée depuis trop peu de temps pour qu'une conclusion favorable puisse être tirée. Chez l'une et l'autre d'ailleurs, les phénomènes inflammatoires consécutifs ont été bien modérés, ce qui peut faire craindre un insuccès.

D'un autre côté, puisque j'ai une malade, portant, il est vrai, un très-petit kyste, qui paraît avoir été guérie par la ponction simple, il pourrait bien arriver que l'injection iodée produisît le même résultat.

En définitive, comme ce mode de traitement n'a que l'inconvénient de n'être pas assez irritant et qu'il ne fait naître aucun danger, le mieux est de l'employer d'abord, en n'y comptant pas trop, et prévenant la malade que, s'il échoue, une autre opération sera nécessaire. Je ne tiendrais pas beaucoup à l'injection iodée si, le contenu du kyste étant épais, chocolat, laiteux, oléagineux, devait être attribué à une dilatation des canaux galactophores. J'y tiendrais un peu plus si, le Uquide étant séreux ou séro-sanguinolent, je pouvais présumer le kyste lacunaire ou hygromaleux. Mais enfin l'expérience nous apprend que, même dans ce cas, l'injeclion iodée échoue plus souvent qu'elle ne réussit.

Que faire donc après l'échec bien constaté d'une première et au besoin d'une seconde injection iodée, soit qu'il s'agisse d'un kyste simple, soit qu'il s'agisse d'un kysto-adénome?Il est des cas pour lesquels je reviendrais encore à cette petite opération. Ce sont ceux dans lesquels, la malade ayant passé la ménopause, ayant une tumeur de médiocre volume et n'élant pas trop gênée par son mal, pourrait ajouter aux cfl'cts du traitement local le traitement général par les eaux résolutives de Salins ou de Kreuznach. Mon ob-

scrvalion de la page 2G0 prouve qu'on peut oblenir quelque chose de ces moyens. Je répète que, sur certaines malades, lapartie solide de la tumeur est susceptible de se résorber, el que l'iode en injection peut contribuer à cette résolution, en môme temps qu'il peut amoindrirpeu àpeu le pouvoir sécrétantdu kyste. On ne réussira pas toujours, je le veux bien, mettons môme qu'on réussira rarement; mais qu'importe? Le grand avantage de la teinture d'iode, en pareil cas, c'est qu'elle ne nuit pas, la réaction qu'elle occasionne étant presque nulle. N'est-il pas sage dès lors d'essayer si les effets résolutifs lents qu'elle donne quelquefois seront obtenus?

Sans doute si la malade n'est plus jeune, si son kyste est absolument indolent, si l'adénome concomitant est petit, on peut temporiser, ne rien faire, ou s'en tenir à une ponction palliative de temps en temps.

Mais supposons la malade encore jeune. Sa tumeur est assez grosse; abandonnée cà elle-même, elle arriverait sans doute à des proportions qui la rendraient incommode et douloureuse, ou bien elle s'est accrue déjà, malgré une ou plusieurs injections iodées. Alors quel parti prendre? Je n'insisterai pas sur l'injection minime d'alcool, qui m'a donné une fois, page 240, l'inflammation intense et la suppuration consécutive; je présume que j'ai eu affaire à un cas exceptionnel, et que les kystes, si peu susceptibles de s'enflammer sous l'influence de la teinture d'iode, ne s'enflammeraient pas davantage après cette petite injection d'alcool. Je ne verrais pas d'inconvénient à essayer, mais je ne me sens pas autorisé par ce fait unique à conseiller formellement ce moyen. Je réserverais la grande incision pour les cas où, contrairement à ce que l'expérience m'a appris, l'injection aurait provoqué une inflammation suppurative;car dans cette région, comme dans les autres, l'ouverture, avec le bistouri, d'une poche déjà suppurée, est moins dangereuse que celle d'une poche non encore suppurée.

Bref, le procédé au quel je donnnerais la préférence, si lesten-

talives d'injeclion avaient échoué, serait la double cautérisation : celle de la peau avec le caustique de Vienne ; celle de la surface interne du kyste et de la portion voisine de l'adénome avec les llèches caustiques. Cette cautérisation pourrait être faite en une seule séance, au besoin en plusieurs, si surtout au bout de quelque temps on trouvait des portions de la membrane interne, qui, s'étant trouvées épargnées par la première cautérisation et se refusant à prendre les granulations salutaires, entretiendraient indéfiniment un suintement et empêcheraient la guérison. On pourra m'objecter que je n'ai que deux succès à produire en faveur de cette méthode. Maisje n'ai pas dissimulé que, mal guidé par mes prédécesseui's, j'ai tâtonné avant d'arriver à une conclusion, et que, si je n'ai pas mis plus souvent la cautérisation en usage, c'est parce que j'ai cru avoir obtenu un bon résultat, soit de la ponction simple, soit d'une seule injection iodée, soit des injections iodées répétées; ou bien c'est parce que les malades n'ont pas voulu accepter mes propositions.

Je trouve à la cautérisation ces deux avantages: qu'elle préserve de l'crysipèle bien plus que l'opération au bistouri, et qu'elle fait disparaître, directement par la destruction, et indirectement par l'établissement d'une membrane pyogénique et granuleuse, la condition anatomique qui rend essentiellement rebelle et difficile à guérir, d'une surface ou paroi interne réiVactaire, nous ne savons pourquoi, à l'inflammation par les autres moyens.

Ajoutons pour les kysto-adénomss un dernier enseignement qui ressort de nos observations. Dans la plupart des cas, la tumeur solide concomitante n'a pas besoin d'être enlevée en totalité. Si elle est de nature inllammatoire, elle disparaîtra par résolution après l'occlusion du kyste; si elle est adénoïdienne, elle pourra diminuer, en passant, après les modifications amenées par le caustique, à l'état defibrome, ou, en tout cas, cesser de s'accroître.

Si, par exception, la tumeur était excessivement volumineuse, il faudrait bien l'enlever. Mais, confiant dans la bénignité de la

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néoplasie, je ne craindrais pas d'en laisser une partie, pour diminuer l'élendue de la perte de substance.

Messieurs, je tire de mes études cliniques cette conclusion que les kystes mammaires, plus rebelles que bien d'autres à l'inflammation adhésive et suppurative, mais susceptibles pourtant dans quelques cas d'être améliorés par l'injection iodée répétée, n'ont pas un Iraitement unilbrme et tout indiqué à l'avance. Leur véritable traitement radical est la cautérisation; mais on ne doit y arriver qu'après avoir essayé inutilement les injections iodées et la compression, et s'il ne m'est possible de formuler à l'avance le traitement qui donnera la guérison, je suis en mesure du moins de vous dire ce que vous ne devez pas faire.

4" Il ne faut pas essayer le drainage, parce qu'il a grande chance de ne pas provoquer l'inflammalion suppurative et de laisser des fistules interminables plus incommodes que ne serait la conservation du kyste et son traitement par les palliatifs (ponctions simples ou injections iodées longtemps répélées).

2° Il ne faut pas recourir trop vite au bistouri, parce qu'il expose à l'érysipèle et à la mort. Ceci n'est pas une condamnation absolue, c'est un avertissement. Je vous ai dit les motifs pour lesquels, sur une]de nos malades, j'ai dû donner la préférence à cette opération. Mais dans les cas ordinaires, c'est-à-dire lorsque la tumeur n'est pas monstrueuse, lorsque votre malade est dans un hôpital, dans une grande ville, ou même lorsque, la malade habitant une petite localité et même la campagne, vous avez à prendre un parti dans les mois favorables à l'érysipèle (janvier, février, mars, avril et mai), défiez-vous de cette complication et choisissez les caustiques.

Note additionnelle. — Depuis que cette leçon a été rédigée, M. le D' G. Richelot a fait paraître en juillet 1878, à l'occasion du concours pour l'agrégation, une thèse fort bien foite sur ce sujet, les kystes mammaires{\). Bien qu'il n'aitpu trouver dans les

(1) Richelot, Des tumeurs kijsliques de la mamelle. Paris, 1878.

dociimenls bibliographiques qu'il a eus à sa disposition, des opinions aussi accentuées que les miennes sur le traitement, mon jeune confrère est cependant arrivéà ces deux propositions semblables aux miennes :

i" Il est bon d'essayer d'abord, toutes les fois que le kyste n'est pas dermoïde, laiteux ou butyreux, l'injection iodée;

2° L'adénome concomitant est susceptible de s'atrophier sous l'influence de la compression.

Le lecteur a pu voir que non-seulement j'accepte les deux propositions, mais que je les complète par cet enseignement que m'a fourni l'observation clinique, savoir que l'injection iodée, même dans les cas en apparence les plus favorables, échoue très-souvent, ce qui ne doit pas empêcher de l'essayer, et que l'adénome ou la néoplasie inflammatoire qui le simule peut s'atrophier aussi sous l'influence des injections iodées et la cautérisation. Où je diffère le plus de M, Richelot et peut-être de la plupart de mes contemporains, c'est lorsque, les injections iodées ayant échoué, je donne la préférence à la cautérisation intus et extra sur l'extirpation avec le bistouri. J'ai donné ma raison principale, c'est le désir de choisir l'opération la moins compromettante. Ceux-là finiront par être de mon avis, qui auront vu mourir d'érysipèle une femme à laquelle ils auront fait l'extirpation d'un adéno-sarcome de petit ou de moyen volume.