CENT VINGT-DEUXIÈME LEÇON

Suite des tumeurs malignes. — Cancer du sein.

Cancer squirrheux peu volumineux du sein, sans lésion concomitante des ganglions axillaires. — Aucun signe fonctionnel. — Signes physiques. — Aspect peau d'orange du tégument. — Diagnostic établi par la dureté de la tumeur, l'altération de la peau et l'accroissement rapide. — Gravité du pronostic. — Passage de la tumeur par trois périodes : une d'indolence et de froideur, une d'inflammation, une d'ulcération. — Terminaison inévitable par la mort dans un temps plus ou moins long. — Traitement. — Choix entre l'inaction et l'intervention chirurgicale. — X moins d'erreur de diagnostic, celle-ci n'est que palliative. — Comparaison entre le bistouri et les caustiques. — Préférence accordée à ces derniers, parce qu'ils exposent moins à l'érysipèle. — Statistiques de l'auteur à l'appui. — Digression sur l'emploi des pansements modernes alcooliques et mixtes. — Mode d'application des flèches caustiques au clilorure de zinc. — Phénomènes consécutifs.

Messieurs,

Cancer squirrheux peu volumineux du sein sans lésion concomitante des ganglions axillaires. — La malade qui va descendre tout à l'heure pour subir une application de flèches caustiques dans le sein gauche, est âgée de 47 ans. Elle s'est aperçue, il y a sept mois, par hasard, de la présence d'un gonflement insolite et dur. Elle n'y a d'abord pas fait attention, parce qu'elle ne souffrait pas. Mais ayant vu que la tumeur, sans augmenter rapidement, faisait des progrès incessants, elle s'est décidée à venir réclamer nos soins (mai 1869).

Une première chose vous a frappés, c'est l'état, en apparence florissant, de la santé de cette femme. Elle n'a pas perdu de son embonpoint; toutes ses fonctions se font bien. La menstruation est encore très-régulière. Nous ne trouvons aucun symptôme fonctionnel en rapport avec la tumeur qu'elle porte à la mamelle. Elle n'a aucune douleur, pas même pendant les règles, et elle

n'a pas vu s'écouler par le mamelon le liquide séreux ou sanguinolent qu'il fournit quelquefois dans les maladies de la glande.

Nous n'avons donc à constater que des signes physiques, et c'est avec eux que nous devons établir le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Le gonflement occupe le côté gauche, et correspond au tiers interne environ de la mamelle. Il n'est pas très-saillant, et n'est pas apprécié par une différence de volume que l'œil puisse constater. Je ne vois cependant pas la diminution qui caractérise la plus mauvaise forme du cancer de la mamelle, celle qu'on désigne aussi sous le nom de cancer atrophique.

La maladie n'est bien appréciée qu'au moyen du loucher. En effet, dans le point que j'indiquais tout à l'heure, le sein offre une dureté considérable. La sensation qu'il donne aux doigts est celle d'un corps très-résistant, sans affaissement sous la pression, sans élasticité, à plus forte raison sans fluctuation. Cette consistance est la même sur tous les points. Je ne trouve d'ailleurs aucune bosselure plus saillante que le reste de la tumeur. La dureté est profonde, et semble s'étendre jusqu'à la face postérieure de la glande. Pourtant celle-ci est encore mobile sur le grand pectoral, et ne paraît lui adhérer en aucun endroit.

J'ai promené un doigt à la surface et sur tous les points de la tumeur, pour voir si la peau présentait quelqu'une de ces duretés grosses comme un pois, une lentille, un grain de chènevis, que forment les cancers cutanés accompagnant celui de la mamelle. Je n'ai rien trouvé de semblable. J'ai ensuite bien examiné si la peau présentait quelque autre lésion, et je vous ai fait constater deux phénomènes significatifs.

D'abord cette peau, sans être très-adhérente, ne se plisse cependant pas aussi bien que sur le côté opposé. Elle semble avoir un derme plus résistant dans ses couches profondes qu'à l'élat normal, et c'est cette résistance qui s'oppose au plissement. Ensuite sa surface libre, sur toute l'étendue de la tumeur, présente un pointillé très-prononcé qui lui donne l'aspect de la peau d'o-

range. Cet aspect coïncide souvent avec la difficulté du plissement, et tient à une modification analomique difficile à bien caractériser,, qui n'est peut-être pas encore du cancer, mais qui tend à le devenir. L'expérience nous a montré, en effet, que cet état de iat peau était suivi, au bout d'un temps plus ou moins long, d'uneadhérence étendue à la tumeur et de l'envahissement du dermepar l'altération cancéreuse.

Je ne prétends pas dire pour cela que la peau, dans le cancer du sein, soit toujours altérée de cette manière. J'aurai l'occasion, au contraire, de vous montrer des femmes sur lesquelles la participation du tégument au cancer mammaire commence par une adhérence très-limitée, avec une dépression à son niveau, sans que, tout autour, l'aspect peau d'orange se rencontre. Vous en verrez d'autres sur lesquelles, de bonne heure, le tégument devient le siège de boutons évidemment squirrheux, sans la présence des alvéoles superficielles qui nous frappe ici. La seule chose sur laquelle je désire ai'peler votre attention, parce qu'elle sert au diagnostic et au pronostic, c'est que, quand la peau offrecet aspect, elle est sur la voie de l'envahissement cancéreux qui caractérise une des formes graves de cette maladie, savoir ladégénérescence simultanée de la mamelle et du tégument qui l'enveloppe (1).

J'ai ensuite examiné les ganglions axillaires. Aucun ne m'a offert le gonflement et la dureté qui indiquent leur transformation cancéreuse.

(1) Depuis la rédaction de cette leçon, j'ai prié M. le docteur Rcmy, clief du laboratoire de l'hôpital delà Charité, d'examiner à l'œil nu et au microscope des portioTisde peau qui avaient pris, sur des cancers du sein, cet aspect peau d'orange, et il m'a transmis les résultats suivants :

« A l'œil nu les mailles du derme sont plus denses, plus fibreuses qu'à l'éiat normal, el semblent avoir subi un travail de rétraction qui a fait rentrer les points correspondants de la peau, et a déterminé les dépressions multipliées semblables à celles qu'on trouve à la surface des oranges. Mais ces tractus fibreux, examinés au microscope, renferment un grand nombre de cellules cancéreuses, de telle sorte qu'il n'y. a plus de doute à avoir sur ce point. La peau d'orange est une peau cancéreuse. C'est, si l'on veut, un cancer disséminé du derme accompagnant le cancer de la. mamelle. »

360 TDMEUHS MALIGNES.

Messieurs, le diagnostic ne nous offre ici aucune difficullé. Il est établi d'abord par ces deux caractères : la dureté de la tumeur et l'altération commençante de la peau, dont je vous ai entretenus. En effet, parmi les maladies de la mamelle, il en est bien, telles que le fibrome et l'adénome fibreux, qui se traduisent par une augmentation de consistance; mais, d'une part, la dureté n'est pas aussi grande, aussi rapprochée de celle du bois que sur notre malade, et d'une autre part, elle ne coïncide pas avec cet aspect peau d'orange. J'ajoute un autre caractère qui a une grande valeur, c'est l'accroissement rapide de l'induration. Les tumeurs bénignes, en général, celles du sein en particulier, mettent des années avant de prendre les proportions que vous observez sur celte femme. Certainement nous n'avons pas ici la forme la plus rapide du cancer, celle que vous m'entendrez désigner par les mots de cancer galopant, mais le mal, sans faire une grosse saillie, n'en est pas moins arrivé à envahir un bon tiers du sein •dans l'espace de sept mois. Or ni le fibrome, ni l'adénome n'en viennent à ce volume en un si court espace de temps.

Ainsi donc, malgré l'absence d'engorgement ganglionnaire, malgré la conservation de la santé, je ne puis avoir d'incertitude ^ur le diagnostic. Nous sommes en présence d'un cancer squirrheux, c'est-à-dire d'une de ces tumeurs qui, anatomiquement et à l'œil nu, sont constituées par un tissu très-dense, criant sous •le scalpel, dont la coupe présente peu de vaisseaux sanguins et donne un aspect grisâtre entremêlé de lignes un peu plus blanches, ce qui a fait comparer cette coupe à celle du navet, tissu «nfin dont le raclage avec la lame du scalpel permet de ramener un suc sur lequel le professeur Cruveilhier a justement appelé l'attention, en lui donnant le nom de suc cancéreux. Avec le mi- •croscope,on trouverait des cellules nombreuses, variées déforme, les unes arrondies, les autres polygonales, les autres triangulaires, toutes plus grandes d'ailleurs que le sont celles de l'épithélium dans cette région et sur tous les autres points de l'économie. Elles seraient mélangées de tissu conjonctif, limitant un certain

inombre d'espaces ou alvéoles occupés par des groupes de celllules.

Vous voyez, messieurs, que, pour le diagnostic analomiquc, ■ nous n'avons pas l'hésitation que j'ai souvent montrée à propos • des sarcomes. Nous n'avons pas, en elFet, comme dans quelquesluns de ces derniers, la marche lente qui est favorable à l'idée de i tumeur bénigne. Nous n'avons pas non plus la mollesse et la semit fluctuation qui font croire à un kyste ou à un lipome. La marche irapide, la dureté et l'envahissement de la peau caractérisent à icoup sûr le squirrhe dit aujourd'hui carcinome, et ils le caractéi risent si bien que je n'ai besoin ni de l'histologie immédiate ni de i l'histologie consécutive pour vous dire quels doivent être les éléiiments de la tumeur. Si donc je me sers du mot tumeur, ce n'est ppas, cette fois, pour faire sentir une obscurité de diagnostic ccomme dans quelques autres cas; c'est surtout pour accuser cet aautre caractère, l'impossiblité de compter sur une guérison sponttanée, ou sur une possibilité de résolution après l'emploi de quelqque médicament.

Pronostic. — Si je n'hésite pas sur le diagnostic, je n'hésite fpas davantage sur le pronostic. Il est très-grave. Cette femme est îiinévitablement condamnée, dans la supposition qu'elle garde sa iitumeur, à la voir grossir, s'enflammer, devenir douloureuse. La -souffrance pourra s'expliquer par l'inflammation; elle sera due |ipeut-être à la compression ou à l'irritation de quelque filet nerweux envahi par le squirrhe. Ici j'ai une remarque à vous faire. Wous savez que la malade, depuis sept mois qu'elle porte une iitumeur dusein, n'a pas souffert; et cependant bien des auteurs oont donné comme un des caractères du cancer la douleur lancinnante. Mais on a fait, à cet égard, une confusion. Oui, vous verrez bbeaucoup de femmes cancéreuses souffrir et souffrir sous la forme ild'élancements très-pénibles ; mais ce ne seront pas ou ce ne seiTont que très-exceptionnellement celles qui auront, comme la [personne dont je parle aujourd'hui, un squirrhe non enflammé eet non ulcéré.

il6-2 TUMEURS MALIGNES.

Ces sortes de tumeurs passent en effet par trois périodes : une première, essenLiellement froide, pendant laquelle le cancer se développe peu à peu et avec plus ou moins de rapidité, sans modifical ion appréciable de la chaleur, ni de la couleur ; une seconde, inflammatoire, dans laquelle la peau se vascularise et rougit, et pendant laquelle la main appliquée sur la partie malade y sent une chaleur insolite; une troisième, d'ulcération et de gangrène, dans laquelle la peau se détruit, la surface du cancer se morlifie partiellement, verse un suintement purulent ou séropui'ulent fétide, qu'on nomme aussi ichoreux, et fournit quelquefois des hémorrhagies.

De ces trois périodes, la première est habituellementindolente; elle ne devient douloureuse que si un ou plusieurs nerfs sont emprisonnés dans le tissu morbide, ou si, par le fait d'une prédisposition névropalhique à laquelle certaines femmes sont sujettes, une névralgie intercostale tout à fait indépendante du cancer coincïde avec lui. Au contraire, la seconde et la troisième périodes s'accompagnent de douleurs qui se rattachent à l'état inflammatoire, et ce sont ces douleurs qui ont été données dans la description générale du cancer du sein. Mais remarquez bien qu'elles n'appartiennent pas à la période froide, dite aussi de crudité, dans laquelle se trouve encore notre malade. Je prévois seulement que, dans un temps plus ou moins éloigné, le cancer passera à la période d'inflammation, de ramollissement et d'ulcération, et qu'alors apparaîtront les douleurs lancinantes.

Il en sera de même de l'embonpoint et du faciès; ils ne sont pas modifiés aujourd'hui. Mais lorsque arrivera la deuxième et à plus forte raison la troisième période, la malade maigrira, pàh'ra, s'affaiblira, et commencera à présenter cet aspect de la physionomie et cet ensemble qui caractérisent les débuts d'une cachexie. J'ai, à cet égard, à revenir sur une réflexion que je vous ai faite à propos d'autres tumeurs. En vous parlant de certains sarcocèles (tome II, pages 415 et420), je vous ai dit que ce qui pouvait étonner avec une maladie cancéreuse, dans les cas de ce genre,

j Vêtait laconservation de Tenibonpoint et de la bonne santé, ililais cette proposition s'appliquait à une autre région qu'à celle idont nous nous occupons aujourd'hui. En effet, la clinique nous a iinontré, sous ce rapport, une différence singulière entre le cancer du testicule et celui de la mamelle. Le premier s'accompagne souvent, pendant sa période initiale, d'un amaigrissement queous n'observons pas dans le second. Je ne saurais vous explijuer pourquoi cela est ainsi; mais cela est, au moins dans un jon nombre de cas, et voilàcomment il n'y a pas de contradiction, mtre ce que je dis à propos de la malade actuelle, et que j'ai pu f., ous dire à propos d'autres.

I 11 est donc certain que si cette femme conserve sa tumeur, elle- ! arrivera à la troisième période, puis à la cachexie et à la mort, i lui en sont les suites inévitables. Mais pouvons-nous savoir comil jien de temps il faudra pour que cette terminaison funeste arrive? >Xous ne le pouvons que d'une façon approximative. En effet, jjoarmi les cancers squirrheux, il en est, et ce sont les plus nomiloreux, qui ont une marche assez rapide, et qui, dans l'espace de n<ipatre à six ans, conduisent les malades au terme fatal ; il en '. 3st même quelques-uns dont la marche est galopante, et qui se I terminent par la mort en moins de deux ans. Il en est d'autres,. I: au contraire, et ce sont les moins fréquents, dont la marche est :l beaucoup plus lente, qui n'arrivent à l'ulcération qu'au bout de : cinq à huit ans, et qui, une fois ulcérés, ne donnent la cachexiei ,que plusieurs années après. Si donc je m'enrapporte à cequenous- ! observons le plus souvent, je dois craindre que, malgré la conl-servation de sa bonne santé jusqu'à présent, cette femme soit I vouée à la mort d'ici à quelques années. J's.i une autre raison i pour craindre que cette terminaison soit assez prochaine, c'est

que l'augmentation de volume a été, jusqu'ici, assez rapide. Le

(ii'but, en effet, paraît dater de sept mois, et cependant un bon

l iersde l'organe est déjà envahi par le mal.

11 est vrai que l'absence d'engorgement ganglionnaire est

lavorable à l'opinion que le cancer n'est pas encore généralisé^

et que la cachexie est peut-être plus éloignée que je le présumais tout à l'heure. La rapidité de l'accroissement n'en est pas moins d'un très-mauvais pronostic. Car si cette rapidité continue, et les faits nous obligent à penser qu'il en sera ainsi, la mamelle tout entière sera prise d'ici à quelques mois, et il est difficile que celaaitlieu sans que les gangUons s'altèrent,etsansquerorganismc tout entier s'appauvrisse, soit par les déperditions qui auront lieu à la surface de la tumeur devenue ulcéreuse, soit par le dépôt de produits cancéreux sur d'autres points de l'organisme, et notamment dans les viscères importants.

J'ai, pour ce qui concerne cette gravité du cancer et ces variétés dans sa marche plus ou moins rapide, à revenir sur la question relative à l'intervention de l'histologie dans l'étude des tumeurs : y a-t-il une relation appréciable entre les éléments anatomiques et la gravité du cancer? Vous pourriez le croire, en voyant l'importance capitale que notre époque attache aux études de ce genre. Mais il n'en est rien. Voici un épithélioma avec ses cellules semblables à celles de l'épiderme; voici un sarcome avec ses cellules de formes multiples, un carcinome avec ses grandes cellules et ses alvéoles. Aucune relation de cause à effet n'existe entre chacune de ces variétés anatomiques, et lamarche de la maladie. L'expérience seule nous apprend que, dans les cas où les cellules sont épithéliales, le cancer est un peu moins rapide et moins envahissant; que, dans ceux où l'on trouve les éléments du sarcome, la marche est lente, et la récidive sur place a lieu un certain nombre de fois avant que la maladie se généralise et que la cachexie arrive; enfin que dans ceux où il s'agit du carcinome, la marche est plus rapide et le mal plus grave. L'histologie, en un mot, nous complète, pour le pronostic, les documents que nous fournit déjà à un degré considérable l'étude des phénomènes cliniques. Mais elle ne lève pas les incertitudes qui dépendent des conditions individuelles et des si nombreuses variétés dans l'évolution des tumeurs.

Traitement. — Doit-il être à peu près nul, ou doit-il être

chirurgical, c'est-à-dire consister en une opération qui supprime la tumeur et la remplace par une solution de continuité et une cicatrice? J'adopte ce dernier parti, et la malade sera soumise tout à l'heure à l'application des flèches caustiques. Mais je dois vous donner mes raisons et vous expliquer :

i° Pourquoi je préfère l'intervention à l'inaction;

2° Pourquoi, l'intervention étant acceptée, je donne la préférence au caustique sur le bistouri.

1° J'adopte un traitement chirurgical, parce que la santé est encore bonne, et que, si les présomptions sont en faveur d'une cachexie peu éloignée, ces présomptions ne sont pas une certitude. D'abord, en pareil cas, nous pouvons toujours espérer que notre diagnostic, si étudié qu'il soit, n'est pas exact, et que la tumeur, au lieu d'être squirrheuse, est ou simplement inflammatoire ou adénoïde. Ensuite, quelque bonnes que soient nos raisons pour croire à un cancer à marche un peu rapide, et qui récidivera d'autant plus probablement qu'il s'est accru plus vite, nous manquons cependant encore de certitude absolue à cet égard, et il y a, sous le rapport du degré de malignité du cancer, des différences individuelles assez nombreuses pour espérer que notre sujet appartient peut-être à la catégorie exceptionnelle des personnes chez lesquelles, malgré toutes les raisons pour avoir cru le contraire au début, la récidive et la tendance à la cachexie ne se sont réalisées que plusieurs années après une opération. Enfin, et c'est là mon principal argument, cette femme, comme la plupart de celles qui ont une maladie du sein, en est vivement préoccupée. Elle y pense nuit et jour, dort mal, mange peu, et ne lardera pas à dépérir sous l'influence de ces causes débilitantes un peu plus vite qu'elle ne le ferait avec le cancer tout seul. Pour l'amélioration du moral, c'est beaucoup que de substituer une blessure que l'on voit guérir à un mal que l'on voit incessamment augmenter. D'ailleurs, l'expérience nous l'a appris, quand la répullulation arrive, on trompe beaucoup mieux les malades, on leur fait aisément croire que ce gonflement, cette

induration sont des lésions propres au tissu de cicatrice, et on détourne ainsi leur esprit des préoccupations somi)res que leur donnait la vue incessante de leur lunneur avant l'opération.

Je voudrais pouvoir vous dire que le traitement chirurgical iiura une utilité plus grande, et qu'en particulier, il a une certaine chance d'être définitivement curalif. Nos prédécesseurs étaient, sous ce rapport, dans des conditions moins défavorahles que nous. On ne leur avait pas appris à distinguer du cancer ou carcinome les tumeurs bénignes que vous connaissez aujourd'hui sous les noms de fibromes et d'adénomes. Ils prenaient volontiers aussi toutes les tumeurs kystiques pour des cancers. Ils ne savaient pas que le sarcome (ou tumeur fîbro-plastique) qu'on trouve parfois dans la mamelle, est d'une marche moins rapide et moins délétère que le carcinome proprement dit. Pour eux, tout était cancer dans la mamelle, et comme ils voyaient un certain nombre de leurs opérations non suivies de récidive, ils en concluaient que certains cancers opérés de bonne heure el bien enlevés ne répullulaient pas.

Les progrès qu'ont faits à notre époque l'analomie pathologique et la science du diagnostic ne nous permettent plus ces illusions. Ce qui ne répullule pas, ce sont les tumeurs bénignes. Mais les tumeurs malignes répullulent, plus lentement en général quand elles sont sarcomateuses, comme j'en ai cité ailleurs des exemples, plus rapidement quand elles sont carcinomateuses, ou, si vous aimez mieux, squirrheuses; car ces deux mots, pour la clinique, expriment une seule et même chose. Nous ne pouvons même plus admettre aujourd'hui que l'ablation du cancer, quand il paraît bien local, c'est-à-dire quand les ganglions ne sont pas encore envahis, peut préserver de la contamination générale, en supprimant une substance dont la résorption et le passage dans la circulation conduiraient à l'infection et' à la cachexie. Les chirurgiens de notre époque ont vu trop souvent la récidive après des opérations faites de bonne heure, pour

CANCElî DU SEIN. 367

(-croire que la généralisation du cancer résulte du transport dans H'économie de molécules parties d'un cancer local. Trop de faits cent montré que les manifestations multiples du cancer dépendent ,:de l'influence d'une grande cause générale, pour que la thérappeutique active puisse s'autoriser de la théorie dont je parlais itout à l'heure.

Pour ne pas rester dans l'illusion et voir les choses comme elles ssont, il faut considérer les opérations chirurgicales, dans le icancer du sein, comme palliatives et non comme curalives. En eest-il de même pour le cancer des autres organes de notre écornomie? Je réserve cette question. Je vous rappelle seulement ^aujourd'hui que la mamelle et la langue sont les deux organes vsur lesquels le carcinome se présente le plus souvent avec une .igravité inexorable, et que les interventions chirurgicales sont [ palliatives, soit en remontant le moral des malades, lorsque le ^■cancer n'est pas ulcéré, soit en débarrassant d'une solution de cconlinuité saignante, fétide, repoussante, lorsque le cancer est lulcéré.

5° Pourquoi donner la préférence aux caustiques sur le bisttouri? C'est parce que les caustiques sont moins souvent suivis id'érysipèle, et que celte maladie est la principale complication à r redouter après les opérations pratiquées dans la région mamr maire. J'ai déjà eu l'occasion de vous le faire remarquer k propos ( des abcès postpuerpéraux (tome 2, page 286), les opérations î avec le bistouri dans cette région sont facilement et souvent suiivies d'érysipèle et même d'érysipèle grave. Cela tient-il à une ( détérioration de la santé avant l'opération, comme on peut l'ad- I mettre chez les femmes cancéreuses aussi bien que chez les fem- I mes récemment accouchées? Cela tient-il à d'autres raisons in- ( connues? Nous ne savons pas. Le fait n'en est pas moins frappant, t et cet autre que l'érysipèle est plus rare après l'application des I caustiques est tout aussi évident. Je ne vous en donnerai pour preuve que la stalistique suivante. Je ne suis pas certain d'avoir exactement noté tous les faits que j'ai observés depuis 1862

iiisqu'à ce jour, 1" janvier 1873, mais s'il m'en manque, il m'en manque certainement très-peu.

Or, j'ai fait dans ce laps de temps 36 ablations de tumeurs du sein avec le bistouri; j'ai observé 21 érysipcles, dont 12 se sont terminés par la mort. Dans ces chiffres sont comprises les opérations faites dans les hôpitaux et les opérations faites en dehors des hôpitaux. Les premières, au nombre de 22, m'ont donné 11 érysipèles, dont 6 morts; les secondes, au nombre de 14, m'ont donné 10 érysipèles, dont 6 morts. Remarquez, en passant, qu'il ne faut pas faire la part trop large, dans la pathogénie de ces érysipèles, h Finfluence nosocomiale, puisque j'en ai observé 10 sur 14 dans la pratique particulière ; je dois même ajouter que, sur ces 10, 4 se sont développés chez des femmes que j'avais opérées à la campagne et dans les meilleures conditions d'aération. C'est ce qui me faisait vous dire tout à l'heure qu'une bonne part, dans cette pathogénie, devait être faite à certaines conditions particulières, et jusqu'ici inappréciables, de la région et du sujet.

D'un autre côté, j'ai fait 25 fois l'application des flèches caustiques au chlorure de zinc: 16 fois à l'hôpital, 9 fois en ville; je n'ai eu que deux érysipèles, tous deux à l'hôpital, et une seule malade a succombé.

Donc, en résumé, après l'emploi du bistouri, 12 morts sur 36 (soit un sur trois) ; après l'emploi du caustique, 1 mort sur 25.

Est-ce à dire que je rejette absolument et pour toujours l'emploi du bistouri? Non, messieurs; je reconnais que cette méthode, quand les suites en sont bonnes, a sur la cautérisation deux avantages : celui d'être plus expéditive, et celui d'être moins douloureuse. Dans certains cas, ces deux avantages peuvent compenser l'inconvénient d'exposer dans une plus grande proportion à l'érysipèle. Je tiens compte, ici, comme je le répète souvent, de la constitution atmosphérique. Dans les moments de l'année où je sais qu'il ne règne pas d'érysipèles, dans les mois d'octobre et novembre par exemple, pendant les-

CANCEK DU SEIN. 369

quels mes statistiques (1) m'ont appris que cette complication était moins fréquente, je consens, comme pour les abcès postpuerpéraux, à faire profiter les malades des avantages de l'opération sanglante. Il en est de même lorsque, la tumeur étant trèsvolumineuse, j'aurais à faire naître avec le caustique des douleurs trop violentes.

J'ai eu dernièrement à céder sous ce rapport aux instances et même à la volonté très-nettement exprimée de la patiente: j'avais fait une première application de flèches caustiques, le i"" octobre 1872, pour un cancer petit, mais à marche rapide, du sein droit. Les douleurs avaient été excessives pendant 24 heures, bien que la tumeur fût à peine du volume d'une petite pomme d'api, et sans doute parce que la malade était des plus nerveuses et des plus impressionnables. Tout se passa bien ultérieurement; mais après la chute de l'eschare, une répullulation prompte eut lieu. Nouvelle application de flèches, nouvelles douleurs excessives, malgré le peu d'étendue du mal; néanmoins, suites favorables d'abord. Au bout de six semaines, développement d'un nouveau cancer dans la membrane pyogénique. .le parlai d'une troisième application de (lèches, mais la malade s'y refusa absolument, et me pria avec instance d'employer le bistouri. J'y consentis d'autant plus volontiers que nous étions dans un des mois les moins mauvais, décembre, que je ne voyais pas d'érysipèle en ce moment, el que d'ailleurs la partie à enlever n'était pas plus grosse qu'une petite noix. Malgré ces conditions favorables, la patiente fut prise, le cinquième Jour, d'un érysipèle qui parcourut toute la poitrine ■«t les deux ihembres supérieurs, mais qui fort heureusement ne se termina point par la mort.

Donc, sur cette malade, qui a été cautérisée deux fois sans érysipèle consécutif, et qui a été prise de cette maladie après une ablation avec le bistouri, nous avons eu une nouvelle démonstration de ce fait que je développais tout à l'heure, savoir

(\) Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article ÉRYSiPÈLr Paris, 1871, t. XIV.

GOSSELiN, Clin, cliir. JU 24

370 TUMEURS MAUGNKS.

que l'incision expose à l'érysipèle plus que la cautérisation.

Je me résume sur ce point en vous disant que, d'une manière générale et à cause de la complication possible d'un érysipèle consécutif, la cautérisation est préférable au bistouri dans le traitement, presque toujours palliatif, du cancer du sein chez la femme; mais que pourtant, dans certaines circonstances, surtout lorsque la saison et les conditions hygiéniques sont favorables, et lorsque la tumeur est trop volumineuse, l'opération avec le bistouri est acceptable. Une autre considération s'ajoute même aujourd'hui aux précédentes pour lui donner quelquefois la préférence : c'est l'espoir que j'ai de diminuer l'intensité de l'inflammation suppurative, et par conséquent les chances de l'érysipèle, dont le développement n'est souvent qu'une expression de cette intensité, par les pansements modernes.

• A. — Je n'ai encore que trois faits nouveaux concernant le bandage ouaté. Dans les deux premiers, la complication n'a pas eu lieu; dans le troisième, qui est celui dont je parlais tout à l'heure, elle est intervenue. Le pansement ne peut du reste être renouvelé aussi rarement ici que pour les amputations, parce que les malades sont plus vite incommodés par la mauvaise odeur. Sur une de mes opérées, l'appareil ouaté est resté onze jours, sur l'autre dix, et sur la troisième, qui a été prise d'érysipèle le cinquième jour, j'ai du renouveler le pansement dès le sixième.

B. Note additionnelle. — J'attache aujourd'hui (août 1878) plus d'importance au pansement alcoolique ou plutôt au pansement avec l'eau-dc-vie camphrée. A l'époque où je vous ai parlé des pansements en général, je vous ai fait remarquer les effets remarquables de l'alcool sur les plaies et la propriété incontestable qu'a cet agent d'empêcher ou de retarder l'inflammation suppurative, et de diminuer ou de supprimer les accidents produits par l'intensité trop grande de cette inflammation. Je vous ai cité comme exemples remarquables les guérisons des plaies contuses de la tête par le pansement alcoolique (tome P' , page 40). Mais à cette époque je n'ai pas suffisamment insisté, parce que je

ne les avais pas beaucoup étudiées, sur les différences qui existent entre les résultats du pansement à l'alcool rectifié à 90°, et ceux du pansement avec l'eau-de-vie camphrée (à 52° de l'alcoolomètre de Gay-Lussac) . Guidé actuellement par les communications que m'a faites mon collègue M. Delens, et par quelques ' observations personnelles toutes récentes, je suis en mesure de vous dire que ce mode de traitement a, pour les plaies de la région mammaire, des avantages réels (1). Distinguons les cas cependant. Après l'ablation d'un cancer ou de toute autre tumeur du sein, vous pouvez avoir assez de peau pour rapprocher les bords et le fond, et obtenir la réunion immédiate, sans inflammation suppurative intense par conséquent, dans une partie ou même la totalité de la plaie. Mais d'autres fois, vous avez été obligés d'enlever une trop grande quantité de peau pour que les bords puissent être mis en contact. Dans l'intervalle qui reste entre ces bords, la suppuration est inévitable, et la malade est dans une certaine mesure exposée aux mauvaises chances de cette suppuration, surtout pendant la première période.

C'est pour prévenir ces mauvaises chances que le pansement dont je m'occupe est bon; seulement je ne vous conseille pas l'emploi de l'alcool rectifié; car dans cette région où la peau est mince et les capillaires ténus, il amène assez facilement des eschares dont la chute augmente nécessairement la solution de continuité et ralentit d'autant la cicatrisation définitive. L'eaude-vie camphrée, par cela même qu'elle est moins coagulante et moins astringente, laisse disponible une plus grande quantité de matériaux nutritifs, et diminue encore d'une façon très-notai ble l'intensité de l'inflammation suppurative. Elle la diminue I tellement qu'Une faut pas continuer plus de douze à quinze jours 1 l'emploi de ce topique, sous peine de s'exposer à un long retard I de guérison. Voici donc ce que vous me verrez faire quelque- Ifois. Lepremier jour je placerai sur la plaie à bords écartés un

(I) .le me suis expliquo sur ce sujot dans une communication faite à l'Académie ' de médecmc le 5 février 1878 (Bulletin, 1878, p. 1 12).

^morceau de tarlatane plié en douze ou deux morceaux plies en huit qui aura été imbibée d'eau-de-vie camphrée, un lalFetas ciré par-dessus, puis des compresses et une couche de ouate destinée

• à favoriser, au moyen de la pression que complétera le bandage de corps, la réunion immédiate, c'est-à-dire l'accolement aux

Iparties profondes de la portion des téguments qui aura été disséquée au delà du contour de la plaie. Je renouvellerai ce pansement tous les jours. Si les choses se passent'bien, vers le dixième je

•commencerai à voir des bourgeons charnus, et je trouverai ma

1 tarlatane imbibée d'un liquide puriforme, au lieu du sang ou de la sérosité sanguinolente qui l'avait imbibée d'abord. Puis lors-

■ que, vers le quinzième jour, ma plaie sera devenue granuleuse ■et suppurera plus franchement, je remplacerai l'eau-de-vie camphrée par la solution phéniquée au centième, dont vous savez

• que je me sers habituellement pour les plaies superficielles.

G. — Lorsque l'on a pu conserver assez de peau pour faire, sans trop de tiraillements, la réunion immédiate, on peut songer

• à cet autre mode de pansement nouveau qui consiste à faire une suture superficielle et une suture profonde, à employer

J'acide pbénique et à mettre au fond de la plaie un drain par lequel s'échapperont les liquides et seront faites chaque jour quel-

■ ques injections d'eau-de-vie camphrée.

D. — En présence des innovations dont je viens de parler, peut-être y aurait-il lieu de modifier ce que je disais antérieure- (ment de la préférence à donner aux caustiques sur le bistouri. Mais je n'ai pas encore d'opinion bien arrêtée à cet égard. Depuis 1875 (on se rappellera que la malade qui fait le sujet de la leçon . actuelle a été opérée en 4869), j'ai eu l'occasion d'employer quatre fois, pour des cas dans lesquels la réunion immédiate eût été im- •possible, l'eau-de-vie camphrée les quinze premiers jours et iplus tard l'acide pbénique. Dans trois d'entre eux je n'ai constaté ni fièvre, ni rougeur de la peau, ni gonflement phlegmo- 'neux difl'us, et j'ai été très-salisRut de la facilité et de la bénignité .avec lesquelles la suppuration s'est établie, et la cicatrisation s'est

CANCEK DU SKIN. 373

faite. Mais dans le quatrième cas (c'était en ville et dans le mois d'avril), un érysipèle est intervenu vers le dixième jour et a emporté la malade. 11 est vrai que celte fois, la perte de substance avait dû être considérable et la plaie fort étendue, et que, sans aucun doute, à cause du volume énorme de la tumeur, je ne me serais jamais décidé à employer les flèches caustiques. Je n'en dois pas moins reconnaître que le pansement à l'eau-de-vie camphrée, si séduisants qu'aient été ses effets sur les malades qui avaient eu une plaie moins grande, n'a pas préservé cette fois de l'érysipèle et d'un érysipèle qui a été mortel.

Dans six autres cas, j'ai pu, les téguments étant restés suffisants, faire la réunion avec des fils d'argent dont les uns, profonds, mettaient en conlacl des surfaces assez larges, dont les autres, superficiels, rapprochaient les bords. Dans tous j'ai eu de la suppuration sur le trajet du drain, comme il fallait s'y attendre. Mais dans quatre d'entre eux, la réunion immédiate ne s'est pas faite,, les bords et les surfaces se sont désunis après une escharifîcation. de la peau, et sur trois des malades un érysipèle léger, non mortel, . que j'ai cru pouvoir appeler un erysipélatoïde, est survenu.

Je ne suis donc pas disposé à vous présenter les pansements nouveaux, alcooliques ou mixtes, comme des préservatifs absolusde l'érysipèle. C'est pourquoi, dans les saisons et dans les lieux où. vous saurez que cette maladie est susceptible de se développer, . donnez la préférence au caustique, et n'employez le bistouri que si vous êtes dans un pays où l'érysipèle est à peu près inconnu,, ou bien si, les conditions topographiques n'étant pas des plus favorables, vous êtes dans un de ces moments de l'année où l'éry-sipèle ne se montre pas.

J'ai été dirigé par ces idées lorsque je vous ai parlé du traitement des kystes mammaires, et il ne faut pas les perdre de vuequand il s'agit des autres tumeurs de cette région. On peut regretter de n'avoir pas à proposer, pour les cas dans lesquels uneablation est nécessaire, un traitement opératoire uniforme; mais avant tout c'est l'intérêt des malades qui doit nous décider. Or

374 TUMEUIIS MALIGNES.

cet intérêt veut que nous préférions les caustiques toutes les fois x|ue nous avons des motifs sérieux pour croire à la possibilité d'un érysipèle.

E. — Je reprends maintenant la suite de la leçon au milieu de laquelle j'ai cru devoir introduire la digression précédente.

Manuel opératoire. — Phénomènes consécutifs à la cautérisation. — L'opération que vous allez me voir exécuter est celle •qui a été conseillée par M, Maisonneuve. Elle consiste à détruire la tumeur en implantant dans sa profondeur des flèches aplaties, longues de 4 à 5 cent., triangulaires, ayant à leur base une largeur de 8 à 12 mill. et à leur sommet une pointe un peu acérée; ces flèches sont composées de chlorure de zinc (une partie), farine de blé et eau (deux parties). La dessiccation est obtenue au moyen d'une exposition longtemps prolongée à une chaleur douce.

L'opération sera faite de la manière suivante : la malade étant couchée, convenablement garnie et endormie avec l'éther chimiquement pur, j'examinerai bien les limites de la tumeur à sa périphérie, de manière à entourer cette périphérie d'une couronne de flèches espacées les unes des autres d'environ 12 mill. Il faut calculer en eff'etque la flèche détruit les tissus dans l'étendue de 6 à 7 mill. au delà du point d'application. Si on les espace de la façon que je viens de dire, on aura nécessairement la destruction du mal sur tout son contour. Je placerai d'abord un de mes doigts sur un premier point à 5 mill. en avant de la périphérie, et j'y plongerai la pointe d'un bistouri que j'enfoncerai de 3 à 4 cent, horizontalement dans l'épaisseur dn cancer. Par le chemin ainsi préparé, je conduirai une première flèche que je ferai pénétrer aussi loin que possible, en employant la force néces- -saire pour que cette flèche fasse elle-même son chemin dans les parties profondes que le bistouri n'aura pas entamées. J'en mettrai ■ensuite une seconde de la même manière, à 12 mill. de la première, et ainsi de suite jusqu'à ce que j'aie cerné tout le contour de la tumeur. 11 est probable, attendu que ceUe-ci n'est pas trèsvolumineuse, que huit flèches suffiront. 11 ne me restera plus

qu'à en meltre quatre ou cinq au centre. Celles-là seront implantées perpendiculairement au plan de la cage thoraciquc. J'aurai donc soin de les choisir petites, ou, si elles sont trop longues, de les couper, afin qu'elles ne dépassent pas les limites du mal, et ne plongent pas dans le grand pectoral.

L'une des préoccupations du chirurgien, dans cette opération, doit être de ne pas avoir une ouverture de la poitrine à la chute de l'eschare. Gel accident est arrivé à Bauchet, qui a raconté le fait à la Société de chirurgie, il y a une quinzaine d'années. Je n'en ai vu pour ma part aucun exemple, et la complication me paraît facile à éviter. Pour cela, le chirurgien doit conduire les flèches de la périphérie horizontalement, et celles du centre verticalement, mais à une profondeur qui varie suivant le volume de la tumeur, et qu'on détermine en se rappelant que les effets du caustique s'étendent d'un demi-centimètre à un centimètre au delà du point d'application. Mettons, si vous voulez, deux centimètres, pour être plus sûrs de n'avoir pas de mécomptes. Avec celte donnée, un anatomislelaissera toujours facilement entre le fond des trajets àcautériser et la plèvre pariétale un intervalle suffisant pour que l'eschare ne comprenne pas le grand pectoral et les muscles intercostaux.

11 s'écoulera un peu de sang par chacune des plaies qu'aura faites le bistouri; c'est pourquoi je terminerai par un pansement compressif avec de l'amadou, de la ouate, des compresses et un bandage de corps un peu serré.

Je ferai prendre à la malade, par cuillerées à bouche, toutes les heures, pendant la première journée, une potion gommeuse additionnée de 45 gr. de sirop d'acétate de morphine, et je lui ferai donner ce soir une pilule d'extrait gommeux d'opium de 5 centigr.

Le phénomène consécutif le plus sérieux sera la douleur pendantles 12 ou 24 premières heures. J'espère que cette douleur sera modérée, parce que la tumeur n'est pas grosse, et que cette femme ne me paraît pas très-impressionnable. Mais je l'ai vue fort intense sur certains sujets. Cependant on la diminue notablement avec les narcotiques.

Une fois que le caustique aura détruit les tissus, et pour cela douze à ving t-quatre heures sont nécessaires, la malade cessera de souffrir, et passera huit à dix jours sans éprouver de grandes douleurs. Elle pourra boire, manger et se lever. Elle n'aura pas de fièvre traumatique. Une suppuration, nécessitéepar l'élimination de la partie mortifiée, s'établira. Mais c'est le propre de la cautérisation, et notamment de celle qui est faite par le chlorure de zinc, d'amener la suppuration sans fièvre préalable, et c'est un des motifs sans doute pour lesquels l'érysipèle n'intervient pas.

J'enlèverai le pansement au bout de 48 heures. Yous verrez que la tumeur sera changée alors en une grosse eschare grise et sèche, et si vous suivez les phénomènes ultérieurs, vous remarquerez, vers le quatrième ou cinquième jour, sur le contour de la peau, au delà de l'eschare, une rougeur, un peu plus tard unephlyctène circulaire, puis, du septième au dixième jour, une suppuration peu abondante, non fétide, qui sortira d'un sillon établi entre la partie morte et la partie vivante : ce sillon se creusera de plus en plus, et du quinzième au vingtième jour la tumeur sera complètement éliminée. L'eschare, qui sera très-épaisse, vous frappera par sa sécheresse et l'absence complète de mauvaise odeur. La plaie laissée par cette élimination sera vermeille, granuleuse, suivra la marche, plus ou moins lente suivant les sujets, des plaies en voie de cicatrisation. Peut-être cependant les phénomènes ultérieurs de cette plaie seront-ils entravés, soit par la persistance d'une partie du cancer que le caustique n'aurait pas atteinte, soit par une répullulation prompte. Dans l'un et l'autre cas, je ferai sans doute une seconde apphcalion, et si la tumeur est un peu volumineuse, vous me verrez employer, au lieu de flèches, de petits trochisques également très-durs, et toujours au chlorure de zinc, ayant la forme, les uns de grains d'orge, les autres de grains d'avoine, trochisques semblables à ceux que j'ai mis en usage plusieurs fois devant vous, et notamment sur le jeune homme atteint de polype naso-pharyngien dont j'ai parlé ici dans diverses occasions (tome I", page 153).