CENT VINGT ET UNIÈME LEÇON

Tumeurs malignes. — Tumeurs fibro-plastiques ou sarcomateuses.

I. Diffcrences ciiLre les tumeurs franchement bénignes et les tumeurs franchement malignes. — II. Tumeur iîbro-plastique sous-cutanée du pied droit remontant à 52 ans. — Première ablation en 1806. — Récidive. — S" ablation en 18G8. — Récidive. — 3<= ablation en 1809; on trouve des adhérences avec les tendons. — Récidive; amputation de Chopart eu 1870; mort. — III. Tumeur fibro-plastique sous-cutanée de la cuisse i^ auche datant de 13 ans. — ablation en 1859; 2» en 1861, 3° en 1864, A" en 1869. La santé reste bonne, malgré ces récidives qui sont tout à fait locales. — IV. La gravité et la malignité des tumeurs fibro-plastiques ou sarcomateuses est-elle en rapport avec la profondeur de l'origine et avec l'étendue des parties enlevées? — Examen de ces questions à propos d'une tumeur stalactiforme, et à propos de deux malades amputés l'un de la cuisse, l'autre du bras pour des tumeurs sarcomateuses.

Messieurs,

I, J'ai eu l'occasion de vous signaler plusieurs fois des tumeurs liquides ou solides qui n'avaient aucune tendance à récidiver, une fois enlevées, par lesquelles la santé et la vie n'étaient pas compromises, et qui, en définitive, constituaient de simples dérangements locaux et topogi^aphiques. Ce sont les tumeurs bénignes par excellence.

Je vous parlerai souvent d'autres tumeurs qui ont des caractères tout opposés, c'est-à-dire qui récidivent promptement sur place ou dans les ganglions, et dont les reproductions coïncident avec une détérioration de la santé. Nous donnons à celles-là le nom de tumeurs essentiellement malignes ou cancéreuses.

Ces deux espèces de tumeurs nous laissent quelquefois dans l'incertitude sur leur gravité, tant que le diagnostic analomique n'a pas été définitivement posé. Mais je vous ai dit que l'examen à l'œil nu et au microscope, après l'ablation, levait assez souvent les doutes.

TUMEUKS FIBUO-PLASTIQUES OU SARCOMATEUSES. 341

Entre ces deux variétés de tumeurs reconnues les unes essentiellement bénignes, les autres essentiellement malignes, s'en place une intermédiaire dont les caractères tiennent de l'une et de l'autre, et dont le degré de gravité ne nous est indiqué rigoureusement ni par les phénomènes cliniques, ni par les caractères anatomiques vus à l'œil nu et au microscope. Ce sont d'abord les tumeurs superficielles n'intéressant guère que les téguments et qu'on appelle cancroïdes ou épithéliomas ; ce sont ensuite les tumeurs sous-tégumentaires que Leberta le premier bien séparées des cancers francs, sous le nom de tumeurs fibro-plastiques, celles que l'on désigne aussi aujourd'hui du nom de sarcomes. J'ai à vous signaler quelques exemples de cette dernière variété, et à vous démontrer l'impossibilité dans laquelle nous nous trouvons, en pareil cas, de lever tous les doutes relatifs au pronostic.

II. Tumeur fibro-plastique oit sarcomateuse sous-cutanée du pied droit, récidivant pour la troisième fois. Amputation de Chopart. M ort. — Voici, par exemple, une femme âgée de 58 ans, qui vient réclamer mes soins pour la quatrième fois. Le 19 mars 1866(1), elle était venue à l'hôpital de la Pitié, avec une tumeur grosse comme la moitié d'une mandarine sur la face dorsale du pied droit, en arrière du second et du troisième orteils et dans les deux espaces interdigitaux correspondants. Elle était mollasse, quasi fluctuante, et nous a mis, comme la tumeur sus-claviculaire dont je vous ai parlé (pages 321 et suiv.), dans l'incertitude, pour le diagnostic, entre un kyste, un lipome mou et un sarcome. La ponction exploratrice ayant été faite sans qu'il s'écoulât de liquide, nous n'avions plus eu à choisir qu'entre un lipome mou et un sarcome. Après l'ablation nous avons reconnu qu'il s'agissait de ce dernier. Le sarcome était gélatiniforme ou colloïde, et contenait un assez grand nombre de petites cellules arrondies et d'autres fusiformes. J'avais donc présenté la pièce comme un

(1) Le commencement de celte observation est publié dans une excellente thèse du docteur Malhené, Étude clinique sur les tumeurs fibro-plastiques Paris 1866. n- 138.

"Ui TUMEURS MALIGNES.

exemple de Uimeur fibro-plaslique ou sarcomaleusc molle, sem- Llable à celles que Laennec avait appelée? colloïdes, el j'avais dit ■que cette tumeur était de mauvaise nature et appartenait à la catégorie des cancers, en ce sens que : 1° elle pouvait récidiver sur place; 2° elle pouvait récidiver dans les ganglions et même dans les viscères intérieurs. Mais j'avais ajouté que ces deux caractères ne me laissaient pas la même certitude que s'il s'agissait •d'un squirrhe de la mamelle ou d'un cancer de la langue, qu'en 'm'en rapportant au souvenir des faits analogues dont j'avais été témoin, je doutais peu de la récidive sur place, mais que peutêtre la récidive au loin n'aurait pas lieu, et qu'alors la vie n'était ipas menacée aussi prochainement que s'il s'agissait de l'un des cancers ci-dessus indiqués.

L'ablation se fit aisément; après l'incision cruciale et la dissection de la peau, la tumeur, qui n'avait aucune connexion avec les tendons, les ligaments et les synoviales de la région, l'ut énu- <;léée comme un noyau de cerise, et la cicatrisation se fit trèsfpromptement, après suppuration et granulation.

Tout alla bien pendant un an; puis au bout de ce temps la tumeur commença à reparaître à la même place. Pendant quelques imois elle se développa lentement. Mais bientôt elle acquit assez ■de volume pour empêcher la marche et l'usage des chaussures ■ordinaires. La malade vint donc me retrouver deux ans après son •opération, le 25 mars 1868, à l'hôpital de la Charité. Ellemerapfpela non-seulement que je l'avais opérée une première fois, mais •que son mal remontait à l'âge de 15 ou 16 ans. Gomme elle en ■avait 56 la première fois que je l'avais vue, il en résultait que ila tumeur avait mis quarante années à prendre le développement •dont je vous ai parlé, celui de la moitié d'une petite orange. J'ai :signalé tout spécialement cette particularité à votre attention. Je -vous ai dit qu'elle m'avait fait incimer, avant l'ablation et l'examen anatomique complet, vers l'opinion qu'il s'agissait d'une tumeur bénigne et probablement d'un lipome mou, parce que ce n'était pas chose ordinaire que de voir les tumeurs malignes mar-

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cher avec autant de lenteur. Cependant, comme le résultat de l'inspection anatomique m'avait obligé à croire à un sarcome, l 'est-à-dire à une production de mauvaise nature, je n'étais pas étonné de voir une récidive. J'ai fait remarquer toutefois que <xtte récidive était exclusivement locale, que les ganglions inguinaux et iliaques n'étaient pas envahis, et que la santé générale restait assez bonne. Comme la gêne occasionnée par la tumeur justifiait une opération, que la malade la désirait vivement, et que la production était sans adhérences, au moins appréciables, avec les parties profondes, je pratiquai celte seconde opération, le 30 mars 1868. L'énucléation se fit moins aisément que la première fois. La tumeur adhérait un peu plus que je ne l'avais soupçonné aux tendons de l'extenseur commun des orteils. Je dus entamer l'un d'eux, et en dénuder un autre, pour achever l'ablation qui fut d'ailleurs aussi complète et aussi satisfaisante que possible. La cicatrisation fut un peu plus lente que la première fois, et la malade ne put sortir, mais bien guérie, que le 25 mai 1868.

Elle me revenait le 25 juin 1869 avec une nouvelle récidive. Celle-ci, par conséquent, avait été plus prompte que la première fois, et nous indiquait une nature de plus en plus mauvaise. Une nouvelle ablation put être faite; seulement je trouvai des adhérences plus étendues tant avec les tendons extenseurs qu'avec la partie antérieure des muscles interosseux du premier espace. J'enlevai néanmoins tout le mal; mais cet envahissement de plus en plus considérable des parties voisines par une néoplasie qui avait évidemment son point de départ dans le tissu conjonctif sous-cutané, était un nouveau caractère qui, ajouté à la récidive plus prompte et au développement plus rapide, rapprochait de plus en plus cette tumeur des productions malignes. Seulement elle restait locale, les ganglions ne se prenaient toujours pas. L'aspect gélatiniforme de la coupe permettait encore de ranger la lésion parmi les colloïdes de Laennec, ou les myxomes de Virchow, lesquels, pour moi, ne sont autre chose qu'une variété de

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sarcomes mous ou gélatineux. Ses caractères histologiquesélaienl d'ailleurs les mômes que les premières fois; les petites cellules el. les cellules fusilbrmes, ces éléments que l'on considère comme embryonnaires, continuaient à y prédominer.

Une nouvelle récidive se montra quelques mois après cette troisième opération, et la malade nous revient le 10 septembre 1870 pour la quatrième fois.

La tumeur est aujourd'hui plus volumineuse que jamais; elle occupe la face plantaire en même temps que la face dorsale du pied. Son volume, dans cette dernière région, est celui d'un œuf de poule. Il est évident que l'accroissement en a été encore plus rapide et plus envahissant que la dernière fois. Des adhérences paraissent s'être établies avec les trois premiers métatarsiens, les muscles interosseux, et môme les articulations mélatarso-phalangiennes. L'ablation me paraît dès lors impossible, et comme les limites du mal permettent de l'enlever entièrement en faisant l'amputation médio-tarsicnne ou de Chopart, j'ai proposé à la malade cette dernière opération, qu'elle a acceptée, el que j'ai exécutée le 45 septembre.

Cette fois, les suites ont été malheureuses. Une infection purulente s'est déclarée le quinzième jour après l'amputation, et la malade a succombé. L'autopsie du corps nous a été interdite, en sorte que nous n'avons pu nous assurer si, comme les recherches cliniques nous avaient autorisé à le penser, les poumons et le foie avaient conservé leur intégrité.

La tumeur offrait d'ailleurs les mêmes caractères anatomiques que précédemment, si ce n'est qu'elle avait, comme je l'ai dit tout à l'heure, envahi les muscles interosseux, les tendons de la face dorsale du pied, et le périoste des trois premiers métatarsiens.

En résumé, messieurs, voici une maladie qui se développe d'abord exclusivement dans le tissu conjonctif sous-cutané, qui reste lente et bénigne pendant quarante ans, mais qui récidive sur place par trois fois, en devenant de plus en plus envahissante.

TUMEUnS FIBUO-l'LASTlQUES OU SAUCOMATEUSES. 315

Ses caractères sont donc dans le principe ceux d'une tumeur bénigne; puis ils se rapprochent peu à peu de ceux des tumeurs malignes. La généralisation et la cachexie n'avaient pas eu lieu; mais nous ne pouvons savoir si, la malade ayant survécu, elles n'auraient pas été observées.

Je tiens à vous dire encore une fois que ces tumeurs, qui ne sont pas très-rares dans la pratique, sont de celles qu'il est difficile de classer, et qui justifient le mieux les difficultés dont j ai parlé dans d'autres occasions (voyez pages 304 et suiv.).

En effet, nous en rapportons-nous aux caractères cliniques, nous trouvons dans les symptômes physiques et la marche, surtout pendant la première phase de la maladie, qui commence à 16 ans et se continue jusqu'à 56, des motifs pour ranger cette tumeur parmi les bénignes. Mais tenons-nous compte de cette particularité qu'elle a récidivé sur place après trois ablations, nous sommes obligés de la ranger dans la catégorie des tumeurs malignes. D'un autre côté, comme il n'est pas démontré qu'il y ait eu généralisation, et comme, si elle a eu lieu, ce n'a été que très-tard, il faudrait la placer dans une catégorie différente de celle des cancers francs, qui, en quelques années, se reproduisent sur place et au loin, et altèrent gravement la santé.

Voulez-vous, au contraire, classer la tumeur d'après ses caractères histologiques, il vous sera permis de dire tout simplement que c'était un sarcome, c'est-à-dire qu'elle était formée surtout d'éléments embryonnaires. Mais comme ces éléments se rencontrent aussi dans les gommes et les fongosités synoviales, il faudrait placer cette production à côté d'autres qui ont des caractères cliniques très-différents. Je ne me déciderais pas facilement à le faire, et j'aime mieux, tenant compte de ce que la clinique nous a appris sur la gravité des tumeurs qui ont cette composition, lorsqu'elles ne sont dues ni à la scrofule ni à la syphilis, en faire une variété de tumeurs malignes ou cancéreuses, en ajoutant qu'elles le sont à un degré moindre que certaines autres,

dont le cancer de la inamelle et celui de la langue sont les types principaux.

11. Tumeur /ibro-plastique récidivée trois fois; quatrième opération le i5 juillet 1869, pas de récidive nouvelle jusqu'au 31 décembre 1877. — Nous avons vu hier (30 décembre 1877), A la consultation, une malade Agée aujourd'hui de 52 ans, madame B..., que je soigne depuis treize années, et que j'ai opérée quatre fois de tumeur sarcomateuse ou fibro-plastique i-écidivante à la partie supérieure, antérieure et externe de la cuisse gauche.

J'avais vu cette femme une première fois en 4855, à l'hôpital Cochin, pour une tumeur mollasse du volume d'un gros œuf, qu'elle portait à la partie antérieure et interne de la jambe. Cette tumeur me parut être gommeuse, et disparut après huit à dix :semaines d'administration de l'iodure de potassium.

Au mois de janvier 1859, elle s'aperçut d'une autre tumeur à la partie antérieure et externe de la cuisse gauche. Cette tumeur, d'abord grosse comme une noisette, était mollasse comme la précédente, et très-douloureuse au moindre contact. Guidé par le commémoratif de la jambe droite, un médecin lui conseilla de nouveau l'iodure de potassium, qu'elle prit à la dose de un à trois grammes pendant deux mois. Puis elle vint me consulter à l'hôpital Cochin. Je ne trouvai sur elle aucune autre manifestation syphilitique; mais comme la tumeur avait, de même que dans le cas de la page 341 , la mollesse et les autres caractères physiques qui nous font hésiter entre une gomme, un lipome, un sarcome, et comme il y avait, pour la malade, un grand intérêt à avoir une production susceptible de se résoudre plutôt qu'une production incurable, je me rattachai encore à l'idée d'une gomme syphilitique, et je prescrivis un traitement mixte par le mercure et l'iodure de potassium. Ce traitement fut suivi quatre mois. Pendant toute sa durée, la tumeur de la cuisse ne cessa pas d'augmenter et passa du volume d'une noisette à celui d'une noix, et plus tard à celui d'un gros œuf de dinde. Elle continua d'ailleurs à offrir

TUMEURS FIBRO-PLASTIQUES OU SAriCOMATEUSES, 317

:ce caractère parliculier qu'elle éLait douloureuse au moindre icontact, et que même elle devenait souvent le siège de douleurs fppontanées très- vives.

Lorsque la malade entra à l'hôpital Cochin le 24 décembi'e 11859, elle demandait avec insistance à être débarrassée par une )ppéralion de celte cause incessante de douleur. Sa tumeur paaissait d'ailleurs facile à enlever ; car elle était sans adhérences avec la peau qu'on faisait glisser aisément sur elle, et elle semblait assez mobile sur le fascia lala pour qu'on pût croire qu'elle e lui adhérait pas.

Je pratiquai l'ablation le 26 décembre. Après la dissection des jualre lambeaux de l'incision cruciale que j'avais faite, je pus ' énucléer aisément et complètement la tumeur avec les doigts. A i l'œil nu, elle présentait l'aspect encéphaloïde de Laennec, sans ukyste; au microscope nous avons trouvé un grand nombre de ' cellules fusiformes, et de petits éléments arrondis, pourvus de iinoyaux, éléments que nous considérions alors comme des noyaux Ilibres et des nucléoles, mais que les histologistes contemporains iregardent comme de petites et jeunes cellules.

La guérison eut lieu après suppuration. Mais trois mois plus t.tard, en avril 1800, la cicatrice, qui jusque-là était restée indoi'ienle, devint excessivement sensible au moindre contact des vê- : tements, vers sa partie supérieure surtout. 11 n'y avait pas encore '!<ie tumeur appréciable. Celle-ci apparut dans le mois de no- \\'embre au haut de la cicatrice, sur le point sensible qui avait été I remarqué depuis plusieurs mois. Je prescrivis une troisième fois < <le l'iodure de potassium, et j'engageai la malade à revenir nous \voir de temps à autre. A chacune des visites qu'elle nous a faites, mous avons trouvé une augmentation notable de volume. Enfin telle rentra à l'hôpital Beaujon, où j'étais attaché alors, le 14- juin 1-1861. La tumeur était grosse comme la moitié du poing, adhéirenteàla cicatrice d'où elle était partie, et prolongée en haut wers l'arcade crurale. Elle offrait la m.ême sensibilité que la ipremière fois, et son volume dépassait celui d'un œuf de dinde.

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Je l'opérai le 17 juin, après aneslhésie par le chloroforme; l'ablalion se fit avec la môme facilité que la première fois. Je remarquai seulement cet incident particulier, qu'au premier coup de bistouri, je tombai dans un kyste gros comme une petite noix d'où s'écoulait de la sérosité très-sanguinolente. Les caractères histologiques étaient les mêmes que la première fois; à l'œil nu, nous remarquâmes seulement une vascularisalion plus abondante. Cette particularité, ajoutée à celles du kyste sanguin et de la résistance à l'iodure de potassium, enlèvent tous les doutes qui auraient pu subsister sur la nature gommeuse de la tumeur, car vous savez que les gommes sont peu vasculaires, et qu'elles ne renferment pas de ces kystes à contenu sanguinolent. Ces caractères ont au contraire été signalés depuis longtemps pour les productions malignes nommées successivement encéphaloïdes, fibro-plaslique, sarcomateuses.

Sans vous fatiguer, messieurs, par .de trop longs détails, je résumerai la (in des observations que nous avons faites sur cette malade, en vous disant qu'elle est revenue me trouver à l'hôpital de la Pitié en juin 18G4 pour une nouvelle récidive, que je lui ai fait une troisième opération consistant dans l'ablation d'une tumeur grosse comme une noisette, placée cette fois à la partie inférieure de la cicatrice ; que sa santé et son embonpoint sont restés très-florissants après cette opération, comme après les précédentes, et qu'enfin une troisième récidive ayant encore eu lieu, la malade a subi une quatrième opération dans cet hôpital même (Charité) le 15 juillet 4869. Cette fois la tumeur était grosse comme une petite pomme de reinette et fluctuante superficiellement. Elle renfermait encore un kyste séro-sanguin, et sa structure à l'œil nu et au microscope était la même que les autres fois.

Aujourd'hui, nous constatons que la cicatrice n'offre plus cet état douloureux qui avait précédé l'apparition de la tumeur, lors des premières récidives. La santé générale est restée bonne, et rien n'annonce des cancers intérieurs ni une imminence de ca-