CENT DIX-HUITIÈME LEÇON

Tumeurs solides bénignes. — Tumeurs gommeuses des membres.

I. Considérations sur l'anatomic et la physiologie pathologique des gommes sousculanées des membres. — II. Comme sous-cutanée étalée ou diffuse de la fesse.

— III. Gomme étalée sur le bras droit. — IV. Tumeur gommeuse héréditaire de la jambe. — Hésitation entre un phlegmon chronique, un sarcome et une gomme.

— Traitement efficace par le sirop de Gibert et la compression. — V. Gomme dans la paroi de la veine saplione externe. — VI. Gomme ulcérée avec gros bourgeon blanc central, sur la cuisse gauche.

Messieurs,

I. Considérations générales. — Je vous ai dit bien des fois que les maladies syphilitiques tertiaires présentaient fréquemment des difficultés de diagnostic, parce que leur aspect et leurs caractères physiques ressemblaient à ceux des affections cancéreuses.

Au nombre de ces maladies qui donnent souvent le change et embarrassent les praticiens, se trouvent les gommes ou tumeurs gommeuses, ainsi nommées parce qu'elles sont constituées par une production dont la consistance et l'aspect rappellent un peu ceux d'une solution épaisse de gomme arabique. J'ai le regret de n'avoir pas à mettre sous vos yeux une pièce anatomique sur laquelle vous puissiez voir une gomme à son début; j'ai même le regret de ne pouvoir vous en donner la description d'après une observation qui me soit personnelle. Mais je n'ai pas eu l'occasion d'étudier la gomme syphilitique sur le cadavre, et je n'ai pu la connaître qu'au moyen de faits cliniques, c'est-àdire sur des gommes suppurées, ulcérées et gangrenées, sur lesquelles les caractères anatomiques étaient modifiés par le travail d'élimination. Je crois bien que la plupart des auteurs qui ont

écrit avant l'époque actuelle se sont trouvés dans la même position ; car leurs descriptions anatomo-pathologiques sont trèsvagues, et permettent dépenser qu'ils n'avaient pas parfaitement observé non plus ce qu'ils essayaient de décrire. M. le professeur Ch. Robin est l'anatomiste qui a eu le premier l'occasion devoir et d'étudier des gommes récentes à l'œil nu et surtout au microscope. Ses recherches ont été consignées dans une bonne thèse publiée en 1859 par le docteur Van Oordt (1). Après lui, MM. Lancereaux(2), Cornil et Ranvier (3) ont donné des descriptions histologiques importantes. Mais leurs observations ont porté bien plus sur les gommes viscérales du foie, du poumon, des testicules, que sur les gommes sous-cutanées des membres, et je doute qu'ils aient eu l'occasion d'étudier ces dernières à leur première période, c'est-à-dire à celle pendant laquelle la terminaison par résolution est encore possible. Quoi qu'il en soit, c'est d'après ces documents incomplets que j'ai émis tout à l'heure une opinion sur la composition de ces tumeurs bizarres, qui se produisent sous l'influence d'une syphilis constitutionnelle déjà ancienne et arrivée à la période tertiaire. Si j'en crois ce que j'ai lu, et si je m'en rapporte aux sensations que m'ont fournies les explorations sur le vivant, il faut considérer la gomme non pas comme un tissu, mais comme un simple dépôt, au milieu du tissu conjonctif, de matière organique molle et non coulante, n'ayant d'autres vaisseaux que ceux de ce tissu lui-même, et tout à fait dépourvue de trames et de fibres spéciales. En effet, le microscope a bien permis d'y découvrir des cytoblastions ou cellules embryonnaires, de la matière amorphe transparente, et quelques éléments cellulaires fusiformes analogues à ceux qu'on trouve au début de la formation des tissus, çà et là de rares fibres élastiques, mais pas de fibres de tissu conjonctif au très que celles de la région dans laquelle la gomme s'est développée. Cet

(1) Van Oordt, Des tumeurs gommeuses, Paris, 1859, no45.

(2) Lancereaux, Traité historique et pratique de la syphilis, Paris, 1866.

(3) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie patholoqique, p. 190 GOSSEUN. Clin. chir. (II. 20

ensemble a une certaine analogie avec le sarcome, tel qu'on le comprend aujourd'hui; mais il ne constitue pas un tissu particulier, et il diffère du sarcome et de bien d'autres productions morbides par ce caractère capital en clinique qu'à sa première pé- ■riode, et tant que les éléments n'ont pas subi une régression -graisseuse trop avancée, la substance gommeuse est susceptible de se résorber. Vous vous rappelez qu'au contraire les tumeurs enkystées, et la plupart des tumeurs solides (lipomes, fibromes, -.sarcomes et carcinomes), une Ibis produits, sont incapables de disparaître par résorption (1). Nous savons de plus que certains médicaments favorisent la résorption des gommes, et enfin la clinique nous apprend encore que, chez beaucoup de sujets et surtout lorsque le traitement approprié n'a pas été mis en usage, Ja gomme, au lieu de se résorber, s'enflamme, et s'éHmine par mn travail qui tient tout à la fois de la suppuration, de l'ulcération et de la gangrène.

Mais la tumeur gommeuse, àsapériode de résorption possible, celle que s'appellerais volontiers sa période de crudité, aussi bien qu'à celle d'élimination et d'ulcération, présente des aspects assez différents les uns des autres, qui sont l'occasion des erreurs de diagnostic, auxquelles je faisais allusion tout à l'heure.

Au nombre de ces différences se trouvent d'abord celles qui dépendent du siège : en effet, parmi les tumeurs gommeuses, qui sont du ressort de la chirurgie, les unes se développent dans l'épaisseur du périoste, les autres dans le tissu cellulaire sous-cu-

(1) Sous le rapport de leur terminaison possible par résolution ou de leur guérison par élimination et suppuration, les gommes n'ont pas un de ces caractères généraux que les habitudes de la clinique ont indiqués par le mot de tumeur, celui de n'être pas susceptible de disparaître autrement que jjar l'intervention chirurgicale. Mais il est une autre circonstance qui nous entraîne à chaque instant à nous servir de ce mot pour indiquer les maladies dont il s'agit en ce moment : c'est ^obscurité préalable de leur diagnostic. Dans bien des cas, celui-ci ne devient certain qu'après Tétude de la marche naturelle du produit morbide et celle de l'influence qu'exerce le traitement spécifique. Jusque-là nous conservons une certaine hésitation qui se traduit par ce mot tumeur. J'aimerais mieux quelque chose ^e plus rigoureux, assurément, mais la clinique ne le possède pas encore. . .j

tané ou sous-muqiieux et dans le tissu fibreux des aponévroses, les autres dans l'épaisseur des muscles. Mais je n'ai à vous entretenir aujourd'hui que des gommes sous-tégumentaires, dont nous venons d'observer plusieurs exemples dans les salles.

Clinique du 2i juillet 1870.

II. Gomme sous-cutanée étalée ou diffuse de la fesse. — Nous avons d'abord, aun° il de la salle des femmes une malade de 34 ans, qui porte depuis deux ans sur la fesse gauche une plaque d ure, tout àla fois cutanée etsous-cutanée. Cette plaque est indolente; elle gêne seulement depuis quelque temps dans la position assise. Qu'est-ce que cette tumeur? A la rigueur on peut penser à un fibrome développé tout à la fois dans la peau et le tissu conjonctif sous-cutané. Mais ordinairement les fibromes cutanés et souscutanés sontplus petits; onleur trouvelevolume d'unelentille ou d'un petit pois; ici la tumeur est, comme je viens de vous le dire, en plaque, et la plaque, en même temps qu'elle est irrégulière, a bien trois centimètres dans son plus grand diamètre. Les caractères physiques rappellent également ceux de cei'tains squirrhes delà peau. Mais ici la tumeur est solitaire, tandis que les cancers cutanés sont ordinairement multiples. Les ganglions ne sont pas tuméfiés comme ils le deviennent habituellement dans ces sortes de cancer, après deux années de durée; enfin la malade est restée bien portante et n'a ni maigri ni dépéri, comme elle l'eût fait peut-être si elle avait eu un cancer de la peau.

Nonobstant les raisons que je viens de donner, il peut arriver cependant que nous ayons affaire à quelque fibrome ou carcinome insolite. Mais avant d'admettre l'un ou l'autre de ces diagnostics, nous avons à nous demander si, par hasard, il ne s'agirait pas d'une production syphilitique, et s'il n'y aurait pas lieu d'instituer un traitement en conséquence.

Dans ce but, j'ai à consulter les caractères physiques de la tumeur, elles commémoralifs ; j'aurai surtout à tenir compte

ultérieurement des effets du traitement spécifique auquel je suis décidé à recourir.

Pour ce qui est des caractères physiques, nous ne voyons pas ceux des accidents syphilitiques secondaires ; vous savez en effet qu'ils se montrent à la surface même des téguments, mais non dans leur épaisseur et dans le tissu conjonctif sous-cutané. D'après ce siège, si nous avons affaire à la syphilis, il s'agit d'un accident tertiaire. Or, parmi les accidents de cet ordre, il en est un qui se développe assez souvent dans la peau, le tissu conjonctif et les aponévroses ; c'est celui que vous connaissez sous le nom de gomme. Seulement à ce mot se trouve attachée, comme je vous le disais en commençant, l'idée d'une substance un peu mollasse et de forme arrondie. Ici, au contraire, la tumeur est consistante et aplatie. Si c'est une gomme cutanée et sous-cutanée, ce n'est donc pas une gomme ordinaire; elle serait insolite par sa forme et sa consistance, et je ne saurais expliquer celte dernière. Est-elle due à ce que la partie la plus fluide de la gomme a été résorbée, et à ce que les parties restantes ont plus de densité que la gomme ordinaire, sans que nous connaissions la nature du produit résultant de cette résorption imparfaite? Est-elle due au contraire à ce que la syphilis constitutionnelle est apte à produire dans certains cas une substance plus concrète que celle de la gomme, et à laquelle jusqu'ici les pathologistes n'auraient pas donné de nom? Je vous le répète, je ne suis pas bien fixé sur ces points, et les auteurs ne me fournissent pas de documents précis. Quant à la forme aplatie et étalée, elle peut être primitive; mais elle peut aussi être consécutive à la pression de la tumeur dans la position assise, laquelle, devenue un peu difficile depuis quelques semaines, avait été possible pendant longtemps. Quelle que soit l'explication, il n'en est pas moins vrai que, s'il s'agit ici d'une gomme syphilitique, elle est insolite par sa dureté et son aplatissement, et ce sont les motifs qui m'obligent à douter, et à m'adresser aux deux autres moyens de diagnostic dont j'ai parlé.

Je cherche d'abord les commémoralifs et les symptômes concomitants. Les premiers nous manquent tout à fait. La malade, interrogée sur les affections des organes génitaux et de la peau, qu'elle pourrait avoir eues, ne donne que des réponses absolument négatives. Ce n'est pas une raison pour rejeter de suite l'idée d'une syphilis constitutionnelle, parce que beaucoup de femmes ont eu la syphilis sans le savoir; d'autres l'ont su, mais ne veulent pas en convenir. 11 y a d'ailleurs, pour l'étiologie des accidents tertiaires, une circonstance que vous ne devez jamais perdre de vue, c'est que quelquefois, plus souvent que vous ne pourriez le croire, ces accidents sont héréditaires, et les malades, bien entendu, ne peuvent pas nous renseigner à cet égard. C'est une dernière raison qui, ajoutée aux précédentes, nous oblige, dans tous les cas douteux, à ne pas rejeter l'opinion d'un accident tertiaire avant d'avoir essayé le traitement par le mercure etl'iodure de potassium.

J'ai cherché, d'autre part, si cette femme avait sur quelque partie de son corps d'autres lésions qui pussent être rapportées à la syphilis tertiaire. Je n'ai trouvé quelque chose de suspect que sur le tibia gauche, dont ne nous parlait pas la malade. 11 y a sur ce tibia un gonflement allongé et douloureux à la pression. Pour le constater, j'ai placé un de mes doigts sur le bord antérieur de l'os, et l'autre sur le bord interne, et j'ai examiné l'intervalle existant entre mes doigts; puis j'ai fait la même exploration du côté droit, et vous avez pu voir que, depuis le tiers supérieur jusqu'en bas, le tibia avait à peu près huit millimètres de largeur de plus que le gauche. J'ai pressé avec mes doigts ces deux bords et la face interne de l'os, et la malade a accusé une douleur qui l'a étonnée, car elle assure n'avoir pas souffert spontanément, et en particulier n'avoir pas ressenti ces douleurs de la nuit qu'éprouvent dans les jambes les sujets atteints de syphilis constitutionnelle. Nous avons là un gonflement hyperostosique douloureux du tibia, et ce gonflement ressemble à celui que nous observons souvent dans la syphilis constitutionnelle. Car, sou-

venez-vous-en, messieurs, sur le squelette cette maladie ne se traduit pas seulement par l'apparition de gommes pcrioslales; elle donne lieu aussi à des ostéo-périoslisles superficielles, sans le gonflement mollasse qui est dû au dépôt de la substance gommeuse dans la trame périostique. Ces ostéo-périostites sont promptement accompagnées d'une augmentation de volume de la substance osseuse, et de la formation soit d'une exostose, soit d'une hyperostose, le plus souvent sans tendance à la suppuration, au moins par les os longs (l) . Dans la plupart des cas où il y a douleur ostéocope des tibias, c'est à une ostéopériostite hypcrtropbiante et non suppurante que vous avez affaire, et comme il s'agit sur notre malade d'une ostéite de ce genre, je puis l'attribuer à la syphilis. N'allons pas trop vite cependant, et faisons une première remarque. Un seul tibia est malade; or c'est chose habituelle, quand il s'agit d'une affection tertiaire, que les deux tibias soient pris en même temps. Souvenez-vous de trois sujets : deux hommes et une femme, chez lesquels, depuis six mois, j'ai eu à vous signaler l'existence d'accidents tertiaires. Tous trois avaient le gonflement hyperostosique, douloureux à la pression, des deux tibias. Notez en outre qu'il y a absence, chez notre malade, des douleurs spontanées nocturnes, ce qui n'est pas ordinaire dedans l'ostéo-périostite syphilitique. Vous vousrappelezenfm que l'ostéo-périostite hypertrophiante, à marche chronique, apparaît aussi sous l'influence d'autres causes, et notamment après les lésions traumatiques. 11 n'y a pas à songer ici à une suite de fracture, la malade étant sûre de ne pas avoir eu la jambe cassée. Mais n'aurait-elle pas eu une ostéite à la suite d'une contusion? Je suis autorisé à poser cette question, parce que j'ai trouvé une petite ecchymose jaunâtre sur la face antérieure de la jambe. Interrogée à cet égard, la malade nous dit qu'eUe a été battue, il y a une quinzaine de jours, et que, sans doute, elle a reçu un

(1) Certains os plats et notamment le maxillaire supérieur, les os du nez, rethmoïdc et les cornets, sont bien plus exposés à l'ostéo-périostique syphilitique suppurante et à la nécrose consécutive que les os longs.

coup de pied en cet endroit. Il est possible que ce coup ait été l'occasion de la lésion, inappréciée pourtant par la malade, quenous présente le tibia. Vous le voyez donc, messieurs, nous nesommes pas encore suffisamment éclairés. A la rigueur, nous avons peut-être là une forme insolite d'ostéo-périostite syphilitique, coïncidant par hasard avec une contusion. Mais la chosen'est pas certaine.

En résumé, nous sommes en pr'ésence d'un cas difficile, et je ne puis dès à présent décider positivement que nous n'avons pas affaire à un fibrome ou à un carcinome. Mais je penche plutôt vers l'opinion d'une gomme sous-cutanée insolite qui n'est pas suppurée, et qui est peut-être encore à la période où la résorption est possible. C'est pourquoi je formule mon diagnostic de la façonsuivante: tumeur probablement gommeuse de la fesse.

Les doutes seront éclaircis par le traitement. J'ai prescrit unepilule de proloiodure de mercure de 0='",05 à prendre tous les soirs, et i gramme d'iodure de potassium, dans une potion à prendre en deux fois, moitié le matin et moitié dans la journée. Le mercure sera continué tous les jours à la même dose, et celle de l'iodure de potassium sera progressivement élevée jusqu'à 2 grammes, en l'augmentant de 25 centigrammes tous lesdeux jours.

Clinique du 25 août 1870.

Le traitement mixte commencé depuis un mois a été bien supporté et continué régulièrement jusqu'à ce jour. Vous avez vu la tumeur diminuer progressivement. 11 n'en reste plus aujourd'hui, qu'une très-petite partie formant encore une sorte de nodus. Lamalade désire partir, et si elle continue, comme je lui conseille,, le traitement chez elle, je ne doute pas de la disparition complète de sa tumeur. D'après les considérations que je vous ai pré-sentées, nous n'avons plus à douter de la nature de cette affection. Un fibrome ou un carcinome ne se serait pas résorbé sous-

l'influence du mercure et de l'iodure de potassium. Nous avons eu affaire indubitablement à une gomme insolite, dont le diagnostic a présenté les obscurités que nous rencontrons si souvent dans les cas de ce genre, et dont le traitement a certainement eu pour effet de provoquer la résorption, et d'empêcher le passage à la période d'ulcération et d'élimination.

m. Gomme étalée du bras. — La malade qui précède m'en rappelle une autre que vous avez pu observer au commencement de l'année (iO janvier 4870) et qui était couchée au nMO de la salle Sainle-Calherine. C'était une femme de 35 ans, bien constituée, qui avait pour lésion principale une plaque dure, large comme une pièce de cinq francs, à la partie interne et inférieure du bras droit, près du coude. Celte plaque était en partie souscutanée et en partie adhérente à la peau, comme chez la malade dont je viens de parler. On aurait pu croire encore à une induration fibreuse, ou à un phlegmon chronique très-superficiel. Mais j'ai établi de suite et facilement le diagnostic de gomme diffuse et étalée : 1° parce qu'autour de la plaque principale il y avait sur l'avant-bras d'autres petites tumeurs sous-cutanées mollasses; 2° parce que deux de ces petites tumeurs étaient ulcérées, fournissaient un suintement mucilagineux, et présentaient dans leur fond une matière grisâtre et molle ressemblant à de la substance gommeuse en voie d'élimination; 3" parce qu'en même temps la malade portait une autre tumeur mollasse, non suppurée, évidemment périostique, à l'extrémité interne de la clavicule droite, une autre sur le cubitus, et que ces tumeurs, évidemment dépendantes des os, avaient tous les caractères des gommes périostales; A" enfin, parce que, sans pouvoir nous indiquer les accidents primitifs et secondaires, la malade savait que son affection avait été déjà considérée par un médecin de la ville comme syphilitique, et que, sous l'influence de l'iodure de potassium seul, une amélioration très-prononcée avait eu lieu.

Je vous ai dit que, dans ce cas, il n'y avait pas à douter de l'existence de gommes présentant, les unes, celles de la clavicule

et du cubitus en particulier, la forme habituelle des gommes périostales, d'autres, les formes ordinaires de la gomme sous-cutanée crue et de la gomme sous-cutanée suppurée, et une d'elles enfin, la forme insolite de gomme sous-cutanée diffuse et indurée, dont le diagnostic aurait été très-incertain si elle avait existé seule. J'ai prescrit le traitement mixte par le protoiodure de mercure et l'iodure de potassium, et nous avons vu toutes les manifestations disparaître en cinq semaines, ce qui a confirmé l'opinion de gommes multiples syphilitiques.

IV. Tumeur gommeuse héréditaire de la jambe droite. Hésitation du diagtiostic entre un phlegmon chronique, un sarcome et une gomme. Diminution notable par le sirop de Gibert et la compression. — Messieurs, au n" 17 de la salle Sainte-Vierge se trouve couché un jeune homme de 16 ans, chez lequel le diagnostic est difficile et nous oblige à passer en revue toutes les causes générales sous l'influence desquelles peuvent se produire les tumeurs. 11 s'agit d'un garçon bien portant, qui présente une tumeur située à la partie moyenne et antérieure de la jambe droite. Cette tumeur a débuté, nous dit-il, il y après de deux ans, par un petit noyau qui, après être resté longtemps stationnaire, a pris, depuis huit jours, un accroissement assez considérable. Le malade n'en a pas du tout souffert; mais ne trouvant pas naturelle cette augmentation de volume, il a demandé à entrer à l'hôpital pour se faire soigner.

Les symptômes subjectifs font complètement défaut : non-seulement le patient n'a jamais eu de douleur en ce point, mais il n'éprouve pas la moindre gêne dans les mouvements, et il n'a pas cessé, jusqu'à son entrée, de faire des courses pour une fabrique de châles dans laquelle il est employé.

Comme symptômes anatomiques, nous trouvons dans la région indiquée plus haut une saillie légèrement arrondie, ayant le volume de la moitié d'un gros œuf de poule, d'une consistance mollasse, ne présentant cependant pas de fluctuation, et sans changement de couleur à la peau. Sa consistance rappelle assez

bien celle du lipome; mais sa marche et son siège nous empêchent de croire à l'existence d'une lésion de cette espèce. Si nous cherchons à en déterminer le siège, nous voyons qu'elle occupe la face interne du tibia, sous forme d'un gonflement mou et superficiel, occupé à son centre par une dépression qui peut recevoir l'extrémité du doigt; cette dépression présente sur ses bords une induration comparable à celle que l'on trouve dans les bosses sanguines du crâne. De ce point, la tumeur se prolonge en dehors, occupe l'espace interosseux, et s'arrête au niveau du péroné, sans paraître toutefois adhérente à son périoste. J'ai cherché si elle s'enfonçait profondément dans l'espace interosseux, et, à cet effet, j'ai fait contracter les muscles extenseurs pour voir si elle se tendait ou se déplaçait. Pendant cette exploration, la tumeur ne subit pas de modifications assez notables pour qu'on puisse affirmer qu'elle est située au miheu des muscles; elle paraît au contraire superficielle.

Qu'elle est la nature de cette tumeur? Il faut avouer qu'elle ne ressemble à rien de ce que nous voyons habituellement.

L'absence de traumatisme et de scorbut antérieur éloigne immédiatement l'idée d'une bosse sanguine ou d'un épanchement sanguin spontané. Dira-t-on que c'est un abcès froid? Mais il n'y a pas du tout de fluctuation.

Serait-ce un phlegmon qui, au lieu de se terminer par suppuration, aurait pris cette forme que Malgaigne (1) d'abord, d'après les leçons de Dupuytren, puis Laugier nous ont décrite sous le nom de phlegmon chronique (2)? Je ne puis l'admettre, car l'inflammation du tissu cellulaire est douloureuse, du moins à certains moments. De plus, le phlegmon est indépendant des os. Or, ici, la lésion qui nous occupe n'a jamais été douloureuse, et elle affecte des rapports assez intimes avec le tibia.

Je pense alors àcetteautre variété de productions appelées gommes, qui surviennent sous l'influence de la syphilis constitulion-

(1) Malgiiigne, Gaaelte médicale, G octobre 1832.

(2) Laugier, Bulletin chirurgical, 1836, p. 95.

nelle. Mais ce sujet n'a pas eu la syphilis, et il est bien jeune pour que celle-ci soit arrivée à la période des accidents tertiaires. Ce ne pourrait être que la manifestation d'une syphilis héréditaire, et alors il s'agirait d'une gomme syphilitique héréditaire tout à la fois périostale et aponévrotique. Mais comme nous ne connaissons pas les antécédents des parents, nous ne pouvons avoir d'opinion arrêtée à cet égard. Cependant, si je devais me prononcer entre un phlegmon chronique et une gomme, je pencherais plutôt pour l'existence de cette dernière. Il est vrai qu'on pourrait songer à une périoslite fongueuse chez un scrofuleux; mais s'il en était ainsi, comment expliquerait-on l'existence de la portion extra-périostique de la tumeur?

Il y a là une interprétation d'une grande difficulté. Je serais moins embarrassé si la partie qui se trouve en dehors du tibia était suppurée; mais, je vous l'ai déjà dit, il n'y a pas trace de fluctuation, ce qui fait que je suis obligé de poser un très-gros point d'interrogation. C'est encore l'absence de ce signe qui me force à rejeter l'existence d'un abcès farcineux chronique, abcès qui du reste est habituellement multiple; si bien qu'après avoir passé en revue toutes les tumeurs bénignes, je me trouve amené à chercher s'il ne s'agirait pas là d'une production maligne. Or, parmi les néoplasies de ce genre, je ne vois guère que les tumeurs dites fibro-plastiques ou sarcomateuses qui puissent se développer sur un os et envahir ensuite les parties voisines, et qui, en outre, puissent se développer si rapidement par une poussée brusque et nullement douloureuse. Ces diverses considérations me font croire de plus en plus à l'existence d'un sarcome du genre de celui qu'on a appelé fibro-plastique.

Je voudrais me tromper; je voudrais, dans l'intérêt de notre malade , que ce fût un accident héréditaire insolite de la syphilis.

Dans le doute où je suis obligé de rester je me rattache d'abord à cette dernière pensée, et j'ai prescrit un traitement qui, s'il s'agit d'une affection syphilitique, fera disparaître la tumeur,.

et qui, s'il s'agit d'un sarcome, la laissera persister et s'accroître. Le malade va donc prendre tous les malins une cuillerée à bouche de la préparation tout à la fois iodurée et mercurielle connue sous le nom de^Vo^ de Giberl (mélange de deutoiodure de meicure et d'iodure de potassium). En même temps un bandage roulé et ouaté légèrement compressif sera placé sur la jambe.

N. B. Après six semaines du traitement que je viens d'indiquer, il y avait une diminution très-notable de la tumeur tout à la fois périostique et sous-cutanée, et, sept semaines après l'entrée du malade à l'hôpital, il ne restait plus qu'un très-petit noyau au niveau du tibia. La portion sous-cutanée avait disparu par résorption. J'ai donc pensé qu'il s'agissait bien d'une tumeur gommeuse, et comme l'enfant n'avait pu contracter personnellement la syphilis, j'ai admis une gomme héréditaire, analogue à celles que j'ai vues quelquefois dans d'autres régions, et notamment sur la voûte palatine et à la langue de jeunes sujets qui n'avaient pas eu non plus la syphilis, et chez lesquels j'avais pu savoir que les parents en avaient été atteints. Les faits de ce genre ne sont pas fréquents; mais on les rencontre encore assez souvent pour que l'on doive toujours, dans les cas douteux, appliquer le principe que j'ai donné plus haut, d'administrer, comme pierre de touche, le mercure associé à l'iodure de potassium.

V. Gomme veineuse de la saphène externe, coïncidant avec une syphilide vésiculo-papuleuse. — Messieurs, nous avons examiné depuis deux jours au n° 10 de la salle des femmes une jeune fille de vingt-cinq ans, qui nous signale surtout une douleur de la jambe gauche avec difficulté de la marche produite par cette douleur, et par l'impossibilité d'étendre complètement le genou. J'ai cherché l'explidation de la maladie du côté de l'articulation ; je n'y ai rien trouvé. Rien non plus du côté des muscles. Mais j'ai constaté et je vous ai fait constater un gonflement, trèsdouloureux à la pression, sur la partie postérieure et supérieure du mollet. Ce gonflement est sous-cutané, à une assez grande distance de la peau, et par conséquent sans adhérence avec cette

dernière. Il est allongé, long d'à pou près qualre centimètres, et étroit d'environ un centimètre. Il est sans changement de couleur à la peau, sans empâtement superficiel, et offre sur toute sa largeur une consistance très-ferme. C'est un cordon dur, allongé et douloureux, surtout à la pression et pendant la marche.

Qu'est-ce que ce cordou, et à quoi avons-nous affaire? Je ne puis m'arrèter à l'idée d'une tumeur maligne ni à celle d'un fibrome, parce que le mal est trop récent (il date de quinze à vingt jours seulement), et parce qu'il est beaucoup plus douloureux que ne le sont habituellement ces sortes de maladies. Je ne songe pas longtemps non plus à un phlegmon chronique ; car cette affection est très-rare et prend plutôt la forme arrondie que la forme allongée dont nous sommes frappés ici.

En réalité, la maladie à laquelle celle-ci ressemble le plus est une phlébite avec oblitération, ce qu'on appelle encore aujourd'hui thrombose. Est-ce donc à cela que nous avons affaire?

En faveur de cette opinion nous avons, outre la forme allongée de l'induration douloureuse, cette circonstance que la lésion se trouve sur le trajet de la saphène externe, non loin de son abouchement dans la veine poplitée.

Mais nous avons contre la phlébite les particularités suivantes : i" La jambe n'offre pas et n'a jamais offert de varices. Or, la phlébite superficielle se voit plus souvent sur les veines variqueuses que sur les veines non variqueuses. 2° La lésion n'occupe que ce point-là. Or, quand la phlébite envahit une veine superficielle, elle enenvahithabituellement d'autres en même temps. 3° Bien que la malade soit de constitution assez délicate, elle n'est cependant ni convalescente d'une maladie fébrile, ni cachectique. Or vous savez que c'est dans ces conditions que se développe la phlébite spontanée. Si c'était une phlébite, ce serait une forme assez insolite et pour l'origine et pour le siège. C'est pourquoi, avant d'accepter ce diagnostic, j'ai cherché si le mal de la jambe ne pouvait pas être rattaché à quelque cause générale. Je n ai pas cherché longtemps avant de trouver une syphilis constitu-

tionnelle. La malade a sur le ventre, les cuisses et le dos nombre do papules d'un jaune cuivré, indolentes, sans démangeaisons, qui appartiennent de toute évidence à la syphilide papuleuse. Il n'y a pas de plaques muqueuses à la vulve ni sur les amygdales. Interrogée sur l'époque à laquelle avaient paru ces boutons cutanés, la malade dit qu'elle les a depuis environ deux mois, qu'elle n'y a pas attaché d'importance, parce qu'ils étaient indolents, et qu'elle n'a fait d'ailleurs aucun traitement. J'ai trouvé, en outre, quelques croûtes dans les cheveux et un gonflement ganglionnaire à la partie postérieure du cou. Enfin la patiente accuse des douleurs frontales, se prononçant particulièrement le soir, empêchant le sommeil jusqu'à une ou deux heures du matin, sans gonflement appréciable, bien que la pression du front réveille la douleur. Nous avons là les caractères de la céphalée syphilitique. Il n'y a donc pas à douter sur ce point: la malade a une syphilis constitutionnelle, avec manifestations secondaires (syphilide papuleuse) et commencement de manifestations tertiaires (ostéo-périostite du frontal).

Pouvons-nous rattacher à cette syphilis l'induration allongée que nous trouvons sur la saphène externe? Je n'en suis pas éloigné, et voici pourquoi : le 2 septembre ISTO, est entré aun"l de la salle Sainte-Vierge un jeune homme de 25 ans, qui, trois mois et demi après un chancre induré, présentait sur le ventre, les cuisses, le dos et les bras, une syphilide vésiculo-papuleuse incontestable, et de plus quelques tumeurs sous-cutanées mollasses, récentes, grosses comme des pois ou un peu plus, qui nous ont paru être des gommes à l'état de crudité. Il y avait, en un mot, comme sur la femme dont je m'occupe en ce moment, un mélange d'accidents secondaires et d'accidents tertiaires. J'ai constaté de plus sur les deux jambes trois indurations allongées, sous-cutanées, deux sur la jambe droite, la troisième sur la gauche. Elles correspondaient à la veine saphène interne ou à l'une de ses branches collatérales, avaient de trois à cinq centimètres de longueur, et étaient douloureuses à la pression, sans l'être

fiutant cependant que sur la malade actuelle. J'ai hésité, comme aujourd'hui, entre une phlébite spontanée et des gommes développées dans l'épaisseur des parois veineuses, et comme, sur un des points, l'induration pouvait appartenir aussi bien à un lymphatique qu'à une veine, je me suis demandé s'il ne s'agissait pas de gommes lymphatiques en même temps que de gommes veineuses ou phlébitiques. Celte opinion était fortifiée par la présence de gommes incontestables dans le tissu cellulaire sous-cutané des membres inférieurs, et par la difficulté d'admettre une phlébite spontanée chez un jeune homme de cet âge, qui n'avait pas de varices et qui n'était convalescent d'aucune maladie grave. Mon diagnostic m'a paru confirmé par les résultats du traitement. Trois semaines, en effet, après l'administration delà liqueur de van Swieten (une cuillerée abouche tous les matins) et de l'iodure de potassium à la dose d'un à deux grammes, toutes les indurations allongées avaient disparu en même temps que les gommes sous-cutanées, bien que la syphilide persistât encore.

Je crois donc que notre malade d'aujourd'hui a la même lésion que ce jeune homme, c'est-à-dire une gomme développée dans le tissu conjonctif qui forme la membrane externe et l'enveloppe de la veine saphène externe. Je présume que le produit anormal déposé en ce point aamené consécutivement une coagulation spontanée, et nous verrons ce que deviendra cette tumeur sous l'influence du traitement mixte par le protoiodure de mercure et l'iodure de potassium, que j'ai prescrit.

N.B. — Cet femme est restée longtemps dans le service pour une métrorrhagie, une chloro-anémie, et des accidents hystériques survenus dans le cours du traitement. Pour ce qui est de la gomme phlébitique, elle a disparu dans l'espace de quinze à vingt jours, sans avoir suppuré, et sans que la veine ait conservé la moindre apparence d'oblitération persistante. Ce fait, de même que le précédent, m'autorise donc à établir que les gommes syphilitiques peuvent se développer dans l'épaisseur des parois

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veineuses, et qu'il faut y songer toutes les fois qu'on rencontre sur les membres des tumeurs allongées et indurées, qui s'expliqueraient difficilement par une phlébite ordinaire.

VI. Gomme suppurée, avec gros bourgeon blanc central sur la cuisse gauche. — Messieurs, je vous ai dit plusieurs fois que les gommes syphilitiques passaient souvent par deux phases: l'une de crudité, durant laquelle la résorption pouvait avoir lieu ou spontanément ou sous l'influence d'un traitement mixte par le mercure et l'iodure de potassium, l'autre qui manquait nécessairement lorsque la terminaison précédente avait eu lieu, et qui est celle de ramollissement et d'élimination. Les phénomènes de cette dernière sont variables : tantôt la gomme suppure entièrement et semble se fondre en pus avant de s'ouvrir ; puis elle s'ouvre et guérit comme un abcès froid ; tantôt et plus souvent la tumeur s'échauffe, se ramollit, et s'ulcère sur un ou plusieurs points. L'ouverture ainsi produite laisse échapper de la sérosité purulente plutôt que du pus; elle s'agrandit par la continuation du travail ulcératif, et laisse échapper chaque jour, avec le pus séreux, des parcelles, souvent à peine appréciables, mortifiées et non fondues en suppuration, de la gomme primitive. En un mot, celle-ci se termine tout à la fois par suppuration et élimination progressive du produit accidentel, et, après cette élimination, il reste un ulcère plus ou moin lent à guérir, d'autant plus lent que le sujet est plus faible, et qu'il a été moins soumis au traitement mixte toujours indiqué en pareille circonstance. Mais dans d'autres cas, il n'y a qu'une portion très-limitée de la gomme qui soit vouée à la suppuration. L'ulcération a lieu néanmoins, s'étend beaucoup, et met à nu la portion restante et mortifiée de la gomme, qui, au lieu de s'éliminer partiellement, s'élimine tout d'un coup.

La malade, âgée de 63 ans, qui vient de passer vingt et un jours au n°8 de la salle Sainte-Catherine, vous a offert un exemple de ce genre. Lorsqu'elle est entrée à l'hôpital, elle avait à la partie externe et antérieure de la cuisse gauche un ulcère arrondi,

pluslarge qu'une pièce de deux francs, dont les bords étaient décollés dans une étendue de quatre à cinq millimètres, et qui fournissait un suintement séro-purulent un peu visqueux. De son fond s'élevait un bourgeon arrondi, gros comme une bonne noisette, dépassant le niveau de cinq à six millimètres, blanc et pulpeux à sa surface. Ce bourgeon donnait à l'ulcère un aspect tout particulier et insolite, dont l'explication était fort difficile pour ceux d'entre vous qui n'avaient encore vu rien de semblable.

J'avais bien signalé, quelque temps auparavant, un jeune garçon de quinze ans et demi, portant à la partie interne et inférieure du bras droit, au-dessus de l'épitrochlée, un ulcère dont le fond était rempli par un gros bourgeon très-saillant au delà du niveau des bords. Le malade avaitété vu d'abord par M. le docteur Henri Bergeron ,qui aval t constaté une adénite sus-épitrochléenne chronique. Cette adénite s'était terminée par un abcès dont l'ouverture avait eu lieu spontanément. Mais celle-ci s'était largement ulcérée, et le bourgeon central avait apparu à mesure qu'elle s'élargissait. Ce bourgeon, au lieu d'être gris comme dans le cas actuel, était rouge, vermeil, et lisse à sa surface. J'ai pensé qu'il s'agissait d'un ganglion lymphatique enllammé, qui n'avait pas pris part à la suppuration de l'abcès froid développé autour de lui (abcès périganglionnaire). Seulement, au lieu de se résoudre ou de se gangrener, ce ganglion restait implanté au fond de l'abcès ulcéré, et, agissant à la manière d'un corps étranger, s'opposait à la cicatrisation. Je l'ai enlevé, et après cette opération, l'ulcère a marché régulièrement vers la guérison. Le malade est sorti presque guéri dix-huit jours après.

Aurions-nous ici quelque chose de semblable? Pour la forme, oui, car c'est encore un ulcère avec un gros bourgeon central; mais pour l'origine et la nature, non, car nous n'avons pas dans cette région de ganglions lymphatiques. D'autre part, je vous ai fait i-emarquer dans cette même région, c'est-à-dire à la partie externe de la cuisse, deux grandes cicatrices blanches, du genre de celles que peuvent laisser et les gommes ulcérées, et certains

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grands ulcères syphilitiques qui n'ont pas été conséculiCs à des gommes. La malade nous apprend que ces cicatrices se sont formées à la suite d'ulcères de longue durée et de grande étendue qu'elle a eus les années précédentes, et dont elle a été traitée dans divers hôpitaux, sans qu'elle puisse savoir au juste quels médicaments lui ont été administrés. Nous ne pouvons obtenir d'elle d'autres commémoratifs; mais ceux-là suffisent pour nous mettre au courant. Sachez, messieurs, que la partie externe delà cuisse est une des régions où apparaissent de préférence les tumeurs gommeuses sous-cutanées, et les ulcères consécutifs à leur suppuration et à leur élimination. Puisque, d'ailleurs, nous n'avons aucune raison pour songer à un ulcère cancéreux, je considère cette femme comme atteinte d'une gomme ulcérée, dont la partie centrale, au lieu de s'éliminer progressivement par fragments ou parcelles, s'éliminera en une seule masse. C'est là une forme rare de gomme syphilitique.

Je n'en ai vu encore qu'un exemple. C'était il y a quelques années et sur un malade de la ville. Les antécédents m'autorisaient à admettre une syphilis antérieure et une gomme insolite. J'avais administré le traitement mi.Kte, et, dans l'espace de quelques semaines, j'avais vu le bourgeon central tomber, puis la solution de continuité se couvrir de belles granulations, et marcher rapidement vers la cicatrisation.

Yous avez vu que les choses s'étaient passées exactement de la même façon sur notre malade. Le huitième jour, le bourgeon s'est détaché. Il était en putrilage, et nous n'avons pu faire sur lui aucune étude anatomique. Ensuite, sous Tinfluencedu traitement mixte par le mercure et l'iodure de potassium, traitement qui, malgré l'âge du sujet, a été très-bien supporté, l'ulcère est devenu granuleux et vermeil. La cicatrisation était très-avancée lorsque la malade a demandé avec instance à quitter l'hôpital, en promettant de continuer à se soigner chez elle.