CENT VINGT-TROISIÈME LEÇON

Tumeurs malignes. — Variétés du cancer du sein.

. . Cancer bilobé, en forme de brioche, avec eczéma érylhémateux autour du mamelon. — C'est probablement un sarcome, mais comme le développement a été rapide, son pronostic est aussi mauvais que si c'était un carcinome. — Préférencedonnée à l'opération avec le bistouri à cause du volume de la tumeur et de la salubrité des salles. — 11. Cancer du sein avec adhérence partielle de la peau, rétraction du mamelon et engorgement ganglionnaire multiple. — II l. Cancer squirrheux bimammaire, alrophique et en cuirasse, forme des plus mauvaises et des plus rebelles même au traitement palliatif. — IV. Cancer ulcéré et hémorrhagique, avec destruction presque complète de la mamelle gauche, et sciatique à droite. — Commencement de cachexie. — Étude de la relation qui existe entre le cancer et. la sciatique.

Messieurs,

J'ai eu roccasion de vous montrer depuis quelque temps quatreimalades atteintes de formes variées de cancer du sein, pour trois- Idesquelles le traitement chirurgical était contre-indiqué.

I. Cancer bilobé, en forme de brioche, avec eczéma éryihémadeux autour du mamelon. — La première est une l'emrne de- K40 ans, qui nous est entrée avec une tumeur de la mamelle gau- :bhe datant de huit mois et arrivée dans ce laps de temps, par conséquent assez rapidement, à un gros volume. Elle nous offrait ideux particularités insoHtes: 1° D'abord elle était bilobée, et l'un Ide ses lobes, plus petit gros comme une pomme d'api, surmontait 'l'autre plus large et plus gros. L'ensemble représentait la forme Ide brioche quia été déjà vue et signalée par Velpeau (1). 2° En- •isuite, autour du mamelon, qui était un peu rétracté au sommet lldupetitlobe de la brioche, il y avait un eczéma érythémateux tanliôt sec, tantôt suintant, qui était la cause principale des douleurs^

(1) Velpeau, Traité des maladies du sein, 2o édition. Paris, 1858.

378 TUMEUUS MALIGNES.

ressenties par la malade. Cet étal de la peau, dans le cancer, n'est pas très-commun non plus, et il a encore été bien décrit par Yelpeau.

Nous avions de plus une consistance moins dure que ne l'est habituellement celle du cancer mammaire, lequel, vous le savez, est plutôt squirrheux qu'encéphaloïde. C'est pourquoi il y avait lieu de penser à l'encéphaloïde, que Yelpeau a d'ailleurs signalé comme appartenant spécialement à cette forme: le cancer en brioche. Mais bien qu'il n'y eût pas encore de ganglions pris, je n'attachais pas, pour le cas actuel, une différence de pronostic à à la variété anatomique. En effet, le mal s'était accru rapidement. Or, je vous ai dit que les tumeurs encéphaloïdes ou sarcomateuses étaient quelquefois moins malignes et moins graves, qu'elles constituaient, en réalité, une catégorie un peu moins fâcheuse de cancer, et que ce caractère de malignité moindre était indiqué par un accroissement lent au début, et par une récidive lente ultérieurement. Je vous ai cité quelques exemples de ce genre se rapportant à des tumeurs des membres. Mais quand la mala- | die marche aussi rapidement que l'a fait celle-ci, il y a lieu de craindre que le caractère cancéreux, c'est-à-dire malin, existe aussi bien, soit qu'il s'agisse de l'encéphaloïde, soit qu'il s'agisse du squirrhe.

C'est le moment d'ajouter qu'à la région mammaire ces formes, relativement bonnes, du cancer, quand les caractères anatomiques sont ceux du sarcome, se voient rarement. Cette glande a une prédisposition toute particulière à la formation des produits essentiellement malins. Elle devient le siège de tumeurs bénignes sans doute ; vous connaissez en particulier les adénomes, dont j'ai eu l'occasion de vous parler plusieurs fois, notamment à l'occasion des kystes et des kyslo-adénomes de la mamelle (pages 223 et suiv.). Mais quand il s'agit du sarcome, bien que le mal ne soit pas aussi rapidement grave que le squirrhe ou carcinome, cependant il est en général plus mauvais que le sarcome de certaines autres régions et notamment des membres.

(VARIÉTÉS DU CANCER DU SEIN. 379 Quoi qu'il en soit, la tumeur étant ici très-volumineuse, je devais iraindre de produire, avec les caustiques, une douleur trop vive, '.'avais bien songé à faire d'abord une eschare circulaire sur la itieau, au moyen de la poudre de Vienne et au niveau de la pariiie la plus large de la brioche, puis à introduire les flèches à traeers cette eschare. J'aurais ainsi évité peut-être la portion de couleur qui est due aux effets du caustique sur l'enveloppe téguluentaire; mais je n'avais pas de documents sur les résultats possiililesde cette modification, et comme, d'autre part, je ne voyais pas mcemomentd'érysipèle dans les salles, j'ai fait l'ablation avec le iiistouri. La tumeur a présenté à la coupe une substance plus iiQolle et plus vascularisée que ne l'est le squirrhe; le scalpel, en aaclant la coupe, a ramené une notable quantité de suc. Au mirroscope, nous avons trouvé beaucoup de petites cellules et quellues cellules fusiformes, en un mot les éléments du sarcome, au itieu des grands éléments de formes variées que renferme habiuaellement le carcinome.

Aujourd'hui, trentiémejour après l'opération, la plaie est presque fermée, et sa cicatrisation s'est faite sans complication.

Celte femme, opérée en 1870, est revenue me voir à la fin de 1871 avec une récidive sur place et dans les ganglions axillàires. Je n'ai pas retrouvé, sur sa seconde entrée à l'hôpital, de notes écrites. Je crois me rappeler que je lui ai fait cette fois une ppplication de flèches caustiques, mais je ne sais pas ce qui en sst advenu. L'important est de pouvoir vous renseigner sur ce «oint, qu'après avoir eu une tumeur sarcomateuse à marche un leeu rapide, et avoir été complètement débarrassée par le bistouri, cette malade aeuunerécidiveassezprompte,etqu'en conséquence oour elle la forme sarcomateuse n'a pas eu moins d'inconvéidents que n'en av-rait eu la forme squirrheuse.

IL Cancer du sein avec adhérence partielle de la peau, rérraclion du mamelon et engorgement ganglionnaire multiple. — Voici maintenant un cancer du sein gauche dont le diagnostic i&st rendu évident parla présence de tous les signes qui dénotent

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l'existence de cette grave maladie. En effet, la tumeur présente en un point une adhérence, avec rétraction de la peau et dépi-ession qui indiquent que le tissu conjonctif sous-cutané a disparu, et que le squirrhe, en revenant un peu sur lui-même au niveau d'un point atrophié, a entraîné celte peau. Il y a, de plus, une rétraction du mamelon, comme en produit assez souvent cette tendance au retrait qui appartient à certaines formes de carcinome mammaire. Enfin on sent dans Faisselle au moins troisganglions lymphatiques gros et durs; on en sent un autre audessus de la clavicule gauche.

Toute la mamelle est envahie, la peau est déjà un peu vascularisée, et elle oITre à la main cette chaleur que je vous ai signaléecomme apparaissant ordinairement à la période inflammatoirequi précède l'ulcération du cancer.

Tous ces désordres se sont produits dans l'espace de six mois. C'est pourquoi je vous présente cette malade comme nous olTrant un exemple de cancer squirrheux galopant, pour lequel n'existe pas même la ressource du traitement chirurgical palliatif.

En effet, nous n'avons pas ici le moindre espoir de nous tromper sur la nature du mal ; les caractères en sont trop bien accusés. Nous n'avons pas non plus l'espérance de soulager pour quelque temps la malade de ses préoccupations moi'ales et des quelques souffrances physiques qu'elle commence à ressentir. Une opération avec les caustiques serait très-douloureuse, parce qu'il faudrait détruire toute la mamelle et toute la peau dont elle est revêtue. Une opération avec le bistouri donnerait une plaie très-étendue, et par conséquent exposée à tous les accidents consécutifs des grandes plaies, notamment à l'érysipèle et à l'infection purulente. Dans l'un et l'autre cas, d'ailleurs, je ne pourrais pas faire tomber tout le mal, attendu qu'outre les ganghons axillaires et sus-claviculaires que je sens malades, il en est probablement, le long des vaisseaux axillaires et derrière le grand pectoral, que je ne sens pas bien, et qu'il faudrait enlever pour débarrasser complètement la patiente ; or vous voyez