TUMEURS FIBRO-PLASTIQUES OU SARCOMATEUSES

ichexie cancéreuse. Ce n'est pas que je sois absolument rassuré ïsur l'avenir de cette femme. Voilà quatorze ans qu'elle est tourimentée par des tumeurs malignes récidivantes sur place. Ces Humeurs ont une composition anatomiquc insidieuse, et qui ne nous éclaire qu'imparfaitement sur le degré de gravité. Nous connaissons en effet des cas (et celui de la page 341 est un exemiple) dans lesquels, comme dans celui-ci, le mal est resté local, . en répullulant avec opiniâtreté pendant des années. Nous en con- I naissons d'autres dans lesquels les mêmes cellules jeunes, les lunes arrondies, les autres fusiformes, ayant été constatées, des Humeurs analogues se sont développées dans les viscères et ont ; amené la mort. Je citerai en particulier une jeune femme qui I portait une production de ce genre à la jambe, et sur laquelle, la I mort ayant été déterminée, avant l'ablation, par un épanchement I pleurétique séro-sanguin abondant et brusque à droite, nous ; avons trouvé des sarcomes petits et nombreux sur le poumon, et la plèvre pariétale de ce côté.

C'est qu'en effet l'étude anatomique après l'ablation, l'étude histologique en particulier, ne nous renseigne pas sur le degré de malignité dans ces cas de tumeurs iibro-plastiques ou sarco- ; matelises. Nous savons qu'elles sont sujettes à répulluler sur place, qu'elles peuvent même se reproduire dans les viscères intérieurs, mais il nous est impossible de dire que cela aura lieu inévitablement, ni combien d'années se passeront avant que la chose arrive, si elle doit arriver. Comme conclusion thérapeutique, nous devons présumer ce qu'il y a de moins fâcheux pour les malades, c'est-à-dire la répullulation lente, peut-être l'épuisement, à la longue, de la prédisposition à la répullulation, et conséquemment soumettre les patients à des opérations qui, d'une part, les soustrairont aux troubles fonctionnels, notamment à la douleur, comme chez la malade précédente, et qui, d'autre part, diminueront les chances, peu démontrées sans doute, mais possibles néanmoins, d'une résorption dangereuse pour l'économie. N. B. J'ai revu souvent cette malade, madame B... Elle est

encore venue ù ma consultnLion de l'hôpital en juin 1878, et m'a montré sa cicatrice qui n'offrait aucune apparence de récidive. Il y a neuf ans qu'elle a subi sa dernière opération.

III. La gravité des tumeurs sarcomateuses est-elle indiquée jjar certaines formes et situations de ces tumeurs? — Je pose ici une autre question dont je suis loin encore d'avoir la solution. Vous avez remarqué la lenteur de la maladie et son peu de gravité pendant de longues années (4^ ans et 15 ans), sur les deux femmes précédentes qui n'avaient eu, la première pendant longtemps, et la seconde pendant tout le temps jusqu'à ce jour, que des tumeurs superficielles arrondies, étalées dans le tissu cellulaire sous-cutané. J'ai vu un troisième cas du même genre, c'est celui d'une femme de 36 ans, qui avait eu une tumeur sarcomateuse sous-cutanée du dos, et qui avait été opérée trois fois dans l'espace de cinq ou six années par le professeur Gerdy. Sa santé générale était restée bonne malgré ces opérations et ces récidives. Je l'opérai une quatrième fois pour une troisième répullulation, en janvier 1865, à l'hôpital de la Pitié (salle Saint- Jean, n°23); malheureusement elle fut prise d'un érysipèle et succomba.

Je me demande si la malignité n'est pas moindre lorsque la tumeur est plus superficielle encore et lorsque au lieu de se développer en surface dans les couches sous-cutanées, elle prend naissance dans un point circonscrit et s'allonge en manière de stalactite sur ce point. Il s'agit non pas d'un pédicule, comme dans les polypes, mais d'une base un peu large et d'un développement périphérique avec la même largeur. J'ai été très-frappé de cetic forme parliculière sur un jeune homme que j'ai opéré en i862 à l'hôpital de la Pitié, et dont l'observation est rapportée par M. Malhené (1). Cette tumeur se trouvait à la partie interne du genou gauche; elle s'insérait à la peau, sans s'étendre profondément, sur un contour de deux centimètres et demi environ de diamètre, et se prolongeait de dedans en dehors dans une étendue

(1) Malhené, thèse citée plus haut, 1866.

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(le six centimètres, à la manière d'une tige arrondie, perpendiculairement implantée sur la région interne du genou. Son extrémité libre était excoriée, rouge, de telle sorte que cette espèce d'appendice ressemblait un peu à un pénis. J'ai enlevé cette tumeur avec le bistouri le 4 décembre 1862; à l'examen histologique, j'y ai trouvé des cellules embryonnaires en quantité, quelques noyaux allongés et cellules fusiformes, avec une assez grande quantité de fd3res élastiques. Le malade a parfaitement guéri. Je ne l'ai pas revu, et je ne puis dire si la tumeur a répullulé ou non. Je voudrais savoir si, par cela même qu'elle était née dans les couches les plus superficielles, elle a moins de tendance à la récidive. Je vous soumets la question sans la résoudre.

Je vous en soumets une autre du même genre. Lorsque au contraire une tumeur sarcomateuse développée dans un membre envoie, dès sa première apparition ou à l'une de ses récidives, des prolongements assez profonds, et a des adhérences assez multipliées pour que l'ablation n'en puisse pas être faite, et qu'une amputation devienne la seule ressource, a-t-on le droit d'espérer que, par cela même qu'on enlève toute la région et, pour ainsi dire, tout le terrain dans lequel le mal avait pris naissance; a-t-on le droit d'espérer, dis-je, ou que la récidive aura lieu plus tardivement, ou qu'elle n'aura pas lieu du tout?

Je n'ai que deux faits à vous citer : l'un est favorable, l'autre est défavorable à cette manière de voir. En voici le résumé :

A. — Anne G..., 40 ans, blanchisseuse, est entrée à l'hôpital de la Pitié, dans mon service, le 7 décembre 1864. Elle portait alors à la partie interne et postérieure du genou gauche une tumeur qui datait de 1852, c'est-à-dire de douze années. Cette tumeur ne l'avait pas empêchée de se tirer de cinq grossesses. Cependant des douleurs assez vives apparaissaient de temps à autre. Au moment où cette femme est entrée à l'hôpital, les souffrances étaient devenues plus grandes, la tumeur avait notablement grossi. Son volume était à peu près celui de trois poings. Sa

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consistance était molle cLilucLiianle en plusieurs endroits, dure en d'autres. La peau était partout mobile sur elle, et elle-même paraissait mobile sur les parties profondes. Après avoir fait sur l'un des points les plus mous une ponction qui donna issue à une notable quantité de liquide jaune et épais, et avoir reconnu ainsi qu'il s'agissait d'un sarcome mélangé de kystes, je proposai l'ablation de la tumeur, et je pratiquai cette opération le 5 décembre.

Après une incision cruciale et une dissection des quatre lambeaux de peau, je retirai facilement avec les doigts un premier lobe; mais il en restait un second que je ne pus énucléer que partiellement. 11 adhérait au couturier dans l'étendue de trois à quatre centimètres, et je dus enlever une partie de ce muscle, avec lequel les adhérences étaient trop intimes pour m'en débarrasser autrement.

Des deux lobes, l'un nous a donné à la coupe un aspect grisâtre, une grande vascularisation, une mollesse, et, par places, une diffluence qui rappelaient la description de l'encéphaloïde ramolli. L'autre était blanc, très-dense, ne donnait pas de suc au grattage, et avait un aspect semblable à celui du tissu fibreux. A l'examen microscopique que nous fîmes de concert avec M. le docteur Polaillon, nous trouvâmes dans le premier lobe beaucoup de cellules fusiformes et de petites cellules embryonnaires ; dans le second lobe, beaucoup de tissu conjonctif avec quelques cellules fusiformes.

Nous avions donc sur cette tumeur trois caractères particuliers à noter : 1" la marche lente du mal (12 années); 2° le mélange d'une partie presque exclusivement fibreuse avec une partie évidemment sarcomateuse; 3° une adhérence profonde, que je n'avais pas rencontrée sur les malades dont je viens de vous communiquer les observations. Les deux premiers de ces caractères n'étaient pas trop défavorables, et nous permettaient d'espérer que le sarcome n'était pas des plus mauvais. Mais le dernier me donnait des craintes, parce qu'il me paraît difficile qu'une produc-

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lion de mauvaise nature prenne des adhérences profondes, sans que la nutrition des parties voisines soit troublée dans le même sens, et qu'elles aient de la tendance à produire tôt ou tard le même tissu morbide.

L'événement ne tarda pas à donner raison à cette dernière présomption. La malade était sortie le 12 janvier 1865, presque guérie. Elle se présentait à nous le 19 mars suivant avec une plaie tout à fait cicatrisée, et sans aucune apparence de récidive. Sa santé restait bonne; seulement le genou était condamné, par une rétraction des fléchisseurs, à une extension incomplète qui rendait l'usage des béquilles nécessaire.

Mais, le 20 janvier 1866, elle rentrait de nouveau à l'hôpital de la Pitié avec une grosse récidive. La tumeur avait reparu à la I fm d'avril, avait lait des progrès rapides, s'était promptement ! ulcérée, et versait un ichor abondant. Sa forme était celle d'un ' énorme champignon. Sa circonférence mesurait 62 centimètres, et son diamètre transversal 27. Les ganglions inguinaux n'étaient ni gonflés ni douloureux.

Cette fois, ne pouvant pas enlever la tumeur sans faire une plaie immense dont la cicatrisation eût été impossible, et crai- 1 gnant des connexions profondes importantes, notamment avec la : synoviale du genou, je décidai la malade à subir l'amputation de 1 la cuisse qui fut faite le 1" février 1866. Je pris soin, dans l'opé- 1 ration, de ra'éloigner le plus possible du siège de la tumeur, de I façon à n'intéresser que des tissus bien sains.

Les caractères anatomiques du produit morbide ont été, à l'œil I nu et au microscope, les mêmes que ceux du lobe mou enlevé ' dans la précédente opération. Il y avait une prédominance de : matière colloïde ou myxoïde en certains points, de matière grise, i molle, très-vasculaire en d'autres. Point de tissu fibreux, cellules tfusiformes, nombre de petites cellules arrondies. Aucune coninexion d'ailleurs avec la synoviale du genou; mais connexions [multipliées avec les muscles et les tendons de la région. ' La malade a parfaitement guéri. Mais, le 26 avril 1868, elle est

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.revcniio me trouver à l'hôpilal de la Charité avec une nouvelle .récidive. Celle-ci avait été remarquée peu de temps (huit à dix semaines) après l'opération. Il y avait eu d'abord un point douloureux qui empêchait la malade de se servir d'une jambe de iibois. Puis," sur ce point avait apparu une tumeur arrondie qui avait grossi assez vite, et s'était ulcérée de bonne heure. Elle se ,pré sentait donc avec une tumeur grosse comme une petite orange, ulcérée, gangrenée à sa surface, saignant fréquemment, qui occupait le côté interne de la cicatrice, mais ne paraissait pas s'enfoncer profondément, ni gagner le fémur.

La malade a été cette fois traitée par les flèches caustiques au •chlorure de zinc. J'en ai plongé une vingtaine dans la tumeur, •qui est tombée huit jours après; mais il restait une portion fort suspecte que je voulais traiter de la même façon. La malade s'y ■refusa obstinément, et voulut quitter l'hôpital le 15 mai.

Je ne l'ai pas revue depuis, et j'ai fait de vains efforts pour •savoir ce qu'elle était devenue; je ne suis arrivé à rien.

En résumant les principaux détails de cette observation, vous voyez que, de même que dans les deux faits précédents, la tuîmeur, bien positivement encéphaloïde ou sarcomateuse, a eu • d'abord, pendant beaucoup d'années, la marche lente et le défaut d'adhérences avec la peau qui sont propres aux tumeurs béni- :gnes, mais qu'à un certain moment l'accroissement est devenu |)lus rapide, le mal a envahi les parties profondes, et qu'il a ré- ,pullulé après l'ablation. Il a pris dès lors quelques-uns des carac- .tères propres aux tumeurs malignes ou cancéreuses.

Quant au point particulier qui me préoccupait en commençant l'histoire de ce sujet, malgré l'amputation, la tendance à la récidive a persisté, puisque le sarcome s'est reproduit dans la cicatrice du moignon.

B. — L'autre observation dont j'ai voulu parler est celle d'un .homme de 45 ans, que j'ai soigné à l'hôpital de Rothschild en 1866 pour une tumeur fibro-plastique ou sarcomateuse du pli •du bras. Celle-ci s'était développée depuis une année seulement,

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et élait arrivée assez promplement au volume d'une mandarine. Elle avait pris naissance en arrière du nerf médian et de l'artère brachiale, si bien qu'après la dissection de la peau, j'eus à multiplier les précautions pour ne pas intéresser ces parties. La chose au reste ne futpas très-difficile; car la tumeur, placée enarrièrede l'artère et du nerf, ne leur adhérait pas, et put être séparée aisément avec les doigts. Elle a offert à la coupe un certain nombre de petits kystes disséminés dans son épaisseur et un aspect colloïde et gélatineux. Elle renfermait un grand nombre de jeunes cellules et quelques cellules fusiformes. La guérison, après avoir été retardée par deux hémorrhagies qui m'obligèrent à lier l'artère humérale dans la plaie, fut obtenue. Mais au bout d'un an, il y avait récidive, et la tumeur avait des adhérences si multipliées qu'il n'était plus possible de songer à une ablation. Je pratiquai donc l'amputation du bras. Le malade a encore guéri, et est resté comme pensionnaire dans l'hôpital où je l'ai revu souvent. Nous n'avons été témoins d'aucune récidive , ni sur place ni dans les ganglions; mais notre opéré a succombé en 4872 à une affection cérébrale, qui n'a paru avoir aucun rapport avec sa tumeur. L'autopsie n'a d'ailleurs pu être faite.

Assurément je ne suis pas en droit d'affirmer que ce sujet, s'il avait vécu, n'aurait pas eu plus tard une récidive. Je remarque seulement que, pendant quatre années après l'amputation, cette récidive n'a pas eu lieu, tandis que, chez la malade précédente, nous l'avions observée dans le moignon moins d'un an après l'amputation.

Retenez donc, messieurs, de tous les faits que je viens de vous exposer, celte notion qu'à côté des tumeurs franchement malignes ou cancéreuses, dont l'apparition est l'indice d'une désorganisation profonde de l'organisme, et d'une mort à courte échéance, se trouvent des tumeurs qui ont, pendant un certain nombre d'années, une marche bénigne, qui, pendant longtemps après l'ablation, ne répullulent que sur place, et qui enfin ne sont pas incompatibles avec la conservation de la santé. Ce sont

encore des cancers, mais des cancers moins mauvais que les premiers, et leur élude clinique, de même que leur élude histologique, n'a pas permis jusqu'à présenl de porter, dans chacun des faits qui se présentent, un pronostic définitif sur le degré plus ou moins grand de la malignité. L'histologie moderne, en nous apprenant que les éléments de ces tumeurs sont analogues à ceux des tissus à l'état embryonnaire et les appelant sarcomes, ne nous a pas mieux renseignés sur la partie clinique que ne l'avait fait Laennec en les décrivant sous le nom à'encéphaloïdes, et Lebert (1) en leur donnant celui de fibro-plas tiques. Les mots ont changé, mais le fond des choses", c'est-à-dire l'incertitude du pronostic, n'a pas changé pour cela.

(1) Lebert, Traité cl' anatomie pathologique. Paris, 1855-1861.