CENT DIX-NEUVIÈME LEÇON

Tumeurs bénignes. — Lipome mou.

I. Quelques considérations sur les tumeurs bénignes. — II. Lipome mou, sus, sous et rétro-clavlculaire. — Difficulté du diagnostic, à cause des ressemblances avec un kyste et un sarcome mou ou myxome. — Ablation très-facile, guérison prompte.

Messieurs,

I. Je vous ai dit, en diverses occasions, que nous nous servions volontiers du mot tumeur pour désigner des productions saillantes, sur la nature intime desquelles nous pouvions conserver des incertitudes avant l'ablation, et qui nous paraissaient incapables de g-uérir par résorption. J'ai ajouté que la seule distinction acceptable en ce moment au lit des malades, était celle de tumeurs bénignes et de tumeurs malignes. J'ai à vous entretenir aujourd'bui d'une femme sur laquelle le diagnostic parfait n'a pu être établi qu'après l'opération et l'examen anatomique, et dont la tumeur doit être, sans contestation, rangée parmi les bénignes, c'est-à-dire parmi celles qui, une fois enlevées, ne répullulent ni sur place ni au loin, et ne se lient pas à une altération grave de la santé.

II. La malade, âgée de 39 ans, a été opérée devant vous dans la dernière séance (le 7 décembre 4869). Vous vous rappelez dans quelles conditions elle se trouvait. Elle portait depuis quatre ans à la 'région sus-claviculaire une tumeur mollasse dont nous n'avions pu déterminer rigoureusement la nature. Elle était entrée une première fois dans mon service à l'hôpital de la Pitié, en 1866; j'avais fait une ponction exploratrice, dans la pensée qu'il s'agissait peut-être d'un kyste. Mais je n'avais pas vu s'écouler

de liquide, et comme la malade n'était tourmentée ni par la douleur ni par aucun autre symptôme fonctionnel, je l'avais engagée î\ attendre, et à voir si la tumeur ferait des progrès et deviendrait plus incommode. J'avais fait écrire le diagnostic: lipome, peutêtre sarcome de la région sus-claviculaire gauche, passant derrière la clavicule. Elle était revenue deux ans plus tard, le 26 février 1868, à la Charité, et sa tumeur était tellement molle et fluctuante que j'avais cru devoir faire une nouvelle ponction avant de risquer un diagnostic. Le liquide n'étant pas venu, j'avais fait écrire : tumeur sus, sous et rétro-claviculaire, probablement fibro-plastique molle ou myxoïde. J'avais ajourné cette fois encore toute pensée d'opération, parce que la malade continuait à n'être ni souffrante ni trop incommodée.

Mais dans ces derniers temps, quoique souffrant toujours peu, elle était inquiétée de l'augmentation incessante de volume, et demandait avec instance à être débarrassée. Vous avez vu que la tumeur, grosse comme une orange, occupait la région susclaviculaire gauche, en s'élevant à cinq ou six travers de doigt au-dessus de la clavicule et s' étendant du trapèze au sternomastoïdien qu'elle soulevait. Elle n'adhérait aucunement à la peau, qu'on plissait sur elle avec une grande facilité; seulement cette peau présentait une grande cicatrice transversale laissée par la chute d'une eschare, après une application de caustique de Vienne qui avait été faite en ville, dans la croyance qu'il s'agissait d'un kyste, et qu'il convenait de l'ouvrir après cautérisation préalable de la peau. On s'était aperçu plus tard qu'il n'y avait pas de liquide.

En palpant cette tumeur avec les deux mains, on la trouvait très- molle, et on sentait quelque chose d'assez analogue à la fluctuation. Il manquait pourtant celte élasticité ou ce retour brusque de la partie pressée, qui, dans les collections liquides, coïncide habituellement avec la fluctuation. Pourtant la sensation était telle qu'on ne pouvait, au premier examen, se défendre de l'impression qu'il y avait \h un kyste à contenu liquide. Mai^; le

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résultai des deux pondions exploratrices que j'avais faites antérieurement me permettait de ne pas m'arrêter longtemps à cette pensée.

En embrassant la tumeur avec ma main et lui imprimant un mouvement en travers, je la trouvais mobile sur les parties profondes. Cependant je ne pouvais me dissimuler qu'à la rigueur des adhérences très-limitées avec les vaisseaux et nerfs de la région pouvaient bien exister, et ne pas s'opposer à ces quelques mouvements qui me faisaient croire tout d'abord à un défaut de connexions.

Je vous ai fait remarquer, en outre, que la tumeur faisait saillie au-dessous de la clavicule. En effet, en examinant comparativement les deux régions sous-claviculaires, vous avez pu voir que celle du côté droit était aplatie, et celle du côté gauche un peu bombée. J'ai, d'ailleurs, en plaçant une de mes mains audessus et l'autre au-dessous de la clavicule, et exerçant une pression alternativement avec l'une et avec l'autre; j'ai, dis-je, senti très-nettement que la main qui restait immobile était soulevée, et comme aucun relief ne se voyait en avant de la clavicule, j'ai dû conclure que la tumeur se prolongeait en arrière de cet os et venait faire saillie derrière le grand pectoral ; qu'en un mot elle était rélro-claviculaire et sous-claviculaire en même temps que sus-claviculaire.

Vous m'avez vu chercher si cette tumeur était pulsatile, et si elle donnait un bruit de souffle à l'auscultation. Rien de tout cela n'existait.

Il n'y avait enfin ni rougeur ni chaleur de la peau. Je vous ai dit qu'il n'existait non plus ni douleur locale, ni douleur irradiée le long des nerfs du membre supérieur. La malade nous a dit avoir seulement ressenti depuis quelque temps, et à trois reprises différentes, un léger engourdissement de tout le bras gauche. Cet engourdissement avait été très-passager, mais il donnait des inquiétudes à la patiente, et lui faisait penser qu'elle était menacée d'une paralysie. Cette crainte, ajoutée à

l'augmentation de volume, lui faisait désirer vivement d'être débarrassée.

D'après ces symptômes, nous avions pu penser à un kyste, à une tumeur crectile veineuse, à un sarcome mou ou myxome, enfin à un lipome. Mais vous savez que nous devions, malgré la mollesse et l'apparence de fluctualion, éloigner l'idée de kyste, puisque deux ponctions exploratrices avaient été faites sans écoulement de liquide. J'étais autorisé de même à rejeter la pénsée d'une tumeur érectile artérielle, car nous n'avions pas les pulsations qui auraient pu y faire croire. Quant à la tumeur érectile veineuse, la mollesse y faisait bien un peu penser. Mais quoique molle, la tumeur ne s'affaissait pas et ne disparaissait pas sous les doigts comme l'eût fait un lacis veineux ou angiome sous-cutané (car l'absence de coloration bleue éloignait absolument l'idée d'une tumeur érectile cutanée). D'ailleurs la maladie n'était pas congénitale, comme l'eût été une production érectile veineuse; la malade sait parfaitement qu'elle n'avait eu rien d'anormal dans cette région pendant de longues années, et que la tumeur n'a été appréciable que depuis quatre ans.

Nous n'avions en réalité à hésiter qu'entre un sarcome mou et un lipome également mou.

Sous le nom de sarcome on désigne aujourd'hui des tumeurs malignes ou cancéreuses qui, à l'œil, ne sont formées que par un tissu plus ou moins mou, abondamment vascularisé, et dans lequel le microscope fait reconnaître des cellules, les unes petites et arrondies, les autres allongées et fusiformes, qui ressemblent aux cellules embryonnaires ou jeunes cellules de l'organisme. Parmi ces tumeurs, auxquelles j'ai vu donner successivement les noms d'encéphaloïde par Laennec, de fibro-plasiiques par Lebert (l) et de sarcomateuses ou sarcomes par les histologistes modernes, MM. Gornil et Ranvier en particulier, les unes ont un peu plus de fermeté, les autres ont une très-grande mollesse.

(1) Lcbcrt, Anatomie pathologique. Paris, 18r)5-61.